Sepsis neonatal

Sepsis pada bayi baru lahir adalah bentuk umum jangkitan purulen-radang yang disebabkan oleh mikroflora bakteria oportunistik, patogenesis yang dikaitkan dengan disfungsi sistem imun (terutamanya fagositik) dengan perkembangan tindak balas keradangan sistemik (SIR) yang tidak mencukupi sebagai tindak balas kepada fokus septik utama.

Tindak balas keradangan sistemik ialah tindak balas imunositologi bukan spesifik biologi umum badan sebagai tindak balas kepada tindakan faktor endogen atau eksogen yang merosakkan. Dalam kes jangkitan, SIR berlaku sebagai tindak balas kepada fokus keradangan purulen utama. SIR dicirikan oleh peningkatan pesat dalam pengeluaran sitokin pro-radang (pada tahap yang lebih besar) dan anti-radang (pada tahap yang lebih rendah), tidak mencukupi untuk tindakan faktor yang merosakkan, yang mendorong apoptosis dan nekrosis, menyebabkan kesan merosakkan SIR pada badan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi sepsis neonatal

Tiada data yang boleh dipercayai mengenai kekerapan jangkitan di kalangan bayi baru lahir dalam kesusasteraan domestik, yang sebahagian besarnya disebabkan oleh kekurangan kriteria diagnostik yang diterima umum untuk diagnosis. Menurut data asing, kekerapan keadaan septik di kalangan bayi baru lahir adalah 0.1-0.8%. Kontinjen khas pesakit adalah kanak-kanak di unit rawatan rapi (ICU), serta bayi baru lahir pramatang, di antaranya kekerapan perkembangan penyakit ini adalah secara purata 14%.

Dalam struktur kematian neonatal, keadaan septik membentuk purata 4-5 setiap 1000 kelahiran hidup. Kadar kematian akibat jangkitan darah juga agak stabil dan berjumlah 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apa yang menyebabkan sepsis neonatal?

Keadaan septik disebabkan secara eksklusif oleh mikroflora oportunistik. Dalam sesetengah kes, sebagai contoh, dengan kekurangan imun pada bayi baru lahir, jangkitan darah boleh menjadi komponen jangkitan campuran umum - virus-bakteria, bakteria-kulat, dsb.

Penyebab penyakit ini pada kanak-kanak boleh menjadi lebih daripada 40 mikroorganisma oportunistik, tetapi selalunya jangkitan darah disebabkan oleh streptokokus, staphylococci, E. coli, Klebsiella dan bakteria gram-negatif lain dan anaerobes.

Struktur etiologi sepsis neonatal bergantung pada masa jangkitan pada janin dan bayi baru lahir.

Keadaan septik neonatal awal (kongenital) paling kerap disebabkan oleh cocci S. agalacticae gram positif yang tergolong dalam kumpulan B streptokokus. Patogen ini boleh menjadi punca jangkitan antenatal dan intranasal janin;

Etiologi sepsis neonatal awal yang paling mungkin bergantung pada masa jangkitan pada janin dan bayi baru lahir

Masa jangkitan	Kemungkinan agen penyebab
Tempoh antenatal	S. agalacticae E. coli (jarang berlaku)
Tempoh intranatal	S. agalacticae E. coli S. aureus
Tempoh selepas bersalin	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli dan ahli keluarga basil gram-negatif usus yang lain menyebabkan jangkitan janin dengan lebih jarang.

Sepsis neonatal lewat bayi yang baru lahir biasanya berlaku akibat jangkitan selepas bersalin. Patogen utama ialah E. coli, S. aureus dan Klebsiella pneumoniae; streptokokus kumpulan B jarang berlaku. Kepentingan streptokokus kumpulan A, pseudomonas dan enterococci semakin meningkat.

Struktur patogen gram-negatif penyakit ini, yang membentuk kira-kira 40%, telah mengalami beberapa perubahan sejak 10 tahun yang lalu. Peranan Pseudomonas spp., Klebsiella spp. dan Enterobacter spp. telah meningkat. Sebagai peraturan, patogen ini menyebabkan jangkitan darah pada pesakit rawatan rapi pada pengudaraan buatan dan pemakanan parenteral, dan pesakit pembedahan.

Struktur etiologi morbiditi selepas bersalin dipengaruhi dengan ketara oleh penyetempatan tumpuan septik primer. Sebagai contoh, dalam etiologi jangkitan jenis umbilik, peranan utama dimainkan oleh staphylococci dan E. coli, dan dalam etiologi keadaan septik kulit dan rhinoconjunctival - staphylococci dan ß-hemolytic streptokokus kumpulan A. Juga, spektrum patogen jangkitan hospital bergantung pada pintu masuk jangkitan. Sebagai contoh, dalam keadaan septik catheterization, peranan utama dimainkan oleh staphylococci atau jangkitan umum campuran yang disebabkan oleh persatuan staphylococci dengan kulat genus Candida. Dalam jangkitan hospital abdomen, enterobacteria dan anaerobes sering diasingkan.

Patogen sepsis neonatal yang paling mungkin bergantung pada lokasi sumber utama jangkitan

Penyetempatan lesi utama	Kemungkinan besar patogen
Luka umbilik	S. aureus et epidermidis E. coli
Paru-paru	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (dengan pengudaraan mekanikal) Acinetobacter spp. (dengan pengudaraan mekanikal)
Usus	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Rongga perut (selepas campur tangan pembedahan)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaerobes
Kulit, kawasan rhinoconjunctival	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Oropharynx dan nasofaring, telinga tengah	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans E. coli
Saluran kencing	E. coli dan spesies lain dari keluarga Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Katil vena (selepas menggunakan kateter intravena)	S. aureus et epidermidis

Etiologi jangkitan umum dalam pesakit imunokompromi (termasuk bayi baru lahir yang sangat tidak matang) juga mempunyai beberapa ciri dan bergantung pada sifat imunosupresi (disfungsi sistem imun yang diperolehi, kekurangan imun sekunder, imunosupresi akibat dadah, neutropenia kongenital, keturunan atau diperolehi, kekurangan imuniti primer dan jangkitan HIV). Tidak selalu jangkitan yang berkembang pada latar belakang sedemikian adalah sepsis neonatal.

Patogenesis sepsis neonatal

Momen pencetus penyakit adalah kehadiran fokus purulen utama terhadap latar belakang kegagalan awal perlindungan anti-jangkitan. Dalam keadaan ini, pembenihan mikrob besar-besaran, melebihi keupayaan perlindungan antimikrob, membawa kepada penembusan agen berjangkit ke dalam aliran darah sistemik pesakit (bakteremia).

