Kemurungan: Rawatan

Algoritma untuk merawat kemurungan

Terdapat beberapa pendekatan untuk merawat pesakit dengan kemurungan. Ini perlu mengambil kira faktor-faktor berikut: kehadiran atau ketiadaan episod kemurungan utama dalam sejarah, tahap episod, tahap pesakit sokongan daripada keluarga dan rakan-rakan, gangguan psikiatri atau somatik comorbid, niat membunuh diri.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Permulaan rawatan kemurungan

Kunci untuk rawatan yang berkesan adalah diagnosis yang tepat mengenai episod kemurungan utama, dengan pengecualian syarat-syarat lain yang boleh nyata itu sendiri dengan cara ini, gangguan terutamanya bipolar. Keadaan awal berguna untuk mengkuantifikasi menggunakan skala penarafan. Ini Inventori Beck Depression, skala Carroll skala kemurungan diri Zung kemurungan yang mewakili soal selidik diisi oleh pesakit serta skala penilaian klinikal dengan yang menilai keadaan pesakit doktor itu sendiri: Skala Kemurungan Hamilton Skala Kemurungan Montgomery-Asberg. Penggunaan skala ini membolehkan anda untuk mengukur keberkesanan terapi dan membantu untuk menentukan status euthymia penuh - matlamat utama rawatan.

Baca juga: 8 perkara yang perlu anda ketahui mengenai antidepresan

Farmakoterapi adalah kaedah utama merawat kemurungan, tetapi ia boleh digabungkan dengan psikoterapi. Antidepresan ditunjukkan untuk kemurungan teruk atau ringan. Pada masa ini, terdapat banyak pilihan ubat-ubatan yang agak selamat dan mudah digunakan. Rawatan disyorkan bermula dengan ubat-ubatan generasi baru, sementara penghalang MAO dan TCA dibiarkan dalam simpanan, sekiranya tidak mendapat ubat barisan pertama.

Sebelum memberikan ubat tertentu perlu memastikan diagnosis, menolak kemungkinan punca somatik atau neurologi kemurungan, membincangkan pilihan diagnosis dan rawatan dengan pesakit itu sendiri, keluarganya atau orang yang rapat dengan dia. Setiap pesakit yang mempunyai gangguan afektif perlu diperiksa untuk ideasi membunuh diri. Untuk contoh ini, pesakit boleh bertanya: "Adakah ia berlaku bahawa perkara-perkara begitu buruk bahawa anda mempunyai keinginan untuk membunuh diri atau mengenakan kecederaan diri?" Kekerapan peperiksaan berulang pesakit bergantung kepada keterukan episod kemurungan dan keberkesanan rawatan.

Faktor-faktor berikut mempengaruhi pilihan antidepresan.

1. Data Anamnestic mengenai keberkesanan terapi terdahulu dalam pesakit atau saudara-mara beliau. Jika mana-mana ubat atau kelas ubat yang berkesan, maka rawatan harus bermula dengan mereka. Keputusan terapi penyelenggaraan perlu dibuat bergantung kepada bilangan dan keterukan episod terdahulu.
2. Keselamatan persediaan. Walaupun antidepresan moden adalah lebih selamat, salah nyata nombor dalam kes berlebihan daripada TCAs dan MAOIs, anda harus mempertimbangkan kemungkinan interaksi ubat apabila memilih antidepresan, dan juga kehadiran penyakit seiring yang boleh meningkatkan risiko kesan sampingan.
3. Spektrum kesan sampingan. Kebanyakan ubat generasi baru mempunyai keseimbangan risiko dan keberkesanan yang paling baik. Adalah penting untuk memaklumkan kepada pesakit kemungkinan kesan sampingan dan pilihan terapeutik yang ada.
4. Pematuhan. Hampir semua antidepresan generasi baru diambil tidak lebih kerap daripada dua kali sehari, dan kebanyakannya - sekali sehari. Oleh kerana kemudahan penggunaan dan toleransi yang baik, pematuhan terhadap antidepresan moden jauh lebih tinggi daripada dengan ubat tradisional.
5. Dengan kos ubat. Walaupun kos terapi mungkin kelihatan tinggi (selalunya antara 60 dan 90 dolar AS per bulan - bergantung kepada dos), namun ia adalah kurang daripada kos yang tidak dapat dielakkan jika tiada rawatan atau dalam kes pematuhan rendah pesakit yang menggunakan TCAs generik lebih murah, tetapi lebih sering menyebabkan kesan sampingan.
6. Kemungkinan dan keperluan mengawal kepekatan dadah dalam darah. Ini hanya terpakai kepada beberapa TCA generasi lebih tua, kerana antidepresan generasi baru mempunyai kepekatan terapeutik ubat dalam plasma untuk ditentukan.
7. Mekanisme tindakan. Kesan farmakologi daripada antidepresan adalah penting untuk dipertimbangkan apabila memilih bukan sahaja ubat awal, tetapi juga ubat berikutnya, jika yang pertama tidak berkesan.

