Terapi koma insulin

Terapi insulin adalah nama umum untuk kaedah rawatan berdasarkan penggunaan insulin; dalam psikiatri, ia adalah kaedah merawat pesakit mental menggunakan dos insulin yang besar yang menyebabkan keadaan koma atau subkoma, dipanggil kejutan insulin atau terapi koma insulin (IT).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Petunjuk untuk terapi koma insulin

Dalam keadaan moden, petunjuk tipikal dan paling kerap untuk IT adalah serangan akut skizofrenia dengan dominasi gejala halusinasi-paranoid dan tempoh proses yang singkat. Lebih dekat dalam masa serangan adalah kepada permulaan penyakit, lebih besar peluang untuk berjaya. Jika penyakit itu bersifat kronik yang berlarutan, maka IT jarang digunakan, terutamanya dalam kes proses seperti serangan. Terapi koma insulin sebagai kaedah rawatan intensif digunakan untuk skizofrenia berulang dengan sindrom psikopatologi (khususnya, sindrom Kandinsky-Clerambault) dan psikosis schizoaffective dengan rintangan yang ketara. Dos insulin subkomatosa dan hipoglisemik juga boleh ditetapkan untuk psikosis involusi, keadaan reaktif berlarutan dan MDP. Kes khas, apabila hampir tiada alternatif kepada IT, adalah psikosis skizofrenia akut dengan intoleransi lengkap terhadap psikofarmakoterapi. Petunjuk untuk IT paksa tidak berbeza daripada petunjuk untuk IT standard. Terapi koma insulin membantu meningkatkan tempoh remisi dan meningkatkan kualitinya.

Persediaan

Terapi koma insulin memerlukan persetujuan termaklum mandatori daripada pesakit (kecuali dalam kes mendesak). Bagi pesakit kurang upaya atau bawah umur, kebenaran diberikan oleh wakil sah mereka. Sebelum kursus IT, kesimpulan komisen pakar klinikal dimasukkan ke dalam sejarah perubatan.

Untuk melaksanakan IT, bilik berasingan yang dilengkapi dengan instrumen yang diperlukan dan satu set ubat, jururawat yang terlatih dalam kaedah ini, dan yang teratur diperlukan. Terapi koma insulin adalah kaedah psikoreanimatologi biasa. Tempat terbaik untuk melaksanakannya ialah unit psikoreanimatologi.

Sebelum melakukan IT, pesakit mesti menjalani kajian: ujian darah dan air kencing am, ujian darah biokimia dengan penentuan mandatori tahap gula dan kajian "lengkung gula", X-ray dada, elektrokardiografi. Untuk membuat keputusan mengenai kemasukan ke IT, perundingan dengan ahli terapi ditetapkan. Kajian lain boleh ditetapkan berdasarkan petunjuk individu. Pesakit tidak boleh makan apa-apa selepas makan malam pada hari sebelum hari IT. Sesi dilakukan pada waktu pagi dengan perut kosong. Untuk tempoh sesi, pesakit ditetapkan dalam kedudukan berbaring. Sebelum sesi, pesakit diminta mengosongkan pundi kencing. Kemudian mereka dibuka pakaian (untuk mengakses urat, untuk membolehkan pemeriksaan fizikal penuh) dan ditutup. Anggota badan mesti dipasang dengan selamat (sekiranya pengujaan hipoglisemik).

Kaedah terapi koma insulin

Terdapat beberapa kaedah terapi koma insulin. Kaedah Zakel adalah klasik. Ia masih digunakan sehingga kini. Semasa hari pertama, dos koma dipilih, yang diberikan pada hari-hari berikutnya. Pesakit disimpan dalam koma dari beberapa minit hingga 1-2 jam. Koma insulin dihentikan dengan pentadbiran intravena 20-40 ml larutan glukosa 40%. Pesakit cepat sedar dan mula menjawab soalan. Kursus rawatan mungkin terdiri daripada bilangan sesi yang berbeza: dari 8 hingga 35 atau lebih. Bilangan koma dalam kursus rawatan adalah individu, bergantung kepada toleransi terapi dan dinamik keadaan.

