Kecederaan payu dara

Penyebab yang paling biasa kecederaan dada dalam keadaan aman adalah trauma kereta, jatuh dari ketinggian, trauma dengan objek tumpul, menembusi kecederaan dada. Dalam masa perang, struktur kecederaan dada didominasi oleh luka tembakan, dengan sifat menembusi.

Trauma dada tertutup dalam keadaan pertempuran diwakili oleh luka-luka letupan, yang, sebagai peraturan, mempunyai ciri-ciri kecederaan gabungan.

Kod ICD-10

• S20 kecederaan dangkal thorax
• S21 Luka dada terbuka
• S22 Patah tulang rusuk (tulang rusuk), tulang belakang dan tulang belakang toraks
• S23 Dislokasi, lekukan dan kerosakan kepada sendi dan radas berkomunikasi terpikat dari thorax
• S24 Trauma saraf dan saraf tulang belakang di rantau thoracic
• S25 Kecederaan saluran darah thoracic
• S26 Kecederaan jantung
• S27 Kecederaan organ-organ lain yang tidak ditentukan dan rongga thoracic
• S28 Kecederaan pecah dan amputasi traumatik bahagian dada
• S29 Kecederaan yang lain dan tidak ditentukan oleh thorax

Epidemiologi kecederaan dada

Menurut Institut Penyelidikan Bantuan Pertama kepada mereka. NV Sklifosovsky, kecederaan dada menyumbang satu dalam tiga kes kecederaan. Dalam keadaan aman, trauma dada yang teruk, bersama-sama dengan kecederaan tengkorak, menduduki tempat utama di kalangan punca kematian mangsa. Kebanyakannya adalah orang yang berumur bekerja, lebih muda dari 40 tahun. Trauma ke dada dianggap sebagai punca setiap kes kematian keempat.

Menurut data biro domestik pemeriksaan forensik domestik (analisis berdasarkan kesimpulan ahli dan tindakan pemeriksaan forensik perubatan mayat), trauma dada tertutup adalah yang kedua paling cedera di kawasan anatomi dan fisiologi lain sebagai punca langsung kematian.

Untuk penjagaan yang optimum dan tepat pada masanya, pengetahuan tentang etiologi dan patofisiologi kecederaan pada payudara dan protokol penjagaan adalah perlu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klasifikasi kecederaan dada

Kerosakan Ditutup

Tanpa kerosakan kepada organ dalaman

• Tanpa kerosakan tulang
• Dengan kerosakan tulang (tanpa peredaksian atau pergerakan paradoks dari dada)

Dengan kerosakan kepada organ dalaman

• Tanpa kerosakan tulang
• Dengan kerosakan tulang (tanpa peredaksian atau pergerakan paradoks dari dada)

Kecederaan

• Luka tidak menembusi (buta dan melalui)
  • tanpa kerosakan pada tulang,
  • dengan kerosakan tulang
• Menindas luka (melalui, buta)
  • Dengan kecederaan pleura dan paru-paru (tanpa hemothorax, dengan hemothorax kecil, sederhana dan besar)
    • tanpa pneumothorax terbuka,
    • dengan pneumothorax terbuka,
    • dengan pneumothorax injap
  • Dengan kecederaan mediastinum anterior
    • tanpa kerosakan kepada organ,
    • dengan kerosakan jantung,
    • dengan kerosakan pada kapal besar
  • Dengan kecederaan posastinum posterior
    • tanpa kerosakan kepada organ,
    • dengan kerosakan kepada trakea,
    • dengan kerosakan kepada esofagus,
    • dengan kerosakan kepada aorta,
    • dengan kecederaan organ mediastinal dalam pelbagai kombinasi

[8], [9], [10], [11], [12]

Impak mekanisme kecederaan

Mekanisme mendapatkan kecederaan dada sangat penting, kerana luka yang tertutup dan menembusi mempunyai ciri-ciri patofisiologi dan anatomi yang berbeza. Bagi kebanyakan kecederaan, objek tumpul tidak memerlukan penjagaan pembedahan aktif, tetapi rawatan konservatif (terapi oksigen dan / atau pengudaraan tanpa invasif tambahan, saliran rongga pleura).

