Artritis septik

Arthritis septik adalah penyakit berjangkit yang cepat progresif sendi, yang disebabkan oleh kemasukan langsung mikroorganisma pyogenik ke dalam rongga sendi.

Kod ICD-10

• M00.0-M00.9 Arthritis septik.
• A.54.4 Jangkitan gonokokus sistem muskuloskeletal.
• 184.5 Jangkitan dan tindak balas keradangan disebabkan oleh endoprosthetics.

Epidemiologi

Arthritis septik dan jangkitan sendi prostetik boleh didapati di mana-mana. Mereka menyumbang 0.2-0.7% daripada semua hospital. Kanak-kanak dan orang-orang yang lebih tua adalah yang paling sakit. Kejadian arthritis septik adalah 2-10 setiap 100 000 penduduk, di kalangan pesakit RA - 30-40 kes setiap 100 000. Kelaziman jangkitan sendi prostetik adalah 0.5-2.0% daripada semua kes prostetik setahun.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Apakah yang menyebabkan penyumbatan arthritis septik?

Semua bakteria yang diketahui boleh menyebabkan arthritis septik. Agen etiologi yang paling biasa dari arthritis septik ialah Staphylococcus aureus (37-56%), yang menyumbang sehingga 80% kes jangkitan bersama dalam pesakit RA dan kencing manis. S. Aureus juga dianggap sebagai faktor etiologi utama di tempat perkelahian berjangkit dan varian polyarticular arthritis septik. Streptococcus mengambil tempat kedua dalam kekerapan pengesanan dalam menghadapi arthritis septik (10-28%). Keradangan sendi yang disebabkan oleh streptococci biasanya dikaitkan dengan penyakit autoimun latar belakang, jangkitan kulit kronik dan trauma sebelumnya. Gram-negative rods (10-16%) menyebabkan arthritis septik pada orang tua, penagih dadah, "menyuntik dadah secara intravena, serta pada pesakit dengan kekurangan imunod. Artritis septik, disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%), dikesan, biasanya sebagai sebahagian daripada jangkitan gonococcal disebarkan. Anaerobes sebagai agen penyebab (1.4-3.0%) muncul dalam penerima prostesis bersama, pada orang yang mempunyai jangkitan dalam tisu lembut dan pada pesakit diabetes mellitus.

Struktur ejen berjangkit jangkitan sendi prostetik:

• Aerobik Gram-positif - 64-82%, termasuk Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus srr. - 8-10%;
• Enterococcus spr. - 4-5%;
• difteria - 2%;
• aerob gram-negatif - 9-23%;
• anaerobik - 8-16%;
• flora kulat dan campuran - 2-5%.

Bentuk awal jangkitan bersama prostetik (sehingga 3 bulan selepas implantasi prostesis) adalah disebabkan terutamanya Staphylococcus epidermidis. Penjajahan endoprosthesis dengan staphylococci berlaku melalui hubungan dari kulit yang dijangkiti, tisu adiposa subkutan, otot, atau dari hematoma pasca operasi. Bentuk jangkitan pada sendi prostetik adalah disebabkan oleh jangkitan oleh mikroorganisma lain, yang kebanyakannya disebabkan oleh jalur hematogen.

Bagaimanakah arthritis septik berkembang?

Dalam tisu artikular normal steril, dengan syarat bahawa kejayaan operasi phagocytes membran sinovia dan cecair sinovia. Perkembangan arthritis septik memerlukan kehadiran beberapa "faktor risiko". Sifat yang paling ketara melemahkan pertahanan mikroorganisma semulajadi kerana usia lanjut, penyakit seiring teruk (diabetes, sirosis, kegagalan buah pinggang kronik, kanser dan lain-lain.) Serta kehadiran jangkitan utama tumpuan (pneumonia, pyelonephritis, pyoderma, dan lain-lain. ). Latar belakang tidak kurang penting tidak patologi artikular (hemarthrosis, osteoartritis), kehadiran prostesis bersama, serta dijalankan di (tali leher dengan terapi ini dan komplikasi yang mungkin itu. Hematogenous penyebaran patogen sumbangan besar kepada pelbagai manipulasi, termasuk ubat intravena (termasuk ubat-ubatan ), catheterization pusat wei dan kesan tikaman menembusi dan gigitan. Peranan penting dalam pembangunan artritis septik boleh bermain fagositosis gangguan kongenital yang berkaitan dengan tidak mencukupi ketepatan pelengkap dan pelanggaran chemotaxis.

