Flegmon kaki

Kaki flegmon - proses purulen, keradangan purulen tisu jari secara tradisional dipanggil abses.

Kod ICD-10

L.03.0. Flegmon kaki

Apa yang menyebabkan kaki phlegmon?

Pintu pintu jangkitan adalah kecacatan pada kulit, yang, sebagai peraturan, timbul selepas pelbagai kerosakan mekanikal pada kulit. Ini mungkin duri dan luka, melecet (pendedahan berpanjangan trauma kasut yang ketat dalam kombinasi dengan kelembapan yang tinggi dari peluh), serta kerosakan kepada epidermis dalam lipatan mendalam antara jari yang disebabkan oleh jangkitan kulat. Perkembangan dan penyebaran jangkitan selanjutnya bergantung kepada patogenik mikroflora, rintangan organisme dan ciri-ciri anatomi kawasan kecederaan.

Selalunya kaki phlegmon disebabkan oleh staphylococci, lebih jarang - streptococci, Pseudomonas aeruginosa dan Escherichia coli, proteus. Dalam 15% kes, mikroflora bercampur dikesan. Pathomorphology dan patofisiologi proses secara langsung berkaitan dengan anatomi kawasan ini dan corak jangkitan yang menyebarkan ke zon anatomi jiran.

Anatomi

Secara anatomi di kaki, tiga jabatan dibezakan: tarsus, metatarsus dan phalanges jari. Dalam amalan klinikal, ia juga secara konvensional dibahagikan kepada tiga jabatan: anterior, middle dan posterior.

Bahagian anterior menyatukan phalanx jari-jari dan tulang metatarsal; tulang tengah - scaphoid, cuboid dan sphenoid; posterior - talus dan calcaneus.

Tulang bahagian tengah mengambil bahagian dalam pembentukan tiga sendi penting berfungsi: Tar-heel-navicular, lima-lindung nilai-cuboidal dan navicular-baji berbentuk. Garis-garis artikular dari sendi talus-pentogno-navicular dan kelima-kuboid kelihatan seperti lapan yang bertukar. Kaviti sendi-sendi ini benar-benar terlepas, bagaimanapun, dalam pembedahan semasa pembedahan, mereka secara kondisional diambil untuk satu sendi dan dipanggil Shoparov. Kunci sendi shopar adalah ligamen bifurkasi yang terletak di antara dua komponennya.

Sedikit jauh daripada tulang navicular bersama dengan tiga sendi berbentuk baji membentuk sendi, yang berkomunikasi dengan sendi baji-cuboidal dan tarsal-metatarsal. Batasan antara bahagian anterior dan tengah adalah sendi tarsus-metatarsal atau Lisfrankov. Kunci sendi Lisfrankov adalah ligamen kuat yang terletak di antara bilah medial dan tulang metatarsal II. Persimpangan ligamen utama adalah saat menentukan operasi pengasingan.

Di bawah kulit bahagian belakang adalah fascia belakang. Ia meneruskan fascia fascia dan melekat pada tulang I dan V metatarsal. Fascia mendalam meliputi tulang metatarsal dan otot interosseous dorsal. Antara fascia belakang dan mendalam terdapat ruang fascial belakang yang menampung tendon-otot extensor, kapal dan saraf. Tendon otot extensor mempunyai sarung tendon mereka sendiri, ditutup dengan penahan atas dan bawah otot ekstensor. Ruang fascial belakang berkomunikasi dengan vagina osteo-fibrous anterior shin.

Di bawah kulit kawasan plantar dari tumit calcaneus ke kepala tulang metatarsal terletak aponeurosis plantar, yang terdapat di bahagian tepi distal komisar. Melalui mereka, tisu subkutaneus tapak kaki dan jari kaki berkomunikasi dengan ruang fascial medial. Dari aponeurosis septa aponeurotik ke dalam diarahkan. Dua partition dan fascia interosseous semua ruang subpanoneurotic dibahagikan kepada tiga bahagian.