Agen penyebab jangkitan umum yang paling mungkin dalam kekurangan imun pada bayi

Sifat kekurangan imun	Kemungkinan besar patogen
Disfungsi imun sekunder, termasuk disfungsi yang berkaitan dengan ketidakmatangan kehamilan	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Kulat genus Candida
Imunosupresi akibat dadah	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Fungi daripada genus Aspergillus et Candida
Neutropenia	S. aureus E. coli Candida kulat
AIDS	Mikroflora oportunistik (kulat, mikobakteria, sitomegalovirus, dll.)
Kekurangan imuniti utama	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Kumpulan streptokokus hemolitik A

Bakteremia, antigenemia dan toksemia mencetuskan litar sistem pertahanan badan - SVR, yang melibatkan sistem imun dan mediator, protein fasa akut, sistem pembekuan dan antikoagulasi darah, sistem kinin-kallekriin, sistem pelengkap, dan lain-lain. Neutrophilic a granulocytes memainkan peranan penting dalam pemecahan sistemik tindak balas sistemik kanak-kanak. fungsi sel dan sistem badan yang lain. Granulosit neutrofilik mempunyai potensi efektor yang tinggi dan bertindak balas hampir serta-merta kepada perubahan dalam tisu dan sel badan, mampu mengubah metabolisme dengan cepat sebagai tindak balas kepada sebarang kesan rangsangan, sehingga perkembangan "letupan pernafasan" dan degranulasi rembesan dengan pembebasan enzim bakteria yang menjana radikal oksigen toksik. Sel-sel ini mensintesis bukan sahaja mediator keradangan, komponen sistem pembekuan dan fibrinolisis, tetapi juga bahan aktif secara biologi yang merangsang pertumbuhan sel. Granulosit neutrofilik mampu berinteraksi dengan sistem humoral radang lata badan. Tahap aktiviti bakteria dan sitotoksisiti juga bergantung pada aktiviti granulosit neutrofilik. Peptida kationik sel-sel ini ("antibiotik peptida", defensin) mempunyai aktiviti bakteria, racun kulat dan antivirus.

Sebagai tambahan kepada perkara di atas, neutrofil bertindak sebagai fagosit. Kepentingan fagositosis yang dilakukan oleh neutrofil dan makrofaj berbeza dengan ketara - fagositosis sebenar dilakukan oleh makrofaj. Fagositosis neutrofilik, walaupun lebih sengit daripada sel mononuklear, adalah disebabkan oleh proses biokimia lain, kerana tugas mereka berbeza. Fungsi utama neutrofil adalah untuk memulakan tindak balas keradangan. Bahan aktif biologi yang dirembeskan oleh granulosit neutrofil mempunyai tumpuan pro-radang; antaranya, terdapat sitokin yang berfungsi dalam fokus keradangan akut (IL-8, IL-1, faktor nekrosis tumor, faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj dan faktor perangsang koloni granulosit) dan mereka yang terlibat dalam pengawalan keradangan kronik (IL-6, y-interferon, faktor pertumbuhan mengubah). Neutrofil mensintesis pelbagai jenis molekul pelekat permukaan, dengan bantuannya ia berinteraksi dengan sel-sel endothelium vaskular, sistem imun, tisu dan organ. Akibat lekatan, sensitiviti neutrofil sendiri kepada sitokin dan mediator lain berubah, yang membolehkan mereka bertindak balas dengan secukupnya kepada perubahan dalam tisu dan organ. Sitotoksisiti neutrofil adalah jauh lebih tinggi daripada sel limfoid pembunuh (limfosit T) dan pembunuh semulajadi (sel NK). Faktor sitotoksisiti neutrofil ditujukan kepada struktur nuklear sel sasaran, unsur struktur alat genetik objek yang diserap, dan pemusnahan genom menggunakan faktor pencetus apoptosis (AIF). Sel-sel yang mengalami apoptosis menjadi objek fagositosis dan cepat musnah.

Neutrofil secara aktif memfagosit mikroorganisma, tidak mengambil berat tentang penghadaman sebenar mereka, membuang sejumlah besar FIA ke dalam ruang antara sel untuk menyebabkan kerosakan pada alat genetik mikroorganisma patogen secepat mungkin. Kesan pembebasan kandungan granul neutrofil pada proses keradangan adalah sangat besar. Kandungan granul neutrofil mendorong pengagregatan platelet, pembebasan histamin, serotonin, protease, derivatif asid arakidonik, pengaktif pembekuan darah, sistem pelengkap, sistem kinin-kallekrein, dll. FIA neutrofil merosakkan mana-mana sel, kerana ia menyebabkan pemusnahan kompleks nukleoprotein.

Oleh itu, dalam keadaan proses berjangkit, neutrofil memulakan SVR, mengambil bahagian dalam pembentangan antigen patogen untuk mengaktifkan tindak balas imun khusus badan. Dengan pengaktifan neutrofil yang berlebihan, kesan sitotoksiknya tidak terhad kepada sel asing, yang direalisasikan berkaitan dengan sel dan tisu badan sendiri.

SVR yang berlebihan mendasari hiperaktivasi sistem hipotalamus-pituitari-adrenal, yang biasanya memastikan tindak balas badan yang mencukupi kepada tekanan. Pengaktifan sistem ini membawa kepada pembebasan ACTH dan peningkatan kandungan kortisol dalam darah. Pengaktifan berlebihan sistem hypothalamic-pituitari-adrenal dalam kejutan septik, perjalanan fulminan penyakit ini membawa kepada tindak balas yang tidak mencukupi untuk pembebasan ACTH. Seiring dengan ini, aktiviti fungsi kelenjar tiroid berkurangan dengan ketara, yang dikaitkan dengan kelembapan dalam metabolisme oksidatif, mengehadkan keupayaan penyesuaian badan bayi yang baru lahir. Dalam keadaan septik yang teruk (kursus fulminan, kejutan septik), kandungan hormon somatotropik (STH) berkurangan pada sesetengah pesakit. Kandungan STH yang rendah dalam keadaan hypercortisolemia basal menyumbang kepada perkembangan pesat proses nekrotik (STH menghalang proses keradangan).

Satu lagi manifestasi SVR yang tidak mencukupi ialah pengaktifan sistem pembekuan darah yang tidak terkawal, yang, dalam keadaan peningkatan kemurungan fibrinolisis, tidak dapat dielakkan membawa kepada trombositopati dan koagulopati penggunaan.

Oleh itu, SVR, yang disebabkan oleh pengaktifan berlebihan neutrofil darah periferal, pengaktifan sistem hipotalamus-pituitari-adrenal dan sistem hemostasis, mendasari pembentukan kegagalan organ berbilang, yang membawa kepada gangguan homeostasis yang mendalam, kadang-kadang tidak serasi dengan kehidupan.

Untuk sel mononuklear, neutrofil adalah sel penolong. Peranan utama monosit dan makrofaj adalah fagositosis sebenar dengan pencernaan menyeluruh seterusnya zarah sel sasaran, neutrofil sendiri, dan dendrit sel radang, separuh dimusnahkan oleh neutrofil. Fagositosis yang dijalankan oleh makrofaj membantu menenangkan proses keradangan dan menyembuhkan tisu yang rosak.

Pembentukan tindak balas mediator kepada jangkitan bakteria, yang mendasari sindrom SVR, adalah proses dikawal secara genetik yang melibatkan reseptor sel yang mengenali pelbagai struktur asal mikrob dan mendorong ekspresi faktor rintangan tidak spesifik.

Sindrom SVR mendasari disfungsi organ progresif, dalam beberapa kes mencapai tahap kegagalan organ. Patogenesis keadaan septik dicirikan oleh perkembangan pesat kegagalan pelbagai organ dan gangguan homeostasis yang mendalam. Salah satu tanda gangguan homeostasis dalam jangkitan darah adalah percambahan mikroflora oportunistik yang jelas, mewujudkan prasyarat untuk kemunculan fokus berjangkit baru dan pemindahan tambahan agen berjangkit ke dalam aliran darah sistemik. Pada masa ini, konsep popular ialah gangguan homeostasis dikaitkan dengan kemasukan ke dalam darah endotoksin atau kompleks lipopolisakarida endotoksin bakteria gram-negatif yang bersungguh-sungguh menjajah bahagian atas usus kecil di bawah keadaan hipoksia tisu. Endotoksin dengan ketara meningkatkan SVR, mencetuskan gangguan homeostasis, dan hipotensi refraktori terhadap rawatan. Kemasukan antigen ke dalam aliran darah membawa kepada kekacauan SVR - kekacauan mediator. Beban antigenik adalah punca imunosupresi yang ketara dalam keadaan bakteremia dan gangguan peredaran mikro, menyumbang kepada pembentukan fokus purulen metastatik yang menyokong SVR, toksinemia dan antigenemia. Disorganisasi SVR adalah asas untuk perkembangan kejutan septik.

