Trauma tulang belakang dan sakit belakang

Dalam kesusasteraan, bersama-sama dengan istilah kecederaan saraf tunjang, analog bahasa Inggerisnya, kecederaan vertebrospinal, sering digunakan untuk menandakan gabungan trauma tulang belakang dan saraf tunjang, yang membawa kepada percanggahan tertentu. Apakah yang perlu difahami dengan istilah "kecederaan tulang belakang"? Kecederaan saraf tunjang, seperti kebiasaan dalam kesusasteraan Rusia, atau kecederaan tulang belakang, yang berikut daripada terjemahan literal daripada bahasa Inggeris bagi perkataan tulang belakang? Apakah "kejutan tulang belakang", "penyakit traumatik saraf tunjang", apakah ciri-ciri, tempoh, kursus, prinsip rawatan mereka? Tanpa mempertimbangkan kemungkinan untuk menyelidiki masalah pembedahan saraf, di mana kecederaan saraf tunjang biasanya dipertimbangkan, kami akan cuba menyerlahkan hanya beberapa isu asas kecederaan saraf tunjang yang tidak cukup digambarkan dalam kesusasteraan khusus.

Daripada klasifikasi patah tulang sakral, yang paling menarik, pada pendapat kami, adalah klasifikasi berdasarkan penilaian hubungan garis fraktur ke bahagian ekor saluran tulang belakang dan foramina akar. Secara konvensional, dalam satah hadapan, kawasan sakral dibahagikan kepada 3 zon: zon bahagian sisi ("sayap") sakrum, zon foramina akar, dan kawasan saluran tulang belakang. Dalam patah tulang serong dan melintang, jenis kecederaan dinilai oleh bahagian kecederaan paling medial. Patah yang terletak di sisi foramina akar tidak pernah disertai oleh gangguan neurologi. Sebaliknya, patah pecah sakrum berpotensi berbahaya dari segi mampatan akar sakral, patah-dislokasi - dari segi pecahnya. Terdapat juga klasifikasi fraktur sakrum A0/ASIF, yang berdasarkan takrifan tahap kerosakan mendatar dan membezakan patah bahagian ekor sakrum (jenis A), patah mampatan bahagian tengkoraknya (jenis B) dan patah-dislokasi bahagian tengkorak sakrum (jenis C). Pembahagian patah sakral yang lebih terperinci kepada kumpulan tidak digunakan pada masa ini.

Struktur umum kecederaan saraf tunjang tertutup dibentangkan oleh SA Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) menambah skim ini dengan sindrom vaskular selepas trauma: myeloischemia, hematomielia, pendarahan epidural, subdural dan subarachnoid.

Satu lagi jenis kecederaan tulang belakang yang tidak ditunjukkan dalam rajah di atas ialah pecah saraf tunjang. Walau bagaimanapun, pecah anatomi sebenar, disertai dengan perbezaan serpihan saraf tunjang dan pembentukan diastasis di antara mereka, diperhatikan hanya dalam 15% pesakit dengan manifestasi klinikal pecah melintang saraf tunjang. Dalam kes lain, pecah intratekal atau aksonal berlaku.

F. Denis dan L. Krach (1984) mengenal pasti varian klinikal kecederaan tulang belakang berikut:

• kejutan tulang belakang - kehilangan sepenuhnya pergerakan, sensitiviti dan refleks semua segmen lumbar dan sakral akibat kecederaan pada saraf tunjang serviks dan toraks (pengarang terutamanya menekankan penyetempatan). Tempoh renjatan tulang belakang adalah dari beberapa minit hingga 24 jam. Kemunculan refleks bulbocavernous dianggap sebagai tanda pemulihan daripada kejutan tulang belakang;
• quadriplegia lengkap - kehilangan sepenuhnya pergerakan anggota atas dan bawah akibat kecederaan pada saraf tunjang serviks;
• quadriplegia tidak lengkap - kehilangan sebahagian pergerakan anggota atas dan bawah akibat kecederaan pada saraf tunjang serviks, termasuk:
  • sindrom lembangan otak depan,
  • Sindrom Brown-Sequarda,
  • sindrom lembangan serebrum pusat;
• paraplegia lengkap - kehilangan sepenuhnya pergerakan anggota bawah;
• paraplegia tidak lengkap (paraparesis) - kehilangan pergerakan anggota bawah yang tidak lengkap;
  • paraplegia lengkap palsu - ketiadaan sepenuhnya pergerakan anggota bawah akibat kecederaan pada epiconus dan konus saraf tunjang;
  • paraplegia menaik (dalam kesusasteraan moden jenis gangguan ini digambarkan sebagai "mielopati menaik") - gejala neurologi yang meningkat secara dinamik dan merebak di atas tahap lesi vertebra, biasanya diperhatikan dalam 4 hari pertama selepas kecederaan.

