Terapi insulinulin

Terapi insulin adalah nama umum untuk terapi berasaskan insulin; dalam bidang psikiatri - satu kaedah rawatan pesakit mental menggunakan dos besar insulin yang menyebabkan koma atau subkomatoznoe keadaan terapi dipanggil insulinoshokovoy atau insulin kejutan (IT).

[1], [2], [3], [4]

Petunjuk untuk terapi insulin-co-terapi

Dalam keadaan moden tanda-tanda yang biasa dan yang paling biasa untuk IT - episod akut skizofrenia dengan penguasaan gejala hallucinatory-paranoid dan tempoh singkat proses. Semakin dekat permulaan penyakit, semakin besar kemungkinan kejayaan. Jika penyakit itu mempunyai watak kronik yang panjang, maka IT jarang digunakan, terutamanya dalam proses paroxysmal proses. Bagaimana intensif terapi kejutan insulin yang digunakan dalam rawatan skizofrenia dengan sindrom berulang psychopathological (terutamanya sindrom Kandinsky Clérambault) dan psychoses schizoaffective dengan rintangan yang ketara. Dos insulin subkutut dan hipoglikemik boleh ditetapkan untuk psikosis sukarela, keadaan reaktif yang berpanjangan, MDP. Kes yang istimewa apabila tidak ada alternatif untuk IT adalah psikosis skizofrenia akut dengan intoleransi lengkap terhadap psychopharmacotherapy. Petunjuk bagi IT paksa tidak berbeza dari tanda-tanda untuk IT standard. Terapi insulin-comatose meningkatkan tempoh remisi dan meningkatkan kualiti mereka.

Penyediaan

Pengambilan terapi insulin-mediated memerlukan pendaftaran mandatori persetujuan yang diketahui oleh pesakit (kecuali untuk kes-kes yang mendesak). Bagi pesakit yang tidak berupaya atau bawah umur, persetujuan diberikan oleh wakil undang-undang mereka. Sebelum kursus IT dalam sejarah perubatan, kesimpulan komisi klinikal dan pakar dibuat.

Untuk menjalankan IT, anda memerlukan bilik yang berasingan, dilengkapi dengan alat yang diperlukan dan satu set ubat, seorang jururawat terlatih dalam teknik ini, dan sebuah paramedik. Terapi insulin-comatose adalah teknik psycho-reanimia biasa. Tempat terbaik untuknya ialah unit psiko-reanimasi.

Sebelum kajian pesakit IT perlu dilaksanakan: a analisis umum darah dan air kencing ujian, kimia darah, dengan penentuan wajib tahap gula dan kajian "keluk gula" X-ray paru-paru, elektrokardiografi. Untuk menyelesaikan isu kemasukan ke IT melantik ahli terapi perundingan. Mengikut indikasi individu, anda juga boleh memberikan kajian lain. Selepas makan malam pada malam hari IT, pesakit tidak boleh makan apa-apa. Sesi dijalankan pada waktu pagi dengan perut kosong. Untuk tempoh sesi, pesakit akan ditetapkan dalam kedudukan yang berbaring. Sebelum sesi itu, pesakit ditawarkan untuk mengosongkan pundi kencing. Kemudian membuka baju (untuk akses ke urat, kemungkinan pemeriksaan fizikal lengkap) dan tempat perlindungan. Limbs mesti diperbaiki dengan selamat (sekiranya hipoglikemia).

Kaedah terapi insulin terapi

Ada beberapa kaedah terapi insulin. Kaedah Zakel adalah klasik. Ia digunakan sehingga masa kini. Pada hari-hari pertama, satu koma dosis dipilih, yang ditadbir pada hari-hari berikutnya. Dalam koma, pesakit disimpan dari beberapa minit hingga 1-2 jam. Komplikasi insulin dihentikan oleh suntikan intravena 20-40 ml 40% penyelesaian glukosa. Pesakit cepat mendapat kesedaran, mula menjawab soalan. Kursus rawatan boleh terdiri daripada beberapa sesi yang berbeza: dari 8 hingga 35 dan lebih. Bilangan peserta kursus rawatan adalah individu, bergantung kepada toleransi terapi dan dinamik keadaan.

