Trakeotomi

Trakeotomi merujuk kepada segera, dalam kes-kes lain dan campur tangan pembedahan yang dirancang, yang dihasilkan oleh kejadian obstruksi pernafasan laring atau trakea, mengakibatkan lemas. Mengeluarkan trakeotomi segera mempunyai sebagai matlamat utamanya - menyelamatkan nyawa pesakit, dan kemudian - untuk anestesia intubasi, suntikan ubat baru ke dalam trakea dan bronkus daripada podskladochnogo ruang sedutan dan bahagian-bahagian yang lebih rendah kandungan patologi lain-lain ...

Tracheotomy dibahagikan kepada bahagian atas dan bawah, bergantung kepada sama ada trakea dibedah di atas atau di bawah leher tiroid. Lokasi pembukaan trakea harus selalu berada di bawah tapak penyempitannya, jika tidak, operasi tidak mencapai tujuan. Juga mengambil kira umur: kanak-kanak jarak antara genting kelenjar tiroid dan tulang dada yang agak besar berbanding orang dewasa, kepada-Nyalah anjakan fisiologi larinks bawah dalam proses pembangunan telah selesai; Di samping itu, pada bayi genting cincin atas meliputi trakea dan ketat melekat ke tepi yang lebih rendah daripada fascia tulang rawan cricoid, kerana yang menariknya downwardly untuk pembuatan trakeotomi atas gagal; jadi kanak-kanak lebih suka melakukan tracheotomy yang lebih rendah, dan pada orang dewasa - atas, secara teknikal lebih mudah. Walau bagaimanapun, apabila dinyatakan dalam fenomena keradangan berhubung dgn pangkal tekak, terutamanya apabila berhubung dgn pangkal tekak angina, abses dan phlegmons larinks perihondritah mudah untuk menjalankan trakeotomi yang lebih rendah, sekali gus menjauhkan daripada tumpuan keradangan.

Dalam kes-kes kecemasan, trakotomi dilakukan dengan langkah-langkah persediaan yang minimum, kadang-kadang tanpa mereka, tanpa anestesia dan bahkan di sisi katil pesakit atau dalam keadaan medan dengan cara improvisasi. Jadi, sekali O. Khilov terpaksa membuka trakea di tangga dengan bantuan garpu; hasilnya berjaya.

Untuk membuat tracheotomy adalah paling mudah "pada tiub", iaitu dengan trakea terintubasi. Biasanya, seperti trakeotomi yang dilakukan apabila tiub endotracheal dalam trakea yang lebih lama daripada 5-7 hari, dan pesakit terus memerlukan pengudaraan mekanikal atau boleh dipindahkan ke pernafasan spontan, yang, bagaimanapun, tidak boleh dicapai secara semula jadi. Pemindahan pesakit ke pernafasan "tracheotomy" menghalang bedores dalam laring dan membolehkan pelbagai intervensi dibuat jika perlu.

Autopsi trakea untuk memberi pesakit dengan pernafasan paralaringnal adalah dua jenis - tracheotomy dan tracheostomy. Trakeotomi hanya terhad kepada pembukaan trakea (melintang atau membujur) untuk kegunaan sementara kanula tracheotomy atau tiub intubasi. Trakeostomi digunakan apabila terdapat keperluan penggunaan atau berlanjutan lubang di trakea, contohnya, semasa pembedahan plastik yang akan datang pada laring atau selepas pengekalannya untuk kanser. Dalam kes terakhir, lubang dengan garis pusat sehingga 10-12 mm dipotong ke dinding trakea dan tepinya dijahit ke kulit. Oleh itu, membentuk trakeostomi untuk kegunaan jangka panjang. Apabila keperluan untuk trakeostomi berlalu, ia ditutup oleh penutup plastik pada kaki makan.

Untuk melaksanakan trakeotomi alat asas copped (tracheostomy) pisau bedah, penyebar dua atau tiga-bilah Tissaurd menetapkan tiub tracheal saiz yang berbeza (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), dan beberapa instrumen sampingan (unidentate cangkuk, cangkuk, retractors, pengapit dan Kocher Pean et al.).