Gejala sepsis neonatal

Gejala sepsis neonatal, tanpa mengira bentuk (septikemia atau septicopyemia), dicirikan oleh keterukan keadaan umum bayi yang baru lahir. Gangguan termoregulasi dinyatakan (dalam bayi baru lahir yang matang secara morfofungsi penuh - demam, pada kanak-kanak pramatang, berat lahir rendah, terhadap latar belakang premorbid yang teruk - hipotermia progresif), keadaan fungsi sistem saraf pusat terjejas (kemurungan progresif). Warna kulit yang pucat atau kelabu dengan jaundis dan pendarahan, kawasan sklerema adalah ciri. Marbling kulit dinyatakan, acrocyanosis adalah mungkin. Jaundis muncul lebih awal dan meningkat dengan cepat. Sindrom edema umum sering berkembang. Kecenderungan untuk pendarahan spontan adalah ciri. Ciri-ciri wajah sering dipertajam.

Kegagalan pernafasan berkembang tanpa perubahan keradangan pada radiograf, selalunya terdapat kerosakan pada jantung oleh jenis kardiopati toksik, disertai dengan perkembangan kegagalan jantung akut. Ciri-ciri adalah peningkatan dalam saiz limpa dan hati, kembung perut, rangkaian vena yang jelas pada dinding perut anterior, regurgitasi, muntah dan anoreksia, disfungsi saluran gastrousus sehingga paresis usus sering diperhatikan. Biasanya, tidak ada penambahan berat badan, pembentukan hipotrofi.

Bayi pramatang biasanya mempunyai kursus subakut penyakit ini dalam bentuk sindrom gangguan pernafasan (dispnea dengan tempoh bradypnea atau apnea), bradikardia, refleks menghisap terjejas, dan kecenderungan untuk hipotermia. Gejala-gejala sepsis neonatal yang disenaraikan mencerminkan tahap perkembangan kegagalan pelbagai organ yang berbeza. Sindrom yang paling tipikal kegagalan organ berbilang dalam jangkitan darah, serta ciri perubahan mereka, yang dikesan oleh kaedah pemeriksaan makmal dan instrumental, ditunjukkan dalam jadual.

Fokus septik utama

Seperti yang dinyatakan di atas, apabila mengkaji gambaran klinikal penyakit pada sepsis neonatal lewat, dalam kebanyakan kes adalah mungkin untuk mengesan fokus septik primer.

Selepas pengenalan rawatan pembedahan utama tunggul tali pusat, kejadian omphalitis menurun; pada masa ini, penyakit ini berlaku dalam tidak lebih daripada satu pertiga daripada kes. Dengan latar belakang ini, kejadian pulmonari (sehingga 20-25%) dan keadaan septik usus (sekurang-kurangnya 20%) telah meningkat dengan ketara. Penyetempatan lain tumpuan utama adalah kurang biasa dan tidak melebihi 2-6%. Dalam sesetengah kes, titik masuk jangkitan tidak dapat ditentukan. Ini adalah ciri khas kanak-kanak dengan usia kehamilan yang kecil, di mana proses perubahan dinyatakan dengan lemah.

Kriteria klinikal dan makmal kegagalan organ dalam keadaan septik (Balk R. et al., 2001, seperti yang diubah suai)

Penyetempatan lesi	Kriteria klinikal	Penunjuk makmal
Sistem pernafasan	Takipnea, ortopnea, sianosis, pengudaraan mekanikal dengan atau tanpa tekanan hembusan akhir positif (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Perubahan dalam keseimbangan asid-bes
Buah pinggang	Oliguria, anuria, sindrom edema	Peningkatan tahap kreatinin dan urea
Hati	Hati membesar, jaundis	Hiperbilirubinemia (pada bayi baru lahir kerana peningkatan dalam pecahan tidak langsung). Peningkatan AST, ALT, LDH. Hipoproteinemia
Sistem kardiovaskular	Tachycardia, hipotensi, pembesaran sempadan jantung, kecenderungan kepada bradikardia, keperluan untuk sokongan hemodinamik	Perubahan dalam tekanan vena pusat, tekanan baji arteri pulmonari. Pecahan ejekan berkurangan. Keluaran jantung berkurangan.
Sistem hemostasis	Pendarahan, nekrosis	Trombositopenia. Pemanjangan masa protrombin atau APTT. Tanda-tanda sindrom DIC
Saluran gastrousus	Paresis usus, muntah, regurgitasi, pergerakan usus yang tidak normal, ketidakupayaan untuk mengambil nutrisi enteral	Dysbiosis
Sistem endokrin	Kekurangan adrenal, hipotiroidisme	Penurunan tahap kortisol. Menurunkan tahap triiodothyronine dan tiroksin dengan tahap hormon perangsang tiroid yang normal.
Sistem imun	Splenomegaly, involusi timus tidak sengaja, jangkitan nosokomial	Leukositosis, leukopenia, limfopenia. Indeks neutrofil (NI) >0.3. Peningkatan protein C-reaktif. Nisbah subpopulasi limfosit terjejas. Fungsi penghadaman fagosit terjejas. Dysimmunoglobulinemia
Sistem saraf	Kemurungan atau pengujaan fungsi CNS, sawan	Peningkatan tahap protein dalam cecair serebrospinal dengan sitosis normal. Peningkatan tekanan cecair serebrospinal.

Septikemia

Septikemia secara klinikal dicirikan oleh perkembangan toksikosis dan pelbagai kegagalan organ terhadap latar belakang fokus keradangan purulen primer. Septikemia awal kongenital dicirikan oleh kehadiran gejala terpencil toksikosis berjangkit dan kegagalan organ jika tiada fokus purulen utama.

Septicopyemia

Septicopyemia dicirikan oleh perkembangan satu atau lebih fokus yang menentukan ciri-ciri gambaran klinikal dan perjalanan penyakit. Antara tumpuan metastatik sepsis neonatal, meningitis berada di kedudukan pertama (lebih separuh daripada kes), osteomielitis dan radang paru-paru bernanah berada di kedudukan kedua dan ketiga. Penyetempatan lain foci pyemic (abses hati dan buah pinggang, arthritis septik, mediastinitis, panophthalmitis, phlegmon dinding perut, usus, dll.) adalah kurang biasa, bersama-sama menyumbang tidak lebih daripada 10% daripada semua kes sepsis neonatal.

Kejutan septik

Kejutan septik, menurut pelbagai penulis, diperhatikan dalam 10-15% sepsis neonatal, dengan kekerapan yang sama dalam septikemia dan septicopyemia. Dalam 80-85% kes, kejutan septik berkembang dalam keadaan septik yang disebabkan oleh basil gram-negatif. Etiologi coccal penyakit kurang kerap membawa kepada perkembangan kejutan. Pengecualian adalah streptokokus kumpulan B dan enterokokus (70-80%). Kematian dalam perkembangan kejutan septik adalah lebih daripada 40%.

Gambar klinikal kejutan septik pada bayi baru lahir dicirikan oleh cepat, kadang-kadang malapetaka, peningkatan keterukan keadaan, hipotermia progresif, kulit pucat, penindasan refleks tanpa syarat, takikardia dan bradikardia, peningkatan dyspnea jika tiada perubahan infiltratif pada radiografi dada, pendarahan dari tapak suntikan, ruam lendir petechial atau edema tisu. Exicosis adalah mungkin terhadap latar belakang edema tisu dan organ, terutamanya yang parenchymatous.