Diagnosis "trauma dada tertutup" boleh menyebabkan kesukaran, di mana kajian tambahan (CT thorax) diperlukan. Dengan trauma dada terbuka, rawatan kecemasan diperlukan, sementara ujian diagnostik tambahan dilakukan mengikut petunjuk ketat.

Diagnosis kecederaan dada

Dalam sesetengah keadaan, tidak sukar untuk mendiagnosis trauma payudara, dalam sesetengahnya, jika anamnesis tidak mungkin, diagnosisnya sukar. Keterukan dinilai pada skala ISS. Ramalan untuk kesalahan terbuka dan tertutup ditentukan oleh sistem TRISS.

Mengetuk luka dada sering disertai oleh kerosakan pada diafragma dan organ perut. Kecederaan thoracoabdominal dicadangkan jika luka berada pada tahap puting atau lebih rendah. Kerosakan pada diafragma dan organ perut adalah mungkin dengan lokasi masukan yang lebih tinggi, jika luka tersebut digunakan dengan objek yang panjang, dan juga dengan luka tembakan akibat ketidakpastian pergerakan peluru. Apabila trauma dada ditutup, struktur yang terletak di jarak yang jauh dari tapak impak (kapal besar, bronkus, diafragma) boleh rosak. Bahkan kecederaan kecil (contohnya, patah tulang rusuk terpencil) adalah berbahaya. Dengan semua kecederaan ini, komplikasi pendarahan yang serius, pneumotoraks, komplikasi berjangkit, radang paru-paru adalah mungkin.

Untuk menjelaskan diagnosis, serta skop dan sifat kecederaan, pemeriksaan yang dilakukan secara kualitatif membantu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Untuk semua kecederaan dada, termasuk kecederaan cetek, penjagaan mesti diambil. Rawatan seterusnya akan membawa kepada peningkatan ketidakupayaan dan peningkatan komplikasi.

Peperiksaan

Tujuan utama peperiksaan awal adalah untuk mengesan pelanggaran yang mengancam jiwa:

• pneumothorax yang sengit,
• hemotorax besar,
• pneumothorax terbuka,
• tamponade jantung,
• kehadiran injap rusuk.

[19], [20], [21], [22]

Pemantauan

• Ketepuan hemoglobin dengan oksigen (komponen mandatori).
• CO2 pada bahagian terakhir campuran yang dihirup (jika pesakit diintubasi).

Intervensi

• Perparitan rongga pleura.
• Torakotomi.

Pemeriksaan terperinci

Peperiksaan yang lebih lengkap dilakukan untuk mendiagnosis semua lesi dan merancang rawatan selanjutnya. Semasa pemeriksaan menentukan:

• patah tulang rusuk dan injap tulang rusuk,
• satu lebam paru-paru, manifestasi klinikal yang mungkin dalam 24-72 jam,
• pneumothorax,
• hemothorax,
• kerosakan kepada aorta,
• kejutan jantung.

[23], [24], [25], [26],

Pemeriksaan fizikal

Dengan organisasi pemeriksaan dan kemahiran tertentu, pemeriksaan fizikal mengambil masa kira-kira 5 minit.

Pada peperiksaan, beri perhatian kepada:

• Sianosis adalah tanda peningkatan hipoksemia akibat kegagalan pernafasan. Sekiranya warna sianotik hanya muka, leher dan separuh bahagian atas dada ("mengurai"), adalah perlu untuk mengesyaki asphyxia trauma yang berlaku apabila dada diperas. Ia dicirikan dengan mendeteksi pendarahan pada kulit, mukosa.
• pernafasan berasingan - kehadiran atau ketiadaan, ruang penarikan balik intercostal semasa inspirasi (kegagalan pernafasan, halangan saluran udara), pernafasan paradoks (tepi patah Fenestrated dengan dinding pengapungan dada), pergerakan pernafasan unilateral (jurang bronkus, pneumothorax, hemothorax unilateral), stridor (kerosakan atas saluran pernafasan).
• Bengkak tisu lembut, terutamanya kelopak mata dan leher (emphysema subkutan) adalah tanda kerosakan pada paru-paru atau bronkus utama.
• Beri perhatian kepada bunyi pernafasan luar biasa, stridor, "menghisap" luka dinding dada.
• Apabila luka menembusi semestinya memeriksa permukaan depan dan belakang batang (di bahagian belakang boleh terletak outlet).