Penembusan ejen ke dalam sendi oleh hematogenous berlaku semasa sementara atau berterusan bakteremia lymphogenous - dari terdekat ke laman web bersama jangkitan, dan dalam hubungan secara langsung, yang disebabkan oleh manipulasi perubatan (artrotsentez, arthroscopy) dan kecederaan tajam.

Penembusan bakteria ke dalam sendi menyebabkan tindak balas imun, disertai dengan pembebasan sitokin proinflamasi dan sel imunokompeten ke dalam rongga sendi. Pengumpulan mereka memerlukan penghambatan proses pembaikan tisu kartilaginus dan kemerosotannya, diikuti oleh pemusnahan tisu rawan dan tulang dan pembentukan ankylosis tulang.

Bagaimanakah arthritis septik dimanipulasikan?

Artritis septik dicirikan oleh bermulanya akut dengan kesakitan yang teramat sangat dan gejala-gejala lain. Dalam kebanyakan kes (60-80%) pesakit bimbang tentang demam. Walau bagaimanapun, suhu badan yang berkenaan gred biasa atau rendah yang lebih biasa dalam luka-luka pinggul dan sacroiliac sendi, terhadap latar belakang terapi anti-radang aktif penyakit yang mendasari, serta dalam pesakit tua. Dalam 80-90% kes terjejas hanya pada satu sendi, biasanya lutut atau pinggul. Pembangunan proses berjangkit adalah sebahagian besarnya tangan genesis trauma (menembusi kesan tikaman atau gigitan). Jenis Oligoarticular atau polyarticular kecederaan sering berlaku semasa pembangunan artritis septik pada pesakit dengan penyakit tisu penghubung, dan juga penagih dadah, penagih dadah Di samping itu, "intravena" dadah artritis septik dicirikan oleh permulaan yang perlahan, tempoh yang lebih lama dan luka kerap sacroiliac yang dan sendi sternoclavicular, symphysis kemaluan.

Dengan perkembangan artritis septik dalam gejala klinikal jangkitan gonococcal disebarkan dibentangkan dalam masa 2 hari dari awal W dan termasuk kelesuan penyakit, demam, ruam kulit dan teposinovit.

Permulaan jangkitan pada sendi prostetik mungkin akut atau subakut bergantung kepada kemusnahan patogen. Terdapat kesakitan (95%), demam (43%), bengkak (38%), dengan saliran atau tusukan mendapat pelepasan purulen (32%).

Bagaimana untuk mengenali arthritis septik?

Perhatian utama diberikan kepada kehadiran "faktor risiko" yang mengganggu perkembangan arthritis septik. Salah satu komponen paling penting dalam permulaan arthritis septik ialah melemahkan pertahanan semula jadi badan, disebabkan oleh penyakit bersamaan, terapi imunosupresif, dan pesakit tua. Kepentingan penting dilampirkan pada patologi latar belakang sistem muskuloskeletal, dan juga komplikasi rawatan yang mungkin.

Faktor predisposing gonococcal arthritis septik di kalangan wanita termasuk haid, kehamilan, selepas bersalin, kronik jangkitan endoservikal asimptomatik. Bagi lelaki, homoseksual boleh menjadi faktor risiko. Bagi kedua-dua jantina mengenalpasti beberapa faktor predisposing (jangkitan gonococcal extragenital, pergaulan, status sosio-ekonomi dan pendidikan rendah, penggunaan dadah, jangkitan HIV, kekurangan kongenital komponen C3, C4 pelengkap).