Terdapat juga kaedah subshock dan bukan renjatan, kursus lanjutan dan kaedah koma berpanjangan, kaedah kejutan berulang dan pentadbiran insulin intravena. IT pada mulanya digunakan sebagai monoterapi, dan dengan kemunculan kaedah baru, ia mula digunakan dalam kombinasi dengan ubat psikotropik, terapi electroconvulsive dan jenis rawatan lain.

Tahap perkembangan semula jadi teori dan amalan IT adalah pengubahsuaian moden IT yang dicadangkan oleh Institut Penyelidikan Psikiatri Moscow Kementerian Kesihatan RSFSR pada tahun 80-an - terapi koma insulin paksa. Kaedah ini dibangunkan berdasarkan kajian khas IT tradisional dan dinamik perkembangan keadaan koma. Pusat Psikoreanimatologi Wilayah Moscow, setelah "mengasah" kaedah itu dengan teliti, memasukkan topik IT paksa dalam program latihan untuk ahli psikoreanimatologi.

Perbezaan dan kelebihan utama dipaksa daripada IT standard:

• pentadbiran intravena insulin pada kadar yang ditetapkan dengan ketat, yang mempunyai kesan khusus sendiri pada badan, berbeza daripada pentadbiran jet subkutaneus atau intravena;
• pencapaian pesat koma akibat pengurangan depot glikogen secara paksa, yang menyebabkan pengurangan ketara dalam tempoh kursus;
• pengurangan semula jadi dalam dos insulin semasa kursus dan bukannya meningkatkannya dengan IT standard;
• kesan terapeutik mungkin nyata walaupun sebelum perkembangan keadaan koma;
• pemantauan yang lebih lanjut terhadap keadaan dan pengurusan pesakit semasa sesi, dengan itu mengurangkan bilangan komplikasi.

Dengan IT paksa, adalah penting untuk mematuhi keperluan kualiti dan ketulenan insulin kerana kemungkinan peningkatan flebitis dan alahan. Dengan sebarang jenis terapi insulin, hanya insulin bertindak pendek yang sesuai, dan penggunaan mana-mana insulin yang berpanjangan adalah tidak boleh diterima sama sekali.

Untuk sesi pertama IT paksa, pengarang kaedah mencadangkan kadar pentadbiran insulin yang ditetapkan secara empirik sebanyak 1.5 IU/min, yang, dengan dos awal standard 300 IU, menghasilkan tempoh sesi selama 3.5 jam. Menurut AI Nelson (2004), sesi berjalan agak lebih lembut jika kadar pentadbiran insulin adalah 1.25 IU/min dan dos piawai awal 300 IU diberikan selama 4 jam. Ia diterima secara empirik untuk mengekalkan kadar pentadbiran insulin supaya 1/240 daripada dos yang dirancang untuk sesi tertentu memasuki darah pesakit dalam masa seminit. Ini memastikan kadar pengurangan gula darah yang mencukupi.

Keseluruhan kursus rawatan boleh dibahagikan kepada tiga peringkat.

1. Tahap pengurangan glikogen (biasanya 1-3 sesi), di mana dos insulin yang diberikan adalah malar dan berjumlah 300 IU, dan kedalaman hipoglisemia sebelum menghentikan sesi standard meningkat.
2. Peringkat mengurangkan dos insulin (biasanya sesi ke-4-6), apabila koma berlaku sebelum dos ubat yang dikira penuh diberikan.
3. Peringkat "comatose plateau" (biasanya dari sesi ke-7 hingga akhir kursus), apabila dos koma stabil atau turun naik kecilnya mungkin, purata dos koma ialah 50 IU.

Melegakan hipoglikemia

Dari sesi pertama, hipoglikemia dihentikan sepenuhnya (walaupun tiada tanda-tanda hipoglikemia semasa sesi) dengan mentadbir 200 ml larutan glukosa 40% secara intravena dengan titisan pada kadar maksimum yang mungkin. Sejurus selepas kesedaran dipulihkan, 200 ml sirap gula suam diberikan secara lisan (pada kadar 100 g gula setiap 200 ml air). Jika berhenti sepenuhnya tidak dilakukan dari sesi pertama, koma hipoglisemik berulang mungkin berlaku. Menghentikan hipoglikemia harus bermula selepas 3 minit pesakit berada dalam keadaan koma. Keadaan koma yang lebih lama, disyorkan lebih awal, menyumbang kepada perkembangan koma yang berlarutan dan tidak meningkatkan keberkesanan rawatan.