Apabila palpation:

• Tentukan sisihan trakea.
• Menilai penyertaan dada walaupun dalam pernafasan.
• Mendiagnosis kesakitan dinding dada (kadang kala patah tulang rusuk).
• Tentukan kehadiran emfisema subkutaneus ("masalah salji").

Dengan auskultasi:

• Menilai kebiasaan bunyi pernafasan auskultur semasa tindakan pernafasan.
• Tentukan prestasi bunyi pernafasan dan ciri-ciri mereka di semua tempat mendengar (ia dianggap nilai diagnostik maksimum dengan auscultation yang betul).

Dengan perkusi:

• Apabila perkusi dari kedua-dua belah dada, dulling atau resonans dapat dikesan (apabila kajian dilakukan di bilik bising, hasilnya boleh diputarbelitkan).

Data peperiksaan paru-paru klasik

Sindrom	Trachea	Perbatasan	Auskultatsiya	Perkusi
Pneumothorax yang ditekan	Dilancarkan	Menurun dada boleh tetap dalam keadaan	Kebisingan lemah atau tidak hadir	Suara kusam dan timpa
Hemothorax	Garisan tengah	Penurunan	Pengurangan bunyi bising secara besar dan normal dengan sederhana	Blunting, terutama pada permukaan basal
Perbalahan paru-paru	Garisan tengah	Normal	Bunyi biasa boleh mempunyai crepitus	Normal
Runtuh paru-paru	Menuju lampu yang runtuh	Penurunan	Kemungkinan besar dikurangkan	Suara timpa
Pneumothorax mudah	Garisan tengah	Penurunan	Boleh santai	Suara timpa

Penyelidikan makmal

• Ujian darah am (hematokrit, hemoglobin, leukosit mengira formula).
• COC, komposisi gas darah (indeks oksigenasi, kandungan CO2).
• Untuk mangsa yang diperintahkan - mengawal CO2 dalam udara yang terpejam.

Penyelidikan instrumental

Melakukan radiografi dada (jika keadaan pesakit itu membenarkan) dalam dua unjuran dan sebaik-baiknya dalam kedudukan tegak.

Lakukan ultrasound (anda boleh mencari hemo, hydrothorax dengan penilaian kuantitatif nilai dan penentuan titik tusuk).

Kaedah yang paling menjanjikan adalah (tidak termasuk kaedah dan kaedah di atas, tetapi hanya melengkapinya):

• analisis spektrum fenomena auscultative (tidak menggantikan auskultasi tradisional),
• CT menggunakan rasuk elektron (tomografi komputer elektron rasuk), yang memungkinkan untuk menilai pernafasan paru-paru,
• penilaian komputer perfusi pulmonari menggunakan rheography komputer,
• penilaian hemodinamik pulmonari dengan kaedah invasif menggunakan kaedah PICCO.

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

Untuk rawatan berjaya dan taktik diagnostik perlu bekerjasama cawangan pasukan bantuan pernafasan, pembedahan toraks dan abdomen dan unit diagnostik (ultrasound, CT, vaskular pembedahan, pembedahan endoskopik). Oleh itu, dalam rawatan trauma payudara, pendekatan bersepadu diperlukan dengan mengutamakan taktik penjagaan intensif.

Rawatan trauma payudara

Rawatan trauma payudara bermula dengan serta-merta selaras dengan prinsip umum penjagaan rapi (terapi infusi dengan akses vaskular yang boleh dipercayai, pemulihan paten udara, penstabilan hemodinamik). Luka bersekutu, yang mana keretakan yang paling kerap dipenuhi, kecederaan kepala dan perut, adalah gabungan dan lebih berbahaya daripada trauma dada. Oleh itu, dari awal lagi, adalah perlu untuk menentukan keutamaan dalam taktik rawatan.