Faktor risiko utama untuk jangkitan sendi prostetik termasuk keadaan imunodefisiensi, campur tangan pembedahan berulang dan berpanjangan, prostetik sendi cetek (ulnar, brachial, pergelangan kaki).

Pemeriksaan fizikal

Bersama sindrom kesakitan yang sengit, pembengkakan, pembilasan kulit dan hyperthermia sendi terjejas terungkap. Apabila proses itu disetempat di sendi pinggul atau sacroiliac, rasa sakit di belakang, punggung dan tetapi permukaan depan paha sering diperhatikan. Dalam situasi ini, ia mungkin berguna untuk menjalankan ujian khas: khususnya, perbicaraan Patrick atau gejala FABERE (singkatan flexio perkataan Latin, abductio, externa rotatio, extensio) membantu mengesan keabnormalan sendi pinggul. Apabila anda menjalankan sampel ini berbaring di atas pesakit SCIP flexes satu kaki di pinggul dan lutut dan menyentuh malleolus sisi untuk kaki lanjutan lain patellar. Tekanan pada lutut kaki bengkok dalam kes kecederaan menyebabkan sakit dan sendi pinggul. Henslow gejala positif (sakit pada sendi sacroiliac pada maksimum sendi lenturan kaki di sebelah yang sama dan lanjutan maksimum daripada mereka di sisi lain) menunjukkan kehadiran sacroiliitis.

Dalam kanak-kanak kecil, satu-satunya manifestasi dari coxitis bakteria boleh menjadi sakit teruk ketika bergerak dengan penetapan sendi pinggul dalam posisi putaran dan putaran luaran

Artritis septik gonococcal sering diiringi oleh kulit dan tisu lembut periarticular. Dermatitis gonococcal terbentuk dalam 66-75% daripada pesakit dengan jangkitan gonococcal disebarkan dan dicirikan papular berdarah tidak menyakitkan atau letusan berjerawat mempunyai diameter 1-3 mm dengan penyetempatan di kawasan anggota badan distal. Ia adalah mungkin untuk membentuk lepuh dengan kandungan hemorrhagic. Dalam kes-kes biasa, jerawat terbentuk, mempunyai berdarah atau pusat nekroticheky, dikelilingi oleh halo ungu. Sebagai peraturan, ruam mengalami perkembangan terbalik dalam masa 4-5 hari dan meninggalkan selepas pigmen sendiri tidak stabil. Tenosynovitis berlaku pada 2/3 daripada pesakit dengan jangkitan gonococcal disebarkan, mempunyai ciri simetri, memberi kesan terutamanya tendon sarung tangan dan kaki dan selari dengan perubahan kulit. Sebagai sebahagian daripada jangkitan gonococcal disebarkan boleh membangunkan hepatitis myopericarditis, amat jarang berlaku - endokarditis, meningitis, perigepatita (sindrom Fitz-Hugh-Curtis), sindrom masalah pernafasan orang dewasa dan osteomielitis.

Diagnosis makmal bagi arthritis septik

Dalam analisis darah periferi pada pesakit dengan arthritis septik, leukositosis dikesan dengan pergeseran formula leukosit ke kiri dan peningkatan ketara dalam ESR. Walau bagaimanapun, dalam 50% pesakit pada artritis septik, yang dibangunkan terhadap RA dan rawatan dengan glukokortikoid, jumlah leukosit boleh berada dalam norma.