Tanda yang paling ciri ialah peningkatan hipotensi arteri, refraktori kepada pentadbiran adrenomimetik. Kejutan juga dicirikan oleh perkembangan sindrom pembekuan intravaskular tersebar (DIC) dengan trombositopenia dan koagulopati penggunaan, dan kemurungan fibrinolisis. Bersama-sama dengan pendarahan, pelbagai nekrosis cepat terbentuk, termasuk dinding usus kecil, bahagian kortikal buah pinggang, miokardium, otak, dan organ lain, yang menentukan tahap keterukan keadaan pesakit.

Kejutan disertai dengan disfungsi hormon yang teruk dalam bentuk hypercortisolemia, penurunan kepekatan hormon tiroid, hormon perangsang tiroid dan somatotropik kelenjar pituitari, dan hiperinsulinisme. Kejutan menyebabkan gangguan yang ketara dalam hampir semua mekanisme lata peraturan homeostasis, termasuk tindak balas mediator sistemik badan, yang mengambil watak "kekacauan pengantara."

Kursus dan hasil sepsis neonatal

Sepsis neonatal dikelaskan sebagai penyakit berjangkit asiklik; tanpa rawatan atau dengan terapi yang tidak mencukupi, keadaan ini hampir selalu membawa kepada kematian.

Perkembangan kejutan septik pada permulaan penyakit boleh membawa kepada keadaan septik sepantas kilat dengan kemerosotan bencana keadaan, kegagalan organ berbilang dan gejala sindrom DIC. Hasil maut berlaku dalam masa 3-5 hari dari penyakit ini. Sepsis pada bayi baru lahir berlaku sepantas kilat dalam kira-kira 15% kes, di kalangan pesakit pembedahan dan dengan jangkitan darah hospital, kejadian bentuk ini mencapai 20-25%.

Dalam formula darah, dengan perjalanan fulminan penyakit ini, kecenderungan ke arah leukopenia dinyatakan, peralihan dalam formula leukosit ke kiri, peningkatan indeks neutrofil (NI), limfopenia mutlak, trombositopenia, aneosinofilia, monositosis diperhatikan. Perubahan yang disenaraikan adalah tipikal untuk SVR yang teruk.

Sekiranya tidak ada kejutan septik pada permulaan penyakit atau ia dihentikan, terdapat kursus akut penyakit ini, tempohnya sehingga 8 minggu. Varian perjalanan penyakit ini diperhatikan dalam 80% kes. Hasil maut boleh berlaku pada minggu ke-3-4 penyakit daripada kegagalan pelbagai organ yang teruk yang tidak serasi dengan kehidupan.

Tempoh manifestasi akut proses berjangkit adalah sehingga 14 hari, kemudian datang tempoh pembaikan, yang dicirikan oleh pudar gejala toksikosis, pemulihan secara beransur-ansur aktiviti fungsi organ dan sistem individu, dan sanitasi fokus metastatik. Splenomegaly, kulit pucat, labiliti fungsi sistem saraf pusat dan autonomi, disbakteriosis kulit dan membran mukus, dan defisit berat badan sehingga gred I-III hipotrofi berterusan.

Dalam tempoh ini, dicirikan oleh penurunan daya tahan badan, terdapat risiko superinfeksi etiologi bakteria, kulat atau virus yang tinggi. Selalunya sumber superinfeksi adalah percambahan pesat mikroflora usus kanak-kanak; jangkitan nosokomial juga mungkin.

Gambar hematologi dalam tempoh akut keadaan septik: leukositosis yang ketara (kurang kerap - nilai normal atau leukopenia), peralihan formula leukosit ke kiri, peningkatan NI. Thrombocytopenia, eosinopenia, limfopenia, kecenderungan untuk monositosis adalah mungkin.

Semasa tempoh pembaikan, anemia pengagihan semula dan monositosis sederhana berkembang. Neutrophilia dalam satu pertiga daripada kes digantikan oleh neutropenia. Kecenderungan ke arah eosinofilia adalah ciri. Basofil dan sel plasma boleh didapati dalam darah periferi.

Klasifikasi sepsis neonatal

Pada masa ini tiada klasifikasi klinikal sepsis neonatal yang diterima umum. Klasifikasi klinikal terakhir penyakit ini yang diterima pakai di Rusia telah diterbitkan lebih daripada 15 tahun yang lalu dan tidak memenuhi keperluan moden. Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-10 (ICD-10), yang menentukan kod diagnosis untuk statistik, mengenal pasti "sepsis bakteria bayi baru lahir", kod P36.

Tidak seperti klasifikasi pengekodan, apabila menyusun klasifikasi klinikal penyakit, adalah perlu untuk mengambil kira masa dan keadaan berlakunya jangkitan darah - dibangunkan sebelum kelahiran kanak-kanak, selepas kelahiran; penyetempatan pintu masuk dan / atau fokus septik utama, ciri klinikal penyakit ini. Parameter ini mencirikan spektrum etiologi penyakit, jumlah dan sifat langkah terapeutik, pencegahan dan anti-wabak. Parameter inilah yang sesuai digunakan dalam klasifikasi sepsis neonatal.

Mengikut masa pembangunan:

• neonatal awal;
• lewat neonatal.

Dengan penyetempatan pintu masuk (fokus septik utama):

• pusat;
• paru-paru;
• kulit;
• nasofaring;
• rhinoconjunctival;
• otogenik;
• urogenik;
• perut;
• kateterisasi;
• yang lain.

Mengikut bentuk klinikal:

• septikemia; Septicopyemia.

Dengan kehadiran gejala kegagalan organ berbilang:

• kejutan septik;
• kegagalan pulmonari akut;
• kegagalan jantung akut;
• kegagalan buah pinggang akut;
• halangan usus akut;
• kekurangan adrenal akut;
• edema serebrum;
• disfungsi imun sekunder;

Sindrom DIC.

Dalam kes jangkitan antenatal atau intranatal janin dengan manifestasi klinikal penyakit dalam 6 hari pertama kehidupan kanak-kanak, adalah kebiasaan untuk bercakap tentang sepsis awal bayi baru lahir. Ciri-cirinya ialah: jangkitan intrauterin, ketiadaan tumpuan berjangkit utama dan dominasi bentuk klinikal tanpa fokus piemik metastatik (septikemia).

Apabila sepsis neonatal muncul secara klinikal pada hari ke-6-7 kehidupan dan kemudiannya, adalah kebiasaan untuk bercakap tentang keadaan septik neonatal lewat. Keanehannya ialah jangkitan selepas bersalin. Dalam kes ini, sumber utama jangkitan biasanya ada, dan penyakit dalam 2/3 kes berterusan sebagai septikopiemia.

Klasifikasi klinikal keadaan septik neonatal di atas berkait rapat dengan spektrum patogen yang paling berkemungkinan, pengetahuan yang sangat penting untuk pilihan terapi antibakteria primer yang rasional. Spektrum kemungkinan patogen berbeza-beza bergantung pada penyetempatan portal kemasukan jangkitan, yang berkaitan dengannya adalah dinasihatkan untuk menunjukkan parameter ini dalam diagnosis klinikal jangkitan darah. Penyetempatan portal kemasukan mempunyai kepentingan epidemiologi tertentu dan penting untuk pembangunan langkah anti-wabak dan pencegahan. Terdapat jenis jangkitan umbilical, kulit, otogenik, nasofaring, urogenital, kateter, paru-paru, perut dan lain-lain yang kurang biasa.