Terdapat juga kejutan sub dan kaedah yang lancar, kaedah jangka panjang dan berpanjangan, kaedah kejutan yang berulang, dan pentadbiran insulin intravena. IT pertama kali digunakan sebagai monoterapi, dan dengan munculnya kaedah baru mula digunakan dalam kombinasi dengan ubat psikotropik, terapi electroconvulsive dan jenis rawatan lain.

Pengembangan semula jadi teori dan amalan IT menjadi peringkat yang dicadangkan oleh Institut Penyelidikan Sains Psikiatri Moscow Kementerian Kesihatan RSFSR pada tahun 1980-an. Pengubahsuaian moden IT - terapi insulin-koma terpaksa. Kaedah ini dibangunkan berdasarkan kajian khusus IT tradisional dan dinamika perkembangan koma. Pusat serantau pusat psiko-reanimasi, dengan berhati-hati "mempertajam" metodologi, termasuk tema IT terpaksa dalam program latihan psycho-reanimatolog.

Perbezaan utama dan kelebihan yang didorong oleh IT standard:

• pengenalan insulin secara intravena pada kadar yang ditetapkan dengan ketat, yang mempunyai keunikan sendiri terhadap tubuh, selain dari pentadbiran cecair subkutaneus atau intravena;
• pencapaian yang pesat akibat pengurangan depot glikogen, yang berkaitan dengan pengurangan yang signifikan dalam tempoh kursus;
• penurunan secara teratur dalam dos insulin semasa kursus, dan bukannya meningkatkan dengan IT standard;
• Kesan terapeutik dapat diwujudkan bahkan sebelum perkembangan koma;
• kawalan yang lebih sempurna terhadap keadaan dan pengurusan pesakit semasa sesi, dengan itu mengurangkan bilangan komplikasi.

Apabila terpaksa IT penting untuk memenuhi keperluan untuk kualiti dan kesucian insulin kerana peningkatan kemungkinan perkembangan flekbit dan alahan. Bagi mana-mana jenis terapi insulin, hanya insulin bertindak pendek, dan penggunaan mana-mana insulin yang berpanjangan tidak dapat diterima secara mutlak.

Untuk sesi pertama terpaksa IT kaedah telah dicadangkan oleh penulis secara empirik menetapkan kelajuan insulin 1.5 IU / min, di Dos permulaan standard 300 IU menyebabkan tempoh sesi dan 3.5 jam. Menurut AI Nelson (2004), sesi berlaku agak lembut apabila kadar pentadbiran insulin 1.25 IU / min dan unit dos permulaan sebanyak 300 IU ditadbir dalam masa 4 jam. Secara empirik pakai mengekalkan kadar pengenalan insulin seperti itu, selama satu minit dalam darah pesakit datang 1 / 240 sebahagian daripada dos yang dirancang untuk sesi ini. Ini memberikan kadar pengurangan gula darah yang mencukupi.

Seluruh kursus rawatan boleh dibahagikan kepada tiga peringkat.

1. Tahap penipisan glikogen (biasanya sesi 1-3 st), di mana dos insulin yang diberikan adalah tetap dan 300 IU, dan kedalaman hipoglikemia sebelum sesi standard meningkat.
2. Langkah menurunkan dos insulin (biasanya sesi 4-6), apabila koma berlaku sebelum pengenalan dos penuh ubat.
3. Tahap "dataran tinggi koma" (biasanya bermula dari sesi ke-7 hingga akhir kursus), apabila dos comatose stabil atau turun naik yang sedikit mungkin, dos koma rata-rata adalah 50 IU.

Menghadapi hipoglisemia

Dari sesi pertama, hipoglisemia dihentikan sepenuhnya (walaupun tidak ada tanda-tanda hypoglycemia semasa sesi) 200 ml larutan glukosa 40% telah menetas secara intravena pada kadar paling cepat. Sejurus selepas pemulihan kesedaran, 200 ml sirap gula panas (berdasarkan 100 g gula per 200 ml air) diberi secara lisan. Sekiranya sesi pertama tidak dijalankan sepenuhnya, maka mungkin ada koma hypoglycemic yang berulang. Mengambil hipoglikemia harus dimulakan selepas 3 minit dari pesakit dalam koma. Kondisi koma yang lebih lama, yang disyorkan sebelumnya, menyumbang kepada perkembangan koma yang berlarutan dan tidak meningkatkan keberkesanan rawatan.