Selepas resusitasi (jika diperlukan) dan diagnosis menentukan taktik rawatan. Terdapat tiga pilihan untuk taktik terapeutik untuk kecederaan dada - terapi konservatif, perparitan rongga pleura dan pembedahan. Dalam kebanyakan kes apabila trauma tertutup dada dan luka menembusi rawatan cukup konservatif (mengikut kesusasteraan sehingga 80%) bersendirian atau dalam gabungan dengan beberapa saliran pemasangan kecemasan pembedahan thoracotomies dalam jumlah tidak melebihi 5%

Ubat

Menurut satu kajian yang sistematik Persatuan Eastern untuk Pembedahan Trauma, dilakukan sumber meta-analisis 91, data Medline, EMBASE, PubMed, Cochrane dan Masyarakat bagi tempoh 1966-2005, keputusan telah diterbitkan pada bulan Jun 2006.

Tahap Bukti I

• Tiada sumber maklumat telah didapati yang memenuhi kriteria ini.

Tahap Bukti II

• Mangsa dengan kecederaan dada (memar) paru-paru disokong oleh status vollemik yang betul. Untuk tujuan beban volemik yang betul, adalah disyorkan untuk menggunakan kateter Swan-Hans untuk pemantauan hemodinamik invasif.
• Penggunaan anestesia dan fisioterapi mengurangkan kemungkinan kegagalan pernafasan dan ventilasi yang berpanjangan. Analgesia epidural adalah cara yang mencukupi untuk menyediakan anestesia sekiranya berlaku trauma yang teruk.
• Dukungan pernafasan kepada korban dilakukan dengan kondisi wajib menggunakan respirator dalam waktu sesingkat mungkin, PEEP / CPAP harus dimasukkan dalam protokol ventilasi.
• Steroid tidak boleh digunakan untuk merawat paru-paru paru-paru.

Tahap Keterangan III

• Penggunaan ventilasi bolong yang tidak invasif dalam rejim CPAP adalah kaedah pilihan bagi mereka yang terlibat dalam kesedaran dengan kegagalan pernafasan yang teruk.
• Pengudaraan satu paru-paru digunakan untuk pereputan paru-paru unilateral yang teruk, apabila tidak mungkin untuk menghilangkan pembedahan pintasan dengan cara lain, kerana pengudaraan yang tidak rata.
• Diuretik (furosemide) digunakan untuk mencapai status vollemik yang diperlukan di bawah kawalan DZLK.
• Petunjuk untuk menjalankan terapi pernafasan bukanlah trauma itu sendiri, tetapi hypoxemia arteri akibat kegagalan pernafasan.

Komponen utama rawatan untuk mangsa yang mengalami trauma ke dada

• Analgesia dan analgesik. Anestesia yang tidak mencukupi sering membawa (sehingga 65% pada orang tua) kepada perkembangan komplikasi pulmonari, manakala kadar kematian boleh mencapai 15%. Untuk analgesia yang mencukupi, jika tidak terdapat kontraindikasi, lakukan analgesia epidural (tahap bukti I). Penggunaannya mengurangkan hari tidur hospital (tahap bukti: II). Sesetengah sumber (tahap bukti I) menunjukkan bahawa blockade paravertebral dan analgesia ekstrapleural mengurangkan persepsi subjektif terhadap kesakitan dan meningkatkan fungsi paru-paru (tahap bukti II). Dengan penggunaan gabungan analgesia epidural dan suntikan ubat narkotik intravena (fentanyl, morfin), analgesia maksimum dicapai. Mengurangkan dos dengan jenis sinergisme mengurangkan keterukan kesan sampingan setiap ubat (tahap bukti II),
• Anxiolytics (benzodiazepines, haloperidol) mempunyai aplikasi yang terhad. Berikan dengan kebimbangan, perkembangan keadaan psikotik. Penggunaannya telah ditentukan oleh protokol penenang dan analgesia pada pesakit di ICU,
• ubat antibakteria,
• Relaxasi otot diresepkan dalam keadaan di mana kelonggaran diperlukan pada latar belakang penenang untuk memastikan ventilasi yang mencukupi (ubat-ubatan disyorkan oleh relaxants otot tindakan nondepolarizing),
• terapi pernafasan. Tidak terbukti kelebihan berbanding pilihan mod tertentu pengudaraan mekanikal pada pesakit dengan trauma dada, dengan pengecualian ARDS protokol kajian rangkaian dalam pembangunan sindrom masalah pernafasan akut (lihat Lampiran) telah menjejaskan kategori ini penggunaan hypovolemia tahap tinggi PEEP tidak digalakkan (tahap D). Kaedah lain pembetulan pertukaran gas (kedudukan rawan) mempunyai aplikasi yang terhad, terutama pada pesakit dengan toraks yang tidak stabil.

