Barrett's esofagus: rawatan

Adalah diketahui bahwa kerongkongan Barrett dapat terjadi pada pasien dengan perkembangan GERD, tetapi perkembangannya mungkin bahkan pada pasien yang tidak menderita penyakit ini. Prinsip utama rawatan ubat untuk pesakit GERD diketahui, yang, sebagaimana pengalaman kami telah ditunjukkan, dapat digunakan untuk merawat pesakit GERD yang rumit oleh esofagus Barrett. Pencarian diteruskan untuk pilihan yang terbaik untuk merawat pesakit-pesakit ini, yang tujuan - penghapusan bukan sahaja manifestasi klinikal GERD, tetapi juga penghapusan semua ciri-ciri morfologi percaya ciri esofagus Barrett, dan dengan itu meningkatkan kualiti hidup pesakit. Seringkali diandaikan bahawa rawatan kerongkongan Barrett bergantung terutamanya pada kehadiran dan luasnya displasia, tetapi tidak selalu dapat "menghentikan" perkembangan displasia dan perkembangan terbaliknya.

[1], [2], [3], [4]

Rawatan ubat esofagus Barrett

Terapi ubat asas pesakit dengan esofagus Barrett ditujukan kepada perencatan asid di dalam perut dan penyingkiran (pengurangan kekerapan dan intensiti) penyakit refluks gastroesophageal. Keutamaan adalah dalam rawatan pesakit diberikan perencat pam proton (omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazole, atau esomeprazole) yang digunakan dalam rawatan pesakit, paling kerap dalam dos terapeutik yang standard (bersamaan dengan 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg dan 20 mg 2 kali sehari). Perlu diingat bahawa dengan bantuan perencat pam proton tidak mungkin untuk mencapai 100% perencatan asid dalam perut.

Apabila rintangan kepada perencat pam proton, mencapai di beberapa penduduk sebanyak 10%, rawatan esofagus Barrett untuk digunakan menentang-histamin menentang-H2-penerima (ranitidine atau famotidine, masing-masing, 150 mg dan 20 mg 2 kali sehari). Dalam kes-kes seperti penggunaan ranitidine atau famotidine pada dos yang lebih tinggi dalam rawatan pesakit GERD dengan esofagus Barrett adalah wajar dalam tempoh yang dinyatakan kemerosotan pesakit untuk 1-2 minggu, dan kemudian beransur-ansur mengurangkan dos ubat-ubatan sebagai pemulihan.

Perencatan asid dalam perut membawa kepada penurunan dalam ia bukan sahaja jumlah keseluruhan asid, tetapi kandungan pengasidan duodenum, yang seterusnya menyumbang kepada perencatan pengasingan protease, terutamanya trypsin. Walau bagaimanapun, masih terdapat kesan patologi asid hempedu (garam) di mukosa esophageal. Dalam perencatan berpanjangan ini asid dalam perut perencat pam proton membawa kepada penurunan dalam jumlah keseluruhan kandungan perut disebabkan oleh pengurangan rembesan asid, dan dengan itu kepekatan yang lebih tinggi asid hempedu (dengan mengurangkan 'pencairan' asid hidroklorik). Dalam tempoh ini, asid hempedu (garam) memperoleh kepentingan asas dalam pembangunan adenokarsinoma esophageal. Dalam kes-kes seperti rawatan esofagus Barrett perlu menggunakan asid ursodeoxycholic (ursosan), mempunyai kesan positif ke atas refluks hempedu dan gastritis biliary reflux esophagitis (satu kapsul sebelum tidur).

Untuk penyerapan asid hempedu dalam rawatan, jika perlu, lagi dinasihatkan untuk menggunakan dan antasid nonabsorbable (fosfalugel, Almagel Neo Maalox et al.), 3-4 kali sehari, satu jam selepas pengambilan. Ini akan menyerap asid hempedu, refluks duodenogastric datang dari perut, dan kemudian ke dalam esofagus.

Untuk penghapusan yang lebih pesat pedih ulu hati (pembakaran) dan / atau sakit dada dan / atau epigastric dan kehadiran gejala rawatan forgive esofagus Barrett perlu merangkumi penggunaan prokinetic (domperiodon atau metoclopramide), masing-masing, selama 10 mg tiga kali sehari selama 15-20 minit sebelum makan. Di hadapan pesakit dengan gejala yang berkaitan dengan stretchability hipersensitiviti perut (penampilan graviti limpahan dan bengkak epigastric berlaku semasa atau selepas makan), adalah disyorkan dalam rawatan pesakit tambahan termasuk persiapan enzim yang tidak mengandungi asid hempedu (pancreatin , penzital, kreon, dll).

