Sakit tekak phlegmonous

Tonsilitis phlegmonous, atau paratonsilitis akut (menurut BS Preobrazhensky), adalah keradangan purulen akut pada tisu peritonsil, yang berlaku terutamanya atau kedua, sebagai komplikasi 1-3 hari selepas tonsilitis folikel atau lacunar.

Dalam tonsillitis phlegmonous, prosesnya adalah dalam kebanyakan kes berat sebelah, selalunya ia berlaku pada orang berumur 15-40 tahun, kurang kerap - pada usia di bawah 15 tahun dan sangat jarang - pada usia di bawah 6 tahun.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab tonsilitis phlegmonous

Faktor etiologi adalah mikroorganisma pyogenic, paling kerap streptokokus, yang menembusi ke dalam tisu paratonsillar dan tisu extratonsillar lain dari lacunae dalam tonsil palatine, yang berada dalam keadaan keradangan akibat kerosakan pada pseudocapsule tonsillar. Tonsilitis phlegmonous juga boleh berlaku akibat kerosakan pada tisu peritonsil dalam tonsillitis difteri dan demam merah.

Terdapat tiga bentuk paratonsilitis:

• edematous;
• infiltratif;
• bernanah.

Pada dasarnya, bentuk ini, dengan perkembangan penuh abses peritonsillar, bertindak sebagai peringkat penyakit tunggal, berakhir dengan abses atau phlegmon. Walau bagaimanapun, bentuk abortif peritonsilitis juga mungkin, berakhir pada dua peringkat pertama.

Selalunya, tonsillitis phlegmonous dilokalisasikan di kawasan kutub atas tonsil, kurang kerap - di ruang retrotonsilar atau di belakang tonsil di kawasan gerbang posterior. Tonsilitis phlegmonous dua hala, abses di kawasan fossa supratinsilar atau di dalam parenchyma tonsil juga dibezakan.

Gejala tonsilitis phlegmonous

Kesakitan yang tajam di kerongkong di satu sisi diperhatikan, memaksa pesakit untuk enggan mengambil walaupun makanan cair. Suara menjadi hidung, pertuturan menjadi tidak jelas, pesakit meletakkan kepala dalam kedudukan terpaksa dengan kecondongan ke hadapan dan ke arah abses, disebabkan paresis lelangit lembut, makanan cair mengalir keluar dari hidung apabila cuba menelannya. Kontraksi sendi temporomandibular di sisi abses berlaku, yang mana pesakit boleh membuka mulutnya hanya beberapa milimeter. Bau yang tidak menyenangkan dengan campuran aseton dirasai dari mulut, air liur yang banyak, air liur menelan disertai dengan pergerakan tambahan paksa di tulang belakang serviks. Suhu badan meningkat kepada 40 ° C, keadaan umum adalah sederhana, sakit kepala teruk, kelemahan teruk, keletihan, sakit pada sendi, di belakang sternum, nodus limfa serantau diperbesar secara mendadak dan menyakitkan pada palpasi.

Pada hari ke-5-7 (kira-kira pada hari ke-12 dari permulaan angina, selalunya 2-4 hari selepas kehilangan semua gejalanya), penonjolan yang jelas pada lelangit lembut dikesan, paling kerap di atas tiang atas tonsil. Dalam kes ini, pemeriksaan pharynx menjadi semakin sukar disebabkan oleh kontraktur sendi temporomandibular (bengkak ligamen pterygomandibular otot dengan nama yang sama). Pharyngoscopy mendedahkan hiperemia yang teruk dan bengkak lelangit lembut. Tonsil disesarkan ke arah garis tengah dan ke bawah. Di kawasan abses yang terbentuk, infiltrat yang sangat menyakitkan ditentukan, yang menonjol ke arah orofarinks. Dengan abses yang matang, di bahagian atas infiltrat ini, membran mukus dan dinding abses menjadi lebih nipis dan nanah bersinar melaluinya dalam bentuk bintik putih-kuning. Sekiranya abses dibuka dalam tempoh ini, sehingga 30 ml nanah hijau yang tebal dan berbau busuk dikeluarkan dari rongga.

