Obesiti apnea malam

Apnea tidur obstruktif (apnea tidur) merangkumi episod penutupan separa dan / atau lengkap saluran pernafasan atas semasa tidur, yang membawa kepada pemberhentian pernafasan yang bertahan lebih daripada 10 saat. Gejala apnea tidur obstruktif termasuk perasaan keletihan, berdengkur, kebangkitan semula, sakit kepala pagi dan mengantuk siang hari yang berlebihan. Diagnosis ini didasarkan pada sejarah tidur, pemeriksaan fizikal dan polysomnography.

Rawatan untuk apnea tidur malam yang obstruktif terdiri daripada penggunaan tekanan positif berterusan hidung dalam saluran udara, alat mulut dan, dalam kes-kes yang tahan, campur tangan pembedahan. Prognosis adalah baik untuk rawatan, tetapi kebanyakan kes tidak dikesan dan tidak dirawat, yang membawa kepada hipertensi, kegagalan jantung, kecederaan dan kematian akibat kemalangan kereta dan kemalangan lain akibat peningkatan rasa mengantuk.

Dalam pesakit berisiko tinggi, tidur membawa kepada ketidakstabilan saluran pernafasan atas, menyebabkan halangan atau sebahagian daripada nasofaring, oropharynx, atau keduanya. Apabila pernafasan berkurangan, tetapi tidak berhenti, keadaan itu dipanggil hypopnea obstruktif dalam tidur.

Lazimnya apnea tidur obstruktif (OSA) di negara maju ialah 2-4%; Keadaan ini sering tidak diiktiraf dan tidak didiagnosis walaupun pada pesakit simptomatik. Apnea nokturnal terhalang sehingga 4 kali lebih biasa pada lelaki, mungkin kerana ia tidak didiagnosis buruk pada wanita yang sering tidak dapat melaporkan gejala dengkuran, atau kerana kecenderungan gender untuk melawat pakar.

[1], [2], [3], [4],

Apa yang menyebabkan apnea tidur malam yang obstruktif?

Faktor risiko anatomi termasuk obesiti (indeks jisim badan> 30); orofarinks, "siap" pendek ditarik balik atau rahang bawah dan lidah yang besar, tonsil, dinding sebelah pharynx atau pemendapan tisu adipos di kawasan sisi parafaringealno; bentuk kepala bulat; Saiz kolar baju lebih dari 18 inci. Faktor risiko lain yang diketahui termasuk umur menopause dan penggunaan alkohol atau sedatif. Sejarah keluarga asfiksia dalam impian hadir dalam 25-40% daripada kes, mungkin akibat daripada fungsi ciri pusat pernafasan atau faring; Kebarangkalian penyakit semakin meningkat dengan peningkatan jumlah ahli keluarga yang menderita patologi ini. Obstruktif apnea tidur juga sering dikaitkan dengan penyakit kronik seperti tekanan darah tinggi, strok, kencing manis, penyakit refluks gastroesophageal, angina waktu malam, kegagalan jantung dan hipotiroidisme.

Kerana obesiti adalah faktor risiko biasa untuk kedua-dua apnea tidur obstruktif dan sindrom hipoventilasi obesiti, kedua-dua keadaan ini boleh wujud bersama.

Halangan saluran pernafasan menyebabkan kerosakan usaha inspiratif, pertukaran gas yang berkurang, pemusnahan seni bina tidur yang normal dan kebangkitan sebahagian atau lengkap dari tidur. Hypoxia dan / atau hypercapnia dan pemecahan tidur berinteraksi dalam perkembangan gejala dan manifestasi ciri.