Kehilangan gejala klinikal, mungkin dalam pesakit GERD dengan esofagus Barrett akibat rawatan, tidak terdapat tanda-tanda pemulihan yang penuh. Oleh itu rawatan esofagus perencat pam terutamanya proton Barrett perlu terus: untuk mengurangkan kos kewangan di masa depan - replika (generik) omeprazole (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), Atau salinan lansoprazole (lantsid, lanzap, gelikol) serta salinan pantoprazole (sanpraz) salinan ranitidine (Ranisan, zantak et al.) atau famotidine (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

Penggunaan ranitidine dalam dos yang tinggi (600 mg setiap hari) untuk rawatan pesakit GERD dengan esofagus Barrett adalah wajar (kerana kebarangkalian tinggi kesan sampingan) hanya jika pesakit famotidine hipersensitif (60-80 mg setiap hari) atau perencat pam proton. Terapi menghapuskan pada tempoh tertentu gejala GERD di kebanyakan pesakit, yang lain - untuk mengurangkan keberkesanan dan kekerapan kejadian mereka. Dalam sesetengah pesakit, hasil daripada rawatan (dengan kehilangan tanda-tanda endoskopik esophagitis penyembuhan ulser dan hakisan esophageal) tiada tanda-tanda yang dianggap ciri GERD, pesakit lain bermakna dikurangkan kehadiran sensitiviti sakit refluks esophageal tidak disertai dengan rasa sakit dan pedih ulu hati.

Memandangkan kemungkinan faktor yang membawa kepada kemunculan esofagus Barrett dengan rawatan yang berpanjangan pesakit adalah suai manfaat untuk ubat-ubatan secara berkala alternatif yang menghalang pengeluaran asid dalam perut, persediaan yang perlu melindungi dan tindakan cytoprotective yang menghalang mukosa esophageal daripada asid hempedu agresif dan enzim pankreas, seperti penggunaan Sucralfate gel (gel sukrat) 1.0 g satu jam sebelum sarapan dan malam sebelum tidur sekurang-kurangnya 6 minggu. Walau bagaimanapun, kemungkinan rawatan itu pesakit dengan esofagus Barrett masih belum jelas, walaupun penggunaan ubat ini dalam rawatan sesetengah pesakit GERD memberikan beberapa kesan positif. Walaupun masih sering menawarkan rawatan esofagus Barrett dengan perencat pam proton (dalam beberapa kes dalam kombinasi dengan prokinetic). Walau bagaimanapun, hujah yang dapat melawan hakikat berikut - adenokarsinoma esophageal muncul dan selepas penghapusan refluks gastroesophageal dan perencatan mencukupi asid hidroklorik, yang mungkin, tetapi hanya untuk sementara selepas pemansuhan dadah. Rupa-rupanya, anda perlu agak rawatan perubatan yang panjang pesakit.

Agak jarang, walaupun terdapat penawar kekal esofagus perencat pam proton Barrett (semasa pemerhatian dinamik) kajian histologi bahan biopsi gagal mendedahkan bahagian "menjalar" epitelium skuamus berstrata esofagus kepada satu lapisan epitelium kolumnar perut atau usus dalam esofagus terminal, yang sehingga ke tahap tertentu ia menunjukkan keberkesanan rawatan. Malangnya, "antireflux" terapi mempunyai kesan ke atas panjang yang lebih atau kurang penting seksyen metaplazirovannogo epitelium kolumnar dalam esofagus, yang dikesan semasa pengajian endoskopik (dengan menjalankan biopsi) dan, akibatnya, tidak dikurangkan dan risiko adenocarcinoma esofagus.

Adenokarsinoma esofagus dan boleh muncul selepas menanggalkan dilihat melalui endofibroskop perubahan patologi biasa mukosa esophageal. Adalah penting untuk melakukan pemeriksaan dinamik pesakit dengan esophagus Barrett. Pelbagai cadangan untuk masa peperiksaan susulan pesakit wajib GI endoskopi atas dengan biopsi dan pemeriksaan histologi berikutnya bahan biopsi yang diambil dari bahagian terminal esofagus, - masing-masing di 1-2-3-6 bulan biasa atau satu tahun. Pemerhatian ini, pada pendapat kami, harus agak aktif dari doktor: kadar pesakit berjaya dirawat untuk GERD (didiagnosis dengan esofagus Barrett), semasa peperiksaan susulan berikutnya dalam kesihatan yang baik (tiada tanda-tanda klinikal reflux esophagitis) tidak sangat bersedia untuk menerima (atau enggan) menghadiri peperiksaan klinikal dan endoskopik, terutama dalam kes-kes di mana pesakit mempunyai sensitiviti dikurangkan kepada sakit (kehadiran refluks gastroesophageal D untuk disertai oleh kemunculan sakit dan pedih ulu hati di bahagian dada dan / atau di rantau ini epigastric) atau kaji selidik itu dijalankan lebih kerap daripada 2 kali setahun.

