Trakeotomi

Trakeotomi adalah tindakan segera, dan dalam kes lain yang dirancang, campur tangan pembedahan dilakukan apabila halangan pernafasan pada laring atau trakea berlaku, yang membawa kepada sesak nafas. Matlamat utama trakeotomi segera adalah untuk menyelamatkan nyawa pesakit, dan kemudian untuk anestesia intubasi, pentadbiran ubat ke dalam trakea dan bronkus, sedutan kandungan patologi dari ruang subglotik dan bahagian asas, dsb.

Trakeotomi dibahagikan kepada bahagian atas dan bawah, bergantung kepada sama ada trakea dibedah di atas atau di bawah isthmus kelenjar tiroid. Tapak membuka trakea hendaklah sentiasa berada di bawah tapak penyempitannya, jika tidak, operasi tidak mencapai matlamatnya. Umur juga diambil kira: pada kanak-kanak, jarak antara isthmus kelenjar tiroid dan sternum adalah lebih besar daripada orang dewasa, di mana anjakan fisiologi ke bawah laring semasa perkembangannya telah selesai; di samping itu, pada kanak-kanak kecil, isthmus meliputi cincin atas trakea dan diikat dengan ketat oleh fascia ke pinggir bawah rawan krikoid, itulah sebabnya mustahil untuk menariknya ke bawah untuk melakukan trakeotomi atas; Oleh itu, pada kanak-kanak, adalah lebih baik untuk melakukan trakeotomi yang lebih rendah, dan pada orang dewasa - trakeotomi atas, yang secara teknikalnya lebih mudah. Walau bagaimanapun, dalam kes fenomena keradangan yang teruk dalam laring, terutamanya dalam kes tonsillitis laring, abses dan phlegmons laring, perichondritis, adalah dinasihatkan untuk melakukan trakeotomi yang lebih rendah, dengan itu menjauhkan diri dari sumber keradangan.

Dalam kes kecemasan, trakeotomi dilakukan dengan langkah persediaan yang minimum, kadang-kadang walaupun tanpa mereka, tanpa anestesia dan juga di sisi katil pesakit atau dalam keadaan lapangan dengan cara yang diperbaiki. Oleh itu, sebaik sahaja O. Khilov terpaksa membuka trakea pada pendaratan dengan garpu meja; hasilnya berjaya.

Adalah paling mudah untuk melakukan trakeotomi "pada tiub", iaitu dengan trakea yang diintubasi. Biasanya, trakeotomi sedemikian dilakukan apabila tiub intubasi berada di dalam trakea selama lebih daripada 5-7 hari, dan pesakit terus memerlukan sama ada pengudaraan buatan atau boleh dipindahkan ke pernafasan bebas, yang, bagaimanapun, tidak boleh dilakukan secara semula jadi. Memindahkan pesakit ke pernafasan "trakeotomi" menghalang luka baring di laring dan membolehkan pelbagai intervensi dilakukan di dalamnya, jika perlu.

Terdapat dua jenis pembukaan trakea untuk menyediakan pernafasan paralaryngeal kepada pesakit: trakeotomi dan trakeostomi. Trakeotomi terhad kepada membuka trakea (melintang atau membujur) untuk kegunaan sementara kanula trakeotomi atau tiub intubasi. Trakeostomi digunakan apabila terdapat keperluan untuk penggunaan jangka panjang atau kekal bukaan yang dibuat di trakea, sebagai contoh, dalam kes pembedahan plastik yang akan datang pada laring atau selepas kepupusan akibat kanser. Dalam kes kedua, bukaan dengan diameter sehingga 10-12 mm dipotong di dinding trakea dan tepinya dijahit ke kulit. Dengan cara ini, trakeostomi dibentuk untuk kegunaan jangka panjang. Apabila keperluan untuk trakeostomi berlalu, ia ditutup secara plastik dengan kepak kulit pada kaki penyusuan.

