Terapi radiasi untuk kanser

Terapi sinaran untuk kanser adalah kaedah rawatan menggunakan sinaran mengion. Pada masa ini, kira-kira 2/3 pesakit kanser memerlukan rawatan jenis ini.

Terapi radiasi untuk kanser ditetapkan hanya dengan pengesahan morfologi diagnosis, ia boleh digunakan sebagai kaedah bebas atau gabungan, serta dalam kombinasi dengan ubat kemoterapi. Bergantung pada peringkat proses tumor, radiosensitiviti neoplasma, keadaan umum pesakit, rawatan boleh menjadi radikal atau paliatif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apakah terapi sinaran untuk kanser?

Penggunaan sinaran mengion untuk rawatan neoplasma malignan adalah berdasarkan kesan merosakkan pada sel dan tisu, yang membawa kepada kematian mereka apabila menerima dos yang sesuai.

Kematian sel sinaran terutamanya dikaitkan dengan kerosakan pada nukleus DNA, deoxynucleoprotein dan kompleks membran DNA, gangguan kasar dalam sifat protein, sitoplasma, dan enzim. Oleh itu, gangguan berlaku dalam semua pautan proses metabolik dalam sel kanser yang disinari. Secara morfologi, perubahan dalam neoplasma malignan boleh diwakili oleh tiga peringkat berturut-turut:

1. kerosakan pada neoplasma;
2. pemusnahannya (nekrosis);
3. penggantian tisu mati.

Kematian sel tumor dan penyerapannya tidak berlaku serta-merta. Oleh itu, keberkesanan rawatan dinilai dengan lebih tepat hanya selepas beberapa waktu berlalu sejak selesai.

Radiosensitiviti adalah sifat dalaman sel malignan. Semua organ dan tisu manusia sensitif terhadap sinaran mengion, tetapi sensitiviti mereka tidak sama, ia berubah bergantung pada keadaan badan dan tindakan faktor luaran. Yang paling sensitif kepada radiasi ialah tisu hematopoietik, alat kelenjar usus, epitelium kelenjar seks, kulit dan beg kanta mata. Selanjutnya dari segi radiosensitiviti ialah endothelium, tisu berserabut, parenkim organ dalaman, tisu tulang rawan, otot, dan tisu saraf. Beberapa neoplasma disenaraikan mengikut urutan pengurangan radiosensitiviti:

• seminoma;
• limfoma limfositik;
• limfoma lain, leukemia, myeloma;
• beberapa sarkoma embrio, kanser paru-paru sel kecil, koriokarsinoma;
• sarkoma Ewing;
• karsinoma sel skuamosa: sangat dibezakan, dibezakan sederhana;
• adenokarsinoma kelenjar susu dan rektum;
• karsinoma sel peralihan;
• hepatoma;
• melanoma;
• glioma, sarkoma lain.

Kepekaan mana-mana neoplasma malignan kepada sinaran bergantung pada ciri khusus sel konstituennya, serta pada radiosensitiviti tisu dari mana neoplasma itu berasal. Struktur histologi adalah tanda indikatif untuk meramalkan radiosensitiviti. Radiosensitiviti dipengaruhi oleh sifat pertumbuhan, saiz dan tempoh kewujudannya. Radiosensitiviti sel pada peringkat kitaran sel yang berbeza tidak sama. Sel dalam fasa mitosis mempunyai sensitiviti yang paling tinggi. Rintangan terbesar adalah dalam fasa sintesis. Neoplasma yang paling radiosensitif berasal dari tisu yang dicirikan oleh kadar pembahagian sel yang tinggi, dengan tahap pembezaan sel yang rendah, pertumbuhan eksofitik dan beroksigen dengan baik. Tumor yang sangat berbeza, besar dan lama wujud dengan sejumlah besar sel anoksik yang tahan sinaran lebih tahan terhadap kesan pengionan.

