Protokol rawatan sepsis

Rawatan sepsis adalah relevan sepanjang tempoh kajian keadaan patologi ini. Bilangan kaedah yang digunakan untuk merawatnya adalah sangat besar. Sebahagiannya, ini dapat dijelaskan oleh sifat heterogen proses septik.

Pergeseran tegas dalam teknik rawatan berlaku selepas definisi yang konsisten sepsis, sepsis teruk dan kejutan septik telah diterima. Ini membenarkan penyelidik yang berbeza untuk bercakap bahasa yang sama dengan menggunakan konsep dan istilah yang sama. Faktor kedua yang paling penting ialah pengenalan prinsip ubat berasaskan bukti ke dalam amalan klinikal. Dua keadaan ini memungkinkan untuk membangunkan cadangan berasaskan saintifik untuk rawatan sepsis, diterbitkan pada tahun 2003 dan memanggil "Deklarasi Barcelona". Ia mengumumkan penubuhan program antarabangsa yang dikenali sebagai "Pergerakan untuk rawatan berkesan sepsis" (Sepsis Surviving Campaign).

Cadangan metodologi yang dicadangkan adalah berdasarkan analisis hasil kajian klinikal yang dijalankan oleh pakar dari 11 persatuan profesional dunia terkemuka dan diedarkan mengikut tahap bukti mereka

Selaras dengan garis panduan, aktiviti berikut dicadangkan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pemeriksaan mikrobiologi

Semua sampel untuk pemeriksaan mikrobiologi diambil dengan serta-merta apabila dimasukkan ke pesakit, sebelum rawatan antibiotik bermula. Sekurang-kurangnya dua sampel darah perlu diambil. Satu sampel darah diambil oleh tusukan vena periferi, dan yang kedua - dari pusat kateter vena (jika dipasang sebelum ini). Kajian mikrobiologi juga telah menghantar sampel cecair badan (air kencing, jika anda menetapkan kateter kencing, atau ada alasan yang baik untuk tidak termasuk kebarangkalian jangkitan sistem urinari), rahsia pokok bronkial, pelepasan luka dan sampel lain mengikut patologi terkemuka gambar klinikal.

Penjagaan intensif utama

Diarahkan pada pencapaian dalam 6 jam pertama rawatan intensif (tindakan mula dijalankan sebaik sahaja diagnosis) dari nilai-nilai berikut parameter:

• CVP 8-12 mmHg;
• bermakna BP> 65 mmHg;
• jumlah pengeluaran air kencing> 0.5 ml / (kghh);
• tepu darah vena campuran> 70%.

Sekiranya transfusi pelbagai media infusi gagal mencapai ketinggian CVP dan tahap ketepuan darah vena campuran ke angka-angka yang ditunjukkan, adalah disyorkan bahawa:

• transfusi erythromass ke tahap hematokrit yang sama dengan 30%;
• penyerapan dobutamine dalam dos 20 mcg / kg per minit.

Pelaksanaan langkah-langkah ini memungkinkan untuk mengurangkan lethality dari 49.2 hingga 33.3%.

Rawatan antibakteria

Rawatan dengan antibiotik spektrum luas bermula dalam jam pertama selepas diagnosis. Pilihan ubat antibakteria adalah berdasarkan data pemeriksaan pesakit dengan penilaian patogen yang mungkin dan mengambil kira data pemantauan tempatan mikroflora hospital (jabatan).

Bergantung kepada keputusan kajian mikrobiologi yang diperolehi selepas 48-72 jam, skim ubat antibakteria yang digunakan disemak semula untuk memilih rawatan yang lebih sempit dan lebih disasarkan.

[13], [14], [15], [16], [17],

Mengawal sumber jangkitan

Setiap pesakit dengan tanda-tanda sepsis yang teruk perlu dikaji dengan teliti untuk mengesan sumber proses menular dan menjalankan langkah-langkah kawalan sumber yang sesuai, yang terdiri daripada tiga kumpulan campur tangan pembedahan:

1. Perparitan rongga abses. Bernanah terbentuk oleh pelancaran lata keradangan dan pembentukan kapsul fibrin sekitar substrat fluidic terdiri daripada tisu necrotic dan mikroorganisma polymorphonuclear leukosit dan terkenal kepada doktor sebagai nanah. Perparitan abses adalah prosedur wajib dalam rawatan, bagaimanapun, teknik yang dilakukannya menjalani evolusi tertentu. Trend utama dalam tahun-tahun kebelakangan ini telah saliran nanah menggunakan ultrasound atau imbasan CT, serta melalui campur tangan endovideosurgical. Penggunaan teknologi navigasi moden dapat mengurangkan risiko pembedahan kerana pengurangan trauma tisu.
2. Rawatan pembedahan sekunder (nekrotomi). Pembuangan rangkaian tisu nekrotik yang terlibat dalam proses berjangkit adalah salah satu tugas utama dalam mencapai kawalan sumber. Hanya selepas menjalani rawatan pembedahan yang lengkap, adalah mungkin untuk mencapai kawalan terhadap proses menular tempatan, dan akibatnya, untuk mengurangkan keterukan reaksi sistemik. Walaupun fakta bahawa manifestasi akibat "cytokine ribut" boleh dinyatakan setakat yang besar, dan kadang-kadang menentukan hasil yang buruk, pembedahan untuk membuang tisu yang dijangkiti necrotic boleh dianggap sebagai keutamaan. Persoalannya masih tidak jelas mengenai tahap nekrectomy jika tiada proses berjangkit dalam tisu-tisu yang menyimpang. Pengembangan skop intervensi operatif dikontraindikasikan dengan ketiadaan penentuan batas.
3. Penyingkiran badan asing yang menyokong (memulakan) proses berjangkit. Dalam pembedahan rekonstruktif moden dan penggantian digunakan secara meluas pelbagai implan: injap jantung tiruan, perentak jantung, stent, logam, implan gigi, dan lain-lain Ia membuktikan bahawa di hadapan benda asing sebahagian besarnya mengurangkan bilangan kritikal mikrob diperlukan untuk pembangunan proses jangkitan .. Pada permukaan badan-badan asing membentuk satu siri biofilms mikrob (jajahan beberapa spesies staphylococci), yang secara drastik mengurangkan keberkesanan antibiotik. Tanda-tanda untuk penyingkiran badan asing yang terlibat dalam proses berjangkit ini, perlu digubal dengan mengambil kira kedua-dua sisi positif pembedahan (pembuangan punca jangkitan) dan negatif - Kecederaan reoperation (boleh mengeluarkan beberapa jenis perentak jantung memerlukan pembedahan jantung terbuka), dan fungsi kekurangan titian (kadang-kadang, seperti injap tiruan, endokarditis, manipulasi itu adalah mengancam nyawa).

Kajian yang dijalankan, berdasarkan prinsip-prinsip ubat berasaskan bukti, menunjukkan bahawa algoritma untuk merawat dua bentuk jangkitan pembedahan dapat dianggap terbukti.

Ia membuktikan bahawa menjalankan operasi dengan necrotizing fasciitis selepas 24 jam atau lebih selepas diagnosis memberikan pengurangan kadar kematian 70%, dan operasi sehingga 24 jam - kematian dikurangkan kepada 13%. Titik asas penting ialah keperluan untuk menstabilkan petunjuk hemodinamik (bukan normalisasi!). Perlu diingatkan bahawa pembedahan untuk mengeluarkan kawasan necrotic berkaitan dengan bantuan pernafasan, dan operasi yang sebelum ini dilakukan, semakin besar kemungkinan pesakit. Campurtangan operasi yang dilakukan pada akhir masa dengan kehadiran gambar terperinci ICE dan kegagalan multi-organ, tidak menyebabkan penurunan kematian.

Ia juga membuktikan bahawa operasi awal dengan nekrosis pankreas yang teruk tidak membawa kepada peningkatan dalam rawatan. Tanda-tanda untuk pembedahan ini dirumus dengan akhir minggu kedua bermulanya (pengecualian - obstruktif bentuk pancreatonecrosis penutupan lubang choledoch sebarang genesis dalam Vater puting) jika tiada jangkitan prostat. Dua kaedah telah menjadi standard dalam diagnosis proses menular dalam tisu nekrotik pankreas. Yang pertama ialah biopsi jarum nipis di bawah pengawasan ultrasound atau CT dengan pewarnaan Gram berikutnya. Kaedah kedua menjadi semakin biasa dan mempunyai asas bukti - Penilaian dinamik tahap procalcitonin. Kaedah semi-kuantitatif ini adalah cukup mudah, dan mungkin dalam masa terdekat akan mengambil tempat yang sah dalam kerja-kerja praktikal hospital pembedahan. Pada masa ini ia mendakwa menjadi "standard emas" berkaitan dengan kekhususan dan sensitif rendah trauma (cukup 1 ml serum atau plasma) dan representativity tinggi.