Alat-alat utama yang digunakan untuk melakukan trakeotomi ialah pisau bedah runcing (trakeotomi), dilator Trousseau dua atau tiga bilah, satu set tiub trakeotomi dengan saiz yang berbeza (No. 1-7 mm, No. 2-8 mm, No. 3-9 mm, No. 4-10 mm, No. 5-10 mm, No. 5-10.5 mm, No. 5-10.5 mm, No. 5-10.5 mm, No. alat bantu (cangkuk serampang tunggal, cangkuk, retraktor, pengapit Kocher dan Pean, dsb.).

Semasa trakeotomi yang dirancang (biasa), langkah-langkah persediaan berikut dijangka (menurut VK Suprunov, 1963). Sehari sebelumnya, pesakit ditetapkan sedatif, dan pada waktu malam - pil tidur. 20 minit sebelum campur tangan pembedahan, premedikasi standard diberikan dengan pengenalan atropin dan diphenhydramine. Biasanya, pesakit diletakkan di belakangnya dengan kepalanya dihumban ke belakang dan bolster diletakkan di bawah punggungnya pada paras tulang belikat. Sekiranya pesakit mengalami kesukaran bernafas akibat halangan laring, maka kedudukan ini secara mendadak meningkatkan kesukaran ini, dalam kes sedemikian, pesakit diberikan kedudukan ini sejurus sebelum hirisan. Selepas merawat kulit dengan alkohol, calar menegak dibuat di sepanjang garis tengah dengan bahagian belakang pisau bedah, dengan itu menandakan garis hirisan masa depan.

Anestesia dihasilkan dengan menyuntik larutan anestetik di bawah kulit dan ke dalam tisu yang lebih dalam, memfokuskan pada kedudukan laring dan trakea (20-30 ml larutan novocaine 0.5-1% dengan penambahan 1 titis larutan adrenalin 1:1000 setiap 1 ml novocaine). Tapak suntikan dan arah suntikan larutan anestetik ditunjukkan dalam Rajah 353, a.

Teknik trakeotomi atas

Pakar bedah berdiri di sebelah kanan pesakit, pembantu di sisi lain, jururawat pembedahan di meja untuk instrumen pembedahan di sebelah kanan pembantu. Pakar bedah membetulkan laring dengan jari pertama dan ketiga, dan meletakkan jari kedua di ruang antara rawan tiroid dan krikoid. Ini memastikan penetapan laring yang boleh dipercayai dan pengekalannya dalam satah median. Insisi dibuat pada kulit di sepanjang garis tengah yang telah ditanda sebelumnya; ia bermula di bawah protrusi rawan tiroid dan terus ke bawah sebanyak 4-6 cm pada orang dewasa dan 3-4 cm pada kanak-kanak. Kulit dengan tisu subkutaneus dan aponeurosis dibedah; pendarahan dari arteri dan vena dihentikan dengan mengapit dengan pengapit hemostatik dan dibalut.

Urutan yang betul ialah: pertama, hujung kanula dimasukkan ke dalam lumen trakea dari sisi; hanya selepas hujung kanula telah memasuki trakea, tiub trakeotomi dipindahkan ke kedudukan menegak, manakala perisai kanula dipasang secara mendatar.

Apabila melakukan trakeotomi atas, adalah perlu untuk mengelakkan kecederaan pada rawan cricoid, kerana ini boleh membawa kepada chondroperichondritis dengan perkembangan berikutnya stenosis berterusan. Pembuluh darah, jika keadaan pesakit mengizinkan, sebaiknya diikat sebelum membuka trakea, jika tidak, ia harus dibiarkan di bawah pengapit. Kegagalan untuk mematuhi peraturan ini membawa kepada darah memasuki trakea, yang menyebabkan batuk, peningkatan tekanan intratoraks dan arteri dan peningkatan pendarahan.