Dengan tracheotomi yang dirancang (biasa), langkah-langkah persediaan berikut dijangka (menurut VK Suprunov, 1963). Pada malam pesakit menetapkan sedatif, pada waktu malam - pil tidur. 20 minit sebelum pembedahan, premedikasi standard dengan pentadbiran atropin dan diphenhydramine dijalankan. Biasanya pesakit diletakkan di punggungnya dengan kepalanya dibuang dan roller diletakkan di bawah punggungnya pada tahap bilah bahu. Jika pesakit mengalami kesukaran bernafas akibat halangan laring, maka keadaan ini secara dramatik meningkatkan kesukaran ini, dalam keadaan seperti ini, posisi ini diberikan kepada pesakit segera sebelum insisi. Selepas rawatan kulit dengan alkohol di sepanjang garis tengah, bahagian belakang hujung pisau digunakan dengan calar menegak, dengan itu menandakan garisan masa depan.

Anesthesia dihasilkan dengan menyuntik penyelesaian anestetik di bawah kulit dan tisu yang lebih mendalam, dipandu oleh kedudukan larinks dan trakea (20-30 mL 0,5-1% penyelesaian novocaine dengan penambahan 1 drop setiap 1 ml larutan novocaine adrenalina 1: 1000). Lokasi suntikan dan arahan suntikan larutan anestetik ditunjukkan dalam Rajah. 353, a.

Teknik trakeotomi teratas

Pakar bedah itu naik dari sebelah kanan pesakit, pembantu - sebaliknya, jururawat operasi - di meja untuk instrumen pembedahan - ke kanan pembantu. Pakar Bedah I dan III dengan jari memperbaiki larynx, dan jari kedua meletakkan jurang antara rawan tiroid dan cricoid. Ini memastikan penumpuan larynx yang dapat dipercayai dan pengekalannya dalam pesawat median. Keratan kulit dibuat di sepanjang garis pertengahan yang dirancang; ia bermula di bawah ranggunan rawan tiroid dan terus ke bawah oleh 4-6 cm pada orang dewasa dan 3-4 cm pada kanak-kanak. Dissect kulit dengan tisu subkutaneus dan aponeurosis; pendarahan dari arteri dan urat dihentikan dengan mengapit dengan pengapit hemostatik dan dibalut.

Urutan yang betul: pertama, akhir kanula dimasukkan ke dalam lumen trakea dari sisi; hanya selepas hujung kanula telah memasuki trakea, tiub tracheotomy dipindahkan ke kedudukan menegak, manakala perisai kanula dipasang secara mendatar.

Mengendalikan trakeotomi atas, adalah perlu untuk mengelakkan kerosakan pada tulang rawan cricoid, supaya ia boleh menyebabkan chondroperichondritis dan berlakunya stenosis berterusan. Kapal pendarahan, jika keadaan pesakit itu membenarkan, lebih baik untuk pembalut sebelum membuka trakea, jika tidak, mereka harus ditinggalkan di bawah pengapit. Kegagalan untuk mematuhi peraturan ini menyebabkan masuknya darah ke dalam trakea, yang menyebabkan batuk, peningkatan tekanan intrathoracic dan arteri dan peningkatan pendarahan.

Tracheotomy yang lebih rendah

Tracheotomy yang lebih rendah adalah operasi yang lebih rumit daripada yang teratas, kerana trakea pada tahap ini menyimpang jauh dan dikepala oleh rangkaian vena yang padat. Dalam 10-12% kes di kawasan ini adalah kapal yang tidak normal a. Thyroidea ima adalah arteri terendah dan terdalam, luka yang menyebabkan pendarahan yang sukar ditangguhkan.

Potong kulit dari pinggir bawah rawan cricoid ke garis tengah ke fossa jugular. Selepas pembedahan kulit, tisu subkutaneus dan fascia bodoh menembusi jauh antara otot grudinopodyazychnymi dicerna tisu penghubung longgar, yang terletak di trakea, mendedahkan trakea.

