Laringoskopi

Laryngoscopy adalah jenis utama pemeriksaan larynx. Kerumitan kaedah ini terletak pada hakikat bahawa paksi longitudinal laring terletak pada sudut kanan ke paksi rongga mulut, kerana yang laring tidak dapat diperiksa dengan cara yang biasa.

Pemeriksaan larinks boleh dijalankan sama ada melalui cermin berhubung dgn pangkal tekak ( laryngoscopy tidak langsung ) dengan menggunakan gambar yang laryngoscope specular, atau dengan cara direktoskopov khas bertujuan untuk laryngoscopy terus.

[1], [2], [3]

Laryngoscopy tidak langsung

Pada tahun 1854, penyanyi Sepanyol Garcia (anak) Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906) mencipta laryngoscope untuk laryngoscopy tidak langsung. Untuk penemuan ini pada tahun 1855, beliau dianugerahkan ijazah Doktor Perubatan. Harus diingat, bagaimanapun, bahawa kaedah laryngoscopy tidak langsung dikenali daripada penerbitan awal sejak 1743 (glotoskop Levert obstetrik). Kemudian Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Geneva, 1827), Vabingston (London, 1829) melaporkan peranti yang serupa yang beroperasi pada prinsip periskop dan membolehkan melihat dalam imej cermin bahagian dalam larinks. Pada tahun 1836 dan pada tahun 1838, pakar bedah Lyons Baums menunjukkan cermin guttural, yang sebenarnya sesuai dengan yang moden. Kemudian Liston pada tahun 1840 untuk menggunakan cermin, seperti seorang doktor gigi, yang digunakan semasa pemeriksaan larinks pada penyakit yang disebabkan oleh bengkak itu. Pengenalan meluas ke dalam amalan klinikal laryngoscope Garcia pakar neurologi diwajibkan hospital Vienna L.Turck (1856). Pada tahun 1858, seorang profesor fisiologi dari Pest (Hungary) Schrotter pertama yang digunakan untuk laryngoscopy tidak langsung lampu tiruan dan cermin cekung bulat dengan lubang di tengah-tengah (reflektor Shrettera) untuk menyesuaikan diri dengan ikat kepala menegak tegar Kramer. Sebelum ini, untuk pencahayaan laring dan pharynx, cahaya matahari yang dicerminkan oleh cermin digunakan.

Teknik moden laryngoscopy tidak langsung berbeza daripada yang digunakan 150 tahun yang lalu.