Sesi insulinokomatoznoy terapi perlu dijalankan setiap hari tanpa rehat untuk hujung minggu. Organisasi kerja menyediakan ketersediaan tetap kakitangan yang berkelayakan dan semua syarat lain untuk menjalankan sesi harian.

[5], [6], [7]

Tempoh perjalanan terapi insulin

Anggaran bilangan sesi comatose adalah 20, namun turun naik individu dalam tempoh kursus rawatan (5-30) adalah mungkin. Asas untuk menyelesaikan kursus ini adalah penghapusan berterusan gejala psikopatologi. Semasa menjalani rawatan, penilaian berkelayakan status mental pesakit adalah perlu.

Semasa IT dan peningkatan risiko penyakit berjangkit, maka keperluan untuk merawat dalam bilik panas yang kering dalam masa yang ditetapkan untuk menukar pakaian basah harian pesakit untuk memeriksa ia kehadiran penyakit radang, sekurang-kurangnya dua kali sehari untuk memegang termometer.

Sebelum kursus IT adalah perlu untuk mendapatkan pendapat suruhanjaya klinikal dan pakar dan persetujuan pesakit yang dimaklumkan. Satu langkah penting adalah dokumentasi yang teliti setiap sesi, yang meningkatkan keselamatan pesakit dan melindungi kakitangan dari tuduhan tindakan yang salah.

Bahagian Senarai Terapi Insulin-Coat:

• nama keluarga, nama dan patronymic pesakit, berat badan, umur, unit hospital, menghadiri doktor;
• pemantauan sesi - setiap setengah jam mencatat hemodinamik, keadaan kesedaran, tanda-tanda hipoglisemia somatik, serta komplikasi dan langkah-langkah perubatan berterusan;
• dos insulin yang ditetapkan dan diberikan, kadar pentadbiran;
• satu kaedah penangkapan hipoglikemia dengan menunjukkan dos karbohidrat;
• premedikasi;
• gula darah dan petunjuk lain;
• tandatangan doktor dan jururawat.

Doktor pada akhir setiap sesi melantik dalam "lembaran IT" dos insulin untuk sesi seterusnya dan memperkenalkan arahan tambahan untuk menjaga sesi. Pada akhir kursus, "Lembaran IT" disisipkan ke dalam sejarah perubatan.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktor yang mempengaruhi kecekapan

Dalam kes tertentu, IT memberikan yang terbaik dalam kualiti dan kesan yang lebih berterusan daripada rawatan dengan ubat psikotropik. Adalah diketahui bahawa kesan IT jauh lebih tinggi daripada kekerapan reman spontan. Dalam kes-kes dengan tempoh penyakit sehingga enam bulan, keberkesanan IT adalah 4 kali lebih tinggi daripada kekerapan reman spontan, dengan preskripsi 0.5-1 tahun - 2 kali. Pada peringkat akhir permulaan rawatan perbezaan kurang penting. Kesan IT dalam skizofrenia bergantung kepada sebahagian besarnya pada sindrom yang terbentuk pada permulaan rawatan. Hasil terbaik terapi insulin dicapai dengan sindrom halusinasi-paranoid dan paranoid (tetapi tidak paranoid). Keberkesanan IT berkurangan dengan kehadiran dalam gambaran klinikal fenomena penyesaran, otomatisme mental dan pseudo-halusinasi, sindrom apatoabulik dan hepatitis. Pada permulaan sindrom Kandinsky-Clerambo, kemungkinan penularan yang berpanjangan selepas IT tinggi, tetapi semakin lama gejala ini terus berlaku, semakin teruk prognosis terapeutik. Dalam menentukan tanda-tanda untuk IT, perhatian juga tertarik kepada jenis aliran skizofrenia. Nilai jenis aliran sangat besar dengan preskripsi selama lebih dari satu tahun. Kesan paling besar dicapai dengan aliran paroxisis dan skizofrenia berulang. Semakin cepat dalam perjalanan IT didapati peralihan menjadi lebih baik, ramalan yang lebih menguntungkan.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Terapi alternatif