Dasar untuk diagnosis arthritis septik adalah analisis terperinci cecair sinovial (termasuk pemeriksaan mikrobiologi) yang diperolehi oleh tusukan kawasan yang terkena. Sejurus selepas mengambil cecair sinovial, ia ditaburkan (di katil pesakit) pada media nutrien untuk patogen aerobik dan anaerob. Untuk mendapatkan maklumat awal tentang patogen dan menetapkan terapi antibiotik empirik, perlu mencemarkan cecair cecair sinovial Gram, sebaiknya dengan sentrifugasi cecair sinovial awal. Dalam kes ini, nilai diagnostik diagnostik kaedah adalah 75% dan 50% apabila dijangkiti dengan gram-positif cocci dan rod Gram-negatif, masing-masing. Cecair sinovial secara visual dengan arthritis septik mempunyai ciri purulen, abu-abu-kuning atau berdarah, berlumpur, padat, dengan mendakan amorf yang besar. Bilangan leukosit dalam cecair sinovial sering melebihi penyakit radang yang lain dan lebih daripada 50,000 / mm3, dan seringkali lebih daripada 100,000 / mm3 dengan dominasi neutrofil (> 85%). Dalam cecair synovial, terdapat juga kandungan glukosa rendah, yang kurang daripada separuh kepekatan serumnya, dan tahap asid laktik yang tinggi. Kultur darah menimbulkan mikroflora dalam 50% kes.

Jika etiologi gonokokus septik arthritis disyaki, kajian bakteriologi pelepasan dari uretra (lelaki) atau serviks (pada wanita) ditunjukkan. Untuk menekan flora saprophyte, tanaman dilakukan pada media selektif dengan penambahan antibiotik (medium Tayer-Martin). Dalam kes jangkitan gonokokus, hasil positif dengan anak domba tunggal diperoleh dalam 80-90% kes. Memandangkan kemungkinan jangkitan yang berkaitan, semua pesakit dengan jangkitan gonokokus disarankan untuk disaring untuk penyakit klamidia dan penyakit kelamin lain (sifilis, jangkitan HIV, dan lain-lain).

Pada pesakit dengan jangkitan bersama prostetik, pemeriksaan histologi dan mikrobiologi biopsi tisu tulang yang diambil berhampiran sendi simen-prostesis dilakukan untuk mengesahkan diagnosis dan mengawal rawatan.

Penyelidikan instrumental

Pemeriksaan radiologik sendi adalah salah satu langkah diagnostik pertama, kerana ia membolehkan untuk mengecualikan osteomyelitis bersamaan dan menentukan taktik pemeriksaan dan rawatan lanjut pesakit. Walau bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa perbezaan dan imputasi pada radiografi dengan arthritis septik (osteoporosis, penyempitan jurang bersama, hakisan marginal) muncul kira-kira minggu ke-2 selepas bermulanya penyakit.

Radioisotop imbasan dengan technetium, galium indium atau adalah penting dalam kes-kes di mana sendi dianalisis terletak jauh di dalam tisu adalah api jauh untuk rabaan (pinggul, sacroiliac). Kaedah-kaedah ini membantu untuk mengenal pasti perubahan yang wujud dalam artritis septik (pengumpulan radiofarmaseutikal, bukti daripada synovitis aktif), dan peringkat awal proses, iaitu, selama dua hari pertama, apabila perubahan radiologi masih tidak ada.

Imbasan CT mendedahkan perubahan merosakkan tisu tulang lebih awal daripada radiografi. Kaedah ini adalah paling bermaklumat bagi luka-luka sendi sacroiliac dan sternoclavicular.

MRI mendedahkan pada peringkat awal edema penyakit tisu lembut dan effusions dalam rongga sendi, serta osteomyelitis.

Diagnostik yang berbeza

Artritis septik perlu dibezakan daripada penyakit-penyakit berikut ditunjukkan monoarthritis akut: serangan gout akut, arthropathy pirofosfat (pseudogout) RA, spondylarthritis seronegative, Lyme borreliosis. Jangkitan dianggap sebagai salah satu daripada beberapa keadaan yang mendesak dalam rheumatologi, yang memerlukan diagnosis pesat dan rawatan intensif untuk mengelakkan perubahan struktur yang tidak dapat dipulihkan. Oleh itu, ada peraturan bahawa setiap monokritis akut harus dianggap sebagai berjangkit, sehingga terbukti sebaliknya.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Contoh penggubalan diagnosis

• Staphylococcus coxarthritis bakteria akut (Staphylococcus aureus) etiologi.
• Staphylococcal akut (Staphylococcus epidermidis) jangkitan sendi pinggul prostetik.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Rawatan septik arthritis