Gunakan cermin larynx rata dari diameter yang berbeza yang dilampirkan pada batang sempit yang dimasukkan ke dalam pemegang khas dengan penyumbat skru. Untuk mengelakkan fogging cermin, biasanya dipanaskan pada lampu semangat dengan permukaan cermin ke api atau di dalam air panas. Sebelum pengenalan cermin ke dalam rongga mulut, periksa suhu dengan menyentuh permukaan logam belakang ke kulit permukaan belakang tangan. Laryngoscopy secara tidak langsung biasanya dilakukan dalam kedudukan duduk dengan batang depan yang sedikit terpesong dari subjek dan sedikit dibelakang di belakang kepala. Dengan gigi palsu yang dikeluarkan, ia akan dikeluarkan. Teknik laryngoscopy tidak langsung memerlukan kemahiran tertentu dan latihan yang sesuai. Inti metodologi adalah seperti berikut. Doktor dengan tangan kanannya mengambil pegangan dengan cermin yang tetap di dalamnya, seperti pena penulisan, supaya permukaan cermin diarahkan pada sudut ke bawah. Pemeriksa itu membuka mulutnya dan memaksimumkan lidahnya. Doktor I dan III jari menyempitkan tangan kirinya dibalut dengan lidah kasa dan memegang ia dalam keadaan menonjol pada masa yang sama jari masa II di tangan yang sama mengangkat bibir atas untuk paparan kawasan menguap yang lebih baik, mengarahkan pancaran cahaya di dalam mulut dan memasuki ke dalamnya dihangatkan cermin . Permukaan belakang cermin ditekan terhadap langit yang lembut, menolaknya ke belakang dan ke atas. Untuk mengelakkan refleksi dari tab langit lembut di cermin, yang merupakan penghalang kepada laring, ia mesti ditutup dengan cermin sepenuhnya. Pada masa pengenalan ke dalam cermin rongga mulut tidak menyentuh akar lidah dan posterior pharyngeal dinding, supaya tidak menyebabkan refleks lelucon. Batang dan mengendalikan cermin disokong pada sudut sebelah kiri mulut, dan permukaannya hendaklah ditetapkan supaya ia terbentuk dengan paksi sudut mulut daripada 45 °. Fluks bercahaya yang diarahkan ke cermin dan dipantulkan daripadanya ke rongga larik yang menerangi dan pembentukan anatomi yang sama. Untuk pemeriksaan semua struktur larinks cermin sudut dengan memanipulasi mengendalikan berubah bagi berturutan memeriksa ruang mezhcherpalovidnoe melengkung, lipatan vestibular, lipatan vokal, sinus pyriform dan t. D. Ia kadang-kadang mungkin untuk memeriksa ruang podskladochnoe dan permukaan belakang dua atau tiga cincin trakea. Larynx diperiksa dengan pernafasan yang tenang dan paksa, kemudian dengan fonasi bunyi "dan" dan "e". Pada lafaz bunyi ini, terdapat pengurangan otot lelangit lembut dan lidah menonjol menyumbang kepada kebangkitan injap nafas dan pembukaan untuk mengkaji ruang supraglottic. Pada masa yang sama terdapat pengapitan hantu dari lipatan vokal. Pemeriksaan larynx tidak boleh bertahan lebih daripada 5-10 saat, pemeriksaan kedua dijalankan selepas jeda yang singkat.

Kadangkala pemeriksaan larynx dengan laryngoscopy tidak langsung menyebabkan kesukaran yang besar. Faktor-faktor yang menghalangnya termasuk epiglottis yang tidak aktif sedimen, yang mengaburkan pintu masuk ke laring; refleks gagak (indomitable) reflex, paling kerap diperhatikan dalam perokok, alkohol, neuropat; lidah yang "tidak patuh" dan kekang pendek; keadaan comatose atau co-morbid subjek dan beberapa sebab lain. Penghalang untuk melihat larinks adalah contracture bersama temporomandibular, yang berlaku apabila bernanah Peritonsillar atau artrozoartrite, serta beguk, phlegmon patah rahang lisan atau kancing gigi, disebabkan oleh penyakit sistem saraf pusat tertentu. Halangan paling kerap untuk laringoskopi tidak langsung adalah refleks pharyngeal yang dinyatakan. Ada beberapa cara untuk penindasannya. Sebagai contoh, subjek yang ditawarkan sebagai gangguan untuk menghasilkan dalam fikiran nombor undur atau dua digit, mencengkam tangan jari bengkok, menarik mereka keras, atau tawaran yg diuji untuk memegang lidahnya. Teknik ini adalah perlu dalam kes apabila doktor mesti mempunyai kedua-dua tangan percuma bagi menjalankan manipulasi tertentu dalam larinks, seperti pembuangan fibroid pada lipatan vokal.

Dengan refleks gagak yang gigih, menggunakan anestesia akar lidah, lelangit lembut dan dinding pharyngeal posterior. Keutamaan harus diberikan kepada pelinciran, dan bukannya penyemburan anestetik aerosol, kerana anestesia berkembang di kedua, menyebarkan ke membran mukus rongga mulut dan laring, yang boleh menyebabkan kekejangan kedua. Dalam kanak-kanak kecil, laryngoscopy tidak langsung adalah hampir mustahil, oleh itu, jika perlu, pemeriksaan mandatori laring (contohnya, dengan papillomatosis) digunakan untuk mengarahkan laringoskopi di bawah anestesia.