Septikemia adalah bentuk klinikal penyakit ini, yang dicirikan oleh kehadiran mikrob dan / atau toksin mereka dalam aliran darah terhadap latar belakang gejala toksikosis berjangkit yang jelas, tetapi tanpa pembentukan foci pyemic. Secara morfologi dan histologi, tanda-tanda kerosakan mikrob dan myelosis organ parenchymatous dapat dikesan.

Septicopyemia adalah bentuk klinikal jangkitan darah yang dicirikan oleh kehadiran satu atau lebih tumpuan pyemic, metastatik, purulen-radang. Kriteria untuk septicopyemia adalah keseragaman patogen yang diasingkan daripada fokus keradangan dan darah pesakit.

Sindrom kegagalan organ menentukan keterukan dan hasil penyakit, memerlukan rawatan khusus, dan oleh itu juga dinasihatkan untuk menyerlahkannya dalam diagnosis klinikal. Antaranya, disebabkan oleh keterukan prognosis, kompleks gejala kejutan septik (berjangkit-toksik) patut diberi perhatian khusus.

Kejutan septik ialah perkembangan hipotensi arteri progresif yang tidak dikaitkan dengan hipovolemia dalam konteks penyakit berjangkit. Walaupun namanya, kejutan septik tidak dianggap sebagai peramal jangkitan darah - keadaan ini boleh berlaku dalam penyakit berjangkit teruk lain (peritonitis, meningitis, radang paru-paru, enterocolitis).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis sepsis neonatal

Diagnosis sepsis neonatal terdiri daripada beberapa peringkat. Pertama sekali, adalah perlu untuk menubuhkan atau menganggap diagnosis keadaan septik. Peringkat kedua ialah diagnosis etiologi penyakit. Peringkat ketiga ialah penilaian disfungsi organ dan sistem, peralihan dalam homeostasis.

Tahap pertama diagnostik adalah yang paling sukar - walaupun bertahun-tahun mengkaji jangkitan darah, masih tiada kriteria diagnostik klinikal dan makmal yang diterima umum dalam amalan pediatrik yang memenuhi keperluan perubatan berasaskan bukti. Salah satu sebab untuk ini adalah ketiadaan tumpuan berjangkit utama dalam pesakit; ia terletak di dalam badan ibu atau di dalam plasenta. Di samping itu, tanda-tanda SVR yang ketara pada kanak-kanak berlaku dalam banyak penyakit teruk yang tidak berjangkit (sindrom gangguan pernafasan, aminoaciduria keturunan, dll.) Dan berjangkit (enterocolitis nekrotik pada bayi baru lahir, phlegmon, meningitis, dll.).

Berdasarkan konsep moden diagnostik penyakit ini, penyakit ini harus diandaikan pada bayi baru lahir dalam 6 hari pertama kehidupan jika dia mempunyai toksikosis berjangkit yang teruk dan tanda-tanda SVR:

• demam berpanjangan (lebih daripada 3 hari) (>37.5 °C) atau hipotermia progresif (<36.2 °C);
• hiperleukositosis dalam 1-2 hari pertama kehidupan >30x10 ⁹, pada hari ke-3-6 kehidupan - >20x10 ⁹, pada kanak-kanak yang lebih tua daripada 7 hari kehidupan - >15x10 ⁹ /l ATAU leukopenia <4x10 ⁹ /l, NI >0.2-0.0.1, thrombocytopenia < ^1.0.3;
• peningkatan kandungan protein C-reaktif dalam serum darah lebih daripada 6 mg/l;
• peningkatan kandungan procalcitonin dalam serum darah lebih daripada 2 ng/ml;
• peningkatan kandungan IL-8 dalam serum darah lebih daripada 100 pg/ml.

Kehadiran sekurang-kurangnya tiga daripada simptom di atas adalah sebab kukuh untuk menganggap diagnosis jangkitan darah dan segera menetapkan terapi antibakteria empirik dan menjalankan langkah rawatan yang diperlukan.

Pada bayi baru lahir yang lebih tua daripada 6 hari, diagnosis keadaan septik harus diandaikan dengan kehadiran fokus utama berjangkit dan keradangan (dikaitkan dengan persekitaran) dan sekurang-kurangnya tiga daripada tanda-tanda SVR yang disenaraikan. Memandangkan diagnosis jangkitan darah masih mempunyai status klinikal, adalah dinasihatkan untuk mengesahkan atau menolaknya secara retrospektif dalam masa 5 hingga 7 hari. Ketiadaan hubungan antara gejala klinikal SVR dan jangkitan bercakap menentang diagnosis "sepsis bayi baru lahir" dan memerlukan carian diagnostik lanjut.

Diagnosis keadaan septik dengan yakin ditubuhkan dengan kehadiran fokus utama berjangkit dan keradangan atau fokus purulen metastatik dengan patogen juga diasingkan daripada darah, dengan syarat sekurang-kurangnya tiga tanda SVR hadir.

Bakteremia tidak dianggap sebagai tanda diagnostik penyakit ini; keadaan ini boleh diperhatikan dalam mana-mana penyakit berjangkit yang berasal dari bakteria. Mewujudkan bakteremia adalah penting untuk menentukan etiologi dan mewajarkan rawatan antibakteria yang rasional (tahap kedua diagnostik). Bersama dengan kajian kultur darah, diagnosis etiologi sepsis neonatal termasuk kajian mikrobiologi pelepasan dari fokus primer dan metastatik.

Pemeriksaan mikrobiologi lokus yang bersentuhan dengan persekitaran (konjunktiva, membran mukus rongga hidung dan mulut, kulit, air kencing, najis) dan tidak terlibat dalam fokus keradangan purulen utama tidak boleh digunakan untuk menubuhkan diagnosis etiologi keadaan septik. Pada masa yang sama, pemeriksaan mikrobiologi persekitaran ini ditunjukkan untuk menilai tahap dan sifat dysbacteriosis - salah satu rakan jangkitan darah yang berterusan akibat penurunan kereaktifan imunologi badan pesakit (tahap ketiga diagnosis). Ciri klinikal, makmal dan instrumental utama kegagalan organ berbilang yang mengiringi sepsis neonatal dan menentukan hasilnya diberikan di atas. Pemantauan penunjuk ini adalah perlu untuk mengatur rawatan pesakit yang mencukupi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosis pembezaan sepsis neonatal

Diagnosis pembezaan sepsis neonatal perlu dijalankan dengan penyakit setempat radang purulen yang teruk (peritonitis purulen, mediastinitis purulen, radang paru-paru yang merosakkan purulen, meningitis purulen, osteomielitis hematogen bernanah, enterocolitis nekrotik bayi baru lahir), yang juga berlaku dengan tanda-tanda SVR. Tidak seperti penyakit ini, penyakit sedemikian dicirikan oleh hubungan rapat antara kehadiran fokus purulen dan tanda-tanda SVR yang jelas, serta melegakan tanda-tanda ini sejurus selepas tumpuan dibersihkan. Walau bagaimanapun, arahan utama rawatan dan prinsip terapi antibakteria untuk jangkitan darah dan penyakit radang purulen yang teruk dari asal bakteria adalah sama.

Sepsis pada bayi baru lahir mesti dibezakan daripada bentuk umum (septik) jangkitan bakteria yang disebabkan oleh agen patogen (salmonella septicemia dan septicopyemia, tuberkulosis disebarkan, dll.). Diagnosis yang betul bagi penyakit ini menentukan sifat dan skop langkah anti-wabak, pelantikan terapi antibakteria tertentu. Asas diagnosis pembezaan adalah sejarah epidemiologi dan data daripada kajian bakteriologi dan serologi bahan yang diambil daripada pesakit.

