Diagnosis osteoporosis pada kanak-kanak

Diagnostik makmal osteoporosis pada kanak-kanak

Untuk penilaian biokimia kepadatan mineral tulang, kaedah penyelidikan berikut boleh didapati:

• ciri metabolisme fosforus-kalsium;
• takrif penanda biokimia pengubahsuaian tulang.

Apabila menilai parameter biokimia diperlukan kaedah rutin penyiasatan - penentuan kandungan kalsium (pecahan terion) dan fosforus darah perkumuhan harian kalsium dan fosforus di dalam air kencing dan kencing perkumuhan kalsium berbanding dengan kepekatan puasa kreatinin dalam sampel air kencing yang sama.

Sebilangan besar kajian mengenai osteoporosis pada kanak-kanak, menunjukkan bahawa kebanyakan parameter biokimia rutin metabolisme kalsium fosforus tidak berubah atau berubah hanya sedikit dan secara ringkas, walaupun dalam pesakit dengan osteoporosis teruk dengan patah tulang.

Kaedah yang sangat spesifik dan sensitif untuk mendiagnosis osteoporosis ialah penentuan tahap hormon paratiroid, kalsititin, metabolit aktif vitamin D dalam darah. Kaedah ini mempunyai petunjuk ketat untuk penggunaannya dan dalam perubatan praktikal belum digunakan secara meluas. Hormon parathyroid didiagnosis dengan disyaki hiperparatiroidisme (primer atau sekunder) sebagai punca osteoporosis; metabolit aktif vitamin D - untuk diagnosis osteomalacia genetik yang bergantung kepada vitamin R.

Untuk menentukan keadaan pembentukan semula tulang dalam darah dan air kencing, sila siasat penanda biokimia metabolisme tulang yang sangat sensitif. Dalam keadaan patologi, ia mencerminkan dominasi pembentukan tulang yang terganggu atau penyerapan tulang. Penanda tulang termasuk fosfatase alkali am (kebanyakannya isoenzyme tulang), jenis manusia kolagen propeptida, osteocalcin. Penunjuk terakhir dianggap paling bermaklumat. Penanda penyerapan semula tulang - tartrate tahan darah asid phosphatase, hydroxyproline, kolagen merentas kumpulan {pautan silang): pyridinoline dan deoxypyridinoline dalam air kencing perut kosong; Telopeptida H-terminal air kencing. Penanda yang paling tepat dan penting penyerapan tulang adalah pyridinoline dan deoxypyridinoline urine.

Penanda biokimia pembentukan tulang

Petunjuk aktiviti pembentukan tulang	Petunjuk aktiviti penyerapan tulang
Aktiviti fosfatase alkali (darah): jumlah alkali fosfatase, alkali fosfatase alkali	Oxiproline (air kencing)
	Collagen cross-sections: pyridinoline (urine); deoxypyridinoline (urine)
Osteocalcin (darah)	Telopeptida H-terminal (air kencing)
	Tahan tepu
Propeptida jenis manusia kolagen (darah)	Fosfatase asid (darah)

Penentuan penanda biokimia metabolisme tulang adalah penting bukan sahaja untuk mencirikan metabolisme tulang, tetapi juga untuk memilih ubat yang meningkatkan kepadatan mineral tulang, memantau keberkesanan terapi, pencegahan optimum osteoporosis.

Diagnosis instrumen osteoporosis pada kanak-kanak

Kaedah diagnostik osteoporosis yang paling mudah dicapai ialah penilaian visual bagi radiografi tulang (dengan osteoporosis glucocorticoid - tulang tulang belakang).

Tanda-tanda radiografi ciri penurunan kepadatan mineral tulang:

• peningkatan "ketelusan", perubahan corak trabecular (kehilangan trabeculae melintang, jejak trabekular menegak kasar);
• penipisan dan peningkatan kontras dari plat akhir;
• penurunan ketinggian badan vertebra, ubah bentuk mereka sebagai berbentuk baji atau "ikan" (dengan bentuk osteoporosis yang teruk).