Obstruktif apnea tidur - versi melampau rintangan saluran pernafasan semasa tidur. Bentuk kurang teruk tidak membawa kepada desaturation O ₂ dan termasuk berdengkur rendah, rintangan pharyngeal untuk aliran udara menyebabkan nafas bising, tetapi tanpa sindrom terjaga rintangan dan saluran pernafasan yang berlaku apabila rintangan pharyngeal yang lebih berat menyebabkan berdengkur fana dan gangguan tidur. Orang dengan sindrom rintangan saluran pernafasan atas biasanya lebih muda dan mempunyai tahap yang lebih rendah obesiti daripada mereka yang mempunyai apnea tidur obstruktif, dan mengadu mengantuk siang hari lebih daripada orang-orang yang berdengkur utama. Walau bagaimanapun, gejala, pendekatan kepada diagnosis dan rawatan berdengkur dan sindrom rintangan saluran pernafasan atas adalah sama seperti apnea tidur obstruktif.

Gejala apnea tidur malam yang obstruktif

Gejala apnea tidur malam yang obstruktif termasuk pendengaran berdengkur kuat yang dilaporkan oleh 80-85% daripada pesakit dengan apnea tidur malam yang obstruktif. Walau bagaimanapun, kebanyakan orang yang berdengkur tidak mempunyai apnea malam yang menghalang, dan hanya ada yang memerlukan peperiksaan intensif. Simptom lain apnea tidur malam yang obstruktif termasuk tercekik, mengiu atau mengendus semasa tidur, tidur yang tidak selesa dan ketidakupayaan tidur berterusan. Kebanyakan pesakit tidak menyedari kehadiran simptom dalam mimpi, tetapi orang yang tidur dengan mereka di dalam katil atau bilik yang sama mengatakan ini. Simptom siang hari apnea tidur malam yang obstruktif termasuk kelemahan umum, rasa mengantuk, dan penurunan perhatian. Kekerapan aduan gangguan tidur dan keparahan pengsan siang hari secara kasarnya dikaitkan dengan bilangan dan tempoh awakenings pada waktu malam. Hipertensi arteri dan diabetes adalah dua kali lebih biasa di kalangan orang yang mendengkur, walaupun dengan usia dan obesiti. Apnea noktah sindiket mungkin dikaitkan dengan aritmia jantung (contohnya, bradikardia, asystole) dan kegagalan jantung.

Kriteria diagnostik untuk apnea tidur malam yang obstruktif

• Mengantuk siang hari yang berlebihan, tidak dapat dijelaskan oleh faktor lain, dan lebih daripada 2 perkara berikut:
• Cemburu, dengkur histeris
• Segera malam, mengeluh berisik
• Sering kali awakenings
• Tidur yang tidak membawa rasa keriangan
• Keletihan siang hari
• Mengurangkan perhatian dan keputusan pemantauan tidur, didokumentasikan lebih daripada 5 episod hipopnea dan apnea sejam

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnosis apnea tidur malam yang obstruktif

Diagnosis disyaki pada pesakit yang mempunyai faktor risiko dan / atau gejala yang boleh dikenalpasti. Ia perlu untuk mewawancarai pesakit dan pasangan yang dia tidur. Diagnosis keseimbangan dengan peningkatan rasa mengantuk siang hari adalah luas dan melibatkan jumlah yang terganggu atau kualiti tidur disebabkan oleh kebersihan tidur yang tidak sepatutnya; narcolepsy; sedasi atau perubahan dalam status mental apabila mengambil ubat; penyakit kronik termasuk penyakit kardiovaskular, penyakit pernafasan atau gangguan metabolik dan terapi seiring (contohnya, diuretik, insulin); kemurungan; penyalahgunaan alkohol atau dadah dan gangguan tidur utama lain (contohnya pergerakan anggota berkala, sindrom kaki gelisah). Anamnesis tidur harus dikumpulkan dari semua pesakit tua; pada pesakit dengan gejala keletihan siang hari, mengantuk dan kurang tenaga; pada pesakit yang berlebihan berat badan atau obes dan pesakit dengan penyakit kronik seperti tekanan darah tinggi (yang boleh dipanggil apnea tidur), masalah jantung (yang mungkin disebabkan oleh sebab dan obstruktif apnea tidur), dan strok. Kebanyakan pesakit yang mengadu berdengkur sahaja, tanpa gejala-gejala lain atau risiko kardiovaskular, mungkin tidak memerlukan pemeriksaan yang luas untuk apnea tidur obstruktif.