Ramai pakar bedah saraf memberi perhatian kepada pementasan kursus klinikal kecederaan tulang belakang, yang dipanggil "penyakit traumatik saraf tunjang". Semasa penyakit traumatik saraf tunjang, SA Georgieva et al. (1993) membezakan tempoh berikut:

• tempoh akut (tempoh - sehingga 2-3 hari): manifestasi klinikal tidak stabil dan terutamanya dicirikan oleh gejala umum kejutan tulang belakang;
• tempoh awal (tempoh - 2-3 minggu): manifestasi klinikal sepadan dengan gejala neurologi tempatan kejutan tulang belakang. Tempoh akut dan awal penyakit traumatik saraf tunjang dicirikan oleh polimorfisme dan ketidakstabilan gambar klinikal, sakit belakang;
• tempoh perantaraan (tempoh - 2-3 bulan): gejala neurologi tidak stabil, perubahan dalam status neurologi adalah mungkin kedua-duanya terhadap latar belakang perjalanan semula jadi penyakit dan di bawah pengaruh rawatan;
• tempoh lewat (bermula 3-4 bulan selepas kecederaan dan berlangsung sehingga 2-3 tahun): disertai dengan perubahan beransur-ansur, selalunya satu arah (sama ada ke arah peningkatan atau kemerosotan) dalam keadaan dan pembentukan tahap baru (stereotaip) kehidupan pesakit, yang sepadan dengan tempoh penyesuaian kepada keadaan baru;
• Tempoh akibat dicirikan oleh pembentukan tahap baru fungsi neurologi, sifat yang kemudiannya berubah sedikit.

VP Bersnev et al. (1998), menerangkan secara praktikal tempoh masa yang sama dalam perjalanan klinikal kecederaan tulang belakang, selain menyebut ciri-ciri klinikal dan morfologi mereka:

• tempoh akut (tempoh - sehingga 3 hari): secara morfologi, edema tisu lembut, nekrosis primer dan myeloischemia kawasan yang rosak dicatatkan; gambaran klinikal yang tidak stabil, termasuk gejala ciri kejutan tulang belakang;
• tempoh awal (2-3 minggu) sepadan dengan masa berlakunya komplikasi utama: meningitis, mielitis, radang paru-paru, urosepsis, pemburukan penyakit berjangkit dan keradangan kronik;
• tempoh perantaraan (sehingga 3 bulan) disertai dengan kegigihan komplikasi purulen, dengan latar belakang yang mana proses berserabut cicatricial berkembang dalam tisu otak yang rosak, pembentukan kalus tulang di kawasan patah tulang, dan luka baring mula sembuh;
• tempoh lewat (dari 3 bulan hingga 1 tahun) sepadan dengan tempoh komplikasi lewat: pyelonephritis, enterocolitis, gangguan trofik, bedsores, sepsis muncul;
• tempoh baki (lebih daripada 1 tahun selepas kecederaan) - tempoh kesan dan akibat baki.

Adalah mustahil untuk menerangkan trauma tulang belakang tanpa menyebut skala Frankel, yang pertama kali dicadangkan untuk penilaian kualitatif komplikasi neurologi trauma tulang belakang pada tahun 1969 dan kini digunakan untuk penilaian anggaran mielopati pelbagai asal. Skala ini membezakan lima jenis gangguan saraf tunjang: jenis A - paraplegia dengan gangguan deria lengkap (persembahan klinikal kecederaan saraf tunjang melintang lengkap); jenis B - paraplegia dengan gangguan deria separa; jenis C - paraparesis dengan kerosakan motor yang teruk; jenis D - paraparesis dengan kerosakan motor kecil; jenis E - tiada komplikasi neurologi atau gejala neurologi yang minimum.