Dalam kebanyakan pesakit, terutamanya mereka yang mempunyai gangguan kecemasan yang bersamaan, dan juga orang tua, toleransi dadah dapat ditingkatkan jika memulakan rawatan dengan dos yang lebih rendah daripada yang disyorkan dalam arahan penggunaannya. Ketangguhan serotonin reuptake inhibitors pada permulaan rawatan boleh diperbaiki dengan mengambil ubat dengan makanan.

Untuk memulakan rawatan, ia adalah mudah untuk menggunakan pakej "permulaan" yang dipanggil sampel dan diberikan secara percuma. Ini melegakan pesakit daripada keperluan untuk membeli ubat yang mungkin tidak sesuai kerana kesan sampingan yang tidak dapat ditolerir. Jika ubat hanya mempunyai kesan separa, maka, jika tidak ada kesan sampingan yang serius, dosnya boleh dibawa ke had atas terapeutik.

Biasanya, dalam rawatan pesakit luar, dalam kebanyakan kes, rawatan 4-6 minggu cukup untuk menilai keberkesanan dadah. Tindak balas pesakit individu untuk ubat antidepresan berbeza-beza, dan, malangnya, ia adalah mustahil untuk menentukan terlebih dahulu sama ada kesan yang lebih cepat atau lebih lambat. Para saintis telah menjalankan satu meta-analisis ujian pendaftaran ubat-ubatan untuk merawat kemurungan utama, untuk menentukan jika pesakit tidak bertindak balas kepada rawatan dalam tempoh minggu pertama, apa yang kemungkinan peningkatan dalam rawatan 6 minggu (6 minggu - Tempoh standard layanan di dalam ujian klinikal antidepresan). Dalam kumpulan kajian ini, menunjukkan bahawa jika peningkatan tidak berlaku pada minggu ke-5, kebarangkalian peningkatan pada minggu ke-6 tidak lebih tinggi daripada kumpulan kawalan yang mengambil plasebo.

Penyelidik lain telah memperoleh keputusan yang sama. Dalam percubaan terbuka keberkesanan fluoxetine dalam kemurungan utama, percubaan dibuat untuk menentukan sama ada kesan pada minggu ke-2, ke-4 dan ke-6 rawatan dapat meramal tahap peningkatan selepas minggu ke-8 terapi.

Sekiranya antidepresan tidak berkesan selama 6-8 minggu, taktik berikut adalah lebih baik.

1. Cuba antidepresan lain (bukan perencat MAO), berbeza dengan sifat farmakologi sebelumnya.
2. Tambah pada leptium dadah antidepresan asal atau hormon tiroid.
3. Tambah antidepresan kedua.

Garis panduan lain memberi cadangan yang sama, yang juga menganggap bahawa kekurangan kesan memerlukan perubahan dalam terapi. Menurut cadangan APA, jika rawatan tidak berjaya, anda harus bertukar kepada antidepresan lain dengan sifat farmakologi lain atau menambah antidepresan kedua awal. Keputusan untuk meningkatkan terapi semasa atau menggantikan dadah diambil bergantung pada ciri pesakit, keberkesanan terapi terdahulu dan pengalaman doktor.

[8]

Tempoh rawatan untuk kemurungan

Selepas episod pertama kemurungan utama, rawatan dengan antidepresan biasanya perlu diteruskan selama 6-12 bulan, selepas itu ubat perlahan ditarik balik untuk 4-12 minggu atau lebih (bergantung kepada jenis ubat dan dos yang digunakan). Pada peringkat terapi berterusan, dos yang sama digunakan, yang berkesan pada permulaan rawatan. Selepas tiga atau lebih episod kemurungan utama atau dua episod yang teruk, terapi penyelenggaraan berpanjangan ditunjukkan, yang juga menetapkan pentadbiran dos yang efektif bagi antidepresan.