Trakeotomi bawah

Trakeotomi bawah adalah operasi yang lebih rumit daripada yang atas, kerana trakea pada tahap ini menyimpang jauh ke belakang dan terjalin dengan rangkaian pembuluh vena yang padat. Dalam 10-12% kes, kapal yang tidak normal a. thyroidea ima melalui kawasan ini - arteri paling rendah dan dalam, kecederaan yang menyebabkan pendarahan teruk yang sukar dihentikan.

Kulit dihiris dari pinggir bawah rawan krikoid ke bawah garis tengah ke fossa jugular. Selepas kulit, tisu subkutan dan aponeurosis dihiris, hirisan tumpul dibuat di antara otot sternohyoid, tisu penghubung longgar yang terletak pada trakea terbelah dan trakea terdedah.

Pemotongan tisu lembut permukaan anterior leher dilakukan sedemikian rupa agar tidak mencederakan isthmus kelenjar tiroid dan proses piramidal yang tidak stabil yang berasal darinya. Dalam kes trakeotomi atas, perlu diketahui bahawa pinggir atas isthmus terletak pada tahap rawan trakea pertama, kurang kerap - II atau III. Pada kanak-kanak, ia terletak agak lebih tinggi, menyentuh rawan cricoid dan menutupinya. Isthmus meliputi 2-3 cincin atas trakea, oleh itu, dalam kes trakeotomi atas, ia dipisahkan dan ditarik ke bawah dengan cangkuk tumpul. Dalam menjalankan peringkat operasi ini, perlu diambil kira bahawa isthmus diliputi di hadapan oleh otot sternohyoid, di atasnya adalah plat pretracheal, kemudian plat cetek fascia serviks dan, akhirnya, kulit. Di sepanjang garis tengah leher, sepadan dengan selang antara tepi medial otot sternohyoid, isthmus hanya dilindungi oleh perekatan di tempat ini dengan helaian fascial dan kulit. Untuk memisahkan isthmus dan menggerakkannya ke bawah untuk mendedahkan cincin atas trakea, otot sternohyoid kanan dan kiri dihamparkan secara terus terang, setelah terlebih dahulu membebaskannya dari katil fascial, kemudian gentian yang menghubungkan isthmus ke helaian fascial dan kulit dibedah. Cincin II dan III trakea, terdedah dengan cara ini, dibedah dari bawah ke atas, menusuk pisau bedah dengan bilah ke luar supaya tidak mencederakan dinding posterior trakea, tanpa rawan (trakeotomi membujur). Dengan hirisan membujur tisu lembut, pembukaan melintang trakea adalah mungkin (trakeotomi membujur-melintang mengikut VI Voyachek), dilakukan di antara cincin II dan III, manakala pisau bedah ditikam ke dalam jurang di antara mereka, yang terdiri daripada tisu berserabut padat, dari sisi, dengan bilah ke atas, ke kedalaman trakev. immediate penembusan. Tanda ini adalah pelepasan udara melalui hirisan, disertai dengan percikan lendir dan darah, serta batuk. Tahap ini sangat penting, kerana dalam beberapa penyakit radang dan berjangkit trakea, selaput lendirnya sangat mudah dikupas dari perichondrium, yang boleh menimbulkan kesan palsu tentang penembusan ke dalam lumen trakea, yang melibatkan kesilapan besar - memasukkan tiub trakeotomi bukan ke dalam lumen trakea, tetapi dikupas antara dinding dan membran mukusnya. Untuk trakeostomi di dinding anterior trakea, pembantu menarik trakea ke hadapan dengan cangkuk dan memegangnya dengan ketat di sepanjang garis tengah, dan pakar bedah membukanya dengan hirisan membujur atau melintang.

Ciri, kesukaran dan komplikasi trakeotomi

Dalam kes stenosis laring yang teruk, meletakkan kusyen di bawah bahu pesakit dan melemparkan kepala ke belakang secara mendadak meningkatkan stenosis, sehingga asfiksia. Dalam kes ini, trakeotomi dilakukan dalam kedudukan duduk: kepala pesakit dibuang ke belakang sedikit dan dipegang dalam kedudukan ini oleh seorang pembantu, dan doktor pembedahan duduk di atas kerusi rendah di hadapan pesakit. Semua tindakan lain dilakukan seperti yang diterangkan di atas.