Walau bagaimanapun, apabila menganalisis imej radiografi dengan mata kasar, hampir mustahil untuk mengukur ketumpatan mineral tisu tulang. Demineralisasi tulang dapat dikesan oleh radiografi dalam kes penurunan ketumpatan tidak kurang dari 30%. Kajian radiografi sangat penting dalam menilai perubahan bentuk dan perubahan mampatan pada vertebra.

Kaedah kuantitatif untuk menilai jisim tulang adalah lebih tepat (densitometry, dari kepadatan kata Inggeris - "ketumpatan"). Densitometry dapat mengesan kehilangan tulang pada peringkat awal dengan ketepatan 2-5%. Terdapat ultrasonik, serta kaedah sinar-X dan isotop (densitometri mono- dan dwi-tenaga, mono- dan dua-foton absorptiometry, kuantitatif CT).

Kaedah densitometri tulang sinar-X adalah berdasarkan pemindahan sinar-X dari sumber luaran melalui tulang ke pengesan. Rasuk sempit X-ray dihantar ke kawasan yang diukur pada tulang. Keamatan rasuk yang dihantar melalui tulang dicatatkan oleh sistem pengesan.

Petunjuk utama yang menentukan ketumpatan mineral tulang:

• kandungan mineral tulang, dinyatakan dalam gram mineral di kawasan kajian;
• kepadatan mineral tulang, yang dikira pada diameter tulang dan dinyatakan dalam g / cm ²;
• Z-ujian, dinyatakan sebagai peratusan umur standard dan jantina, dan sisihan piawai (sisihan piawai) media standard bukan teori (SD, atau Sigma).

Dua kriteria pertama adalah nilai mutlak kepadatan tulang kawasan yang diselidiki, kriteria Z adalah nilai relatif. Kanak-kanak dan remaja menggunakan hanya penunjuk relatif densitometry ini.

Pada pesakit dewasa, sebagai tambahan kepada Z-count kriteria T-skor, yang dinyatakan sebagai peratusan daripada jisim tulang puncak pada individu jantina dan bangsa sesuai pada usia 40 tahun (apabila kandungan mineral tulang dianggap optimum), serta nilai-nilai sisihan piawai. Penunjuk ini adalah yang utama untuk menilai tahap demineralisasi tulang oleh kriteria WHO pada orang dewasa.

Kedua-dua kriteria (Z- dan T) dinyatakan dalam angka dengan tanda-tanda (+) atau (-). Nilai sigma dari -1 hingga -2.5 diinterpretasikan sebagai osteopenia, yang memerlukan rawatan dan pemantauan pencegahan mandatori, kerana terdapat risiko patah tulang yang nyata.

Dengan penurunan ketumpatan tulang hingga nilai melebihi sisihan piawai oleh lebih dari 2.5, risiko peningkatan keretakan meningkat - keadaan dianggap sebagai osteoporosis. Sekiranya terdapat keretakan (fraktur) dan ujian Z yang melebihi sisihan piawai oleh lebih daripada 2.5 (contohnya, -2.6, -3.1, dan sebagainya), osteoporosis teruk dilaporkan.

Kategori "instrumental" diagnostik untuk mengurangkan ketumpatan mineral tulang

T-skor atau ujian T	Diagnosis	Risiko patah tulang
Dari +2.0 ke -0.9	BMD biasa	Rendah
Dari-1.0 hingga -2.49	Osteopenia	Sederhana
-2.5 atau kurang tanpa patah tulang	Osteoporosis	Tinggi
-2.5 atau kurang dengan patah tulang	Osteoporosis yang teruk	Sangat tinggi

Semua instrumen mengira kriteria Z dan T dari segi peratusan dan nilai sisihan piawai dari parameter sigma piawai.

Mengikut kajian BMD yang lebih baru pada kanak-kanak (2003), kriteria densitometrik lain untuk menganggarkan ketumpatan tulang telah dicadangkan. Untuk menentukan "ketumpatan tulang yang rendah mengikut umur" atau "di bawah parameter yang diharapkan untuk kumpulan umur" harus berada pada Z-criteria kurang daripada -2.0 SD (contohnya, -2.1, -2.6 SD, dsb.).