Rawatan bukan dadah

Saliran sendi yang dijangkiti dijalankan (kadang-kadang beberapa kali sehari) dengan kaedah aspirasi tertutup melalui jarum. Keluarkan jumlah maksimum efusi. Untuk menilai keberkesanan rawatan, setiap kali kiraan leukosit, pewarnaan Gram dan budaya cecair sinovial dilakukan. Dalam tempoh dua hari pertama, sendi-sendi tidak bergerak. Bermula dengan hari ke tiga, penyakit-penyakit ini dilakukan oleh pergerakan pasif, ke beban dan pergerakan aktif yang berlalu selepas kehilangan arthralgias.

Pengasas berasaskan ubat

Terapi antibiotik dijalankan dan dalam tempoh dua hari dimensi secara empirikal dengan mengambil kira usia pesakit, picture klinikal penyakit ini dan keputusan calitan mengotorkan Gram cecair sinovial, pada masa akan datang - memandangkan patogen yang dipilih dan rintangan antibiotik. Antibiotik perlu diberikan sebaik-baiknya parenterally, intraarticular penggunaannya tidak praktikal.

Ketidakhadiran dinamik positif selepas dua hari rawatan menunjukkan keperluan untuk menggantikan antibiotik. ESR yang tersisa berfungsi sebagai petunjuk untuk lanjutan rawatan, yang secara purata adalah 3-4 minggu (kadang-kadang hingga 6 lebih), tetapi sekurang-kurangnya dua minggu selepas penghapusan semua tanda-tanda penyakit.

Pada pesakit dengan prostetik antibiotik jangkitan bersama ditetapkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi dan biopsi tulang dilakukan sekurang-kurangnya 6 minggu di bawah skim-skim berikut: oxacillin + rifampicin + nankomitsin rifampicin, Zeven / ceftazidime + ciprofloxacin.

Antibiotik pilihan bagi rawatan arthritis septik gonococcal III cephalosporins generasi - ceftriaxone (1-2 gram / hari i.v.) atau cefotaxime (3 g / hari dalam 3 i.v. Pentadbiran dibahagikan), yang ditadbir selama 7 -10 hari. Kemudiannya dibawa rawatan oral dengan ciprofloxacin (1 g / hari dalam 2 jam) atau ofloksatsiiom (800 mg / hari dalam 2 jam). Meletakkan orang yang lebih muda daripada 18 dan pesakit dengan intoleransi ftorhinolonon cefixime ditadbir (800 mg / hari secara lisan di dalam 2 Jam)

Masa terapi antibiotik untuk arthritis septik gonokokus harus sekurang-kurangnya dua minggu selepas penghapusan semua tanda-tanda penyakit. Memandangkan kebarangkalian besar yang Klamidia seiring, rawatan di atas rejimen azithromycin pelengkap sambutan (1 g secara lisan sekali) atau doxycycline (200 mg / hari secara lisan di dalam 2 jam selama 7 hari).

Selain analgesik antimikrob terapi ditetapkan dan NSAID (diclofenac 150 mg / hari, ketoprofen 150 mg / hari, nimesulide 200 mg / hari, dan lain-lain).

Rawatan pembedahan

Saliran pembedahan terbuka dengan artritis septik dijalankan dengan kehadiran tanda-tanda berikut: jangkitan pada pinggul dan mungkin bahu bersama; osteomielitis vertebra, disertai dengan pemampatan kord rahim; ciri-ciri anatomi yang menghalang saliran sendi (cth grudinoklyuchichnoe bersama): kemustahilan mengeluarkan nanah dalam tertutup penyaliran melalui jarum kerana kelikatan yang tinggi atau kandungan perekatan dalam rongga bersama; ketidakcekapan ditutup aspirasi (ketabahan patogen atau tiada pengurangan leukocytosis cecair sinovial) sendi palsu; osteomielitis yang bersesuaian yang memerlukan saliran pembedahan; arthritis septik, yang dihasilkan akibat kemasukan badan asing ke rongga sendi; terlambat terapi (lebih daripada 7 hari).