Kadang-kadang, jika pembantu, setelah menggenggam trakea bersama-sama dengan tisu lembut, menggerakkannya ke tepi, kesukaran timbul untuk mencari trakea. Keadaan dalam kes ini boleh menjadi mengancam, terutamanya dalam kes trakeotomi yang mendesak. Jika kerengsaan trakea boleh ditemui dalam masa 1 minit, dan pesakit berada dalam keadaan tersumbat sepenuhnya atau hampir lengkap saluran pernafasan, maka salah satu daripada campur tangan pembedahan berikut segera dilakukan:

1. pembedahan lengkung rawan krikoid bersama-sama dengan lig. cricothyroideum;
2. pembedahan tulang rawan tiroid (tirotomi);
3. pembedahan seluruh laring (laringotomi), dan kemudian, apabila pernafasan dipulihkan dan langkah-langkah resusitasi yang diperlukan telah dijalankan, trakeotomi tipikal dilakukan, dan bahagian-bahagian laring yang dibedah dijahit lapisan demi lapisan.

Jika trakeotomi gagal memintas kelenjar tiroid yang membesar secara mendadak, isthmusnya tersilang antara dua pengapit hemostatik yang digunakan sebelum ini. Campur tangan pembedahan sedemikian pada trakea dipanggil trakeotomi pertengahan, atau pertengahan.

Dalam sesetengah kes, jika perubahan anatomi dalam laring membenarkan, intubasi trakea dengan pengudaraan buatan dilakukan sebelum trakeotomi dan selepas beberapa peningkatan dalam keadaan pesakit, trakeotomi dilakukan "pada tiub", dan kemudian trakeotomi dilakukan dalam keadaan "selesa".

Komplikasi semasa trakeotomi biasanya timbul sama ada kerana ia dilakukan lewat (yang dipanggil trakeotomi pada "mayat", iaitu semasa menghampiri atau sudah berlaku kematian klinikal, atau dalam kes kegagalan kardiovaskular akut). Dalam kes pertama, adalah perlu untuk membuka trakea secepat mungkin, mulakan langkah pengudaraan buatan dan resusitasi, dalam kes kedua, serentak dengan pembukaan trakea dan pentadbiran oksigen yang mendesak, terapi kompleks dijalankan untuk mengekalkan aktiviti jantung. Komplikasi dan kesilapan lain termasuk kecederaan pada dinding belakang trakea, salur besar, detasmen membran mukus dan kemasukan tiub di antaranya dan cincin trakea, yang sangat meningkatkan asfiksia. Dalam kes pertama, tiada tindakan diambil, kerana kanula yang dimasukkan meliputi kerosakan, yang secara spontan ditutup melalui proses penyembuhan. Dalam kes lain, kesilapan diperbetulkan semasa pembedahan.

Selepas trakeotomi, komplikasi yang paling biasa ialah emfisema subkutan dan pneumonia aspirasi. Emfisema subkutaneus berlaku selepas jahitan ketat pada tepi luka di sekeliling kanula, dan yang terakhir tidak sesuai dengan lubang yang dibuat di trakea, dan udara sebahagiannya melewati antara kanula dan tepi lubang ke dalam tisu. Emfisema, dengan pemeriksaan pesakit yang lalai (pemeriksaan selepas trakeotomi dijalankan setiap 10-15 minit untuk jam berikutnya), boleh merebak ke kawasan besar badan (dada, perut, belakang), yang, secara amnya, tidak penuh dengan sebarang akibat yang serius untuk pesakit. Pada masa yang sama, penyebaran emfisema ke mediastinum adalah komplikasi yang serius, kerana ia menyebabkan mampatan saluran besar, paru-paru, dan jantung.