Pemeriksaan fizikal hendaklah termasuk pengesanan halangan pada paras hidung, hipertrofi tonsil, tanda-tanda pembetulan hipertensi yang tidak wajar dan pengukuran saiz leher.

Diagnosis disahkan oleh kajian polysomnographic, yang termasuk kajian serentak usaha pernafasan oleh plethysmography; aliran udara di rongga hidung dan sensor mulut untuk kajian aliran; tepu O ₂ oleh oximetri; Corak tidur EEG (takrif tahap tidur), elektromilografi dagu (untuk mengesan hipotensi) dan electrooculograms untuk menetapkan pergerakan mata pantas. Di samping itu, pesakit diperhatikan menggunakan kamera video. ECG diperlukan untuk menentukan kehadiran episod arrhythmia dengan episod apnea. Pendekatan diagnostik lain melibatkan kajian aktiviti otot kaki (untuk mengenal pasti punca rangsangan bukan pernafasan dari tidur, seperti sindrom Restless kaki dan pergerakan anggota badan gangguan sindrom berkala) dan kedudukan badan (asphyxia boleh berlaku hanya dalam kedudukan terlentang).

Beberapa kaedah penyelidikan mencadangkan penggunaan monitor mudah alih, yang hanya mengukur denyutan jantung, denyutan oksimetri dan aliran hidung udara, untuk diagnosis apnea tidur obstruktif. Walaupun beberapa kajian telah menunjukkan korelasi yang tinggi antara monitor dan polysomnogram disimpan tidak konsisten dalam cadangan penggunaan rutin mereka, kerana gangguan wujud bersama-sama tidur (seperti sindrom kaki resah) boleh pergi tanpa disedari.

Satu langkah hasil biasa digunakan untuk menggambarkan gangguan pernafasan semasa tidur, adalah indeks indeks apnea-Hypopnea (AHI) - jumlah apnea dan hypopneas semasa tidur, dibahagikan dengan jumlah jam tidur. Nilai-nilai YAG boleh dikira untuk tahap tidur yang berlainan. Indeks gangguan pernafasan (IDN) adalah penunjuk yang sama, yang mencerminkan bilangan episod penurunan ketepuan oksigen darah O ₂ kurang dari 3% per jam. Apabila menggunakan EEG, indeks kebangkitan (PI) boleh dikira, iaitu bilangan awakenings sejam tidur. PI boleh dikaitkan dengan IAG atau IDN, tetapi kira-kira 20% daripada apnea episod dan desaturasi tidak disertai oleh rangsangan atau sebab-sebab lain yang terbangun. IAG lebih daripada 5 memerlukan diagnosis apnea tidur obstruktif; nilai-nilai yang lebih besar daripada 15 dan lebih besar daripada 30 menunjukkan tahap sederhana hingga tahap berat apnea tidur, masing-masing. Mendengkur menaikkan kemungkinan mempunyai IAG lebih besar daripada 5 kali 7 kali. IP dan IDN bersesuaian dengan gejala pesakit.

Kajian tambahan mungkin termasuk pemeriksaan saluran pernafasan atas, hormon tiroid-stimulasi, dan kajian lain yang diperlukan untuk mengenal pasti keadaan kronik yang berkaitan dengan apnea tidur malam yang obstruktif.

[12], [13], [14],

Rawatan apnea tidur obstruktif

Rawatan awal apnea tidur obstruktif bertujuan untuk menghapuskan faktor risiko yang mendasari. Faktor risiko yang boleh diubahsuai termasuk obesiti, alkohol dan sedasi, dan rawatan penyakit kronik yang tidak mencukupi . Penurunan berat badan adalah komponen penting dalam rawatan apnea tidur obstruktif, tetapi amat sukar bagi kebanyakan orang, terutamanya yang letih atau mengantuk.