Rawatan pembedahan jangkitan sendi prostetik dilakukan dengan cara berikut.

• Arthroplasty serentak dengan pengasingan tisu yang dijangkiti, pemasangan prostesis baru dan rawatan selanjutnya dengan antibiotik. Pada masa yang sama, kursus terapi antibiotik perlu sekurang-kurangnya 4 atau 6 bulan apabila proses itu disetempatkan di sendi pinggul atau lutut.
• Ekskisi komponen prostetik, kawasan kulit dan tisu lembut yang tercemar diikuti dengan terapi antimikrobial selama 6 bulan. Biopsi tisu dilakukan dari kawasan sendi yang terjejas, dengan rawatan antibiotik dihentikan selama dua minggu sehingga hasil kajian histologi dan mikrobiologi diperoleh, dan kemudian reimplantasi dilakukan. Sekiranya tiada perubahan keradangan dalam spesimen biopsi dan pertumbuhan mikroorganisma, terapi antibiotik tidak diperbaharui. Jika tidak, rawatan antibiotik diteruskan selama 3 atau (> bulan.

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

Semua pesakit dalam artritis septik, pakar bedah ortopedik diperiksa untuk menjelaskan tanda-tanda untuk saliran terbuka, serta prostetik (atau reprotezirovaniya) sendi yang dijangkiti. Apabila gonococcal etiologi artritis septik sesuai perundingan dermatovenereologist taktikal panjang yang sepadan rawatan dan susulan kepada pesakit dan pasangan seksnya.

Pengurusan selanjutnya

Rawatan penyakit mendasar dalam penerima prostesis bersama menggunakan profilaksis antibakteria mengikut petunjuk. Ia juga disyorkan untuk memberikan memo pada tangan pesakit yang menunjukkan prinsip pencegahan jangkitan bakteria dan jangkitan sendi prostetik.

Bagaimana untuk mengelakkan arthritis septik?

Tiada data mengenai pencegahan arthritis septik. Kemungkinan jangkitan sendi prostetik meningkat dengan ketara dalam tempoh bakteria yang berlaku dengan manipulasi gigi dan urologi. Dalam hal ini, pakar-pakar dari American Academy of pembedahan Orthopedic, Persatuan Pergigian Amerika dan Persatuan Urologi Amerika dibangunkan skim profilaksis antibiotik bagi orang yang berisiko tinggi jangkitan prostesis.

Prophylaxis jangkitan sendi prostetik harus dilakukan kepada semua penerima prostesis bersama dalam tempoh dua tahun pertama selepas operasi; pesakit yang mempunyai imunodefisiensi akibat ubat atau radioterapi; pesakit yang sebelum ini mengalami jangkitan pada prostesis sendi. Ia juga harus menghalang orang kurang comorbidities (hemofilia, HIV-jangkitan, diabetes jenis 1, pembentukan baru malignan), dalam melaksanakan prosedur pergigian telah menghalang mencabut gigi, manipulasi periodontal, pemasangan implan dan lain-lain Kategori atas pesakit perlu menerima antibacterials dalam pelbagai manipulasi dikaitkan dengan gangguan integriti saluran mukosa kencing (zndoskopiya lithotripsy, transrectal prostat biopsi, dan lain-lain)

Apa ramalan yang ada pada arthritis septik?

Sekiranya tiada penyakit latar belakang yang serius dan terapi antibiotik yang mencukupi, prospek adalah baik. Kerosakan kehilangan fungsi sendi berkembang pada 25 50% pesakit. Kematian pada arthritis septik bergantung pada usia pesakit, kehadiran patologi bersamaan (contohnya, kardiovaskular, penyakit ginjal, diabetes) dan keterukan imunosupresi. Kekerapan kematian dalam penyakit seperti arthritis septik tidak banyak berubah sejak 25 tahun lalu dan 5-15%.