Emfisema subkutan biasanya muncul serta-merta selepas memakai pembalut dan dikenali dengan pembengkakan kulit pada dinding anterior leher dan ciri krepitasi apabila meraba bengkak ini. Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengeluarkan pembalut, melonggarkan sebahagian jahitan, dan menggunakan pembalut baru dalam bentuk yang longgar.

Komplikasi trakeotomi yang serius ialah pneumothorax, yang berlaku akibat pecahnya pleura parietal atau viseral, alveoli atau bronkus. Komplikasi ini boleh berlaku dengan trakeotomi yang dilakukan dengan buruk, di mana mekanisme injap berlaku - penyedutan yang mudah dan pernafasan yang sukar. Pneumothorax adalah pengumpulan udara dalam rongga pleura akibat pelanggaran kekejangan paru-paru, trakea atau bronkus. Jika semasa penyedutan udara disedut ke dalam rongga pleura, dan semasa menghembus nafas terdapat halangan untuk keluarnya (mekanisme injap sehala) disebabkan oleh penutupan kecacatan, injap (ketegangan, injap) pneumothorax berlaku. Pneumothorax akibat trakeotomi boleh dikelaskan sebagai pneumothorax spontan dan traumatik. Gejala utama pneumothorax spontan adalah sakit dada secara tiba-tiba, rasa kekurangan udara akibat mampatan paru-paru oleh udara yang terkumpul di dalam rongga dada atau keruntuhannya. Kadang-kadang sianosis dan takikardia berlaku, dalam kes yang jarang berlaku penurunan tekanan darah adalah mungkin. Semasa pemeriksaan, lag pada separuh dada semasa bernafas diperhatikan. Pada kanak-kanak kecil, bonjolan separuh bahagian dada yang terjejas kadang-kadang diperhatikan. Di bahagian yang terjejas, tiada fremitus vokal yang boleh diraba, bunyi perkusi kotak ditentukan, bunyi pernafasan menjadi lemah atau tidak boleh didengar. Diagnosis akhir ditubuhkan oleh pemeriksaan sinar-X (pengumpulan gas dalam rongga pleura dan, dengan itu, keruntuhan paru-paru dikesan). Untuk melegakan kesakitan, morfin, omnopon diberikan; terapi oksigen dijalankan. Dalam kes keadaan pesakit yang semakin memburuk (meningkatkan dyspnea, sianosis, penurunan mendadak dalam tekanan darah, dll.) yang disebabkan oleh pneumothorax injap, adalah perlu untuk segera melakukan tusukan pleura di ruang intercostal kedua di sepanjang garis midclavicular, di mana udara dalam rongga pleura disedut. Pesakit sedemikian dipindahkan ke jabatan pembedahan toraks, di mana mereka menerima penjagaan khusus.

Kejadian pneumonia aspirasi dicegah dengan hemostasis yang berhati-hati sebelum membuka trakea dan dengan menetapkan antibiotik. Komplikasi yang jarang berlaku termasuk pendarahan dengan hasil yang cepat (dalam beberapa minit) yang membawa maut daripada batang brachiocephalic, rosak semasa pembedahan atau kemudian akibat ulser tekanan dari kanula trakeotomi atau hakisan dinding saluran akibat jangkitan.

Penjagaan pesakit tracheotomized jika tiada keadaan patologi lain yang memerlukan bantuan khas adalah mudah. Pembersihan berkala tiub dalam dilakukan, enzim proteolitik ditanamkan ke dalamnya untuk mencairkan pelepasan lendir yang mengering, dan, jika perlu, antibiotik bercampur dengan hidrokortison diberikan untuk mengurangkan edema selepas operasi membran mukus. Dalam sesetengah kes, dengan pelepasan yang banyak dari trakea, mereka disedut dengan kateter getah nipis. Keperluan untuk menukar tiub luar jarang berlaku, terutamanya pada hari-hari pertama selepas pembedahan. Apabila menukar tiub luar, pesakit diletakkan dengan cara yang sama seperti semasa pembedahan, dan sebelum memasukkan tiub, luka disebarkan dengan cangkuk, dan bukaan trakeotomi disebarkan dengan dilator Trousseau. Perlu diingat bahawa pembukaan trakeotomi tanpa kanula di dalamnya mempunyai keupayaan untuk menutup dengan cepat, dalam masa beberapa minit, jadi penyingkiran tiub luar dan penggantiannya dengan yang baru harus berlaku hampir serta-merta, ini amat penting dalam kes trakeotomi yang lebih rendah, apabila pembukaan trakeotomi berada dalam luka yang dalam.