Gambar larynx dengan laryngoscopy tidak langsung

Gambar larynx dengan laryngoscopy tidak langsung sangat ciri, dan kerana ia adalah hasil daripada gambaran cermin gambar sebenar, dan cermin diletakkan pada sudut 45 ° ke satah mendatar (prinsip periscope), yang dipaparkan terletak pada satah menegak. Dengan susunan ini gambar endoskopik yang dipaparkan, bahagian anterior dari laring boleh dilihat di bahagian atas cermin, yang sering diliputi oleh epiglottis dalam komisinya; Jabatan belakang, termasuk ruang bantu dan ruang antara kepala, dipaparkan di bahagian bawah cermin.

Sejak peperiksaan laryngoscopy tidak langsung larinks hanya boleh menjadi salah satu mata kiri, t. E. Bermata satu (seperti yang mudah dilihat apabila ia ditutup), semua unsur-unsur larinks boleh dilihat dalam satah yang sama, walaupun pita suara terletak pada 3-4 cm di bawah tepi injap nafas. Dinding sisi larynx divisualisasikan dengan tajam dipotong dan, oleh itu, dalam profil. Di atas, t. E. Berkesan di hadapan, kelihatan kepada akar lidah dengan tonsil yang bahasa, injap nafas merah jambu kemudian pucat, yang di pinggir percuma "dan" pembunyian bunyi naik, membebaskan untuk melihat rongga larinks. Secara langsung di bawah injap nafas di tengah-tengah tepi kadang-kadang anda boleh melihat benjolan kecil - cpiglotticum tuberculum, dibentuk oleh kaki injap nafas. Di bawah dan di belakang injap nafas dengan menyeleweng dari sudut rawan tiroid dan commissure untuk arytenoid rawan, lipatan vokal terletak warna putih-pearl, mudah dikenal pasti oleh pergerakan menggeletar ciri-ciri mereka, responsif walaupun pada percubaan kecil untuk pembunyiannya. Dalam tenang pelepasan berhubung dgn pangkal tekak pernafasan mengambil bentuk segi tiga sama kaki, sisi yang mewakili lipatan vokal, bahagian atas kerana ia bergantung kepada injap nafas dan sering ia dilindungi. Epiglottis adalah penghalang kepada pemeriksaan dinding anterior laring. Untuk mengatasi halangan ini, memohon peruntukan Turk, dengan pemandangan yang melemparkan kepalanya ke belakang, dan doktor memegang laryngoscopy berdiri tidak langsung, kerana ia adalah, dari atas ke bawah. Untuk paparan yang lebih baik daripada bahagian larinks posterior menggunakan peruntukan itu Killian, di mana doktor mengkaji larinks di bawah (berdiri di atas satu lutut di hadapan pesakit) dan pesakit selekoh kepalanya ke bawah.

Biasanya, tepi lipatan vokal adalah sama rata, licin; apabila mereka menyedut, mereka menyimpang sedikit, semasa nafas dalam, lipatan vokal menyimpang ke jarak maksimum dan cincin trakeal atas, dan kadang kala juga trakeal keel, menjadi kelihatan. Dalam sesetengah kes, lipatan vokal mempunyai warna kemerahan yang membosankan dengan rangkaian vaskular cetek. Dalam menghadapi gudang yang nipis dengan apel Adam yang ketara, semua elemen dalaman laring dibezakan dengan lebih jelas, sempadan antara tisu berserabut dan kartilaginous dibezakan dengan baik.