Permukaan hadapan tisu lembut dengan penjalanan leher pemotongan supaya tidak mencederakan genting kelenjar tiroid, dan akan datang dari dia proses piramid tidak stabil. Apabila trakeotomi atas harus sedar bahawa kelebihan atas terletak pada tahap yang genting 1 tracheal rawan jarang - II atau III. Pada kanak-kanak ia agak tinggi, menyentuh rawan cricoid dan menutupnya. Isthmus meliputi tracheal cincin atas 2-3, bagaimanapun semasa trakeotomi utamanya vyseparovyvayut tumpul cangkuk dan ditarik ke bawah. Dalam menjalankan etana operasi ini harus diperhatikan bahawa hadapan dilindungi oleh otot yang genting grudinopodyazychnymi di mana adalah plat pretracheal lagi - cetek serviks plat fascia, dan akhirnya kulit. Menurut garis tengah leher, masing-masing, jurang antara tepi medial otot genting grudiiopodzychnyh hanya meliputi adnations di tempat ini dengan cadar fascial dan kulit. Untuk genting vyseparovki dan bergerak ke tepi ia ke bawah untuk mendedahkan cincin tracheal atas grudinopodyazychnye otot kanan dan kiri dengan tumpul menolak fascial pra membebaskan mereka dari katil, gentian kemudian dibedah siasat menyambung genting dengan cadar fascial dan kulit. Telanjang itu II dan III cincin tracheal dibedah siasat ke atas melekat pisau zahir supaya tidak mencederakan dinding belakang rawan trakea tanpa (trakeotomi membujur). Apabila tisu lembut membujur pembukaan keratan rentas trakea mungkin (membujur-melintang trakeotomi oleh V.I.Voyacheku) yang dihasilkan antara cincin II dan III, dengan pisau bedah yang disuntik ke dalam therebetween jurang, terdiri daripada tisu berserabut tebal, tepi sebelah ke atas untuk Kedalaman, yang membolehkan segera menembusi rongga trakea. Tanda ini adalah saluran udara melalui insisi, disertai dengan percikan mukus dan darah, serta batuk. Langkah ini adalah sangat bertanggungjawab, seperti dalam penyakit radang dan berjangkit tertentu trakea mukosa yang terutamanya mudah dikupas dari perichondrium, yang boleh mewujudkan satu gambaran palsu pencerobohan ke dalam lumen trakea, yang telah melibatkan kesilapan yang serius - yang memasukkan tiub tracheal tidak dalam lumen trakea, dan antara dindingnya dan mukosa yang terkelupas. Untuk tracheostomy di dinding hadapan Penolong trakea cangkuk menarik trakea anteriorly dan memastikan ia tegas garis tengah, dan pakar bedah membuka hirisan membujur atau melintang itu.

Ciri-ciri, kesukaran dan komplikasi trakeotomi

Dengan stenosis teruk larik, meletakkan platen di bawah bahu pesakit dan memiringkan stenosis kepala meningkat secara dramatik, sehingga asfiksia. Dalam kes ini, tracheotomy dibuat dalam kedudukan duduk: kepala pesakit dibuang sedikit dan dalam kedudukan ini pembantunya menahannya, dan doktor operasi duduk di bangku rendah di hadapan pesakit. Semua tindakan lain dijalankan seperti yang diterangkan di atas.

Kadang-kadang, jika pembantu, merebut trakea bersama-sama dengan tisu lembut, mengalihkannya ke belakang, terdapat kesukaran mencari trakea. Keadaan dalam kes ini boleh menjadi ancaman, terutamanya dengan trakeotomi segera. Sekiranya trakea ire dapat dijumpai dalam masa 1 minit, dan pesakit berada dalam keadaan halangan lengkap atau hampir lengkap saluran udara, maka dengan segera salah satu intervensi pembedahan berikut dilakukan:

1. pembedahan gerbang rawan cricoid bersama-sama dengan lig. Cricothyroideum;
2. pembedahan rawan tiroid (thyreotomy);
3. merentasi tekak (thyrochondrotomy), dan kemudian, apabila bernafas dipulihkan, dan dijalankan bantuan pernafasan perlu menghasilkan trakeotomi biasa, dan bahagian-bahagian larinks adalah dijahit dalam lapisan.

Sekiranya trakeotomi gagal memintas kelenjar tiroid yang membesar, maka isthmusnya disilangkan di antara dua pengapit hemostatic yang dipaksakan. Intervensi pembedahan seperti trakea dipanggil tracheotomy pertengahan, atau pertengahan

Dalam sesetengah kes, jika anda membenarkan perubahan anatomi dalam larinks, untuk menghasilkan intubasi trakeotomi dengan pengudaraan mekanikal dan selepas beberapa peningkatan dalam pesakit menghasilkan trakeotomi "dalam tiub", dan kemudian trakeotomi dalam keadaan "selesa".

Komplikasi semasa trakeotomi biasanya muncul sama ada disebabkan lewat induk (dipanggil trakeotomi pada "mayat", iaitu. E. Dalam yang akan datang dan kematian klinikal yang berikutnya, atau kekurangan kardiovaskular akut). Dalam kes pertama ia adalah perlu untuk membuka secepat mungkin trakea, untuk memulakan ventilator dan bantuan pernafasan dalam kes kedua pada masa yang sama dengan pembukaan jangka trakea, dan membuat oksigen dibawa terapi kompleks untuk mengekalkan prestasi jantung. Komplikasi dan kesilapan lain termasuk mencederakan dinding posterior trakea, sebuah kapal yang besar, menghilangkan mukosa dan memasukkan tiub di antaranya dan cincin trakea, yang secara dramatik meningkatkan asfiksia. Dalam kes pertama, tiada tindakan diambil, kerana kanvas yang dimasukkan meliputi kerosakan, yang secara spontan menutup melalui proses penyembuhan. Dalam kes lain, kesilapan dihapuskan semasa pembedahan.