Untuk menentukan jumlah tenaga yang diserap, konsep dos sinaran diperkenalkan. Dos difahami sebagai jumlah tenaga yang diserap per unit jisim bahan yang disinari. Pada masa ini, mengikut Sistem Unit Antarabangsa (SI), dos yang diserap diukur dalam warna kelabu (Gy). Dos tunggal ialah jumlah tenaga yang diserap semasa satu penyinaran. Tahap dos toleran (boleh diterima), atau dos toleran, ialah dos di mana kekerapan komplikasi lewat tidak melebihi 5%. Dos bertolak ansur (jumlah) bergantung pada mod penyinaran dan jumlah tisu yang disinari. Untuk tisu penghubung, nilai ini diambil sebagai 60 Gy dengan luas penyinaran 100 cm2 ^dengan penyinaran harian 2 Gy. Kesan biologi radiasi ditentukan bukan sahaja oleh nilai jumlah dos, tetapi juga oleh masa semasa ia diserap.

Bagaimanakah terapi sinaran dilakukan untuk kanser?

Terapi sinaran untuk kanser dibahagikan kepada dua kumpulan utama: kaedah pancaran luaran dan kaedah penyinaran sentuhan.

1. Terapi sinaran pancaran luaran untuk kanser:
   • statik - melalui medan terbuka, melalui grid plumbum, melalui penapis baji plumbum, melalui blok penapisan plumbum;
   • boleh alih - berputar, bandul, tangen, penumpuan berputar, berputar dengan kelajuan terkawal.
2. Hubungi terapi sinaran untuk kanser:
   • intracavitary;
   • interstisial;
   • radiosurgikal;
   • permohonan;
   • terapi sinar-X fokus dekat;
   • kaedah pengumpulan terpilih isotop dalam tisu.
3. Terapi sinaran gabungan untuk kanser adalah gabungan salah satu kaedah penyinaran luaran dan sentuhan.
4. Kaedah gabungan rawatan neoplasma malignan:
   • terapi sinaran untuk kanser dan pembedahan;
   • terapi sinaran untuk kanser dan kemoterapi, terapi hormon.

Terapi sinaran untuk kanser dan keberkesanannya boleh ditingkatkan dengan meningkatkan radiosensitiviti tumor dan melemahkan tindak balas tisu normal. Perbezaan dalam radiosensitiviti tumor dan tisu normal dipanggil selang radioterapeutik (semakin tinggi selang terapeutik, semakin besar dos sinaran yang boleh dihantar ke tumor). Untuk meningkatkan yang terakhir, terdapat beberapa cara untuk menguruskan radiosensitiviti tisu secara selektif.

• Variasi dalam dos, irama dan masa penyinaran.
• Penggunaan kesan radiomodifying oksigen - dengan secara selektif meningkatkan radiosensitiviti neoplasma dengan pengoksigenannya dan dengan mengurangkan radiosensitiviti tisu normal dengan mewujudkan hipoksia jangka pendek di dalamnya.
• Radiosensitisasi tumor menggunakan ubat kemoterapi tertentu.

Banyak ubat antitumor bertindak membahagikan sel dalam fasa tertentu kitaran sel. Sebagai tambahan kepada kesan toksik langsung pada DNA, mereka melambatkan proses pembaikan dan melambatkan laluan sel melalui fasa tertentu. Dalam fasa mitosis, yang paling sensitif kepada sinaran, sel ditangguhkan oleh alkaloid vinca dan taxanes. Hydroxyurea menghalang kitaran dalam fasa G1, yang lebih sensitif terhadap jenis rawatan ini berbanding dengan fasa sintesis, dan 5-fluorouracil menghalang fasa S. Akibatnya, bilangan sel yang lebih besar memasuki fasa mitosis pada masa yang sama, dan disebabkan ini, kesan merosakkan sinaran radioaktif meningkat. Dadah seperti platinum, apabila digabungkan dengan sinaran mengion, menghalang proses memulihkan kerosakan pada sel malignan.

• Hipertermia tempatan terpilih tumor menyebabkan gangguan proses pemulihan selepas sinaran. Gabungan penyinaran radioaktif dengan hipertermia meningkatkan hasil rawatan berbanding dengan kesan bebas setiap kaedah ini pada tumor. Gabungan ini digunakan dalam rawatan pesakit melanoma, kanser rektum, kanser payudara, tumor kepala dan leher, sarkoma tulang dan tisu lembut.
• Penciptaan hiperglikemia buatan jangka pendek. Penurunan pH dalam sel tumor membawa kepada peningkatan radiosensitiviti mereka akibat gangguan proses pemulihan selepas sinaran dalam persekitaran berasid. Oleh itu, hiperglikemia menyebabkan peningkatan ketara dalam kesan antitumor sinaran mengion.