Pembetulan pembedahan halangan pada tahap saluran pernafasan atas yang diubah disebabkan oleh tonsil yang diperbesar dan polip hidung perlu dipertimbangkan; Kaedah pilihan juga boleh menjadi pembetulan makroglossia dan micrognathia.

Matlamat rawatan apnea tidur obstruktif adalah untuk mengurangkan bilangan episod pemecahan tidur dan hipoksia; Rawatan apnea tidur obstruktif dipilih secara individu untuk setiap pesakit dan bergantung kepada keparahan perubahan. Penyembuhan ditakrifkan sebagai kehilangan gejala dan penurunan YAG di bawah ambang, biasanya 10 / jam. Tahap pengantuk yang sederhana dan teruk adalah peramal rawatan yang berjaya.

SRAR

Nasal CPAP adalah ubat pilihan untuk kebanyakan pesakit yang mengantuk subjektif, tetapi ia dipersoalkan untuk pesakit yang menafikan rasa mengantuk. CPAP meningkatkan patensi saluran pernafasan atas dengan mewujudkan tekanan positif di saluran pernafasan atas yang runtuh. Tekanan yang berkesan biasanya dalam lingkungan 3 cm hingga 15 cm air. Seni. Keterukan penyakit tidak berkaitan dengan tekanan yang diperlukan. Jika pembaikan klinikal tidak berlaku, tekanan dapat dipadankan dengan kajian polysomnographic yang berulang. Terlepas dari YAG, CPAP juga dapat mengurangkan gangguan neurocognitive dan tekanan darah. Jika CPAP dihentikan, gejala-gejala itu berulang dalam masa beberapa hari, walaupun gangguan pendek dalam terapi untuk keadaan perubatan akut biasanya diterima dengan baik. Tempoh terapi tidak ditentukan.

Kesan tidak berkesan CPAP hidung biasanya diperhatikan dengan pematuhan pesakit yang rendah terhadap rawatan. Kesan sampingan termasuk kerongkong sakit, yang boleh dikurangkan dalam beberapa kes dengan menggunakan udara yang lembap hangat, dan ketidakselesaan kerana topeng yang kurang sesuai.

CPAP boleh dipertingkatkan dengan sokongan pernafasan (tekanan paras udara positif dua peringkat) pada pesakit dengan sindrom hipoventilasi akibat obesiti.

Peranti lisan. Peranti lisan direka untuk memanjangkan rahang bawah, atau sekurang-kurangnya menghalang belakang rahang bawah dalam mimpi. Ada juga yang direka untuk menarik bahasa ke hadapan. Penggunaan alat ini untuk merawat kedua-dua apnea berdengkur dan obstruktif mengharungi tanah. Kajian perbandingan instrumen tersebut dengan CPAP adalah terhad, dan petunjuk dan keuntungan tertentu tidak ditubuhkan.

[15], [16], [17],

Rawatan bedah apnea tidur obstruktif

Rawatan pembedahan bertujuan untuk pesakit yang tidak dapat dirawat dengan kaedah atraumatik. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) adalah prosedur yang paling biasa. Ini termasuk resection submucosal tisu tonsil tonsil untuk lipatan ariteneo-epiglottic, termasuk reseksi adenoids, yang membolehkan untuk meningkatkan saluran pernafasan atas. Satu kajian menunjukkan kesetaraan kaedah ini dengan CPAP, apabila menggunakan CPAP sebagai jambatan untuk rawatan pembedahan, tetapi kedua-dua kaedah ini tidak dibandingkan langsung. Pesakit dengan obesiti yang mengerikan atau penyempitan anatomi saluran udara mungkin tidak menyedari kejayaan UFES. Di samping itu, pengiktirafan apnea tidur selepas PFU adalah sukar, kerana tidak ada dengkuran. Halangan laten ini boleh menjadi teruk seperti episod apnea sebelum campur tangan pembedahan.