Selepas trakeotomi, komplikasi yang paling biasa adalah emphysema subkutaneus dan aspirasi radang paru-paru. Emfisema subkutaneus berlaku selepas jahitan tebal luka tepi sekitar kanula, dan yang terakhir adalah longgar dipasang dalam trakea yang dilakukan dengan membuka udara dan memanjangkan sebahagiannya antara kanula dan mulutnya itu dalam tisu. Emfisema adalah pesakit tontonan cuai (pemeriksaan selepas trakeotomi dilakukan setiap 10-15 minit untuk jam seterusnya) boleh merebak pada permukaan yang besar badan (dada, perut, belakang) yang, secara umum, tidak penuh dengan apa-apa akibat yang serius untuk pesakit. Pada masa yang sama, penyebaran emfisema kepada mediastinum adalah komplikasi yang serius, kerana ia menyebabkan mampatan kapal besar, paru-paru, dan jantung.

Emfisema subkutaneus biasanya muncul dengan segera selepas berpakaian diterapkan dan diakui oleh bengkak kulit pada dinding depan leher dan kritikal ciri ketika merasakan bengkak ini. Dalam kes ini, perlu membuang pembalut itu, sebahagiannya melonggarkan lipit, dan meletakkan pembalut baru dalam bentuk yang lemah.

Mengancam komplikasi trakeotomi adalah pneumothorax yang timbul akibat daripada parietal pecah atau pleura visceral, alveoli atau bronkus. Komplikasi ini boleh berlaku apabila kurang dilakukan trakeotomi di mana mekanisme injap - nafas ringan dan sesak nafas. Pneumothorax - pengumpulan udara dalam rongga pleural disebabkan untuk mengelak kegagalan paru-paru, trakea atau bronkus. Jika semasa udara inspiratory disedut ke dalam rongga pleural semasa pengeluaran nafas dan boleh menghalang output (semak mekanisme injap) kerana menutup kecacatan yang berlaku injap (injap tekanan) pneumothorax. Pneumothorax yang disebabkan daripada trakeotomi yang boleh dikaitkan dengan kedua-dua spontan dan pneumothorax trauma. Tanda-tanda utama adalah spontan pneumothorax sakit dada secara tiba-tiba, rasa kekurangan udara akibat mampatan paru-paru dalam rongga terkumpul udara toraks atau berkurang. Kadang-kadang ada sianosis, takikardia, dalam kes-kes yang jarang berlaku, penurunan tekanan darah adalah mungkin. Pada peperiksaan, ketinggian separuh daripada toraks semasa pernafasan diperhatikan. Dalam kanak-kanak kecil, kadang-kadang membonjol separuh payudara terjejas tercatat. Pada sebelah lesi tidak ditentukan oleh gegaran rabaan suara bunyi ditentukan berkotak perkusi, nafas bunyi lemah atau tidak ditoreh. Diagnosis akhir ditetapkan pada X-ray peperiksaan (pengumpulan gas dikesan dalam rongga pleural dan masing-masing atelectasis). Untuk anestesia, morfin, omnopon; menjalankan terapi oksigen. Pada progresif semakin merosot keadaan pesakit (meningkatkan nafas yg sulit, sianosis, penurunan mendadak dalam tekanan darah, dan lain-lain), Oleh kerana pneumothorax injap, keperluan mendesak pleural untuk membuat tusukan dalam ruang intercostal kedua di garisan midclavicular, di mana udara beraspirasi terletak dalam rongga pleural. Pesakit sedemikian dipindahkan ke jabatan pembedahan toraks, di mana mereka diberikan penjagaan khusus.

Kemunculan pneumonia aspirasi dihalang oleh pelaksanaan haemostasis menyeluruh sebelum membuka trakea dan pelantikan antibiotik. Komplikasi pendarahan jarang perlu menyebut pesat (dalam minit) batang brachiocephalic maut rosak semasa pembedahan atau hasil kemudian dalam decubitus daripada tracheal kanula atau arrosion kapal dinding akibat jangkitan.