Bidang utama rawatan untuk sepsis dan kejutan septik, yang menerima asas bukti dan tercermin dalam dokumen "Pergerakan untuk rawatan berkesan sepsis," termasuk:

• rawatan infusi;
• penggunaan vasopressors;
• rawatan inotropik;
• penggunaan dos steroid yang kecil;
• penggunaan protein diaktifkan rekombinasi C;
• rawatan pemindahan;
• AlV algoritma untuk kecederaan paru-paru akut / sindrom kesukaran pernafasan dewasa (SAD / ARDS);
• protokol penenang dan analgesia pada pesakit dengan sepsis yang teruk;
• protokol kawalan glisemik;
• protokol rawatan arthritis;
• protokol untuk penggunaan bikarbonat;
• pencegahan trombosis urat mendalam;
• pencegahan ulser tekanan;
• kesimpulan.

Pada akhir abad XX. Tiga keluaran selama berabad-abad masalah tidak larut untuk perubatan, dan terutamanya Pakar Bedah, menafikan banyak operasi cemerlang dalam pelbagai penyakit, luka dan kecederaan, - keradangan, jangkitan dan sepsis - telah dibentangkan sebagai satu sistem bersepadu. Pemandangan moden di patogenesis keradangan mencadangkan bahawa tindak balas kepada semua jenis kerosakan kepada satu dan, lebih-lebih lagi, keperluan untuk pemulihan selepas menjalani pembedahan atau kecederaan. Ini agak jelas ditunjukkan oleh banyak eksperimen di mana satu cara atau lain memotong keradangan tisu lembut kecederaan ringan dalam haiwan kajian. Jika dalam kumpulan kawalan semua mata pelajaran dapat mengatasi akibat kecederaan secara berasingan, maka dalam kumpulan eksperimen semua haiwan mati.

Pemahaman semasa proses berjangkit hari ini masih tiada kejelasan akhir. Ingress mikroorganisma ke dalam saluran luka membawa kepada pencemaran mikrob, tetapi banyak kajian semasa Perang Dunia Kedua, pelbagai konflik tempatan, pengalaman pakar bedah keamanan masa berhujah bahawa mikroflora, mencemarkan luka, menjajah ia (vegetans dalam luka) dan menyebabkan proses berjangkit - tiga berbeza konsep. Hanya dos yang sangat tinggi mikroorganisma apabila bilangan mereka adalah lebih besar daripada 10 ⁶ per 1 g tisu yang termasuk dalam luka semasa jangkitan eksperimen atau, sebagai contoh, dalam amalan klinikal dalam luka separuh daripada kolon kiri, dengan serta-merta boleh mengatasi halangan pelindung mikroorganisma. Nasib baik, kes-kes seperti ini jarang diamati dalam amalan. Keperluan untuk pembezaan pencemaran mikrob, mikroflora luka dan mikroflora, yang disebabkan oleh proses berjangkit perlu lebih jelas sedar apabila menganalisis data kajian mikrobiologi luka, serta analisis punca komplikasi berjangkit.

Dengan pendekatan moden untuk memahami patogenesis sepsis, ia ditakrifkan sebagai tindak balas keradangan sistemik kepada proses menular. Tafsiran ini menyebabkan dalam beberapa kes tindak balas samar-samar. Sebenarnya, setiap luka disertai dengan keradangan di peringkat tempatan dan sistemik (tanda keradangan sistemik).

Keradangan adalah komponen penting dalam penjanaan semula reparatif, tanpa proses penyembuhan yang mustahil. Walau bagaimanapun, menurut semua kanun rawatan moden sepsis, ia mesti dianggap sebagai proses patologi yang mesti dikalahkan. Konflik ini difahami dengan baik oleh semua pakar-pakar terkemuka dalam sepsis, jadi pada tahun 2001 percubaan telah dibuat untuk membangunkan pendekatan baru untuk rawatan sepsis, pada dasarnya terus dan membangunkan teori R. Bona. Pendekatan ini dipanggil "konsep PIRO" (PIRO - jangkaan jangkitan jangkitan jangkitan). Surat P menandakan kecenderungan (faktor genetik penyakit kronik, dan lain-lain), dan - jangkitan (jenis mikroorganisma, proses penyetempatan dan sebagainya), P - keputusan (proses bermula) dan O - tindak balas (watak sambutan pelbagai sistem organisma untuk jangkitan). Seperti rawatan yang kelihatan sangat cerah, tetapi kerumitan dan kepelbagaian daripada manifestasi klinikal proses latitud kecemasan tidak dibenarkan setakat ini untuk menyeragamkan dan merasmikan gejala-gejala ini. Menyedari semua keterbatasan tafsiran yang dicadangkan oleh R. Bon, ia digunakan secara meluas berdasarkan dua konsep.

Pertama, sudah tentu, sepsis teruk - hasil daripada interaksi mikroorganisma dan mikroorganisma yang menyebabkan gangguan daripada satu atau lebih sistem sokongan hidup utama, yang diiktiraf oleh semua ahli-ahli sains yang terlibat dalam masalah ini.