Di bahagian atas lateral rongga laring di atas lipatan vokal, lipatan vestibular kelihatan, merah jambu dan lebih besar. Mereka dipisahkan dari lipatan vokal dengan ruang yang lebih baik dilihat dari orang yang kurus. Ruang ini adalah pintu masuk ke ventrikel larynx. Ruang Mezhcherpalovidnoe yang suka pangkal slot segi tiga larinks adalah rawan arytenoid terhad, yang boleh dilihat sebagai dua thickenings clavate bersalut mukosa merah jambu. Semasa fonasi, seseorang dapat melihat bagaimana mereka berputar ke arah satu sama lain dengan bahagian hadapan mereka dan menggabungkan lipatan vokal yang dilampirkan. Membran mukus yang menutupi dinding posterior laring menjadi halus apabila rawan arytenoid divergent pada penyedutan; Apabila pharyngeal, apabila rawan arytenoid mendekat, ia akan menjadi lipatan kecil. Dalam sesetengah individu, tulang rawan arytenoid menyentuh dengan jelas bahawa mereka seolah-olah pergi untuk satu sama lain. Daripada rawan arytenoid diarahkan ke atas dan ke hadapan menarik lipatan-epiglottic yang mencapai tepi sisi injap nafas dan bersama-sama dengan ia adalah sempadan atas pintu masuk ke larinks. Kadang-kadang, dengan membran mukus subatrofat, dalam ketebalan lipatan cheral-nasal seseorang dapat melihat ketinggian kecil di atas tulang rawan arytenoid; ia rawan karpet; Lateral dari mereka terletak rawan berbentuk baji. Untuk pemeriksaan dinding posterior laring, kedudukan Killian digunakan, di mana orang yang diperiksa mengendurkan kepala ke dada, dan doktor memeriksa larynx dari bawah ke bawah atau menjadi di depan pesakit pada satu lutut atau pesakit menganggap kedudukan berdiri.

Dengan laryngoscopy tidak langsung, anda boleh melihat beberapa formasi anatomi lain. Oleh itu, di atas epiglottis, sebenarnya di hadapannya, adalah lubang epiglottis yang dibentuk oleh lipatan lingual-epiglottis lateral dan dipisahkan oleh lipatan lingual-epiglottis medial. Bahagian-bahagian lateral epiglottis menyambung ke dinding pharynx dengan bantuan lipatan pharyngeal-epiglotti yang meliputi pintu masuk ke sinus berbentuk pir yang bahagian tekak faring. Semasa pengembangan glottis, penurunan dalam jumlah sinus ini berlaku, semasa penyempitan glottis, jumlahnya meningkat. Fenomena ini timbul akibat pengurangan otot antara kapilar dan cherpalodnagortan. Dia diberi makna diagnostik yang hebat, kerana ketiadaannya, terutama sekali pada satu pihak, adalah tanda terawal penyusupan tumor otot-otot ini atau permulaan kerosakan neurogenik kepada mereka.

Warna membran mukus laring perlu dinilai mengikut sejarah penyakit dan tanda-tanda klinikal yang lain, seperti biasa, ia tidak tetap dan sering bergantung kepada merokok, pengambilan alkohol, pendedahan pekerjaan. Dalam hipotrofik (asthenic) orang-orang badan asthenik, warna membran mukus laring biasanya merah jambu pucat; dalam normostenics - merah jambu; pada orang yang gemuk, penuh darah (hypersthenic) atau perokok, warna membran mukus dari laring boleh dari merah ke bluish tanpa tanda-tanda penting penyakit organ ini.

Laryngoscopy langsung

Laryngoscopy terus membolehkan melihat struktur dalaman yang se dalam imej ke hadapan dan menghasilkan skrin pelbagai manipulasi cukup luas di struktur itu (pembuangan polip, fibromas, papiloma kaedah konvensional, cryo- atau lazerohirurgicheskimi), dan untuk menjalankan dirancang atau kecemasan intubasi. Kaedah ini dipraktikkan oleh M. Kirshtein pada tahun 1895 dan seterusnya diperbaiki beberapa kali. Ia adalah berdasarkan memohon direktoskopa lidah, yang diperkenalkan pada hypopharynx melalui mulut menjadi mungkin disebabkan oleh keanjalan dan pematuhan tisu di sekitarnya.

