Sekatan paravertebral toraks

Sekatan pesoid paravertebral adalah teknik yang melibatkan pengenalan anestetik tempatan di rantau saraf tulang belakang toraks yang muncul dari foramen intervertebral dengan saraf ipsilateral dan sympatetik. Anestesia yang terhasil atau analgesia adalah serupa dengan anethosis epidural "satu sisi". Tahap blok dipilih dengan cara sedemikian rupa untuk mencapai penyumbatan segmental, seperti band, segmen pada panjang yang dikehendaki tanpa perubahan hemodinamik yang signifikan. Sekatan Paravertebral adalah salah satu yang paling mudah dan paling kos efektif untuk dilaksanakan, tetapi yang paling sukar dalam latihan, kerana ia memerlukan manuver spasial yang kompleks ketika memindahkan jarum. Ia memerlukan beberapa "mekanistik" atau pemikiran metrik. Sekatan paravertebral paling sering digunakan untuk operasi pada kelenjar susu (mastectomy, pembedahan kosmetik) dan dada.

Petunjuk

Sekatan paravertebral ditunjukkan untuk operasi pada kelenjar mamma, pelepasan kesakitan selepas operasi toraks atau patah tulang rusuk.

Tanda tempat

• Proses spiny pada tahap dermatom toraks yang sepadan
• Memasukkan jarum: 2.5 cm lateral ke garis tengah.
• Matlamat utama. Memasukkan jarum 1 cm lebih dalam daripada proses transversal
• Anestetik tempatan: 3-5 ml setiap peringkat.

Anatomi

Ruang forvertebral Thoracic adalah kawasan berbentuk baji yang terletak di kedua-dua belah ruang tulang belakang. Dindingnya dibentuk oleh pleura parietal anterolaterally, badan vertebra, cakera intervertebral dan pembukaan intervertebral medial dan proses costo lateral superior dari belakang. Di ruang paravertebral, saraf tulang belakang diatur ke dalam sekumpulan kecil yang direndam dalam tisu adipose. Pada tahap ini, mereka tidak mempunyai membran fascial tebal, jadi mereka agak mudah disekat oleh pentadbiran anestetik tempatan.

Ruang paravertebral thoracic berkomunikasi dengan ruang intercostal pada waktu yang sama, dengan ruang epidural secara medial dan paravertebrally dari seberang dengan menggunakan fascia pra-invertebrata. Mekanisme tindakan blok paravertebral adalah penembusan langsung dari anestetik tempatan ke saraf tulang belakang, yang tersebar di sepanjang saraf intercostal dan medial melalui foramen intervertebral.

[1], [2], [3], [4], [5]

Zon anestesia

Sekatan paravertebral thoracic ditemani oleh analis anisia dermatome yang sepadan. Gambar terakhir pengedaran dermatomal anestesia adalah fungsi tahap blok dan jumlah anestetik tempatan yang disuntik.

[6], [7], [8], [9]

Kedudukan pesakit

Sekatan paravertebral dilakukan dalam kedudukan tertentu pesakit. Pesakit sedang duduk atau berbaring di sisinya, disokong oleh pakar anestesi. Belakang ke depan (kyphosis), sama dengan posisi yang diperlukan untuk anestesia neuraxial. Kaki pesakit ditempatkan di bangku untuk mewujudkan kedudukan yang lebih selesa untuknya dan tahap kyphosis yang lebih besar. Ini meningkatkan jarak antara proses melintang bersebelahan dan memudahkan pergerakan jarum tanpa hubungan dengan pembentukan tulang.

Peralatan untuk sekatan paravertebral termasuk:

• satu set lampin steril dan tuala kain kasa;
• 20 ml suntikan dengan anestetik tempatan;
• Sarung tangan steril, penanda dan elektrod permukaan,
• jarum satu kali dengan diameter 25 gage untuk penyusupan kulit, jarum tulang belakang - 10 cm panjang dan 22 gigag diameter diameter Quincke atau Tuohi.

Barisan paramedik terletak 2.5 cm lateral ke garis median.