Penggunaan sinaran bukan pengion (sinar laser, ultrasound, medan magnet dan elektrik) memainkan peranan utama dalam meningkatkan keberkesanan kaedah rawatan seperti terapi sinaran untuk kanser.

Dalam amalan onkologi, terapi sinaran untuk kanser digunakan bukan sahaja sebagai kaedah bebas radikal, rawatan paliatif, tetapi juga lebih kerap sebagai komponen rawatan gabungan dan kompleks (pelbagai kombinasi dengan kemoterapi, imunoterapi, rawatan pembedahan dan hormon).

Terapi sinaran untuk kanser, bersendirian atau digabungkan dengan kemoterapi, paling kerap digunakan untuk kanser di lokasi berikut:

• serviks;
• kulit;
• anak tekak;
• esofagus atas;
• neoplasma malignan rongga mulut dan pharynx;
• limfoma bukan Hodgkin dan limfogranulomatosis;
• kanser paru-paru yang tidak boleh dikendalikan;
• Sarkoma Ewing dan retikulosarkoma.

Bergantung pada urutan penggunaan sinaran mengion dan campur tangan pembedahan, perbezaan dibuat antara kaedah rawatan pra, selepas dan intraoperatif.

Terapi sinaran praoperasi untuk kanser

Bergantung pada tujuan ia ditetapkan, terdapat tiga bentuk utama:

• penyinaran bentuk neoplasma malignan yang boleh dikendalikan;
• penyinaran tumor yang tidak boleh dibedah atau diragui boleh dikendalikan;
• penyinaran dengan pembedahan terpilih tertunda.

Apabila menyinari zon tumor klinikal dan subklinikal yang merebak sebelum pembedahan, kerosakan maut terutamanya dicapai pada sel-sel pembiakan yang paling malignan, kebanyakannya terletak di kawasan periferi neoplasma yang beroksigen dengan baik, dalam zon pertumbuhannya dalam fokus utama dan metastasis. Kerosakan maut dan sublethal juga diterima oleh kompleks sel-sel kanser yang tidak membiak, yang menyebabkan keupayaan mereka untuk mengukir sekiranya berlaku penembusan ke dalam luka, darah dan saluran limfa dikurangkan. Kematian sel tumor akibat pendedahan pengionan membawa kepada pengurangan saiz tumor, pembatasannya dari tisu normal di sekelilingnya disebabkan oleh percambahan unsur tisu penghubung.

Perubahan yang ditunjukkan dalam tumor direalisasikan hanya apabila menggunakan dos fokus optimum sinaran dalam tempoh praoperasi:

• dos mestilah mencukupi untuk menyebabkan kematian kebanyakan sel tumor;
• tidak boleh menyebabkan perubahan ketara dalam tisu normal yang membawa kepada gangguan proses penyembuhan luka selepas pembedahan dan peningkatan dalam kematian selepas pembedahan.

Pada masa ini, dua kaedah penyinaran rasuk luaran praoperasi paling biasa digunakan:

• penyinaran harian tumor primer dan kawasan serantau pada dos 2 Gy sehingga jumlah dos fokus 40-45 Gy selama 4-4.5 minggu rawatan;
• penyinaran isipadu yang serupa pada dos 4-5 Gy selama 4-5 hari sehingga jumlah dos fokus 20-25 Gy.

Dalam kes kaedah pertama, operasi biasanya dilakukan 2-3 minggu selepas tamat penyinaran, dan dalam kes kaedah kedua, 1-3 hari kemudian. Kaedah terakhir hanya boleh disyorkan untuk rawatan pesakit dengan tumor malignan yang boleh dikendalikan.

Terapi sinaran selepas pembedahan untuk kanser

Ia ditetapkan untuk tujuan berikut:

• "pensterilan" medan pembedahan daripada sel-sel malignan dan kompleksnya yang bertaburan semasa campur tangan pembedahan;
• penyingkiran lengkap tisu malignan yang tinggal selepas penyingkiran tumor dan metastasis yang tidak lengkap.