Sesi terapi koma insulin perlu dijalankan setiap hari tanpa rehat pada hujung minggu. Organisasi kerja menyediakan kehadiran berterusan kakitangan yang berkelayakan dan semua syarat lain untuk menjalankan sesi harian.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tempoh kursus terapi koma insulin

Anggaran bilangan sesi koma adalah 20, bagaimanapun, turun naik individu dalam tempoh kursus rawatan adalah mungkin (5-30). Asas untuk menamatkan kursus adalah penghapusan stabil gejala psikopatologi. Semasa keseluruhan rawatan, penilaian yang layak tentang status mental pesakit adalah perlu.

Semasa prosedur IT, risiko penyakit berjangkit meningkat, oleh itu adalah perlu untuk menjalankan rawatan di dalam bilik yang kering dan hangat, segera menukar pakaian basah pesakit, memeriksanya setiap hari untuk penyakit radang, dan mengambil pengukuran suhu sekurang-kurangnya dua kali sehari.

Sebelum menjalankan kursus IT, adalah perlu untuk mendapatkan pendapat jawatankuasa pakar klinikal dan persetujuan termaklum pesakit. Langkah penting ialah dokumentasi yang teliti bagi setiap sesi, yang meningkatkan keselamatan pesakit dan melindungi kakitangan daripada tuduhan tindakan yang tidak wajar.

Bahagian "lembaran terapi koma insulin":

• nama akhir pesakit, nama pertama dan patronimik, berat badan, umur, jabatan hospital, doktor yang merawat;
• pemantauan sesi - setiap setengah jam, parameter hemodinamik, keadaan kesedaran, tanda-tanda somatik hipoglikemia, serta komplikasi dan langkah rawatan yang berterusan dicatatkan;
• dos insulin yang ditetapkan dan ditadbir, kadar pentadbiran;
• kaedah untuk menghentikan hipoglikemia dengan petunjuk dos karbohidrat;
• premedikasi;
• gula darah dan ujian lain;
• tandatangan doktor dan jururawat.

Pada akhir setiap sesi, doktor menetapkan dos insulin untuk sesi seterusnya dalam "Lembaran IT" dan memasukkan arahan tambahan untuk menjalankan sesi. Pada akhir kursus, "Helaian IT" ditampal ke dalam rekod perubatan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktor yang Mempengaruhi Kecekapan

Dalam kes tertentu, IT memberikan kesan yang lebih baik dan lebih stabil daripada rawatan dengan ubat psikotropik. Adalah diketahui bahawa kesan IT adalah jauh lebih tinggi daripada kekerapan remisi spontan. Dalam kes dengan sejarah penyakit sehingga enam bulan, keberkesanan IT adalah 4 kali lebih tinggi daripada kekerapan remisi spontan, dengan sejarah penyakit 0.5-1 tahun - 2 kali. Pada peringkat akhir permulaan rawatan, perbezaannya kurang ketara. Kesan IT dalam skizofrenia sebahagian besarnya bergantung pada sindrom yang telah terbentuk pada permulaan rawatan. Keputusan terbaik terapi insulin dicapai dengan sindrom halusinasi-paranoid dan paranoid (tetapi bukan paranoid). Keberkesanan IT dikurangkan dengan kehadiran fenomena depersonalisasi, automatisme mental dan pseudohalusinasi, sindrom apatoabulik dan hebefrenik dalam gambaran klinikal. Pada permulaan sindrom Kandinsky-Clerambault, kebarangkalian remisi yang berpanjangan selepas IT adalah tinggi, tetapi semakin lama kompleks gejala ini berterusan, semakin teruk prognosis terapeutik. Apabila menentukan tanda-tanda untuk IT, perhatian juga diberikan kepada jenis skizofrenia. Kepentingan jenis kursus adalah sangat baik jika penyakit itu telah berlanjutan selama lebih dari setahun. Kesan terbesar dicapai dengan kursus paroxysmal dan skizofrenia berulang. Lebih cepat anjakan ke arah yang lebih baik dikesan semasa IT, lebih baik prognosisnya.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rawatan alternatif