Satu-foton dan densitometers monoenergetic adalah mudah untuk pemeriksaan, pemantauan rawatan, tetapi mereka boleh menentukan ketumpatan mineral tulang hanya di bahagian-bahagian periferi tulang (contohnya, jejari). Dengan bantuan kaedah ini, adalah mustahil untuk menganggarkan jisim tulang dalam bahagian proksimal daripada tulang paha, tulang belakang. Kemungkinan densitometer tulang dua-foton dan dwi-tenaga adalah lebih luas.

Kaedah densitometer mono- dan dwi-tenaga (x-ray) mempunyai kelebihan berbanding fotonik, kerana ia tidak memerlukan penggantian sumber isotop, mempunyai kuasa penyelesaian yang tinggi, dan mempunyai beban radiasi yang lebih rendah.

CT kuantitatif membolehkan menentukan dan mengukur lapisan tulang kortikal dan spongy, untuk mewakili ketumpatan tulang yang sebenar. Ketepatan kaedahnya tinggi, tetapi beban radial jauh melebihi kaedah di atas.

Densitometri tulang ultrasonik didasarkan pada pengukuran laju penyebaran gelombang ultrasonik dalam tulang. Pada dasarnya ia digunakan sebagai kaedah pemeriksaan.

Apakah bidang tulang apa yang harus dipilih oleh pakar pediatrik untuk kajian densitometric yang paling bermaklumat? Cadangan ketat tidak wujud. Pilihan tapak pengukuran bergantung kepada beberapa faktor. Kehilangan jisim tulang berlaku di semua bahagian kerangka, tetapi tidak merata. Adalah dinasihatkan untuk memeriksa tulang-tulang yang mempunyai risiko patah tulang yang lebih besar. Lebih sering densitometry sinar-X dilakukan di kawasan bahagian proksimal daripada tulang punggung dan tulang belakang. Ini disebabkan oleh sebab kehilangan tulang adalah heterogen dan terdapat perbezaan di antara dua titik takrif tersebut, yang memerlukan dua kajian pada masa yang sama.

Sejak terapi glucocorticosteroid mempunyai pengaruh yang lebih besar pada BMD tulang belakang daripada pinggul atau lengan, untuk diagnosis awal osteoporosis dan menilai keberkesanan rawatan adalah dinasihatkan untuk menggunakan vertebra lumbar-ray X densitometry dvuhenerge-matic. Walaupun penggunaan dalam amalan klinikal, densitometry tulang lengan itu tidak dianggap umumnya kaedah diterima, data yang mencukupi untuk laporan akhir diagnosis osteoporosis.

Densitometry mendedahkan faktor risiko yang paling boleh dipercayai untuk patah tulang - mengurangkan BMD. Itulah sebabnya definisinya harus dimasukkan dalam senarai kajian instrumental dengan kecurigaan osteoporosis, dan lebih baik menggunakan densitometry dwi-tenaga tulang belakang.

Menurut cadangan antarabangsa, definisi BMD (tulang belakang, fosfor proksimal) yang menggunakan densitometri tulang harus dilakukan oleh semua pesakit dewasa yang dijadwalkan menjalani rawatan dengan dos glukosa lebih daripada 7.5 mg / hari selama lebih dari 6 bulan. Bagi pesakit yang tidak menerima terapi osteoporosis, densitometry perlu diulang setiap 6 bulan, dan bagi mereka yang menerima rawatan ini - sekurang-kurangnya sekali setahun. Dengan beberapa perubahan, cadangan ini boleh dipindahkan kepada kontinjen kanak-kanak.

Dengan pengumpulan bahan kajian pada osteoporosis, menjadi jelas bahawa ada keadaan di mana rawatan osteoporosis menghasilkan peningkatan BMD, tetapi kejadian patah tulang tetap sama. Atau sebaliknya, BMD tidak meningkat, walaupun terapi tertentu, sementara kejadian patah tulang berkurangan. Dianggap bahawa ini mungkin disebabkan perubahan dalam kualiti (mikroarchitectonics) tulang, yang tidak boleh diuji dengan teknik moden. Itulah sebabnya sesetengah penulis memanggil densitometry sebagai kaedah "pengganti" untuk menentukan faktor risiko patah tulang, walaupun kekhususan dan sensitiviti kajian ini.