Apabila menjalankan diagnostik pembezaan penyakit ini dan bentuk umum kongenital jangkitan virus (cytomegalovirus, herpes, enterovirus, dll.), Pengesahan yang terakhir membenarkan rawatan antivirus dan imunocorrective tertentu, mengehadkan penggunaan antibiotik. Untuk tujuan ini, penyelidikan imunositologi dijalankan menggunakan kaedah tindak balas rantai polimerase (PCR) darah, cecair serebrospinal dan air kencing, ujian serologi.

Sepsis pada bayi baru lahir harus dibezakan daripada mycoses umum, terutamanya kandidiasis, lebih jarang - daripada aspergillosis, untuk mewajarkan preskripsi antimikotik, sekatan atau pembatalan antibiotik dan untuk menjelaskan taktik rawatan imunocorrective. Diagnostik pembezaan adalah berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopik dan mikologi (menyemai pada medium Sabouraud) darah, cecair serebrospinal, pelepasan dari foci pyemic.

Pada bayi baru lahir, sepsis harus dibezakan daripada patologi keturunan metabolisme asid amino, disertai dengan semua tanda SVR, tetapi tidak memerlukan terapi antibakteria. Dalam kes kecacatan keturunan metabolisme asid amino, keadaan bayi baru lahir cepat merosot sejurus selepas kelahiran, sesak nafas, kekurangan paru-paru-jantung, kemurungan sistem saraf pusat, hipotermia, leukopenia, trombositopenia, kemajuan anemia. Tanda khas kecacatan metabolisme asid amino adalah asidosis metabolik sengit yang berterusan, kemunculan bau yang jelas dari pesakit adalah mungkin. Bakteremia tidak boleh diketepikan, menunjukkan disbakteriosis yang teruk dan penurunan daya tahan badan. Kaedah utama diagnosis pembezaan ialah ujian darah biokimia (pengesanan asidemia patologi) dalam kombinasi dengan asidosis metabolik yang sukar dikawal.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Rawatan sepsis neonatal

Rawatan sepsis neonatal hendaklah termasuk langkah-langkah serentak berikut:

1. terapi etiologi - pengaruh pada agen penyebab penyakit, termasuk rawatan tempatan yang bertujuan untuk sanitasi fokus primer dan metastatik, rawatan antibakteria sistemik dan pembetulan gangguan dalam biocenosis kulit dan membran mukus;
2. terapi patogenetik - kesan pada badan pesakit, termasuk rawatan yang bertujuan untuk membetulkan gangguan homeostasis, termasuk tindak balas imun.

Rawatan etiologi sepsis neonatal

Rawatan antibakteria adalah kaedah kardinal rawatan etiologi keadaan septik. Apabila sepsis neonatal disyaki, dalam kebanyakan kes antibiotik ditetapkan secara empirik, berdasarkan andaian spektrum kemungkinan besar kemungkinan agen berjangkit dalam pesakit tertentu.

Peruntukan am untuk pilihan terapi antibakteria:

1. Pilihan ubat pada permulaan rawatan (sebelum etiologi penyakit dijelaskan) dijalankan bergantung pada masa kejadian (kongenital, postnatal), keadaan kejadian (pesakit luar, hospital - di jabatan terapeutik atau pembedahan, unit rawatan rapi), penyetempatan fokus septik utama.
2. Antibiotik dalam bentuk gabungan ubat antibakteria dengan jenis tindakan bakteria, aktif terhadap patogen berpotensi penyakit ini (prinsip de-eskalasi) dianggap sebagai ubat pilihan dalam terapi empirikal. Apabila sifat mikroflora dan sensitivitinya dijelaskan, rawatan antibakteria diselaraskan dengan menukar ubat, beralih kepada monoterapi atau ubat spektrum sempit.
3. Apabila memilih antibiotik, keutamaan harus diberikan kepada ubat sistemik yang menembusi halangan biologi badan dan mewujudkan kepekatan terapeutik yang mencukupi dalam cecair serebrospinal, bahan otak dan tisu lain (tulang, paru-paru, dll.).
4. Dalam semua kes, adalah dinasihatkan untuk menetapkan antibiotik yang paling tidak toksik, dengan mengambil kira sifat gangguan organ, mengelakkan peningkatan mendadak dalam kepekatan endotoksin dalam darah, yang mengurangkan risiko kejutan.
5. Dadah yang boleh diberikan secara intravena lebih disukai.

Program Rawatan Antibakteria Empirikal untuk Sepsis Neonatal

Ciri-ciri keadaan septik	Dadah pilihan	Ubat alternatif
Awal	Ampicillin + aminoglikosida	Sefalosporin generasi ketiga + aminoglikosida
Umbilical	Aminopenicillins atau oxacillin + aminoglycosides. Sefalosporin generasi III (ceftriaxone, cefotaxime) + aminoglikosida	Carbapenems. Glikopeptida. Linezolid
Kulit, nasofaring	Aminopenisilin + aminoglikosida. Sefalosporin generasi II + aminoglikosida	Glikopeptida. Linezolid
Rhinofarinks, otogenik	Sefalosporin generasi III (ceftriaxone, cefotaxime) + aminoglikosida	Glikopeptida. Linezolid
Usus	Sefalosporin generasi III dan IV + aminoglikosida. Aminopenisilin yang dilindungi perencat + aminoglikosida	Carbapenems. Aminoglikosida
Urogenik	Cephalosporins III dan generasi IV. Aminoglikosida	Carbapenems
Perut iatrogenik	Sefalosporin generasi ketiga (ceftazidime, cefoperazone/sulbactam) + aminoglikosida. Karboksisin yang dilindungi perencat + aminoglikosida	Carbapenems. Metronidazole
Terhadap latar belakang neutropenia	Cephalosporins generasi ketiga + aminoglikosida. Glikopeptida	Carbapenems. Glikopeptida
Terhadap latar belakang imunosupresi yang disebabkan oleh dadah	Cephalosporins III atau IV generasi + aminoglikosida. Glikopeptida	Carbapenems. Linezolid. Carboxapenicilin yang dilindungi perencat
Kateterisasi iatrogenik, pulmonari (dikaitkan dengan pengudaraan buatan)	Sefalosporin generasi ketiga dengan kesan antipseudomonal + aminoglikosida. Carboxocillins dilindungi perencat + aminoglikosida. Glikopeptida + aminoglikosamide. Sefalosporin generasi ketiga (ceftazidime, cefoperazone/sulbactam) + aminoglikosida. Carboxocillins dilindungi perencat + aminoglikosida	Carbapenems. Linezolid. Glikopeptida. Metronidazole. Lincosamides

Sehingga kini, tiada ubat antimikrob sejagat, gabungan ubat atau rejimen rawatan yang menyembuhkan mana-mana bayi baru lahir dengan kecekapan yang sama. Terdapat hanya skim yang disyorkan untuk memilih ubat antibakteria. Pilihan ubat yang rasional dalam setiap kes tertentu bergantung pada ciri individu pesakit, data serantau mengenai patogen yang paling mungkin, dan kepekaan mereka terhadap antibiotik.

Pemerhatian kanak-kanak yang sakit semasa rawatan antibakteria termasuk parameter berikut:

• penilaian keberkesanan keseluruhan terapi antibakteria;
• penilaian keberkesanan rawatan fokus primer dan metastatik, mencari fokus purulen yang baru muncul;
• memantau kesan terapi antibiotik pada biocenosis lokus terpenting badan dan pembetulannya;
• mengawal kemungkinan kesan toksik dan tidak diingini, pencegahan dan rawatannya.