Dengan kemunculan ubat psikotropik, psikofarmakoterapi secara praktikal telah menggantikan terapi koma insulin. Antara kaedah rawatan koma, terapi electroconvulsive dan terapi koma atropin berfungsi sebagai alternatif kepada IT. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kaedah bukan farmakologi yang digunakan dalam kombinasi dengan kaedah koma untuk rawatan pesakit dengan rintangan terapeutik terhadap ubat psikotropik telah meluas. Kaedah tersebut termasuk hemosorpsi, plasmapheresis, penyinaran ultraungu dan laser darah, terapi magnet, akupunktur, pengoksigenan hiperbarik dan penyesuaian kepada hipoksia berkala, terapi diet pemunggahan, dsb. Kaedah rawatan alternatif juga termasuk rangsangan elektromagnet transkranial, biofeedback, kurang tidur, fototerapi dan psikoterapi. Penggunaan kaedah yang berbeza dari kaedah yang disenaraikan membolehkan rawatan yang berjaya dan hasil yang tinggi pada pesakit dengan psikosis endogen yang tahan terhadap psikofarmakoterapi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikasi

Terdapat kontraindikasi sementara dan kekal. Yang terakhir dibahagikan kepada relatif dan mutlak. Kontraindikasi sementara termasuk proses keradangan dan penyakit berjangkit akut, pemburukan jangkitan kronik dan proses keradangan kronik, serta mabuk dadah. Kontraindikasi mutlak kekal termasuk penyakit teruk sistem kardiovaskular dan pernafasan, ulser peptik, hepatitis, cholecystitis dengan eksaserbasi yang kerap, nefrosonefritis dengan fungsi buah pinggang terjejas, tumor malignan, semua endokrinopati, kehamilan. Kontraindikasi relatif kekal termasuk kecacatan injap mitral dengan pampasan berterusan, hipertensi tahap I-II, tuberkulosis pulmonari pampasan, penyakit buah pinggang dalam peringkat remisi. Kontraindikasi untuk IT adalah perkembangan lemah vena dangkal, yang merumitkan pentadbiran insulin dan melegakan hipoglikemia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Komplikasi yang mungkin

Semasa tempoh IT, komplikasi berikut mungkin berlaku:

• pergolakan psikomotor;
• hipoglikemia berulang;
• koma yang berpanjangan;
• kejang sawan dan sawan epileptiform;
• gangguan vegetatif;
• flebitis.

Pergolakan psikomotor semasa IT paksa berlaku lebih kurang kerap dan kurang ketara berbanding semasa IT tradisional. Lebih kerap, pergolakan berlaku terhadap latar belakang stupor. Ia biasanya berumur pendek dan tidak memerlukan prosedur khas.

Hipoglikemia berulang dengan IT paksa adalah kurang kerap berbanding dengan IT tradisional. Ia biasanya berlaku pada separuh kedua hari itu. Glukosa diberikan untuk menghentikannya.

Salah satu komplikasi yang paling berbahaya ialah koma yang berpanjangan, yang sangat jarang berlaku dengan IT paksa. Ia dirawat dengan glukosa* di bawah kawalan gula darah. Dalam sesetengah kes, langkah resusitasi khas diperlukan. Rawatan insulin selanjutnya harus dihentikan.

Dalam keadaan hipoglikemik, kejang kejang kumpulan otot individu mungkin berlaku, yang tidak memerlukan rawatan khas. Dalam kes generalisasi sawan, terapi gejala tambahan ditetapkan dan dos insulin koma dikurangkan. Kejang epilepsi mungkin berlaku. Sawan tunggal bukanlah kontraindikasi kepada terapi insulin, tetapi memerlukan rawatan simptomatik. Satu siri sawan atau perkembangan ES adalah kontraindikasi serius kepada IT.

Gangguan vegetatif yang berlaku dengan hipoglikemia ditunjukkan oleh peningkatan peluh, air liur, peningkatan kadar jantung, penurunan atau peningkatan tekanan darah, dll. Gangguan ini tidak berfungsi sebagai alasan untuk mengganggu rawatan. Sekiranya keadaan pesakit merosot secara mendadak, maka sebagai tambahan kepada pengenalan glukosa, terapi ubat tambahan ditetapkan seperti yang ditunjukkan.