Ruang fascial medial tunggal, mengandungi otot pendek ibu jari. Di luar dibatasi aponeurotic septum intermuscular medial (melekat pada tumit, scaphoid, saya baji dan tulang metatarsal I) dan proximally menamatkan secara membuta tuli tanpa berkomunikasi dengan ruang fascial tibia.

Ruang fascial sisi tunggal, mengandungi otot-otot jari V. Di bahagian dalamnya, ia dibatasi oleh septum apsurotik radikal lateral (dilampirkan pada metatarsus V dan vagina tendon otot fibula panjang). Dalam arah proksimal, seperti medial, berakhir secara membuta tuli.

Ruang fascial medial tunggal, mengandungi flexor pendek dan tendon fleksor panjang jari-jari, serta kapal dan saraf. Dari sisi dalam dan luar, ia dibatasi oleh septik medial dan lateral septum; dari sebelah tunggal - plantar aponeurosis dan di kedalaman - dengan otot-otot interosseous dan fascia mendalam yang menutupi mereka. Dalam arah proksimal ia berkomunikasi dengan ruang fascial yang mendalam dari shin melalui tiga saluran: plantar, tumit dan buku lali.

[1], [2]

Cara menyebarkan jangkitan

Apabila memilih akses pengendalian yang betul, adalah penting untuk mengenal pasti laluan jangkitan yang mungkin dari tumpuan utama ke kawasan anatomi berdekatan.

The phlegmon kaki boleh menyebar:

• di arah distal - pada jari-jari dan ruang fascial kawasan plantar;
• dalam arah proksimal - pada vagina berserat fibrotik anterior shin.

Ruang fascial medial satu-satunya (lokalisasi yang paling kerap jangkitan) berkomunikasi dengan beberapa kawasan anatomi berdekatan.

Dalam arah distal: melalui lubang komisen - dengan tisu subkutaneus tunggal; di sepanjang saluran otot cacing - dengan ruang interosseous dan fascial belakang.

Dalam arah proksimal: melalui plantar, tumit dan terusan pergelangan kaki - dengan ruang fascial yang mendalam.

Dalam arah medial: sepanjang tendon flexor panjang ibu jari - dengan ruang fascial medial dari satu-satunya.

Dalam arah sisi: sepanjang tendon flexor - dengan ruang fascial sisi tunggal.

Bagaimanakah phlegmon muncul dan abses kaki?

Abses jari disertai oleh hiperemia tempatan dan bengkak, sebagai peraturan, mudah didiagnosis. Abscesses bahagian distal jari tidak cenderung menyebar ke arah proksimal.

The phlegmon kaki belakang

Jangkitan boleh menembusi secara langsung melalui kulit yang rosak di kawasan ini atau merebak dengan tapak otot saluran nguler atau secara langsung melalui selang intertarsal (tidak seperti phlegmon berus). The phlegmon kaki dicirikan oleh hiperemia cerah pada kulit dengan tepi yang jelas, sangat mirip dengan keradangan erysipelat. Kulit memperoleh kilauan ciri, edema tumbuh dan merebak di luar zon hiperemia. Ia adalah mungkin untuk melanjutkan proses ke ruang fascial anterior shin.

Kaki kaki subkutaneus (epifascial)

Sintetik phlegmon kaki (abses), sebagai peraturan, mempunyai jejak lesi kulit dan bengkak dan kelembutan setempat yang kecil. Biasanya, tidak ada kesukaran dengan diagnosis pengiktirafan dan pembezaan dengan phlegmon lain. Kesakitan spontan berlaku dalam epifascial purulent processes sahaja apabila lymphangitis atau thrombophlebitis bergabung. Hyperemia kulit dengan semua plantar phlegmon tidak dinyatakan kerana ketebalan lapisan epidermis. Kecenderungan untuk menyebarkan ke zon anatomi lain, sebagai peraturan, tidak.

Flegon kaki ruang sel medial

Phlegmon kaki yang terisolasi itu jarang dikenali, hanya pada peringkat awal perkembangannya. Kemudian, melalui bukaan dalam septum apsurotik intermuskular medial di sepanjang tendon yang meretas atau semasa leburnya, nanah boleh merebak ke ruang sel median dan sangat jarang dalam arah proksimal.