[5], [6], [7],

Pembedahan esofagus Barrett

Dari semasa ke semasa dalam kesusasteraan kerana kekerapan peningkatan perubahan premalignant dan malignan dalam fosi metaplasia usus esofagus Barrett membincangkan pilihan yang mungkin untuk rawatan pembedahan pesakit. Apabila rawatan pembedahan esofagus Barrett adalah dinasihatkan:

• kebarangkalian berlakunya adenokarsinoma esofagus, dalam sesetengah pesakit, dengan kemunculan metastasis jauh;
• kesukaran diagnosis awal adenokarsinoma esophageal, termasuk dengan penggunaan X-ray, endoskopik dan kaedah histologi untuk mengkaji bahan penglihatan ezofagobiopsy, terutama dalam kanser invasif; Di samping itu, displasia tidak dapat dikesan dan kerana ketepatan biopsi yang tidak mencukupi dan sejumlah kecil bahan yang diperolehi untuk pemeriksaan histologi;
• keperluan untuk pemeriksaan endoskopik berkala berkala dengan pelbagai biopsi yang disasarkan;
• kesulitan yang diketahui dalam tafsiran morfologi data yang diperolehi.

Apabila rawatan pembedahan esofagus Barrett tidak praktikal:

1. mungkin tafsiran yang salah awal perubahan morfologi membran mukus, yang dianggap sebagai displasia, dan kemudian - akibat daripada perubahan jet, merosot di bawah pengaruh "terapi antireflux";
2. kemungkinan regresi displasia epitelium mukosa esofagus dalam rawatan pesakit dengan esophagus Barrett di bawah pengaruh terapi "antireflux" diketahui;
3. Kebarangkalian membina adenokarsinoma esofagus tidak diperhatikan di semua pesakit;
4. penampilan adenokarsinoma esofagus mungkin hanya 17-20 tahun selepas pengesanan utama;
5. dalam sesetengah pesakit, walaupun dengan tahap displasia yang tinggi, adenokarsinoma esophagus tidak berkembang;
6. tiada kecenderungan untuk meningkatkan tahap metaplasia foci pada sesetengah pesakit, walaupun perkembangan GERD;
7. Persoalan rawatan pembedahan yang paling rasional terhadap pesakit dengan esophagus Barrett masih belum diselesaikan sepenuhnya;
8. terdapat kemungkinan terjadinya operasi dan postoperative, termasuk komplikasi maut (sehingga 4-10%);
9. dalam sesetengah pesakit, kehadiran kontraindikasi terhadap rawatan pembedahan, yang berkaitan dengan penyakit bersamaan; keengganan beberapa pesakit dari rawatan pembedahan.

Memandangkan esofagus Barrett sebagai salah satu komplikasi GERD, ia harus diperhatikan bahawa fundoplication Nissen adalah pembedahan yang paling biasa dalam rawatan pesakit tersebut. Membawa Nissen fundoplication membolehkan kebanyakan pesakit untuk menghapuskan gejala GERD seperti pedih hulu hati, sendawa, dan (sekurang-kurangnya dalam tempoh postoperative yang terdekat), tetapi tidak mungkin, operasi tidak boleh mengelakkan berlakunya esofagus Barrett.

Dikenali cubaan photocoagulation laser berulang (untuk tujuan ini laser argon biasanya digunakan) dan electrocoagulation menggunakan arus frekuensi tinggi tumpuan metaplazirovannogo epitelium, terminal esofagus (termasuk apabila merawat pesakit dalam kombinasi dengan memegang terapi antisecretory). Walau bagaimanapun, ia masih tidak jelas keberkesanan kaedah ini, dan sama ada rawatan untuk mencegah pembangunan adenokarsinoma esophageal. Dengan sendirinya, rupa parut yang menghakis selepas terapi laser adalah faktor risiko untuk adenokarsinoma esofagus. Ia tidak dibenarkan dirinya dalam epitelium metaplazirovannom mukosa esophageal sebagai electrocautery, dan terapi photodynamic.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, persoalan mengenai pemisahan endoskopik pada mitos patologi kecil esophagus Barrett, termasuk dalam kombinasi dengan terapi photodynamic, kadang-kadang dipertimbangkan.

Satu sudut pandangan mengenai rawatan pesakit dengan tahap displasia yang tinggi belum diterima pakai. Tidak ada konsensus mengenai rawatan pembedahan pesakit dengan esophagus Barrett dengan tahap displasia yang tinggi, dianggap sebagai yang paling berbahaya dari segi transformasi menjadi kanser.

Operasi radikal adalah reseksi esophagus distal dan cardia perut kepada pesakit dengan esofagus Barrett yang dikenalpasti. Walau bagaimanapun, berapa luas operasi ini? Soalan ini juga perlu dijelaskan.

Memandangkan umur dan keadaan pesakit tertentu, rawatan esophagus Barrett dalam setiap kes adalah secara individu, termasuk mengambil kira data pemantauan dinamik keadaan mereka.

[8], [9]