Selepas pembukaan abses secara spontan, fistula terbentuk, keadaan pesakit dengan cepat menjadi normal, menjadi stabil, fistula ditutup selepas pemusnahan cicatricial rongga abses, dan pemulihan berlaku. Dengan pembukaan abses pembedahan, keadaan pesakit juga bertambah baik, tetapi keesokan harinya, disebabkan oleh lekatan tepi hirisan dan pengumpulan nanah dalam rongga abses, suhu badan meningkat semula, sakit di tekak meningkat lagi, dan keadaan umum pesakit bertambah buruk lagi. Pemisahan tepi hirisan sekali lagi membawa kepada kehilangan rasa sakit, pembukaan mulut percuma dan peningkatan dalam keadaan umum.

Hasil abses peritonsillar ditentukan oleh banyak faktor, terutamanya penyetempatannya:

1. pembukaan spontan melalui kapsul menipis abses ke dalam rongga mulut, fossa supratindalar atau, dalam kes yang jarang berlaku, ke dalam parenkim tonsil; dalam kes ini, tonsillitis parenchymatous akut berlaku, yang bersifat phlegmonous dengan mencairkan tisu tonsil dan penembusan nanah ke dalam rongga mulut;
2. penembusan nanah melalui dinding sisi pharynx ke dalam ruang parapharyngeal dengan kemunculan bentuk nosologi lain - phlegmon sisi leher, yang sangat berbahaya disebabkan oleh komplikasi sekundernya (penembusan jangkitan ke dalam ruang perifascial otot, pendakian jangkitan ke pangkal tengkorak atau penurunannya ke mediastinum;
3. sepsis umum disebabkan oleh penyebaran trombi yang dijangkiti dari urat tonsil kecil ke arah plexus pterygopalatine dalaman vena, kemudian di sepanjang vena muka posterior ke vena muka biasa dan ke vena jugular dalaman.

Kes-kes komplikasi intrakranial (meningitis, trombosis sinus longitudinal superior, abses otak) diterangkan dalam abses peritonsillar, yang timbul akibat penyebaran trombus dari plexus vena pterygopalatine dalaman tidak ke bawah, iaitu tidak ke arah vena muka posterior, tetapi vena panjang ke atas dan sinus orbital selanjutnya.

Komplikasi tonsilitis phlegmonous

Komplikasi serius abses peritonsillar ialah trombophlebitis sinus kavernosus, penembusan jangkitan ke dalamnya dilakukan melalui sambungan urat tonsil dengan sinus tersebut melalui plexus vena pterygoid, vena yang melalui rongga tengkorak melalui bukaan bujur dan bulat, atau secara retrogradely melalui penyalur sinus.

Salah satu komplikasi yang paling berbahaya dari abses peritonsillar dan phlegmon sisi leher adalah pendarahan arrosive (menurut AV Belyaeva - dalam 0.8% kes), yang berlaku akibat pemusnahan saluran yang memberi makan tonsil palatine, atau saluran darah yang lebih besar yang melewati ruang parapharyngeal. Satu lagi komplikasi yang sama berbahaya ialah abses peripharyngeal.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rawatan tonsilitis phlegmonous dan abses peritonsillar

Rawatan abses peritonsillar dibahagikan kepada bukan pembedahan, separuh pembedahan dan pembedahan. Rawatan bukan pembedahan termasuk semua kaedah dan langkah-langkah yang diterangkan di atas berkaitan dengan rawatan tonsilitis, tetapi perlu diperhatikan bahawa dalam kebanyakan kes mereka tidak menjejaskan perkembangan proses keradangan dan hanya memanjangkan keadaan pesakit yang menyakitkan, begitu banyak penulis, sebaliknya, menawarkan pelbagai kaedah yang mempercepat pematangan abses dan membawanya ke peringkat purulen, di mana ia adalah bernanah. Sebilangan penulis mencadangkan melakukan "pembukaan" pencegahan penyusupan walaupun sebelum peringkat pembentukan nanah untuk mengurangkan ketegangan tisu yang meradang dan menyakitkan dan mempercepatkan pematangan abses.