Terapi sinaran selepas pembedahan untuk kanser biasanya digunakan untuk kanser payudara, esofagus, tiroid, rahim, tiub fallopio, vulva, ovari, buah pinggang, pundi kencing, kulit dan bibir, dan untuk kanser kepala dan leher yang lebih biasa, tumor kelenjar air liur, kanser kolorektal dan tumor endokrin. Walaupun kebanyakan tumor ini tidak radiosensitif, rawatan jenis ini boleh memusnahkan sebarang tumor yang tinggal selepas pembedahan. Pembedahan memelihara organ semakin digunakan, terutamanya untuk kanser payudara, kelenjar air liur, dan rektum, yang memerlukan terapi pengionan radikal pasca operasi.

Adalah dinasihatkan untuk memulakan rawatan tidak lebih awal daripada 2-3 minggu selepas pembedahan, iaitu selepas luka telah sembuh dan perubahan keradangan pada tisu normal telah reda.

Untuk mencapai kesan terapeutik, adalah perlu untuk mentadbir dos yang tinggi - sekurang-kurangnya 50 - 60 Gy, dan adalah dinasihatkan untuk meningkatkan dos fokus ke kawasan tumor yang tidak dibuang atau metastasis kepada 65 - 70 Gy.

Dalam tempoh selepas operasi, adalah perlu untuk menyinari kawasan metastasis tumor serantau, di mana pembedahan tidak dilakukan (contohnya, nodus limfa supraclavicular dan parasternal dalam kanser payudara, nodus iliac dan paraaortic dalam kanser rahim, nod paraaortic dalam seminoma testis). Dos sinaran boleh dalam lingkungan 45-50 Gy. Untuk mengekalkan tisu normal, penyinaran selepas pembedahan perlu dilakukan menggunakan kaedah pembahagian dos klasik - 2 Gy sehari atau dalam pecahan sederhana (3.0-3.5 Gy) dengan penambahan dos harian dalam 2-3 pecahan dengan selang 4-5 jam antara mereka.

Terapi sinaran intraoperatif untuk kanser

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, minat dalam penggunaan megavoltan jauh dan penyinaran intra-tisu tumor atau katilnya telah meningkat semula. Kelebihan pilihan penyinaran ini termasuk keupayaan untuk memvisualisasikan tumor dan medan penyinaran, mengeluarkan tisu normal dari zon penyinaran, dan melaksanakan ciri pengedaran fizikal elektron pantas dalam tisu.

Terapi sinaran untuk kanser ini digunakan untuk tujuan berikut:

• penyinaran tumor sebelum penyingkirannya;
• penyinaran katil tumor selepas pembedahan radikal atau penyinaran sisa tisu tumor selepas pembedahan bukan radikal;
• penyinaran tumor yang tidak boleh direseksi.

Satu dos sinaran ke katil tumor atau luka pembedahan ialah 15-20 Gy (dos 13 + 1 Gy bersamaan dengan dos 40 Gy yang dihantar 5 kali seminggu pada 2 Gy), yang tidak menjejaskan perjalanan tempoh selepas pembedahan dan menyebabkan kematian kebanyakan metastasis subklinikal dan sel tumor radiosensitif semasa pembedahan itu boleh menyebar.

Dalam rawatan radikal, matlamat utama adalah untuk memusnahkan tumor sepenuhnya dan menyembuhkan penyakit. Terapi sinaran radikal untuk kanser terdiri daripada kesan pengionan terapeutik pada zon penyebaran klinikal tumor dan penyinaran profilaksis zon kemungkinan kerosakan subklinikal. Terapi sinaran untuk kanser, yang dijalankan terutamanya untuk tujuan radikal, digunakan dalam kes berikut:

• kanser payudara;
• kanser rongga mulut dan bibir, pharynx, laring;
• kanser organ kemaluan wanita;
• kanser kulit;
• limfoma;
• tumor otak utama;
• kanser prostat;
• sarkoma yang tidak boleh dipotong.