Harus diingat bahawa menandakan kedudukan setiap proses melintang pada tahap yang akan disekat adalah, paling baik, kira-kira kira-kira. Dari sudut pandangan praktikal, lebih baik menunjuk garis pertengahan dan lukis garis 2.5 cm lateral kepadanya. Semua mata kemasukan jarum terletak di baris ini. Setelah proses pertama yang kedua dikenal pasti, yang lain akan mengikuti mereka pada jarak yang sama.

Bagaimana sekatan paravertebral dilakukan?

Penyusupan kulit dan tisu subkutan. Selepas rawatan kulit dengan penyelesaian antiseptik, 8.6 ml larutan anestetik tempatan dicairkan disuntik subcutaneously sepanjang garis yang ditunjukkan oleh paramedian. Penyelesaian disuntik perlahan-lahan untuk mengelakkan kesakitan apabila disuntik. Jarum berulang perlu dimasukkan ke dalam kawasan ubat yang dibius. Suntikan tambahan vasopressor membantu mencegah kebocoran sirap di tapak suntikan. Apabila dilaksanakan sekatan paravertebral lebih peringkat 5-6 (sebagai contoh, untuk unit dua belah) untuk penyusupan kulit lebih suka "chloroprocaine atau penggunaan beliau lidocaine untuk mengurangkan jumlah dos anestetik tempatan jangka bertindak.

Pengenalan jarum. Jarum dimasukkan serenjang ke kulit. Anda harus sentiasa memberi perhatian kepada orientasi kedalaman dan medial-lateral. Ia mesti dipantau dengan teliti untuk mengelakkan arah medial (risiko suntikan epidural atau intrathecal). Selepas bersentuhan dengan proses melintang, ia ditarik ke kulit dan diarahkan ke atas atau ke bawah untuk memintasnya.

Matlamat akhir adalah untuk memegang jarum 1 cm lebih mendalam daripada tahap proses melintang. Sesetengah rasa "kegagalan" boleh ditentukan pada masa laluan melalui ligamen costal-lateral, tetapi ia boleh diambil kira sebagai mercu tanda anatomi. Prosedur ini pada dasarnya terdiri daripada tiga manuver:

1. Masukkan hubungan dengan proses lateral vertebra ini dan perhatikan kedalaman di mana hubungan ini diperoleh (biasanya 2-4 cm).
2. Kencangkan jarum ke paras kulit dan ke kanan 10 darjah secara kasar atau cephoid. 3). Bypass proses melintang, tahan jarum 1 cm lebih mendalam dan memperkenalkan 4-5 ml anestetik tempatan.

Jarum mesti dibimbing supaya "memintas" proses melintang dari atas atau di bawah. Pada tahap Th7 dan ke bawah, adalah disyorkan untuk "berjalan sepanjang proses melintang" untuk mengurangkan risiko kemasukan jarum intrapleural. Pemblokiran paravertebral yang betul dan kemasukan jarum adalah penting untuk kedua-dua ketepatan dan keselamatan. Sebaik sahaja hubungan dengan proses melintang diperolehi, jarum dipintas supaya jari-jari memegangnya membolehkan pengenalan dibatasi oleh 1 cm relatif kepada kedudukan jarum sekarang.

Garis tengah menghubungkan proses spinous, garis paravertebral yang terletak 2.5 cm sisi lateral ke garis tengah, sudut bawah skapula sepadan dengan tahap Th7.

Sesetengah penulis mencadangkan menggunakan teknik berdasarkan kehilangan rintangan untuk mengenal pasti ruang paravertebral, tetapi perubahan rintangan itu, walaupun yang terbaik, sangat halus dan tidak menentu. Atas sebab ini, adalah lebih baik untuk tidak berhenti memberi perhatian kepada kehilangan rintangan, tetapi dengan hati-hati mengukur jarak dari kulit ke proses melintang dan hanya memindahkan jarum 1 cm lebih dalam.