Kedua, kesederhanaan dan kemudahan pendekatan yang digunakan dalam diagnosis sepsis teruk (kriteria sistemik keradangan tindak balas, proses berjangkit, kriteria untuk diagnosis kegagalan organ) dibenarkan untuk memperuntukkan lebih kurang homogen kumpulan pesakit.

Pendekatan ini telah dibenarkan untuk tarikh, menghilangkan segi samar-samar seperti ditakrifkan sebagai "septicemia", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "kejutan septik refraktori."

Pencapaian yang paling penting dalam pelaksanaan praktikal pendekatan kepada pemahaman sepsis, yang dicadangkan oleh R. Bong, adalah untuk mendapatkan data objektif mengenai epidemiologi sepsis, buat kali pertama menunjukkan bahawa insiden sepsis teruk melebihi insiden infarksi miokardium dan kematian di sepsis teruk melebihi kematian akibat serangan jantung.

Tidak kurang, dan mungkin lebih penting, hasil praktikal untuk melaksanakan pendekatan ini adalah pembangunan kaedah berasaskan saintifik untuk merawat sepsis teruk berdasarkan prinsip epidemiologi klinikal dan perubatan berasaskan bukti. Deklarasi Barcelona, yang secara objektif menentukan algoritma rawatan untuk pesakit dengan sepsis teruk, sebahagian besarnya membantu mengimbangi banyak spekulasi mengenai penggunaan pelbagai kaedah untuk rawatan sepsis. Jadi, khususnya, banyak kaedah yang dicadangkan untuk imunokoran, yang sangat banyak digunakan dalam amalan perubatan Rusia, belum disahkan. Satu-satunya kaedah yang menerima justifikasi teori untuk immunocorrection dalam sepsis adalah rawatan immuno-substitutive pasif. Dilakukan ujian klinikal yang diturunkan

• data tidak konsisten apabila menggunakan IgG, yang tidak membenarkan kami mengesyorkan g
• persiapan untuk tujuan ini. Satu-satunya yang menerima asas keterangan
• kaedah - penggunaan immunoglobulin diperkaya, yang mengandungi IgG, IgM, IgA.

Penggunaan kaedah hemocorrection extracorporal (hemodialysis atau hemofiltration berterusan), yang meluas di Rusia, telah ditunjukkan hanya dalam rawatan kegagalan buah pinggang akut.

Deklarasi Barcelona mengenai pengurangan kematian pada sepsis teruk sebanyak 25% lebih 5 tahun akibat pengenalan prinsip rawatan berdasarkan bukti adalah menggalakkan. Usaha pakar harus ditujukan untuk meningkatkan keberkesanan rawatan untuk kategori pesakit yang sangat parah ini. Hari ini, ini adalah mungkin jika usaha ahli saintifik kepakaran yang berbeza digabungkan berdasarkan keputusan Persidangan Konsili dan teori patogenesis sepsis yang dibangunkan atas dasar mereka. Walau bagaimanapun, masih terdapat banyak masalah yang tidak dapat diselesaikan berkaitan dengan diagnosis awal dan pemantauan sepsis, kemungkinan ramalan awal dan berkesan.

Sebagai salah satu trend penting dalam perkembangan trend positif dalam rawatan sepsis teruk, kita boleh menamakan pendekatan imunofisiologi, yang memberi tumpuan kepada interaksi mediator ditentukan secara genetik respon keradangan sistemik individu.

Ia tidak keseimbangan matematik disahkan daripada proinflammatory dan cytokines anti-radang pampasan, dan mengenai kerjasama dalam proses tunggal mediator menjalankan merangsang ligantnoe yg melarang, yg membantu dan kadang-kadang tindakan penentu. Di sini, mungkin, ia adalah sesuai untuk ingat diwarisi dari abad yang lalu, penghakiman bahawa kehidupan - ". Simfoni, yang melakukan instrumen mediator orkestra" adalah Setiap satu daripada instrumen dalam skor dinyatakan parti muzik sendiri, dan bersama-sama mereka membuat bunyi polifonik disegerakkan. Kemudian keajaiban dilahirkan, menggabungkan kreativiti komposer, konduktor dan tafsiran seni persepsi individu kreatif pendengar. Tindak balas keradangan sistemik diberi kemuncak "Symphony of Life", pendewaan itu. Mungkin menyamakan ini memudahkan pemahaman immunophysiology individu keradangan berjangkit sistemik, dalam satu tangan, dan patogenesis sepsis - di pihak yang lain.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],