Sekiranya lokasi pembukaan abses sukar ditentukan (lokasinya yang dalam), maka tusukan diagnostik dilakukan ke arah penyusupan yang disyaki. Di samping itu, apabila nanah diperoleh melalui tusukan, ia boleh segera dihantar untuk pemeriksaan mikrobiologi dan penentuan antibiogram (kepekaan mikroorganisma terhadap antibiotik).

Tusukan abses peritonsillar

Selepas penggunaan anestesia membran mukus ke atas infiltrat dengan pelinciran 2 kali ganda dengan larutan kokain 5%, jarum panjang dan tebal pada picagari 10 ml disuntik pada titik yang terletak sedikit ke atas dan ke dalam dari molar bawah terakhir. Jarum dimajukan perlahan-lahan pada sudut sedikit dari bawah ke atas dan ke dalam dan ke kedalaman tidak lebih daripada 2 cm. Semasa kemajuan jarum, percubaan dibuat untuk menyedut nanah. Apabila jarum memasuki rongga abses, sensasi jatuh berlaku. Sekiranya tidak mungkin untuk mendapatkan kandungan abses, maka suntikan baru dibuat ke dalam lelangit lembut pada titik yang terletak di tengah-tengah garisan yang menghubungkan pangkal uvula dengan molar bawah yang terakhir. Sekiranya tiada nanah diperoleh, maka abses tidak dibuka dan (terhadap latar belakang rawatan bukan pembedahan) sikap tunggu dan lihat diterima pakai, kerana tusukan itu sendiri sama ada menggalakkan perkembangan terbalik proses keradangan atau mempercepatkan pematangan abses dengan pecah spontan berikutnya.

Pembukaan abses peritonsil terdiri daripada bukaan tumpul abses melalui fossa supratinsilar menggunakan forsep hidung, pengapit melengkung atau forsep pharyngeal: penggunaan anestesia dengan larutan kokain klorida 5-10% atau campuran Bonin (mentol, fenol, kokain 1-2 ml setiap satu), atau anestetik aerosol dengan jumlah 3 kali sek min (3 kali ganda sek) aerosol (1-5 sek). Anestesia dilakukan di kawasan lengkungan yang menyusup dan permukaan tonsil dan infiltrat. Premedikasi boleh digunakan (diphenhydramine, atroin, sedalgin). Anestesia penyusupan kawasan abses dengan novocaine menyebabkan kesakitan yang tajam, melebihi intensiti kesakitan yang berlaku semasa pembukaan itu sendiri, dan tidak menghasilkan kesan yang diingini. Walau bagaimanapun, pengenalan 2 ml ultracaine atau larutan novocaine 2% ke dalam ruang retrotonsillar, atau penyusupan lelangit lembut dan dinding pharyngeal posterior dengan larutan novocaine 1% di luar zon penyusupan radang memberikan hasil yang positif - mereka mengurangkan keterukan kesakitan, dan yang paling penting, mengurangkan keterukan kontraksi aromandibular sendi dan temporal yang luas. Sekiranya "trismus" berterusan, maka anda boleh cuba mengurangkan keterukannya dengan melincirkan hujung posterior concha hidung tengah dengan larutan kokain 5% atau campuran Bonin, yang membolehkan anda mencapai kesan anestetik repercussive pada ganglion pterygopalatine, yang secara langsung berkaitan dengan otot pengunyahan sisi yang sepadan.