Jangan halakan jarum medially kerana risiko foramen intervertebral, diikuti oleh kecederaan saraf tunjang. Gunakan akal apabila memindahkan jarum. Kedalaman yang kenalan yang ditakrifkan dengan proses melintang bergantung kepada badan pesakit dan tahap sekatan paravertebral. Hubungan mendalam dengan proses melintang ditanda toraks tinggi (T1-T2) dan tahap lumbar lebih rendah L1-L5), di mana pesakit membina purata ia ditentukan pada kedalaman 6 cm. Terdekat dengan sentuhan kulit yang ditandai di sel-sel grudynoy tengah (T5- T10) kira-kira 2-4 cm. Jangan sekali-kali memutuskan sambungan tiub dari jarum picagari dengan anestetik tempatan sepanjang prosedur. Sebaliknya, gunakan injap tiga kedudukan untuk bertukar dari satu jarum ke yang lain.

Memilih anestetik tempatan

Sekatan paravertebral menggunakan dadah dengan tindakan jangka panjang.

Sekiranya anestetik segmen lumbal bawah tidak dirancang, sekatan paravertebral tidak disertai oleh blok motor anggota badan dan tidak menjejaskan kemampuan pesakit untuk berjalan dan mengekalkan dirinya.

Di samping itu, jumlah yang agak kecil yang diperkenalkan di beberapa peringkat tidak menimbulkan ancaman dari segi tindakan umum-resorptive anestetik tempatan. Pada pesakit yang menjalani sekatan paravertebral yang luas di beberapa peringkat, chloroprocaine alkali untuk penyusupan kulit lebih disukai untuk mengurangkan dos keseluruhan anestetik tempatan yang lebih toksik.

[10], [11]

Dinamik blok paravertebral

Sekatan paravertebral dikaitkan dengan ketidakselesaan ringan untuk pesakit. Pelepasan yang mencukupi (midazolam 2-4 mg) sentiasa diperlukan untuk memudahkan pelaksanaan blok tersebut. Untuk membiasakan prosedur - fentanyl 50-150 mcg. Adalah perlu untuk mengelakkan sedasi yang berlebihan, kerana sekatan paravertebral menjadi sukar jika pesakit tidak dapat menjaga keseimbangan dalam kedudukan duduk. Penyebaran sekatan paravertebral bergantung kepada pengedaran anestetik di dalam ruang dan pencapaian akar saraf pada tahap suntikan. Semakin tinggi kepekatan dan jumlah anestetik tempatan yang digunakan, lebih cepat perkembangan anestesia dijangka.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikasi dan langkah pencegahan

Jangkitan. Pematuhan yang ketat dengan peraturan asepsis adalah perlu.

Hematoma - Elakkan pengenalan pelbagai jarum pada pesakit yang menerima antikoagulan.

Tindakan umum-resorptif - jarang berlaku dalam prosedur seperti blockade paravertebral. Penjagaan harus diambil untuk memperkenalkan jumlah besar anestesi bertindak panjang pada pesakit-pesakit tua; untuk penyusupan kulit, gunakan penyelesaian chlorprocarin untuk mengurangkan jumlah dos anestetik dengan tindakan jangka panjang.

Kerosakan saraf - tidak pernah menyuntikkan larutan anestetik jika pesakit mengadu sakit tajam atau menunjukkan reaksi pelindung pada masa suntikan.

Jumlah bius tulang belakang - mengelakkan arah medial jarum untuk mengelakkan epidural atau mana-pentadbiran intrathecal melalui foramen intervertebral, sebelum pentadbiran sentiasa melakukan ujian aspirasi kehadiran darah atau cecair serebrospina.

Kelemahan quadriceps femoris - mungkin berlaku jika tahap blok paravertebral tidak ditentukan atau blok di bawah L1 (saraf femoral L2-L4) telah dilakukan.

Kesakitan otot pada sifat yang menyerupai kekejangan otot kadang-kadang diperhatikan (lebih kerap pada lelaki muda dengan otot yang maju) apabila menggunakan jarum tebal seperti Tuohi. Langkah-langkah pencegahan - pengenalan anestetik tempatan ke dalam otot sebelum membawanya, penggunaan jarum diameter yang lebih kecil (22 gage) atau jenis Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]