Kaki phlegmon ruang selular medial, tidak seperti phlegmon tunggal subgaleal, ciri-ciri berlakunya bengkak (dalam bahagian ini aponeurosis daripada nipis), tetapi tidak ditanda curahan kulit. Kesakitan pada palpasi di mana-mana titik tunggal adalah tanda penyebaran proses ke ruang selular tengah.

The phlegmon kaki ruang selular sisi

Kenal pasti seperti phlegmon dalam sifat utamanya, serta medial, hanya boleh dijumpai dalam tahap awal pembangunan yang mencukupi. The phlegmon dari kaki dengan cepat merebak ke ruang sel tengah.

Flegmon membezakan kaki dari orang lain di kawasan yang sama sangat sukar kerana gejala yang sedikit. Tidak ada pembengkakan, pembilasan dan fluktuasi. Kesakitan dalam palpasi dengan pemeriksaan butang di rantau lateral tunggal mungkin satu-satunya gejala penyakit.

The phlegmon kaki ruang sel median adalah yang paling biasa dari semua phlegmon plantar. Permukaan cepat septum apsurotik intermuskular adalah ciri. Ia sering berlaku kerana penyebaran flegmon medial dan ruang fascial sisi ke tengah. Ciri-ciri sakit berdenyut, meningkat dengan ketara apabila palpasi mana-mana bahagian tunggal. Sel kulit, sebagai peraturan, dalam warna tidak berubah, tidak ada edema dan turun naik. Simptom-simptom yang berlebihan dari proses keradangan dijelaskan dengan kehadiran aponeurosis plantar yang kuat dan ketebalan kulit yang besar di kawasan ini. Perubahan boleh dikesan hanya dengan perbandingan teliti kaki yang sakit dan sihat. Keadaan umum adalah berat, dengan suhu tinggi. Ciri-ciri edema yang ketara dan hiperemia belakang (keradangan merebak antara pangkal tulang I dan II metatarsal). Pengedaran biasa melalui terusan buku lali ke ruang fascial yang dalam. Oleh itu terdapat kesesakan, edema dan kelembutan tajam dalam ruang di antara tendon Achilles dan malleolus medial (wilayah malleolar saluran), dan edema lanjut membangunkan tibia dalam kombinasi dengan kesakitan yang tajam.

Flegmon gabungan kaki

Varian phlegmon yang paling kerap. The phlegmon kaki ruang medial dan lateral sol paling sering digabungkan dengan phlegmon ruang tengah (kerana komunikasi antara ruang), yang terdedah untuk menyebar ke belakang.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Tenosynovitis suppurative akut belakang jarang berlaku, ia berlaku dengan kerosakan langsung jika luka terletak di sepanjang tendon otot ekstensor. Biasanya prosesnya tidak terhad kepada faraj tendinus dan mempengaruhi semua ruang interfascial; kaki phlegmon terbentuk. Jangkitan boleh merebak ke ruang fascial anterior shin.

Selalunya terdapat tendon tendovaginitis otot flexor di kawasan plantar. Puncanya adalah kerosakan langsung kepada sarung tendon yang berdekatan dengan kulit permukaan plantar jari dan paling mudah dijangkiti. Di tempat kerusakan, jari menjadi tajam edematous dan hyperemic. Dicirikan oleh kesakitan denyut akut, diperkuat oleh palpation dengan penyelidikan probe dengan penyetempatan sepanjang otot fleksor yang sepadan. Yang penting ialah tenosynovitis flexor ibu jari sebagai proses bernanah cepat memusnahkan hujung proksimal faraj dan menembusi ruang selular medial, dan dari sana - di ruang selular pertengahan dengan pembangunan tapak kaki selulitis bersama subgaleal.

Tenovaginitis kronik berlaku kurang agresif, kelihatan lebih kerap akut (dengan kerosakan berkali-kali berulang), dan rawatan dalam kebanyakan kes konservatif.