Terapi antibakteria dianggap berkesan jika ia menghasilkan penstabilan atau peningkatan keadaan pesakit dalam tempoh 48 jam.

Rawatan dianggap tidak berkesan jika ia mengakibatkan peningkatan keterukan keadaan dan kegagalan organ dalam masa 48 jam; ketidakberkesanan terapi adalah asas untuk beralih kepada rejimen rawatan alternatif.

Dalam sepsis neonatal yang disebabkan oleh mikroflora gram-negatif, terapi antibiotik yang berkesan boleh menyebabkan keadaan pesakit menjadi lebih teruk akibat pembebasan endotoksin daripada bakteria yang mati. Dalam hal ini, apabila memilih antibiotik, keutamaan harus diberikan kepada ubat-ubatan yang tidak menyebabkan pelepasan endotoksin yang ketara ke dalam aliran darah. Rawatan antibakteria dijalankan dengan latar belakang detoksifikasi yang mencukupi, termasuk terapi infusi dan pentadbiran intravena immunoglobulin yang diperkaya (pentaglobin).

Tempoh terapi antibakteria yang berjaya adalah sekurang-kurangnya 3-4 minggu, dengan pengecualian aminoglikosida, tempoh rawatan yang tidak boleh melebihi 10 hari. Kursus rawatan dengan ubat yang sama, jika ia cukup berkesan, boleh mencapai 3 minggu.

Asas untuk menghentikan ubat antibakteria harus dipertimbangkan sanitasi fokus primer dan pyemic, ketiadaan fokus metastatik baru, melegakan tanda-tanda SVR akut, penambahan berat badan yang berterusan, normalisasi formula leukosit darah periferal dan bilangan platelet.

Pemulihan penuh fungsi organ dan sistem, kehilangan pucat, splenomegali dan anemia berlaku lebih lama (tidak lebih awal daripada 4-6 minggu dari permulaan rawatan). Gejala klinikal ini sendiri tidak memerlukan preskripsi ubat antibakteria, hanya rawatan pemulihan diperlukan.

Memandangkan keperluan untuk terapi antibakteria intensif jangka panjang, peranan penting dysbacteriosis dalam patogenesis sepsis neonatal, adalah dinasihatkan untuk menggabungkan rawatan antibakteria dengan "terapi iringan". Ini termasuk pentadbiran serentak probiotik (bifidumbacterin, lactobacterin, linex) dan flukonazol antimikotik (diflucan, forcan) pada dos 5-7 mg / (kg x hari) dalam 1 dos. Keberkesanan terapeutik dan profilaksis nystatin yang rendah, bioavailabiliti yang sangat rendah tidak membenarkan mengesyorkannya untuk pencegahan kandidiasis pada bayi baru lahir. Ketoconazole (nizoral) tidak disyorkan untuk kanak-kanak di bawah umur 7 tahun.

Bersama-sama dengan probiotik dan antikulat, adalah penting untuk mengatur langkah-langkah kebersihan (rawatan kebersihan kulit dan membran mukus yang kelihatan, mandi) dan pemakanan yang betul untuk mencegah dysbacteriosis. Pemberian susu ibu asli adalah ditunjuk secara mutlak (menyusu, susu asli dari botol atau memasukkan susu melalui tiub, bergantung kepada keadaan bayi). Sekiranya tiada susu ibu, formula yang disesuaikan untuk memberi makan kepada anak, diperkaya dengan bifidobakteria (formula susu yang ditapai "Agusha", "susu yang ditapai NAN", formula asidofilik "Malutka") digunakan. Harus diingat bahawa pada kanak-kanak dengan asidosis teruk, formula susu yang ditapai sering menimbulkan regurgitasi. Dalam kes ini, adalah dinasihatkan untuk menggunakan formula segar yang disesuaikan yang diperkaya dengan prebiotik, dengan kandungan laktosa yang rendah, disediakan pada whey (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, dll.). Dalam bayi pramatang dengan agalactia dalam ibu, formula khusus yang disesuaikan untuk bayi pramatang digunakan (Alprem, Nenatal, Fresopre, dll.).

Sanitasi pusat septik dan piemik primer, walaupun dengan campur tangan pembedahan, adalah komponen wajib dalam rawatan etiotropik sepsis neonatal.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Rawatan patogenetik sepsis neonatal

Terapi patogenetik sepsis neonatal termasuk bidang utama berikut:

• pembetulan imun;
• detoksifikasi;
• pemulihan keseimbangan air dan elektrolit, keseimbangan asid-bes;
• terapi anti-kejutan;
• pemulihan fungsi organ dan sistem utama badan.

Terapi imunocorrective

Senjata kaedah dan kaedah imunocorrection yang kini digunakan untuk merawat sepsis neonatal adalah agak luas. Kaedah "agresif" termasuk pemindahan pertukaran separa, hemosorpsi dan plasmapheresis. Ia hanya digunakan dalam kes sepsis neonatal fulminan yang sangat teruk, dengan gambaran klinikal penuh kejutan septik dan ancaman kematian serta-merta. Kaedah yang disenaraikan membolehkan mengurangkan tahap endotoksinemia, mengurangkan beban antigen pada sel darah imunokompeten dan fagositik, dan menambah kandungan opsonin dan imunoglobulin dalam darah.

Dalam sepsis neonatal yang disertai dengan neutropenia mutlak, serta dengan peningkatan indeks neutrofil melebihi 0.5, transfusi suspensi leukosit atau pekat leukosit digunakan untuk tujuan immunocorrection pada kadar 20 ml/kg berat badan kanak-kanak setiap 12 jam sehingga kepekatan darah periferal 4095 mencapai leukofera 40 ^. /l. Kaedah rawatan ini dibenarkan oleh kepentingan utama neutrofil dalam patogenesis SVR dalam sepsis neonatal.

Pada masa ini, bukannya transfusi suspensi leukosit, granulosit rekombinan atau faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj semakin ditetapkan. Ubat-ubatan tersebut ditetapkan pada kadar 5 μg/kg berat badan pesakit selama 5-7 hari. Perlu diingat bahawa kesan terapeutik yang disebabkan oleh peningkatan bilangan leukosit dalam darah periferi terbentang pada hari ke-3-4 rawatan, dan oleh itu, dengan kursus fulminan penyakit ini, transfusi suspensi leukosit adalah lebih baik. Penggunaan gabungan kaedah ini adalah mungkin. Penggunaan faktor perangsang koloni granulosit rekombinan dengan ketara meningkatkan kadar kelangsungan hidup pesakit.

Harapan besar diletakkan pada penggunaan persediaan antibodi poliklonal. Di kawasan ini, imunoglobulin untuk pentadbiran intravena menduduki kedudukan utama. Penggunaan imunoglobulin pada kanak-kanak adalah wajar secara patogenetik. Kepekatan IgM dan IgA dalam tempoh neonatal adalah rendah dan meningkat hanya selepas 3 minggu hayat. Keadaan ini dipanggil hypogammaglobulinemia fisiologi bayi baru lahir; pada bayi pramatang, hipogammaglobulinemia lebih ketara.

Dalam keadaan proses berjangkit yang teruk etiologi bakteria, hipogammaglobulinemia fisiologi bayi bertambah teruk, yang boleh membawa kepada perkembangan proses berjangkit umum yang teruk. Kesan serentak antigenemia bakteria dan toksemia memburukkan lagi mabuk dan membawa kepada gangguan interaksi antara sel normal dalam tindak balas imun, yang diperburuk oleh kegagalan pelbagai organ.