Intervensi pembedahan tambahan termasuk pemecahan lidah dan anjakan mandibularaxillary. Yang terakhir ini sering dicadangkan sebagai tahap kedua rawatan dengan UFBP yang tidak berkesan. Kajian mengenai pendekatan dua peringkat ini mengenai keputusan pusat yang berbeza dalam kohort pesakit tidak dijalankan.

Trakeostomy adalah intervensi terapeutik yang paling berkesan untuk apnea tidur obstruktif, tetapi ini adalah prosedur yang paling diharapkan. Ia membolehkan anda untuk memintas laman halangan semasa tidur dan diberikan kepada pesakit yang paling teruk terjejas akibat apnea tidur obstruktif dan / atau Hypopnea (contoh, pesakit dengan penyakit jantung paru-paru). Ia mungkin mengambil masa 1 tahun atau lebih sebelum lubang boleh ditutup.

Uvuloplasti laser disyorkan untuk rawatan berdengkur kuat bersama-sama dengan ablation radiofrequency tisu. Ia memberikan penurunan dalam keamatan mendengkur selama 2 hingga 6 bulan dalam 70-80%; Walau bagaimanapun, keberkesanan berkurangan selepas 1 tahun. Sindrom tidur apnea harus dikecualikan dalam kes seperti ini, supaya tidak menangguhkan penggunaan rawatan yang lebih mencukupi.

Kaedah tambahan rawatan apnea tidur malam obstruktif

Terapi tambahan digunakan, tetapi tidak mempunyai keberkesanan yang terbukti, tidak seperti rawatan lini pertama.

Penggunaan O ₂ boleh menyebabkan asidosis pernafasan dan sakit kepala pagi di sesetengah pesakit, dan adalah mustahil untuk meramalkan siapa yang akan bertindak balas dengan baik untuk pelantikan sedemikian.

A kemajmukan ubat yang digunakan sebagai stimulator pusat pernafasan (contohnya, antidepresan tricyclic, theophylline), tetapi fungsi mereka tidak boleh disyorkan untuk kegunaan rutin kerana keberkesanan terhad dan / atau indeks terapeutik rendah.

Nosorazshiriteli dan menjual penyelesaian semburan untuk tekak ketika berperang dengan dengkur tidak mempunyai keberkesanan yang terbukti.

[18], [19],

Latihan dan sokongan pesakit

Pesakit dan keluarga yang berpengetahuan lebih sesuai dengan strategi rawatan, termasuk trakeostomi pada pesakit yang tidak terdedah kepada rawatan lain. Kumpulan sokongan adalah berkesan dalam memberikan maklumat dan mengekalkan rawatan yang tepat pada masanya dan berkesan.

Apakah ramalan apnea tidur obstruktif?

Prognosis adalah baik dengan rawatan yang sesuai. Pada masa yang sama, apnea tidur obstruktif yang tidak dirawat, yang sering dijumpai, seperti yang sering tidak didiagnosis, boleh menyebabkan komplikasi jauh, termasuk hipertensi yang lemah dan gagal jantung. Manifestasi hipertensi yang buruk, sebagai contoh, kehilangan keupayaan untuk bekerja dan disfungsi seksual, dapat dengan keterlaluan melanggar kesejahteraan keluarga.

Mungkin yang paling penting adalah hakikat bahawa mengantuk siang hari yang berlebihan adalah faktor risiko utama untuk kecederaan serius dan kematian akibat kemalangan, terutama kemalangan kereta. Pesakit yang mengantuk harus diberi amaran mengenai risiko memandu kenderaan bermotor atau melakukan kerja, di mana episod tidur akan membahayakan. Di samping itu, serangan jantung perioperatif boleh dikaitkan dengan apnea malam yang menghalang, mungkin disebabkan oleh kesan anestesia selepas penghentian pengudaraan buatan. Oleh itu, pesakit harus memaklumkan pakar biologi anestesiologi sebelum menjalani prosedur pembedahan, dan mereka harus menggunakan teknik tekanan udara (PDAP) yang berterusan semasa rawatan di hospital.