Dengan kemunculan dadah psikotropik, psychopharmacotherapy hampir digantikan dengan terapi insulin-comatose. Dari kaedah rawatan comatose, alternatif kepada IT adalah terapi elektroconvulsive dan terapi atropin-komatos. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, yang digunakan secara meluas kaedah bukan farmakologi digunakan bersama dengan koma untuk rawatan pesakit dengan rawatan tahan kepada ubat-ubatan psikotropik. Kaedah ini termasuk hemosorption, plasmapheresis, UV dan laser penyinaran darah, terapi magnet, akupunktur, oksigen hiperbarik dan penyesuaian kepada hipoksia berkala, sekatan kalori, dan lain-lain. Terapi alternatif juga merangkumi rangsangan elektromagnet transcranial, biofeedback, kurang tidur, phototerapi, psikoterapi. Penggunaan yang berbeza kaedah ini membolehkan rawatan yang berjaya dan untuk mencapai keputusan yang baik pada pesakit dengan psychoses dalaman, tahan farmakoterapi.

[19], [20], [21], [22], [23]

Contraindications

Terdapat kontraindikasi sementara dan berterusan. Yang terakhir dibahagikan kepada relatif dan mutlak. Ia harus merangkumi penyakit sementara kontra-radang dan akut berjangkit, gangguan jangkitan kronik dan proses keradangan kronik dan mabuk ubat. Oleh berterusan kontra mutlak termasuk penyakit teruk kardiovaskular dan sistem pernafasan, ulser, hepatitis, cholecystitis dengan exacerbations kerap, nefrozonefritah dengan disfungsi buah pinggang, kanser, semua endocrinopathies, kehamilan. K kontra relatif tetap merujuk maksiat mitral pampasan penerimaan tekanan darah tinggi tahap I-II pampasan batuk kering, penyakit buah pinggang dalam pengampunan. Lawan untuk pembangunan IT adalah urat cetek miskin, yang mengurangkan hipoglisemia insulin dan bekam.

[24], [25], [26], [27]

Komplikasi yang mungkin

Semasa tempoh IT, komplikasi berikut mungkin berlaku:

• pergolakan psikomotor;
• hipoglikemia berulang;
• koma berlarutan;
• kejang dan kejang epileptiform;
• gangguan vegetatif;
• phlebitis.

Agitasi psikomotor dalam IT terpaksa timbul lebih jarang dan lebih kurang ketara daripada dengan IT tradisional. Selalunya pengujaan timbul terhadap latar belakang sopor. Ia biasanya berumur pendek dan tidak memerlukan prosedur khas.

Hipoglikemia berulang dalam IT paksa kurang biasa daripada dengan IT tradisional. Biasanya mereka berlaku pada separuh kedua hari. Untuk cupping, glukosa ditadbir.

Salah satu komplikasi yang paling berbahaya adalah koma berlarutan, yang sangat jarang berlaku dengan IT paksa. Siapa yang dihentikan oleh pentadbiran glukosa * di bawah kawalan gula darah. Dalam sesetengah kes, resusitasi khas diperlukan. Rawatan lanjut dengan insulin harus dihentikan.

Dalam keadaan hypoglycemic, sekelip mata otot tertentu boleh berlaku, yang tidak memerlukan rawatan khas. Apabila kejang amalan, rujuk terapi gejala tambahan dan mengurangkan dos insulin yang comatose. Kejang epileptiform mungkin berlaku. Sesuatu tunggal tidak akan menambah kontraindikasi kepada terapi insulin, tetapi memerlukan rawatan gejala. Satu siri kejang atau pembangunan EC adalah kontraindikasi serius kepada IT.