Arthritis purulent

Proses keradangan purul dalam sendi-sendi kecil jarang, dan dalam kebanyakan kes sukar untuk menentukan sifat utama lesi. Dalam kesusasteraan terdapat tanda-tanda kemungkinan mengembangkan arthritis purulent sebagai komplikasi penyakit berjangkit (gonorrhea, sifilis dan brucellosis). Kadangkala arthritis purba sendi kecil berlaku selepas lebam.

Pertama, terdapat sakit di kaki, dipergiatkan dengan beban statik dan dinamik. Selepas tempoh masa yang cukup, edema dan hiperemia muncul, terutamanya di bahagian belakang. Pada roentgenogram, terdapat osteoporosis yang jelas dari tulang tarsal tarsus dan kepala proksimal tulang metatarsal, pengembangan tajam retakan bersama. Perubahan destruktif terbesar biasanya ditentukan di kawasan sendi berbentuk baji dan baji-metatarsal.

Osteomyelitis

Osteomyelitis tulang dapat berkembang sebagai komplikasi patah tulang terbuka atau akibat penyebaran proses purulen ke tulang dari sisi tisu lembut. Apabila osteomielitis hematogen dipengaruhi terutamanya tulang besar - tumit dan talus. Ia dicirikan oleh permulaan penyakit akut, peningkatan suhu hingga 39-40 ° C, dan kesakitan tempatan dalam palpation. Pada roentgenogram, perubahan berlaku pada hari 10-14: penebalan osteoporosis. Kadang-kadang dalam tempoh ini, radiografi dapat mengungkap sequestrants, tetapi struktur spongy tulang paling kerap terkena membuatnya sulit untuk mendiagnosis mereka.

Klasifikasi penyakit purulen-radang

Klasifikasi klinikal proses purulent-inflammatory (dibina mengikut prinsip-prinsip anatomi).

• Abscess jari.
• The phlegmon kaki adalah belakang.
• Kaki flegmon bahagian plantar:
  • subkutaneus (epifascial) phlegmon kaki;
  • ruang medial, sisi dan median sel;
  • gabungan phlegmon kaki;
• Tendovaginitı.
• Arthritis purulent.
• Osteomyelitis tulang.

[8], [9], [10], [11], [12]

Bagaimana flegmon kaki dirawat?

Objektif rawatan untuk abses jari dan phlegmon:

• menyediakan aliran keluar yang mencukupi exudate purulen;
• mencegah jangkitan jangkitan (dengan bantuan radikal nekrectomy);
• mewujudkan keadaan yang sesuai untuk penyembuhan dengan kecacatan fungsional dan estetik minimum.

Rawatan pembedahan dilakukan terhadap latar belakang terapi antibakteria (dengan mengambil kira kerentanan antibiotik dari agen penyebab jangkitan). Anestesia dan detoksifikasi adalah syarat yang sangat diperlukan untuk rawatan yang berjaya pada peringkat awal. Operasi pada kaki dilakukan di bawah anestesia konduktif. Kaki mesti bersifat iskemia, meletakkan cuff di bawah ketiga anak lembu dari tonometer dan cepat menyuntik udara ke 150-200 mm Hg. Semasa tempoh yang akut, diperlukan pemindahan imobilisasi dan pergelangan kaki.

Dengan abses jari dan dermawan belakang, rawatan pesakit luar mungkin. Apabila proses subgaleal, arthritis dan osteomielitis memerlukan rawatan di hospital segera kerana ancaman proses bernanah ke arah yang proksimal dan struktur yang lebih anatomi.