Pembukaan tumpul abses dilakukan seperti berikut. Selepas mencapai anestesia, forsep hidung tertutup dimasukkan ke dalam fossa supratindalar dengan sedikit usaha, mengatasi rintangan tisu, hingga kedalaman 1-1.5 cm. Selepas ini, cawangan forsep tersebar dan 2-3 pergerakan dibuat ke atas, ke belakang dan ke bawah, cuba memisahkan gerbang anterior dari tonsil. Manipulasi ini mewujudkan keadaan untuk mengosongkan rongga abses nanah, yang segera mengalir ke rongga mulut. Ia adalah perlu untuk memastikan bahawa jisim purulen tidak ditelan atau memasuki saluran pernafasan. Untuk melakukan ini, pada saat pelepasan nanah, kepala pesakit condong ke hadapan dan ke bawah.

Sebilangan penulis mengesyorkan melakukan pembedahan tumpul bukan sahaja selepas abses terbentuk, tetapi juga pada hari-hari pertama pembentukan infiltrat. Kaedah ini dibenarkan oleh banyak pemerhatian, yang menunjukkan bahawa selepas pembedahan sedemikian, proses membalikkan dirinya sendiri dan abses tidak terbentuk. Satu lagi hasil positif daripada saliran infiltrat adalah melegakan kesakitan yang cepat, melegakan apabila membuka mulut dan memperbaiki keadaan umum pesakit. Ini dijelaskan oleh fakta bahawa sebagai akibat daripada saliran menyusup, cecair berdarah yang mengandungi sejumlah besar mikroorganisma aktif dan bahan buangan mereka (biotoksin) dikeluarkan daripadanya, yang secara mendadak mengurangkan sindrom mabuk.

Sejurus selepas membuka abses peritonsillar dengan cara tumpul, pesakit ditawarkan bilas dengan pelbagai penyelesaian antiseptik atau decoctions herba (chamomile, sage, wort St. John, pudina). Keesokan harinya, manipulasi yang dilakukan sehari sebelumnya diulangi (tanpa bius awal) dengan memasukkan forsep ke dalam lubang yang dibuat sebelum ini dan membuka cabangnya dalam rongga abses.

Rawatan pembedahan abses peritonsillar dilakukan dalam kedudukan duduk, dengan seorang pembantu memegang kepala pesakit di tempatnya dari belakang. Pisau pisau tajam digunakan, bilahnya dibalut dengan bulu kapas atau pita pelekat supaya hujung sepanjang 1-1.5 cm kekal bebas (untuk mengelakkan penembusan instrumen yang lebih dalam). Pisau bedah disuntik ke dalam tapak tonjolan terbesar atau ke titik yang sepadan dengan tengah garis yang ditarik dari pangkal uvula ke molar bawah terakhir. Senggatan dilanjutkan ke bawah sepanjang gerbang palatine anterior untuk jarak 2-2.5 cm. Kemudian alat tumpul (forsep hidung atau forsep arcuate pharyngeal) dimasukkan ke dalam hirisan, menembusi jauh ke dalam rongga abses ke tempat dari mana nanah diperoleh semasa tusukan, dahan-dahan instrumen itu tersebar dengan jumlah daya tertentu, dan jika operasi berjaya, tebal, berkrim, serta-merta berbau nanah bercampur dengan darah. Tahap operasi ini sangat menyakitkan, walaupun anestesia, tetapi selepas 2-3 minit pesakit mengalami kelegaan yang ketara, kesakitan spontan hilang, mulut mula terbuka hampir sepenuhnya, dan selepas 30-40 minit suhu badan turun ke nilai subfebril, dan selepas 2-3 jam ia kembali normal.

Biasanya pada malam berikutnya dan pada pagi hari berikutnya, rasa sakit dan kesukaran membuka mulut muncul semula. Fenomena ini disebabkan oleh lekatan pada tepi luka dan pengumpulan nanah baru, jadi tepi hirisan sekali lagi tersebar dengan memasukkan forsep ke dalam rongga abses. Adalah dinasihatkan untuk mengulangi prosedur ini pada waktu malam, pada penghujung hari bekerja. Selepas membuka abses, pesakit ditetapkan hangat (36-37 ° C) bilas dengan pelbagai penyelesaian antiseptik dan diberi ubat sulfanilamide atau antibiotik untuk penggunaan oral (intramuskular) selama 3-4 hari, atau rawatan dimulakan untuk tempoh yang sama. Pemulihan penuh biasanya berlaku pada hari ke-10 selepas dibuka, tetapi pesakit, jika tempoh selepas operasi adalah baik, boleh keluar dari hospital 3 hari selepas operasi.