Untuk keberkesanan maksimum terapi anti-jangkitan dalam keadaan septik, adalah paling sesuai untuk menggabungkan terapi antibakteria dengan imunoglobulin intravena. Pada bayi, terutamanya bayi pramatang, adalah dinasihatkan untuk memberikan ubat sehingga paras darah mencapai sekurang-kurangnya 500-800 mg%. Dos harian yang disyorkan ialah 500-800 mg / kg berat badan, dan tempoh pentadbiran adalah 3-6 hari. Imunoglobulin harus diberikan seawal mungkin, sejurus selepas diagnosis berjangkit ditubuhkan, dalam jumlah yang mencukupi. Menetapkan imunoglobulin intravena pada minggu ke-3-5 penyakit ini tidak berkesan.

Untuk pentadbiran intravena, imunoglobulin standard (persediaan Ig penderma normal) digunakan: sandoglobin, alphaglobin, endobulin C/D4, intraglobin, octagam, imunoglobulin domestik untuk pentadbiran intravena, dll. Mekanisme tindakan dan kesan klinikal mereka adalah lebih kurang sama.

Persediaan imunoglobulin yang diperkaya dengan IgM amat berkesan. Di Rusia, mereka diwakili oleh satu penyediaan - pentaglobin (Biotest Pharma, Jerman). Ia mengandungi 12% IgM (6 mg). Kehadiran IgM dalam pentaglobin (imunoglobulin pertama yang terbentuk sebagai tindak balas kepada rangsangan antigen dan membawa antibodi kepada endotoksin dan antigen kapsul bakteria gram-negatif) menjadikan penyediaan sangat berkesan. Di samping itu, pembetulan IgM melengkapi lebih baik daripada kelas Ig lain, meningkatkan opsonisasi (penyediaan bakteria untuk fagositosis). Pentadbiran intravena pentaglobin disertai dengan peningkatan kandungan IgM yang boleh dipercayai pada hari ke-3-5 selepas pentadbiran.

Terapi detoksifikasi, pembetulan gangguan elektrolit dan keseimbangan asid-bes

Detoksifikasi adalah komponen wajib rawatan patogenetik tempoh akut sepsis neonatal. Selalunya, infusi titisan intravena plasma beku segar dan larutan glukosa-garam dilakukan. Plasma beku segar membekalkan badan kanak-kanak dengan antitrombin III, kepekatannya menurun dengan ketara dalam sepsis neonatal, yang mendasari kemurungan fibrinolisis dan perkembangan sindrom DIC. Apabila mengira jumlah infuse, cadangan standard digunakan yang mengambil kira kematangan kehamilan kanak-kanak, umurnya, berat badan, kehadiran dehidrasi atau sindrom edema, demam, muntah, cirit-birit, dan jumlah pemakanan enteral.

Kaedah detoksifikasi lain (hemosorption, pemindahan pertukaran separa, plasmapheresis) digunakan dengan ketat mengikut petunjuk khas (aliran kilat) dengan sokongan teknikal yang sesuai.

Terapi infusi membolehkan untuk menambah jumlah darah yang beredar, membetulkan gangguan elektrolit dan memperbaiki ciri-ciri hemorheologi darah. Untuk tujuan ini, penyelesaian rheopolyglucin, dopamine, complamine, kalium, kalsium dan magnesium digunakan.

Untuk membetulkan keseimbangan asid-bes, terapi oksigen yang mencukupi ditunjukkan, keamatan dan kaedahnya bergantung pada keadaan pesakit (daripada bekalan oksigen yang dilembapkan dan dipanaskan melalui topeng atau kateter hidung kepada pengudaraan mekanikal).

Dalam sesetengah kes (ketidakupayaan untuk memberi makan), terapi infusi digabungkan dengan pemakanan parenteral bayi, termasuk larutan asid amino dalam infusi.

Untuk penjimatan tenaga maksimum semasa tempoh akut manifestasi klinikal toksikosis dalam keadaan septik, kejutan septik, adalah dinasihatkan untuk mengekalkan kanak-kanak dalam inkubator pada suhu sekurang-kurangnya 30 °C dan kelembapan sekurang-kurangnya 60%.

Pembetulan fungsi penting dijalankan di bawah kawalan pemantauan, termasuk:

• penilaian parameter keseimbangan asid-bes, pO2;
• penentuan kepekatan hemoglobin, hematokrit;
• penilaian kandungan glukosa, kreatinin (urea), kalium, natrium, kalsium, magnesium, dan, jika ditunjukkan, bilirubin, aktiviti transaminase dan penunjuk lain;
• penilaian tekanan darah, elektrokardiogram.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Terapi anti-kejutan

Kejutan septik adalah simptom sepsis neonatal yang paling menggerunkan, dengan kadar kematian melebihi 50%. Komponen patogenetik utama kejutan adalah SVR proinflamasi yang sengit, yang pada fasa akhir kejutan bertukar menjadi tahap "kekacauan pengantara"; ketegangan melampau tindak balas penyesuaian sistem hipotalamus-pituitari-adrenal dengan kegagalan mekanisme penyesuaian berikutnya, gejala kekurangan adrenal terpendam atau terang-terangan, hipofungsi tiroid, disregulasi pituitari dan perkembangan sindrom DIC sehingga pembekuan darah akibat trombositopati dan koagulopati penggunaan. Kegagalan pelbagai organ yang teruk sentiasa mengiringi kejutan septik. Rawatan kejutan merangkumi tiga bidang utama:

• pentadbiran intravena immunoglobulin (sebaik-baiknya immunoglobulin diperkaya dengan IgM), yang mengurangkan kepekatan dalam darah dan sintesis sitokin proinflamasi oleh sel;
• pengenalan dos rendah glukokortikoid, yang membolehkan untuk melegakan kekurangan adrenal terpendam dan pengaktifan kapasiti rizab sistem hipotalamus-pituitari-adrenal;
• pembetulan hemostasis, termasuk pemindahan harian plasma beku segar, pentadbiran natrium heparin pada dos 50-100 mg/kg berat badan.

Sebagai tambahan kepada kawasan yang disebutkan di atas, rejimen rawatan untuk kejutan septik termasuk sokongan untuk fungsi organ dan sistem penting.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Rawatan pemulihan sepsis neonatal

Terapi pemulihan bermula apabila gejala toksikosis berjangkit hilang. Dalam tempoh ini, kanak-kanak sangat terdedah kepada superinfeksi, terdapat risiko tinggi pengaktifan mikroflora usus dan perkembangan dysbacteriosis yang sengit. Dalam hal ini, banyak perhatian diberikan kepada ketepatan rejim kebersihan dan rasional memberi makan kepada kanak-kanak itu.

Semasa tempoh pemulihan, adalah dinasihatkan untuk mengatur penginapan bersama kanak-kanak dengan ibu, mengasingkannya daripada pesakit lain di jabatan, memastikan pematuhan ketat terhadap rejim kebersihan, pembetulan biocenosis usus, menetapkan ubat antimikotik (jika perlu) dan membenarkan penyusuan susu ibu. Adalah dinasihatkan untuk menjalankan terapi metabolik yang bertujuan untuk memulihkan proses intraselular oksidatif, mengekalkan orientasi anabolik metabolisme. Untuk tujuan ini, kompleks vitamin, asid amino penting, dan enzim digunakan.

Jika sepsis neonatal disertai dengan gangguan imun yang teruk yang disahkan oleh ujian makmal, imunoterapi ditunjukkan. Semasa tempoh pemulihan, bergantung pada sifat gangguan imun, likopid, azoximer, dan interferon boleh ditetapkan. Perhatian khusus diberikan untuk memulihkan aktiviti fungsional organ dan sistem individu.