Pada akhir operasi, pembalut khas digunakan, dua ikatan kain kasa panjang diulirkan melalui telinga perisai kanula trakeotomi, yang membentuk 4 hujung, diikat di leher dengan simpulan dengan "busur" di sebelah. Seluar yang dipanggil diletakkan di bawah perisai dari bawah - beberapa serbet kain kasa dilipat bersama dengan potongan di tengah hingga separuh, di mana tiub diletakkan. Napkin kedua yang dilipat dalam beberapa lapisan diletakkan di bawah hujung atas napkin ini. Kemudian pembalut yang diperbuat daripada pembalut kain kasa digunakan di atas bukaan tiub trakeotomi. Selepas ini, "apron" yang diperbuat daripada kain minyak perubatan dengan potongan untuk tiub diletakkan terus di bawah perisai supaya rembesan daripadanya tidak merendam pembalut. "apron" diikat pada leher dengan bantuan ikatan yang dilekatkan pada hujung atasnya dengan cara yang sama seperti kanula trakeotomi.

Adalah penting untuk menjaga kulit di sekitar trakeostomi, yang, walaupun dengan langkah-langkah yang mencukupi, selalunya tertakluk kepada maserasi dan keradangan. Pembalut hendaklah sentiasa kering, dan kulit hendaklah dilincirkan secara tebal dengan salap zink yang dicampur dengan kortikosteroid dan antibiotik (jika komplikasi pustular berlaku) sebelum menggunakan pembalut atau apabila menukarnya.

Dekanulasi - penyingkiran kanula trakeotomi - adalah penting dalam rawatan pesakit trakeotomi. Dekanulasi dilakukan apabila patensi laring dan trakea dipulihkan secara berterusan, yang ditentukan oleh keupayaan pesakit untuk bernafas dengan bebas untuk masa yang lama dengan pembukaan luar tiub ditutup atau apabila ia dikeluarkan, serta dengan kehadiran suara nyaring dan data laringoskopik yang sepadan.

Seperti yang dinyatakan oleh VF Undrits (1950), AI Kolomiychenko (1958) dan lain-lain, dalam penyakit akut laring dan trakea, dekanulasi selalunya boleh dilakukan selepas beberapa jam atau hari, dengan syarat bahawa halangan yang menyebabkan stenosis laring (badan asing atau edema radang) dihapuskan secara stabil dengan langkah terapeutik yang sesuai. Hanya kerosakan pada tisu dalam laring dan trakea (intubasi berpanjangan dan kehadiran badan asing, trauma dan gangguan rangka penyokong laring, perichondritis, dll.) menghalang dekanulasi awal. Seperti yang dinyatakan oleh AI Kolomiychenko (1958), kadang-kadang, lebih kerap pada kanak-kanak, dekanulasi sukar disebabkan oleh gangguan fungsi tertentu (spasmophilia, dll.): sejurus selepas dekanulasi, kanak-kanak itu mula tercekik, memprotes laluan udara yang menjadi kurang sesuai untuknya. Refleks pemasangan ini boleh ditindas oleh sekatan sementara berkala pernafasan melalui tiub, selepas itu kanak-kanak melihat penyingkiran yang terakhir dengan lega. Dalam proses kronik yang menyebabkan perubahan berterusan dalam laring (tumor, infiltrat sklerotik, papillomatosis, proses cicatricial, lumpuh, dll.), Dekanulasi pada peringkat awal adalah mustahil, dan pada peringkat kemudian ia sentiasa lebih atau kurang sukar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]