Abses retrotonsillar biasanya terbuka sendiri, atau ia juga dibuka menggunakan kaedah yang diterangkan di atas. Dalam kes abses lengkung anterior atau posterior, hirisan dibuat di sepanjangnya, tepi hirisan dipindahkan dengan alat dengan cawangan yang lebih nipis, rongga abses ditembusi dan dikosongkan dengan cara biasa.

Jika, pada ketinggian abses peritonsillar, terdapat kelegaan dalam membuka mulut dan penurunan mendadak dalam kesakitan tanpa membuka abses, tetapi dengan kemerosotan progresif dalam keadaan umum pesakit dan penampilan bengkak di bawah sudut rahang bawah, maka ini menunjukkan kejayaan nanah ke dalam ruang peripharyngeal.

Sebarang pembukaan abses peritonsil harus dianggap sebagai rawatan paliatif, simptomatik, kerana ia tidak membawa kepada penghapusan punca penyakit - tonsil yang dijangkiti dan tisu sekeliling, oleh itu, setiap pesakit yang pernah mengalami abses peritonsil harus dibuang tonsilnya. Walau bagaimanapun, penyingkiran tonsil selepas abses peritonsil dalam tempoh "sejuk" dikaitkan dengan kesukaran teknikal yang besar yang berkaitan dengan kehadiran parut padat, kadang-kadang tepu dengan garam kalsium dan tidak boleh dipotong dengan gelung tonsillotomi. Oleh itu, di banyak klinik di USSR, sejak tahun 1934, penyingkiran tonsil palatine dalam tempoh "panas" atau "panas" abses (abses-tonsilektomi) telah diamalkan.

Pembedahan di sisi abses, jika operasi dilakukan di bawah anestesia tempatan, dicirikan oleh kesakitan yang ketara, bagaimanapun, dengan kehadiran nanah di ruang peritonsillar, ia memudahkan pemisahan tonsil, kerana proses suppuratif itu sendiri, apabila menyebarkan nanah di sekitar kapsul tonsil, sebahagiannya "melakukan" kerja ini. Pembedahan harus dimulakan pada bahagian yang berpenyakit. Selepas mengeluarkan tonsil dan menyemak rongga abses, perlu berhati-hati mengeluarkan nanah yang tinggal, bilas rongga mulut dengan larutan furacilin yang disejukkan, merawat ceruk tonsil palatine dan rongga abses dengan larutan etil alkohol 70% dan hanya kemudian meneruskan pembedahan di bahagian yang bertentangan. Sesetengah penulis mengesyorkan melakukan abses-tonsilektomi hanya pada tonsil "bersebab".

Menurut BS Preobrazhensky, abses-toisillectomy ditunjukkan:

1. untuk tonsilitis dan abses berulang;
2. dalam kes abses peritonsillar yang berlarutan;
3. dalam kes septikemia yang baru muncul atau berkembang;
4. apabila, selepas pembedahan atau pembukaan spontan abses, pendarahan dari kawasan peritonsillar diperhatikan.

Dalam kes kedua, bergantung kepada keamatan pendarahan, sebelum mengeluarkan tonsil, adalah dinasihatkan untuk mengambil arteri karotid luaran dengan ligatur sementara dan mengapitnya dengan pengapit vaskular elastik (lembut) khas pada peringkat paling kritikal operasi. Selepas mengikat saluran pendarahan dalam luka, pengapit dilepaskan dan medan pembedahan diperiksa untuk ketiadaan atau kehadiran pendarahan.