Kumpulan ubat lain digunakan untuk terapi gejala. Harus diingat bahawa banyak ubat yang digunakan secara tradisional tidak terbukti berkesan dalam penyelidikan.

Persoalan mengenai masa trakeostomi dan tanda-tanda untuk prestasi dalam pelbagai kategori mangsa dengan trauma dada belum dapat diselesaikan.

Cadangan untuk terapi antibakteria (Kumpulan Kerja Garis Panduan Pengurusan Praktik EAST)

A Level I

The bukti yang ada (kelas I dan II) data mengesyorkan profilaksis pra operasi agen antibakteria dengan spektrum yang luas (termasuk kiraan dan anaerobes) sebagai standard untuk pesakit yang mengalami kecederaan tajam. Sekiranya tiada kerosakan pada organ dalaman, tidak perlu lagi pentadbiran ubat-ubatan.

Di Tahap II

Menurut bukti yang ada (Kelas I dan II), data disyorkan untuk pentadbiran prophylactic ubat antibakteria untuk pelbagai kecederaan organ dalaman dalam masa 24 jam.

Kelas I adalah kajian prospektif, rawak, double-blind. Kelas II adalah kajian prospektif, rawak, tidak terkawal. Kajian III kelas retrospektif mengenai kes-kes klinikal atau meta-analisis.

C Level III

Terdapat kajian klinikal yang tidak mencukupi untuk membangunkan prinsip-prinsip untuk mengurangkan risiko jangkitan pada pesakit dengan kejutan hemorrhagic. Kerana vasospasme, pembahagian normal antibiotik berubah, yang mengurangkan penembusan mereka ke dalam tisu. Untuk menyelesaikan masalah ini, disarankan untuk meningkatkan dos antibiotik 2-3 kali sebelum menghentikan pendarahan. Apabila hemostasis dicapai, agen antibakteria dengan aktiviti tinggi dipilih untuk bakteria anaerobik fakultatif untuk tempoh tertentu, bergantung kepada tahap jangkitan luka. Untuk tujuan ini aminoglycosides digunakan, menunjukkan aktiviti suboptimal pada mangsa dengan trauma teruk, yang mungkin disebabkan oleh farmokinetik dadah.

Anestetik

Elaun anestesiesi dilakukan mengikut semua peraturan anestesiologi, memerhatikan kriteria keselamatan dan keberkesanannya. Adalah disyorkan untuk memasang kateter epidural pada tahap yang diperlukan (bergantung kepada lesi) untuk analgesia berikutnya dalam tempoh selepas operasi.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Rawatan bedah terhadap trauma payudara

Memilih akses operasi

Dengan kerosakan pada jantung dan batang kapal, sternotomy longitudinal dilakukan. Capaian anterolateral yang mudah dan cenderung, insisi dibuat di ruang intercostal keempat dan kelima dan (jika perlu) melebar di sebelahnya. Bagaimanapun, dengan akses tersebut, pendekatan ke mulut kapal utama adalah sukar. Jika batang brachiocephalic rosak, sternotomy dihasilkan dengan peralihan ke leher di sepanjang otot sternocleidomastoid atau clavicle. Dengan hemotorax total unilateral, toraksotomi anterolateral atau posterolateral digunakan di sebelah luka. Dengan hemothorax sebelah kanan, kedudukan pesakit di bahagian belakang lebih disukai, kerana dalam kedudukan di sebelah kiri CPR, jika perlu, sangat sukar. Akses optimum ke aorta thoracic adalah thoracotomy posterolateral sebelah kiri dalam ruang intercostal keempat (gerbang anortik biasanya terletak di sini). Jika ia tidak dikecualikan kerosakan tulang belakang, menggunakan pendekatan anterior, dan untuk mengesan aorta toraks dikeluarkan menggunakan hujung paru-paru atau tunggal lumen tiub endotracheal dengan bronhoblokatorom, di mana mungkin diameter Fogarty kateter yang besar.