Phlebitis agak jarang dan tidak berfungsi sebagai kontraindikasi untuk IT. Terapi anti-radang disyorkan untuk rawatan komplikasi ini.

Latar belakang sejarah

Penggunaan kaedah kejutan bermula dengan penemuan pakar psikiatri Vienna Manfred Sakel. Seawal tahun 1930, beliau menyatakan bahawa gejala penarikan diri dalam penagih morfin telah berkurangan dengan ketara jika hipoglikemia disebabkan oleh pentadbiran insulin dan puasa. Pada tahun 1933, saintis mengkaji kesan keadaan tidak sedarkan diri yang teruk yang berlaku selepas pentadbiran insulin pada perut kosong. Kemudian, Sakel menggunakan terapi koma insulin untuk merawat skizofrenia.

Pada tahun 1935, monografnya diterbitkan, meringkaskan eksperimen pertamanya.

Mulai masa ini, perarakan kejayaan terapi insulin-koma bermula di hospital psikiatri di seluruh dunia. Di negara kita, kaedah ini mula digunakan pada tahun 1936 oleh AE Kronfeld dan E.Ya. Sternberg, yang pada tahun 1939 menerbitkan Arahan untuk Terapi Kejutan Insulin, koleksi "Metodologi dan Teknik Terapi Aktif Penyakit Mental" yang disunting oleh VA Gilyarovsky dan PB Posvyansky, dan banyak karya lain mengenai topik ini. Pengiktirafan pantas dan kejayaan terapi kejutan insulin dikaitkan dengan keberkesanannya.

Kerumitan kaedah ini jelas walaupun sekarang. Pada tahun-tahun pertama aplikasi IT, apabila kaedah itu belum diusahakan, kadar kematian mencapai 7% (menurut Sakel sendiri, 3%). Bagaimanapun, kaedah itu mendapat simpati dan cepat tersebar. Suasana tahun tiga puluhan menyumbang kepada ini. Ketidakupayaan, kematian skizofrenia menjadi masalah utama psikiatri. Kaedah rawatan aktif telah ditunggu-tunggu. Kejutan hipoglisemik tidak menimbulkan ketakutan dengan kekejamannya, kerana kaedah memeranginya diketahui.

AE Lichko (1962, 1970) pengarang monograf pertama dan terbaik mengenai topik ini di Kesatuan Soviet, berdasarkan pemerhatiannya sendiri menerangkan manifestasi klinikal hipoglikemia insulin mengikut prinsip sindrom, mengkaji mekanisme tindakan insulin pada sistem saraf pusat dan memberikan cadangan praktikal mengenai kaedah rawatan kejutan insulin psikosis.

Mekanisme kesan terapeutik kejutan insulin dalam skizofrenia dan psikosis lain dijelaskan dengan perlahan. Kejutan insulin masih kekal sebagai kaedah rawatan empirikal, walaupun terdapat sejumlah besar teori yang dicadangkan sejak beberapa dekad yang lalu. Semua hipotesis boleh dibahagikan kepada dua kumpulan: ada yang berdasarkan pemerhatian klinikal dinamik gambaran psikopatologi semasa rawatan, yang lain - pada anjakan fisiologi, biokimia dan imunologi yang ditemui di bawah pengaruh terapi kejutan insulin.

Terdapat dua teori yang paling biasa menerangkan mekanisme hipoglikemia. Menurut teori "hati", insulin, bertindak pada hepatosit, meningkatkan pembentukan glikogen daripada glukosa, yang mengurangkan pembebasan glukosa dari hati ke dalam darah. Menurut teori "otot", punca hipoglikemia ialah, di bawah pengaruh insulin, sel-sel otot secara intensif mengambil glukosa daripada darah. Terdapat pendapat bahawa kedua-dua mekanisme adalah penting dalam perkembangan hipoglikemia.