Penyisihan pada abses jari dilakukan di atas tempat kesakitan terbesar, yang dikesan oleh palpation dengan probe yang ditekan. Untuk pembukaan cincin yang bernanah, cengkeraman atau cetakan seperti tisu dibuat, yang membolehkan sepenuhnya mengeluarkan tisu nekrotik. Rawatan terus selaras dengan prinsip umum luka purulen. Dengan penyetempatan abses dalam ruas proksimal harus sedar kemungkinan jangkitan dalam jurang mezhpalydevyh rantau dan tengah tapak kaki ruang fascial disalurkan otot cacing berbentuk, jadi jika anda memerlukan pemotongan melanjutkan ke arah proksimal. Untuk pembukaan phlegmon belakang, hirisan longitudinal dikeluarkan dari arteri belakang. Dalam kes ini, potong kulit, fascia belakang, keluarkan tisu dan tisu nekrotik dan longkang rongga yang terbentuk. Selepas nekrectomi yang mencukupi, adalah mungkin untuk menyelesaikan operasi dengan menggunakan sistem penyaliran saliran dan jahitan utama,

Phlegmon subfascial yang meluas pada kaki belakang diperlakukan dengan bantuan potongan sepanjang panjang keseluruhan, dan apabila sarung tendon terlibat dalam proses itu, membedah ligamen cruciform.

Apabila terlibat dalam proses purulen ruang fascial anterior tibia, hirisan dibuat di sepanjang permukaan anterior pertengahan ketiga, 2 cm ke luar dari puncak tibia. Selepas pembedahan kulit, tisu subkutaneus dan fascia padat melalui otot (antara otot tibialis anterior dan extensor jari yang panjang) menembusi tisu perivaskular. Dengan proses meluas untuk saliran penuh, incisions kontra-perkutan dibuat melalui keseluruhan jisim otot kawasan ini. Apabila menyemak semula rongga purulen, septum interosseous semestinya diperiksa: jika pus menembusi lubang atau kecacatan di dalamnya, perlu membuka dan mengalirkan ruang fascial posterior.

Apabila epifastsialnyh tunggal phlegmon cukup untuk melaksanakan insisi kecil di atas titik di mana bengkak yang paling besar dan sakit, bernanah radikal sanitasi operasi dan saliran lengkap sistem mencuci overlay (hujung tiub PVC berlubang outputted melalui punctures dalam kulit yang sihat) dan lipit utama pada kulit.

Untuk membuka ruang medial, incision Delorme lebih sering digunakan pada separuh distal dari unjuran tulang metatarsal pertama, masing-masing. Oleh kerana jangkitan ruang ini terdedah kepada penyebaran pesat, apabila nanah memasuki kecacatan pada septum intermuskular medial, campur tangan pembedahan ditambah dengan membuka ruang selular tengah.

Apabila phlegmon ruang lateral dibuka, hirisan Delorme dilakukan pada separuh distal, masing-masing, daripada unjuran tulang metatarsal IV. Selepas pemindahan nanah, nekrektomi dan sanitasi luka, septum intermuskular lateral diperiksa. Sekiranya nenek mengalami kecacatan di dalamnya, ia perlu membuka ruang selular pertengahan tambahan.

Single garis tengah pemotongan dengan berjalan kaki dalam unjuran III metatarsal tulang mungkin tidak cukup, kerana penutupan tepi pemotongan fascia plantar dan otot membawa kepada gangguan pengaliran keluar nanah. Untuk pemotongan yang mencukupi dan saliran adalah suai manfaat untuk menjalankan celah dua sisi dalam unjuran tulang menegak jambatan fascial tapak kaki, kemudian dibuang penerjun necrotic, mewujudkan keadaan untuk saliran yang lebih baik nanah, dan memegang tiub longkang ke dalam bahagian paling dalam ruang tengah.

Apabila pengesanan bernanah zatokov jurang interdigital ulser membuka keratan rentas pelengkap di bahagian distal tunggal, dalam bidang kepala metatarsal distal, Dan proses peralihan ke belakang (Rajah 33-6.) - belahan kontrapperturnymi di belakang, selalunya antara II dan III metatarsals .