Jika disyaki hemopericardia dilakukan, perikardiotomi subksifoid diagnostik (sama ada sebagai intervensi bebas atau semasa pembedahan pada organ perut). Ke atas proses xiphoid kulit menghasilkan 5-7,5 cm hirisan panjang dan membedah fascia barisan putih perut xiphoid dibuang, terus terang dikupas tisu mediastinal, dan mendedahkan bahagian perikardium bertakuk ia. Apabila darah dikesan di rongga perikardial, sternotomy dilakukan, pendarahan dihentikan, luka jantung atau trunk vessel disutih. Semua ini perlu diambil kira semasa bersiap untuk pembedahan. Akses subksifoidal hanya digunakan untuk tujuan diagnostik, ia tidak digunakan untuk operasi khusus.

Petunjuk untuk campur tangan pembedahan:

Petunjuk untuk pembedahan untuk kecederaan dada:

• tamponade jantung,
• luka teruk yang luas di dinding dada,
• luka yang menembusi anterior dan superior mediastinum,
• melalui luka daripada mediastinum,
• berterusan atau berlimpah ke dalam rongga pleura (pelepasan darah melalui saliran),
• saliran sejumlah besar udara,
• pecah trakea atau bronkus utama,
• pecah diafragma,
• pecah aorta,
• penembusan esofagus,
• badan luar rongga dada.

Keadaan yang mengancam nyawa, yang dihadapi dengan kecederaan dada, yang memerlukan penjagaan segera:

• Tamponade jantung akibat pendarahan ke rongga perikardial (kecederaan, pecah atau lebam jantung, kerosakan ke mulut vesel utama).
• Jumlah hemothorax (paru-paru atau kerosakan jantung, kapal pecah utama, saluran intercostal pendarahan, trauma abdomen dengan pendarahan dan kerosakan pada gegendang dalam rongga pleural).
• Pneumothorax tegang (patah paru-paru, kerosakan bronkus yang luas, kecederaan trakea).
• Pecah aorta atau cawangan utama (trauma tumpul akibat strok dengan perencatan yang teruk, kurang kerap menembusi kecederaan dada).
• Pecah terakhir tulang rusuk (atau patah tulang rusuk dan sternum) dengan pengapungan dinding dada (sering diiringi kegagalan pernafasan dan hemothorax).
• Pecah diafragma (trauma tumpul sering disertai dengan pecahnya luas diafragma dengan rongga perut jatuh ke dalam rongga thoracic dan gangguan pernafasan).

Pencegahan komplikasi paru-paru (pneumonia dan atelektasis)

Matlamatnya adalah untuk memastikan bahawa saluran pernafasan boleh dilalui dari pernafasan dan pernafasan mendalam. Melakukan aspirat dahak melalui tiub trakea, urutan perkusi dan bergetar, saliran postural, spirotrenazher. Berikan pernafasan dengan oksigen yang lembab (nebulizers ultrasonik), anestesia yang mencukupi (lihat di atas dalam bahagian ini). Semua aktiviti ini dianggap tidak saling eksklusif, tetapi pelengkap. Dalam sanitasi saluran pernafasan dari dahak dan darah selepas kecederaan, bronkoskopi boleh membantu.

Ramalan kecederaan dada

Mengikut data dunia, tahap prognostik dianggap sebagai tahap skor pada skala TRISS. Tahap kecacatan, tempoh hari tidur akan ditentukan secara langsung oleh sifat kecederaan dan perkembangan komplikasi, baik paru-paru dan extrapulmonary. Mengendalikan terapi yang mencukupi dan tepat pada masanya adalah kunci kepada rawatan yang berjaya bagi kategori mangsa ini.

[36], [37]