Pembuangan lengkap tumor paling kerap mungkin pada peringkat awal penyakit, dengan saiz tumor yang kecil dan radiosensitiviti yang tinggi, tanpa metastasis atau dengan metastasis tunggal dalam nodus limfa serantau yang terdekat.

Terapi sinaran paliatif untuk kanser digunakan untuk mengurangkan aktiviti biologi secara maksimum, menghalang pertumbuhan, dan mengurangkan saiz tumor.

Terapi sinaran untuk kanser, yang dijalankan terutamanya untuk tujuan paliatif, digunakan dalam kes berikut:

• metastasis ke tulang dan otak;
• pendarahan kronik;
• kanser esofagus;
• kanser paru-paru;
• untuk mengurangkan peningkatan tekanan intrakranial.

Pada masa yang sama, gejala klinikal yang teruk berkurangan.

1. Sakit (sakit tulang akibat metastasis daripada kanser payudara, bronkial atau prostat bertindak balas dengan baik kepada kursus pendek).
2. Halangan (dalam kes stenosis esofagus, atelektasis pulmonari atau mampatan vena kava superior, kanser paru-paru, mampatan ureter dalam kanser serviks atau pundi kencing, radioterapi paliatif selalunya memberi kesan positif).
3. Pendarahan (menimbulkan kebimbangan yang besar dan biasanya diperhatikan dalam kanser lanjutan serviks dan badan rahim, pundi kencing, farinks, bronkus dan rongga mulut).
4. Ulserasi (terapi radiasi boleh mengurangkan ulser pada dinding dada dalam kanser payudara, pada perineum dalam kanser rektum, menghilangkan bau yang tidak menyenangkan dan dengan itu meningkatkan kualiti hidup).
5. Patah patologi (penyinaran fokus besar dalam tulang penyokong, kedua-dua metastatik dan primer dalam sarkoma dan mieloma Ewing, boleh mencegah patah tulang; jika patah tulang ada, rawatan harus didahului dengan penetapan tulang yang terjejas).
6. Pengurangan gangguan neurologi (metastasis kanser payudara ke tisu retrobulbar atau retina mundur di bawah pengaruh jenis rawatan ini, yang biasanya juga memelihara penglihatan).
7. Melegakan gejala sistemik (myasthenia gravis akibat tumor kelenjar timus bertindak balas dengan baik kepada penyinaran kelenjar).

Bilakah terapi sinaran dikontraindikasikan untuk kanser?

Terapi sinaran untuk kanser tidak dilakukan dalam keadaan umum pesakit yang teruk, anemia (hemoglobin di bawah 40%), leukopenia (kurang daripada 3-109 / l), trombositopenia (kurang daripada 109 / l), cachexia, penyakit selang yang disertai oleh demam. Terapi sinaran untuk kanser adalah kontraindikasi dalam tuberkulosis pulmonari aktif, infarksi miokardium akut, kegagalan hati dan buah pinggang akut dan kronik, kehamilan, tindak balas yang teruk. Disebabkan oleh risiko pendarahan atau perforasi, rawatan jenis ini tidak dilakukan untuk tumor yang hancur; ia tidak ditetapkan untuk pelbagai metastasis, efusi serous dalam rongga dan tindak balas keradangan yang teruk.

Terapi sinaran untuk kanser mungkin disertai dengan berlakunya kedua-dua terpaksa, tidak dapat dielakkan atau boleh diterima, dan tidak boleh diterima perubahan yang tidak dijangka dalam organ dan tisu yang sihat. Perubahan ini adalah berdasarkan kerosakan pada sel, organ, tisu dan sistem badan, yang tahapnya bergantung terutamanya pada dos.

Bergantung pada keterukan kursus dan masa yang diperlukan untuk menyelesaikannya, kecederaan dibahagikan kepada reaksi dan komplikasi.

Reaksi adalah perubahan yang berlaku pada organ dan tisu pada akhir kursus, berlalu sendiri atau di bawah pengaruh rawatan yang sesuai. Mereka boleh menjadi tempatan dan umum.

Komplikasi adalah berterusan, sukar untuk dihapuskan atau gangguan kekal yang disebabkan oleh nekrosis tisu dan penggantiannya dengan tisu penghubung, tidak hilang dengan sendirinya, dan memerlukan rawatan jangka panjang.