Penjagaan pesakit tracheotomized jika tiada keadaan patologi yang berbeza yang memerlukan penjagaan khas adalah mudah. Menghasilkan pembersihan berkala tiub dalaman, menanam ia enzim proteolitik untuk mencairkan pengeringan pelepasan mukus, jika perlu - dicampur dengan antibiotik untuk mengurangkan postoperative hydrocortisone mukosa edema. Dalam beberapa kes, dengan pelepasan yang banyak dari trakea, mereka disedut dengan kateter getah tipis. Keperluan untuk mengubah tiub luar kelihatan jarang, terutamanya pada hari pertama selepas operasi. Apabila menukar tiub luar pesakit diletakkan dan juga semasa pembedahan, dan dicairkan sebelum tiub pentadbiran luka cangkuk dan pembukaan tracheal - Tissaurd expander. Perlu diingat bahawa lubang tracheal tanpa di dalamnya kanula mampu pesat, dalam masa beberapa minit, menutup, jadi pengekstrakan tiub luar dan digantikan dengan yang baru perlu berlaku serta-merta, ia adalah penting terutamanya di trakeotomi lebih rendah apabila trakeotomi lubang dalam luka yang mendalam.

Selepas pembedahan, pembalut khas digunakan, dua pembalut kain kasa panjang dilepaskan ke telinga kanula trakeotomi, yang membentuk 4 hujung diikat di leher dengan simpul dengan "busur" di sisi. Di bawah perisai dari bawah meletakkan seluar yang dipanggil - beberapa dilipat bersama-sama selendang kain kasa dengan takik di pertengahan hingga separuh, di mana tabung terletak. Di bawah hujung atas serbet ini meletakkan serbet kedua dilipat di beberapa lapisan. Kemudian, pembalut dari pembalut kasa diletakkan di atas pembukaan tiub tracheotomy. Selepas itu makan secara langsung di bawah kepak dengan ketot untuk "apron" oilcloths tiub perubatan untuk melepaskan daripada ia tidak berubat pembalut. "Apron" dengan ikatan yang dilekatkan pada hujung atasnya diikat ke leher dengan cara yang sama seperti kanula tracheotomy.

Adalah penting untuk menjaga kulit di sekitar trakeostomi, yang walaupun di bawah langkah-langkah yang mencukupi sering tertakluk kepada makerasi dan keradangan. Perban harus sentiasa kering, dan kulit harus padat dilincirkan dengan salep zink bercampur dengan kortikosteroid dan antibiotik sebelum peragaan digunakan atau ketika mengubahnya (jika ada komplikasi yang pustular).

Penting dalam merawat pesakit trakeotomi adalah pengekalan decanulation - pengekstrakan kanula trakeotomi. Decannulation tahan dilakukan untuk mengembalikan larinks dan trakea patensi, seperti yang ditentukan oleh keupayaan pesakit untuk bernafas dengan bebas dan ditutup selama-lamanya tiub luar orifis atau mengeluarkan ia, serta kehadiran suara dan berhubung dgn pangkal tekak sepadan corak data nyaring.

Seperti yang dinyatakan V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., Dalam penyakit akut larinks dan trakea decannulation selalunya boleh dijalankan selepas beberapa jam atau hari di bawah keadaan halangan mengeluarkan stabil menyebabkan stenosis larinks ( badan asing atau edema radang) dengan langkah-langkah terapeutik yang sesuai. Hanya larinks dan trakea luka tisu dalam (intubasi berpanjangan dan kekal badan-badan asing, trauma dan gangguan rangka sokongan daripada larinks, perichondrium, dll) menghalang decannulation awal. Seperti yang dinyatakan A.I.Kolomiychenko (1958), kadang-kadang lebih kerap pada kanak-kanak detubation adalah sukar berdasarkan gangguan fungsi tertentu (spazmofiliya et al.): Anak selepas decannulation bermula dari azab seksa itu, bantahan telah menjadi kurang mudah untuk dia jalan udara. Pemasangan ini adalah mungkin untuk menyekat refleks kekangan masa berkala bernafas melalui tiub, selepas kanak-kanak itu menganggap penyingkiran terakhir lega. Apabila kronik berlaku proses, menyebabkan pendirian> Kie perubahan dalam larinks (ketumbuhan menyusup skleromnye, Papillomatosis, palsy proses cicatricial dan lain-lain.) Decannulation pada awal mustahil, dan dalam tempoh masa lain sentiasa lebih kurang sukar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]