Berbeza dengan teori "periferal", teori tindakan insulin pada sistem saraf pusat telah dikemukakan, berdasarkan kajian tentang sifat refleks terkondisi hipoglikemia insulin muncul. Dalam hipotesis pertama yang menerangkan tindakan insulin pada sistem saraf pusat, mekanisme perkembangan koma, sawan dan fenomena neurologi lain dinilai sebagai akibat daripada kebuluran gula sel saraf. Tetapi pendirian ini telah dicanggah oleh banyak fakta. Adalah dicadangkan bahawa insulin dalam dos yang besar mempunyai kesan toksik pada sel-sel saraf, yang berdasarkan perkembangan hipoksia tisu otak. Teori hipoksik dan toksik tidak memberikan pemahaman yang mencukupi tentang mekanisme perkembangan koma insulin. Kajian tentang kesan penghidratan dan dehidrasi terhadap kejadian sawan insulin dan koma, kehadiran edema intraselular sel otak dan organ lain membawa kepada kemunculan hipotesis penghidratan-hipoglisemik koma insulin, yang menjawab beberapa soalan.

Masih tiada teori yang menjelaskan mekanisme kesan terapeutik terapi insulin koma dalam psikosis. Kesan terapeutik IT dikaitkan dengan kesan pada sfera emosi, korelasi penunjuk aktiviti saraf yang lebih tinggi dan sistem autonomi pesakit, gabungan perencatan perlindungan dan mobilisasi autonomi yang menggalakkan, peningkatan kereaktifan imun badan, dan lain-lain. Terdapat tafsiran kesan terapeutik dari sudut pandangan pengajaran G. Selye mengenai tekanan dan sindrom penyesuaian. Terdapat hipotesis yang menjelaskan kesan terapeutik bukan oleh tindakan kejutan itu sendiri, tetapi oleh perubahan kimia dalam otak dalam tempoh selepas kejutan. Ramai pengarang menyokong hipotesis "pencucian hipoglisemik neuron." Biasanya, dengan bantuan pam natrium-kalium, sel mengekalkan kecerunan berterusan kepekatan natrium dan kalium pada kedua-dua belah membran. Dalam hipoglikemia, sumber tenaga (glukosa) untuk berfungsinya pam natrium-kalium hilang, dan ia berhenti berfungsi. Hipotesis ini menimbulkan beberapa persoalan dan tidak mendedahkan sepenuhnya mekanisme kesan terapeutik. Hari ini, adalah dipercayai bahawa terapi koma insulin, seperti kaedah rawatan kejutan lain, mempunyai kesan antipsikotik global yang tidak dibezakan.

Terapi koma insulin skizofrenia dan psikosis lain telah menerima pengiktirafan hampir universal. Petunjuk untuk kaedah kejutan insulin adalah semua kes skizofrenia yang belum dirawat dengan insulin. IT disyorkan untuk rawatan psikosis yang disebabkan oleh lesi organik (postencephalic) sistem saraf pusat, psikosis berjangkit yang berlarutan dengan sindrom halusinasi-paranoid. Terapi koma insulin ditunjukkan untuk paranoid involusi dan alkohol, halusinosis alkohol kronik, kes penarikan morfin yang teruk, bentuk lumpuh progresif halusinasi-paranoid, dll. Terdapat pengalaman menggunakan IT untuk skizofrenia pada kanak-kanak.

Walaupun kejayaannya jelas, IT mempunyai lawan aktif yang menganggap kaedah ini tidak berkesan dan malah berbahaya. Di negara-negara Eropah Barat pada tahun 1950-an, terapi insulin koma telah diabaikan selepas kajian saintifik yang dilakukan secara salah membuktikan "ketidakcekapannya". Di negara kita, IT terus digunakan dan dianggap sebagai salah satu kaedah terapi biologi aktif psikosis yang paling berkesan.

Dengan kemunculan dan penyebaran dadah psikotropik, keadaan dengan psikosis IT telah berubah. Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, kaedah ini telah digunakan lebih kurang kerap. Dari segi jumlah pengetahuan dan pengalaman terkumpul dalam bidang aplikasi IT, Rusia mempunyai kelebihan yang besar berbanding negara lain. Pada masa kini, IT jarang digunakan kerana kos insulin yang tinggi, kerumitan kursus rawatan, dan tempoh rawatan yang panjang.