[4], [5], [6], [7],

Petunjuk untuk laryngoscopy langsung

Petunjuk untuk laryngoscopy langsung banyak, dan bilangan mereka terus berkembang. Kaedah ini digunakan secara meluas dalam Otorinolaringologi kanak-kanak, kerana laryngoscopy tidak langsung pada kanak-kanak hampir mustahil. Bagi bayi, laringoskop tunggal dengan pemegang tetap dan spatula tetap digunakan. Untuk remaja dan orang dewasa digunakan laryngoscopes dengan pemegang boleh tanggal dan plat spatula ditarik balik. Laryngoscopy terus digunakan jika perlu untuk pemeriksaan tontonan sukar bawah tidak langsung laryngoscopy larinks - commissure ventrikel itu, commissure anterior antara dinding berhubung dgn pangkal tekak yang injap nafas dan, ruang podskladochnogo. Laryngoscopy langsung membolehkan pelbagai manipulasi endolaryngeal diagnostik serta pengenalan ke dalam trakea dan larinks apabila tiub endotracheal atau intubasi anestesia dengan keperluan mendesak untuk alat bantuan pernafasan tersebut.

Contraindications

Laryngoscopy terus contraindicated bernafas stenotic tajam, perubahan yang teruk dalam sistem kardiovaskular (penyakit jantung decompensated, tekanan darah tinggi yang teruk dan angina), epilepsi, ambang penyitaan rendah, apabila luka-luka vertebra serviks yang tidak membenarkan mencondongkan kepala, aneurisme aorta. Kontra sementara atau saudara adalah penyakit radang akut mukosa mulut, farinks, larinks, pendarahan daripada pharynx dan larynx.

[8], [9]

Teknik laryngoscopy langsung

Penting untuk berkesan tentang menjalankan laryngoscopy terus mempunyai banyak pilihan unik model yang sesuai laryngoscope yang (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Yang ini telah dipilih) banyak kriteria - tujuan campur tangan (diagnostik atau pembedahan), kedudukan pesakit, yang dijangka untuk menjalankan laryngoscopy, usia, maxillofacial anatomi dan kawasan pangkal rahim dan jenis penyakit. Kajian dilakukan pada perut kosong, kecuali dalam keadaan kecemasan. Pada bayi laryngoscopy terus dijalankan tanpa anestesia pada kanak-kanak - di bawah bius umum, lebih tua - sama ada di bawah bius umum atau di bawah bius tempatan dengan premedication sesuai, kerana di kalangan orang dewasa. Untuk anestesia tempatan, pelbagai anestetik permohonan boleh digunakan dalam kombinasi dengan sedatif dan anticonvulsants. Untuk mengurangkan keseluruhan sensitiviti, air liur dan ketegangan otot yg diuji selama 1 jam sebelum prosedur yang diberikan satu tablet phenobarbital (0.1 g) dan satu tablet sibazona (0.005 g). Selama 30-40 min disuntik subcutaneously 0,5-1,0 ml larutan 1% daripada Promedol dan 0,5-1 ml larutan 0.1% daripada Atropine sulfat. Selama 10-15 minit sebelum prosedur anestesia dijalankan permohonan (2 mL 2% penyelesaian tetracaine atau 1 ml larutan 10% daripada kokain). 30 min sebelum berkata pra-ubat untuk mengelakkan kejutan anaphylactic disyorkan intramuskular 1-5 ml 1% dimedrom penyelesaian atau 1-2 ml sebanyak 2.5% penyelesaian diprazina (Pipolphenum).