Walau bagaimanapun, densitometri tulang kekal sebagai alat instrumental yang paling berharga untuk mendiagnosis osteoporosis dan mencegah patah tulang. Klasifikasi yang paling biasa dari osteoporosis WHO, berdasarkan penilaian ujian densitometric T (untuk kanak-kanak - Z-test).

Perisian densitometers tulang termasuk indeks normatif ketumpatan tisu tulang bahagian-bahagian yang berlainan dari kerangka bergantung pada jenis kelamin dan umur, dan perlumbaan dikira berdasarkan kajian penduduk yang besar. Di Rusia, program densitometric direka untuk memeriksa kanak-kanak dari usia 5 tahun. Tidak mungkin untuk melakukan densitometry pada kanak-kanak di bawah umur 5 tahun, dan dari umur 5 tahun hanya dibenarkan pada alat yang mempunyai program usia ini.

Dalam beberapa kajian pediatrik, perhatian khusus diberikan kepada analisis parameter BMD berkenaan dengan usia tulang dan peringkat akil baligh mengikut Tanner. Dengan pengiraan semula hasil kajian yang berikutnya, dengan mengambil kira petunjuk-petunjuk yang disebutkan di atas, perbezaan yang ketara diperolehi. Ini disebabkan oleh ketidakseimbangan kerap usia biologi dan pasport kanak-kanak yang mengalami osteoporosis.

Tiada cadangan bersatu untuk kajian densitometrik pada kanak-kanak.

Petunjuk bagi densitometri penyerapan dwi-tenaga dua hala pada zaman kanak-kanak boleh menjadi:

• fraktur (patah), yang berlaku apabila jatuh dari ketinggian tanpa pecutan;
• terapi dengan glucocorticosteroid dengan ubat lebih daripada 2 bulan;
• kehadiran faktor risiko untuk osteoporosis;
• Kawalan terapi osteoporosis (tidak lebih awal daripada 1 tahun dari permulaan rawatan).

Diagnosis perbezaan osteoporosis pada kanak-kanak

Diagnosis perbezaan osteoporosis pada kanak-kanak tidak begitu sukar. Di hadapan gejala klinikal (lihat di atas), kaedah penyiasatan instrumen (densitometry, dalam kes melampau - radiografi tulang tulang belakang) adalah perlu untuk mengesahkan osteoporosis, jika tidak, diagnosis tidak dapat disahkan. Dengan pengesanan instrumen BMD yang dikurangkan, diagnosis osteoporosis adalah jelas, hanya perlu menentukan sama ada osteoporosis adalah sindrom atau penyakit utama.

Dalam kanak-kanak kecil, osteoporosis mesti dibezakan dengan osteomalacia, yang hanya dicirikan oleh demineralization dan melembutkan tulang tanpa perubahan yang jelas dalam sintesis protein dalam matriks. Asas osteomalacia adalah peningkatan jumlah tisu osteoid yang belum diminum.

Satu contoh osteomalacia klasik - kehilangan tulang di riket mineralodefitsitnom (di puncak), yang lebih kurang - untuk penyakit osteomalacia kumpulan genetik. Dalam riket manifestasi klinikal termasuk, bergantung kepada umur perubahan dalam bentuk tengkorak (craniotabes, meratakan tulang tengkorak, kehadiran frontal dan parietal bukit), kelengkungan kaki, hypotonia otot O berbentuk. Ujian makmal rutin mendedahkan penurunan tahap fosforus (kurang kerap kalsium), peningkatan tahap fosfatase alkali darah. Untuk osteoporosis, perubahan biokimia tidak menjadi ciri.

Dengan penurunan ketara dalam kepadatan mineral tulang asal tidak diketahui, biopsi tisu tulang, kajian histologi dan histomorphometric sangat penting dalam diagnosis pembezaan. Walau bagaimanapun, penggunaan kaedah ini adalah terhad (terutamanya pada kanak-kanak di Rusia) kedua-duanya disebabkan oleh kebencian dan traumatisme, dan kerana tidak terdapat makmal pathomorphological yang cukup dengan peralatan khas untuk histomorphometry.

[1], [2]