Dengan mengambil kira ciri-ciri pesakit kanak-kanak, doktor mengubah suai skala Frankel untuk digunakan dalam amalan pediatrik (Mushkin A.Yu. et al., 1998) dan menganggap ia mungkin untuk mengklasifikasikan ketiadaan lengkap gejala neurologi patologi sebagai jenis E, manakala kerosakan pada lajur anterior saraf tunjang, dikesan hanya semasa pemeriksaan yang diarahkan oleh pakar neurologi dan tidak mengehadkan dengan ketara jenis pergerakan pesakit D. Selain itu, jenis R juga dikenal pasti - sindrom radikular (sakit).

Skala Frankel digunakan untuk mencirikan secara kualitatif kecederaan yang melibatkan saraf tunjang di bawah tahap pembesaran serviks. Untuk kecederaan yang berlaku dengan gambar tetraplegia (tetraparesis), skala JOA digunakan.

Untuk meningkatkan objektiviti penilaian gangguan pergerakan, persatuan Amerika untuk kecederaan tulang belakang NASCIS dan ASIA telah memperkenalkan skema kuantitatif berdasarkan penentuan kekuatan dalam otot yang disarafi oleh segmen tulang belakang tertentu - dalam apa yang dipanggil "otot utama". Jadual 30 menyenaraikan otot utama yang fungsinya dinilai mengikut sistem NASCIS dan ASIA.

Kekuatan setiap otot utama dinilai menggunakan skala 5 mata yang pertama kali dicadangkan oleh Jawatankuasa Kecederaan Saraf pada tahun 1943: 0 - lumpuh, 1 - pengecutan otot yang boleh diraba atau boleh dilihat, 2 - pergerakan aktif dengan julat pergerakan terhad di bawah/menentang graviti, 3 - julat penuh gerakan melawan graviti, 4 - julat penuh dari gerakan tanpa had, 4 - julat penuh dari gerakan tanpa had.

ASIA menjumlahkan fungsi 10 otot yang dinilai secara dua hala, dengan jumlah skor maksimum 100. NASCIS menjumlahkan fungsi 14 otot di sebelah kanan (dengan mengambil kira simetri yang diandaikan gangguan neurologi). Markah maksimum ialah 70.

Pada tahun 1992, ASIA menggabungkan penilaian kualitatif gangguan neurologi mengikut skala Frankel dengan penilaian kuantitatif separa mereka. Mengikut gabungan sistem Frankel/ASIA yang terhasil, jenis gangguan neurologi berikut dibezakan:

A - kemerosotan lengkap sensitiviti dan pergerakan dengan pemeliharaan zon yang dipersarafi oleh segmen sakral S4-5; B - tiada pergerakan di bawah tahap kerosakan, tetapi sensitiviti dipelihara; C - pergerakan di bawah tahap kerosakan dipelihara, tetapi bilangan "otot utama" yang mengekalkan fungsi kurang daripada 3; D - pergerakan di bawah tahap kerosakan dipelihara, bilangan otot "kunci" yang berfungsi lebih daripada 3; E - gambaran neurologi biasa.

Protokol rawatan NASCIS disyorkan untuk tempoh akut kecederaan tulang belakang. Matlamat protokol adalah untuk mencegah secara maksimum perkembangan perubahan morfologi yang tidak dapat dipulihkan dalam saraf tunjang dengan mengurangkan kelaziman perubahan nekrobiotik, hematomielia, vakuolisasi, dll. Protokol ini hanya berkesan jika ia dimulakan dalam 8 jam pertama selepas kecederaan. Protokol ini digunakan dengan kehadiran gejala kecederaan tulang belakang (gangguan neurologi), serta ketiadaannya pada pesakit dengan kecederaan tulang belakang yang tidak stabil secara neurologi dan risiko myelopati yang tinggi (contohnya, dengan patah tulang vertebra toraks tanpa myelopati klinikal). Titik protokol termasuk:

• pentadbiran tunggal (bolus) methylprednisolone (MP) pada dos 30 mg/kg;
• pemberian MP seterusnya pada dos 5.4 mg/kg/jam selama 24 jam.

Protokol ini telah dicadangkan pada tahun 1992, dan pada tahun 1996 NASCIS mengesyorkan melanjutkan pelaksanaannya kepada 48 jam. Menurut data eksperimen dan klinikal, penggunaan protokol NASCIS membolehkan mengurangkan kekerapan gangguan neurologi yang tidak dapat dipulihkan dalam trauma tulang belakang sebanyak hampir 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]