Kedudukan subjek mungkin berbeza dan ditentukan terutamanya oleh keadaan pesakit. Ia boleh diadakan dalam kedudukan duduk, berbaring di belakang, kurang kerap dalam kedudukan di tepi atau di perut. Kedudukan yang paling mudah untuk pesakit dan doktor adalah kedudukan berbaring. Ia kurang memenatkan untuk pesakit, menghalang air liur dari mengalir ke trakea dan bronkus, dan di hadapan sebuah badan asing menghalang penembusannya ke bahagian yang lebih dalam saluran pernafasan yang lebih rendah. Laryngoscopy langsung dijalankan mengikut peraturan asepsis.

Prosedur ini terdiri daripada tiga peringkat:

1. pendahuluan spatula kepada epiglottis;
2. membawa ia melintasi pinggir epiglottis ke arah pintu masuk laring;
3. memajukannya di bahagian belakang epiglottis ke lipatan vokal.

Peringkat pertama boleh dilakukan dalam tiga versi:

1. dengan lidah yang melekat, yang dipegang dengan menggunakan kain kasa atau oleh seorang pembantu doktor, atau oleh orang yang memeriksa;
2. pada kedudukan biasa lidah dalam rongga mulut;
3. apabila memasukkan spatula dari sudut mulut.

Dengan semua variasi laryngoscopy langsung, bibir atas bergerak ke atas. Peringkat pertama disiapkan dengan menekan akar lidah ke bawah dan memegang spatula ke pinggir epiglottis.

Pada peringkat kedua, hujung spatula sedikit dinaikkan, mengarahkannya ke pinggir epiglottis dan mempromosikannya dengan 1 cm; Selepas ini, hujung spatula diturunkan, meliputi epiglotis. Dalam kes ini, spatula menekan pada gigi kacukan atas (tekanan ini tidak boleh berlebihan). Arah yang betul dari kemajuan spatula disahkan oleh penampilan di medan geseran ke belakang dari tulang rawan arytenoid dari lipatan vokal putih yang memisahkan mereka pada sudut.

Pada pendekatan ke peringkat ketiga kepala pesakit ditolak ke belakang bahkan lebih. Bahasa, jika ia diadakan di luar, dibebaskan. Pemeriksa spatula meningkatkan tekanan pada akar lidah dan injap nafas (rujuk kedudukan ketiga -. Anak panah arah), dan mematuhi garis tengah, spatula menegak (apabila duduk kedudukan subjek) di larinks paksi membujur subjek kedudukan berbaring). Dan sebenarnya, manakala dalam kes lain yang akhir spatula dipandu melalui bahagian tengah celah pernafasan. Dalam bidang pandangan turun dinding pertama belakang larinks, dan kemudian tali preddverno vokal, ventrikel larinks. Untuk pandangan larynx anterior yang lebih baik, anda perlu memerah akar lidah sedikit ke bawah.

Kepada jenis khas laryngoscopy langsung adalah laryngoscopy yang dipanggil, yang dicadangkan oleh Killian, contohnya adalah kaedah Seifert. Pada masa ini, prinsip Seifert digunakan apabila tekanan pada akar lidah (keadaan utama untuk memegang spatula ke dalam laring) disediakan oleh penahan tekanan tuas yang terletak pada pendirian logam khas atau pada dada pemeriksa.

Kelebihan utama kaedah Seifert adalah pembebasan kedua-dua tangan doktor, yang sangat penting untuk campur tangan pembedahan endolaryngeal yang panjang dan kompleks.

Laryngoscopes asing moden untuk menggantung dan menyokong laryngoscopy adalah kompleks kompleks, termasuk spatula pelbagai saiz dan set pelbagai instrumen pembedahan yang disesuaikan khas untuk intervensi endolaryngeal. Kompleks ini dilengkapi dengan cara teknikal untuk pengudaraan berjangkit, anestesia suntikan dan peralatan video khas yang membolehkan melakukan prosedur pembedahan menggunakan mikroskop operasi dan skrin televisyen.

[10], [11], [12], [13]