Apabila mengedarkan nanah dalam ruang tibia fascial yang mendalam (tendon flexor hiliran dan belakang bundle bolynebertsovogo neurovascular melalui saluran malleolar) perlu untuk pembukaannya. Jelas dan proksimal tanda kerap jangkitan - kemunculan nanah di tapak kaki ruang subgaleal dengan tekanan ke atas ketiga yang lebih rendah kaki dan dalam (medial) rantau pozadilodyzhechnuyu. Dalam kes ini, perlu membuka ruang fascial yang dalam dengan bulat dengan memotong di sepanjang permukaan dalaman di bawah ketiga, berundur 1 cm dari pinggir dalaman tibia. Selepas membuka fascia dangkal, tendon soleus dipindahkan ke belakang dan ke sisi, mendedahkan dan membelah fasia dalaman, dan kemudian membedah phlegmon yang dalam. Malangnya, seperti pembedahan berasingan ruang fascial dalam kaki dan ruang subgaleal boleh membawa kepada nekrosis flexors tendon rantau malleolar saluran. Dalam kes ini, satu incision adalah lebih disukai, yang membuka akses kepada ruang submaxoneurotic, kanal pergelangan kaki dalaman dan ruang fascial yang dalam. Bahagian di atas digabungkan dengan pembedahan dinding anterior kanal buku lali.

Rawatan bedah phlegmon gabungan termasuk unsur-unsur dan keunikan teknik intervensi pada setiap komponennya.

Dalam tendovaginitis purulen extensor, rawatan pembedahan, jika perlu, terdiri daripada membuka ruang fascial bahagian belakang. Dengan kekalahan tendon flexor segera mendedahkan dilanda tendon sarung, seperti dalam kes-kes ini, dengan cepat berkembang tendon nekrosis dan proses bernanah meliputi kawasan anatomi jiran.

Rawatan pembedahan arthritis purulen bergantung kepada penyetempatan dan tahap penglibatan dalam proses tisu lembut. Selalunya, phlegmon kaki belakang dibuka. Merasmikan fascia dalam kaki belakang dan memastikan akses yang baik untuk sendi, struktur tulang yang terjejas dan sudu dirawat Volkmann dipasang sistem basuh saliran aliran dengan lipit utama dilapisi pada kulit. Selepas saliran 8-12 hari dikeluarkan, dan imobilisasi kaki diselamatkan selama 10-12 minggu lagi.

Dalam rawatan osteomyelitis tulang hematogen akut, terapi antibiotik kini diberi keutamaan. Jika prinsip de-eskalasi terapi antibiotik diperhatikan, pada hari ke-2 hari suhu badan akan normal, kesakitan akan terhenti dan proses penyerapan akan berhenti. Kehadiran pengangkut dan fistula adalah petunjuk untuk rawatan pembedahan (radang sequestrectomy) sesuai dengan prinsip umum rawatan osteomyelitis. Dalam osteomyelitis calcaneus, hirisan dibuat dari tendon Achilles ke margin anterior tulang melalui ketebalan keseluruhan tisu lembut. Tulang dikikis dan dibersihkan dari bahagian dalam, cuba untuk tidak merosakkan lapisan kortikal. Pengangkut kortikal bebas yang bebas dikeluarkan dengan mengikis rongga sisa dengan sudu yang tajam dan menjahit tisu lembut di atas saliran yang diletakkan di dalam kecacatan tulang yang terbentuk. Apabila osteomielitis tulang talus, arthrotomy anterior atau posterior dilakukan dengan pembersihan struktur tulang patologi. Dengan jumlah kekalahan tulang talus, astragalektomi dilakukan.

Bentuk sekunder osteomielitis, berbeza dengan hematogen, kurang akut, berkembang dengan perlahan dan tidak disertai dengan pemusnahan besar struktur tulang.

Dalam tempoh selepas operasi, terapi antibiotik dalam kombinasi dengan anestetik ditunjukkan. Implilisasi mandatori plantar gypsum langete selama 4-5 hari sebelum penyingkiran keradangan akut pada tisu lembut.

Apa prognosis yang dimiliki oleh phlegmon?

Selepas pembukaan fusi purulen pada jari-jari, flegmon kaki mempunyai prognosis yang menggalakkan. Selepas operasi pada tulang untuk osteomyelitis, konsultasi ortopedik ditunjukkan untuk memutuskan sama ada memakai kasut khas.