Gangguan autonomi yang timbul daripada hipoglisemia dimanifestasikan berpeluh meningkat, air liur, peningkatan kadar jantung, jatuh atau peningkatan tekanan darah, dan lain-lain. Gangguan ini tidak menjamin pemberhentian Jika keadaan pesakit merosot, selain daripada pentadbiran bacaan glukosa menetapkan terapi ubat-ubatan tambahan.

Phlebitis agak jarang berlaku dan tidak berfungsi sebagai kontraindikasi untuk IT. Untuk merawat komplikasi ini, terapi anti-radang disyorkan.

Latar Belakang Bersejarah

Penggunaan kaedah kejutan bermula dengan pembukaan ahli psikiatri Wina Manfred Sakel. Setakat 1930, dia mendapati bahawa penagih morfin mempunyai sindrom menghilangkan pantang, jika hipoglikemia disebabkan oleh pentadbiran insulin dan kebuluran. Pada tahun 1933, saintis menyiasat kesan keadaan tidak sedarkan diri yang teruk selepas pentadbiran insulin pada perut kosong. Kemudian, Sakel menggunakan terapi insulin untuk rawatan skizofrenia.

Pada tahun 1935, monografnya, meringkaskan eksperimen pertama, diterbitkan.

Sejak itu, perarakan terapi terapi insulin telah bermula di hospital psikiatri di seluruh dunia. Di negara kita kaedah ini mula-mula digunakan pada tahun 1936. A.E. Kronfeld dan E.Ya. Sternberg, yang pada tahun 1939 menerbitkan Arahan mengenai terapi kejutan insulin, koleksi "Kaedah dan teknik terapi aktif penyakit mental" yang disunting oleh V.A. Gilyarovsky dan P.B. Posvyanskogo dan banyak karya lain mengenai topik ini. Pengiktirafan pesat dan kejayaan kejutan insulin dikaitkan dengan keberkesanannya.

Kerumitan kaedah ini adalah jelas walaupun sekarang. Pada tahun-tahun awal IT, ketika teknik belum selesai, angka kematian mencapai 7% (menurut Sakel, 3%). Bagaimanapun, kaedah itu dipenuhi secara simpatik dan cepat tersebar. Suasana tiga puluhan menyumbang kepada perkara ini. Tidak dapat diubati, kematian schizophrenia menjadi masalah utama psikiatri. Kaedah rawatan aktif ditunggu-tunggu. Kejutan hipoglikemik tidak mengilhami ketakutan terhadap kekejamannya, kerana kaedah memeranginya diketahui.

A.E. Licko (1962, 1970). Pengarang pertama dan monograf yang terbaik mengenai perkara ini di Kesatuan Soviet, berdasarkan pemerhatian beliau sendiri menyifatkan manifestasi klinikal hipoglisemia insulin yang disebabkan prinsip sindromik, menyiasat mekanisme tindakan insulin pada CNS dan memberikan cadangan praktikal tentang bagaimana untuk insulinoshokovogo rawatan psikosis.

Mekanisme tindakan terapeutik kejutan insulin dalam skizofrenia dan psikosis lain menjadi sangat jelas. Kejutan insulin masih merupakan kaedah rawatan empirik, walaupun banyak teori yang dicadangkan sejak beberapa dekad yang lalu. Semua hipotesis boleh dibahagikan kepada dua kumpulan: satu berdasarkan pemerhatian klinikal dinamik picture psychopathological semasa rawatan, yang lain - tindakan yang dikesan insulinoshokovoy rawatan perubahan fisiologi, biokimia dan imunologi.

Yang paling biasa ialah dua teori yang menggambarkan mekanisme hipoglikemia. Menurut "hati" teori insulin dengan bertindak ke atas hepatocyte yang, meningkatkan pembentukan terdapat glikogen daripada glukosa, dengan itu mengurangkan perkumuhan glukosa dalam darah oleh hati. Menurut teori "otot", penyebab hipoglikemia adalah di bawah pengaruh insulin, sel-sel otot memakan glukosa secara intensif dari darah. Terdapat pendapat bahawa kedua-dua mekanisme memainkan peranan dalam pembangunan hipoglikemia.

Berbeza dengan teori "pinggiran" telah mengemukakan teori tindakan insulin pada sistem saraf pusat, atas dasar yang muncul kajian dingin sifat refleks hipoglisemia insulin yang disebabkan. Dalam hipotesis pertama yang menerangkan tindakan insulin pada koma mekanisme pembangunan CNS, sawan dan fenomena neurologi yang lain akibat daripada diabetes dinilai sel-sel saraf berpuasa. Tetapi kedudukan ini bertentangan dengan banyak fakta. Adalah dicadangkan bahawa insulin dalam dos yang besar menghasilkan kesan toksik pada sel-sel saraf, yang berdasarkan perkembangan hipoksia tisu otak. Teori hipoksik dan toksik tidak memberikan pemahaman yang mencukupi tentang mekanisme komplikasi insulin. Kajian kesan penghidratan dan dehidrasi pada penampilan sawan insulin dan koma, kehadiran edema intraselular sel-sel otak dan organ-organ lain telah membawa kepada penghidratan-hipoglisemik seseorang hipotesis insulin yang menjawab beberapa soalan.

Teori-teori untuk menerangkan mekanisme tindakan terapeutik insulin terapi kejutan untuk psikosis, masih tidak wujud. Kesan terapeutik IT yang berkaitan dengan kesan ke atas sfera emosi, petunjuk korelasi aktiviti saraf yang lebih tinggi dan sistem autonomi pesakit, gabungan menggalakkan perencatan perlindungan dan mobilisasi autonomi, meningkatkan kereaktifan imun organisma, dan lain-lain. Terdapat tafsiran kesan terapeutik dari sudut pandangan ajaran H. Selye pada tekanan dan sindrom penyesuaian . Adalah hipotesis untuk menjelaskan kesan terapeutik ialah tindakan kejutan, dan perubahan kimia dalam tempoh posleshokovom otak. Ramai penulis menyokong hipotesis "basuh neuron hipoglisemik." Biasanya menggunakan sel natrium kalnevogo pam mengekalkan berterusan kecerunan kepekatan natrium dan kalium di kedua-dua membran. Apabila hipoglisemia hilang sumber tenaga (glukosa) dengan operasi pam natrium-kalium dan ia tidak lagi berfungsi. Hipotesis ini menimbulkan beberapa soalan dan tidak mendedahkan sepenuhnya mekanisme tindakan terapeutik. Hari ini percaya bahawa terapi kejutan insulin, serta rawatan kejutan lain, mempunyai kesan antipsychotic global dibezakan.

Terapi insulin-comatose skizofrenia dan psikosos lain telah menerima hampir pengiktirafan universal. Petunjuk untuk kaedah kejutan insulin adalah kes-kes skizofrenia, yang belum dirawat dengan insulin. IT disyorkan untuk merawat psikosis disebabkan oleh organik (postentsefalicheskim) CNS, psikosis berlarutan berjangkit dengan sindrom hallucinatory-paranoid. Terapi kejutan insulin telah ditunjukkan oleh kesukaran dan paranoia alkohol, hallucinosis alkohol kronik, kes-kes yang teruk pengeluaran morfin, borang hallucinatory-paranoid lumpuh progresif, dan lain-lain. Saya ada pengalaman permohonan IT dalam skizofrenia pada kanak-kanak.

Walaupun kejayaan yang jelas, IT mempunyai lawan aktif, yang menganggap kaedah ini tidak berkesan dan bahkan berbahaya. Di Eropah Barat pada tahun 50-an. Terapi insulin-comatose telah diserahkan kepada dilupakan selepas kerja-kerja saintifik yang dilakukan secara salah membuktikan "ketidakcekapan "nya. Di negara kita, IT terus digunakan dan dianggap sebagai salah satu kaedah terapi biologi aktif psikosis yang paling berkesan.

Dengan kemunculan dan penyebaran dadah psikotropik, status psikologi IT telah berubah. Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, kaedah ini sering digunakan. Dengan jumlah pengetahuan dan pengalaman terkumpul dalam bidang aplikasi IT, Rusia mempunyai kelebihan yang besar terhadap negara-negara lain. Pada masa kini, IT jarang digunakan kerana kos insulin yang tinggi, kerumitan kursus rawatan dan tempoh rawatan yang panjang.