Sekiranya tiada kesan, pertama sekali, anda harus memastikan bahawa rawatan itu mencukupi. Ia adalah perlu untuk kembali ke diagnosis, membayar perhatian khusus kepada kemungkinan gangguan comorbid (kebimbangan, pergantungan kepada bahan psikotropik) gangguan bipolar tidak diiktiraf atau umum (somatik atau neurologi) gangguan. Dalam pesakit tua dengan episod pertama kemurungan utama perlu berhati-hati menolak penyakit fizikal atau keadaan iatrogenic (contohnya, komplikasi terapi ubat-ubatan), yang boleh menjadi punca kepada gejala afektif. Terapi ketidakcekapan juga mungkin disebabkan oleh pematuhan pesakit yang rendah, tidak mengikuti regimen yang ditetapkan atau penggunaan yang tidak betul ubat (dos rendah atau jangka masa terlalu pendek rawatan).

Seperti yang dicadangkan di atas, jika kaedah rawatan awal yang dipilih tidak berkesan, sama ada ia digantikan dengan kaedah rawatan baru, atau diperkuat dengan menambah dana tambahan. Dalam kes pertama, bukan satu antidepresan, satu lagi ditugaskan, milik kelas yang sama atau kelas lain, atau ECT dilakukan. Memperkukuhkan kesan ubat awal yang ditetapkan melibatkan melampirkan dadah dengan mekanisme tindakan yang lain.

[9]

Mengubah Terapi Depresi

Apabila menggantikan antidepresan, anda perlu menentukan sama ada anda perlu memilih ubat dari kelas atau keluarga yang sama atau tidak. Penggantian satu TCA oleh yang lain berjaya dalam 10-30% kes. Apabila beralih dari TCAs ke heterocyclic antidepressants (lebih sering dos yang tinggi trazodone atau buspirone), penambahbaikan dicapai dalam 20-50% kes. Pelantikan perencat MAO selepas rawatan TCA yang tidak berjaya menyebabkan peningkatan sebanyak 65% pesakit. Apabila menggantikan MAO inhibitor serotonin reuptake inhibitor (atau sebaliknya) diperlukan tempoh tanah runtuh yang mencukupi, tempoh yang bergantung pada separuh masa penghapusan dadah. Pengaliran ECT pada pesakit yang tahan terhadap TCA, atau penggantian SSRI dengan TCAs, membawa kepada peningkatan dalam 50-70% kes. Kajian terkawal placebo tentang keberkesanan penggantian satu SSRI tidak dilakukan oleh orang lain, tetapi dalam percubaan terbuka efek diperoleh pada 26-88% kasus.

Dengan penghentian inhibitor serotonin reuptake, sejenis "sindrom penarikan serotonin" mungkin berkembang. Ia ditunjukkan oleh kelesuan, gangguan gastrousus, kebimbangan, cepat marah, kadang-kadang rasa mengalirkan arus elektrik melalui tangan dan kaki. Sindrom ini boleh dikembangkan dengan pemberhentian dadah secara tiba-tiba atau kehilangan (dengan tidak menyentuh) satu atau lebih dos. Kebarangkalian untuk membangunkan sindrom adalah berkadar songsang dengan tempoh separuh penghapusan. Oleh itu, ia sering berlaku dalam rawatan ubat-ubatan dengan penghapusan pendek separuh hayat (mis paroxetine atau venlafaxine) daripada ubat-ubatan dengan penghapusan panjang separuh tempoh (contohnya, fluoxetine). Menggantikan satu SSRI lain biasanya dilakukan dalam masa 3-4 hari, tetapi apabila tanda-tanda "sindrom pengeluaran serotonin" ia adalah perlahan. Apabila menggantikan ubat SSRI dengan mekanisme yang berbeza tindakan sentiasa peralihan perlu beransur-ansur, kerana ubat baru tidak menghalang pembangunan "sindrom serotonin pantang."

[10], [11], [12]

Bantuan untuk rawatan kemurungan

Dengan penentangan terhadap rawatan atau kesan tidak lengkap, terapi dapat diperkuat dengan pelbagai cara. Untuk meningkatkan kesan antidepresan, anda boleh menambah ubat lithium, hormon tiroid (T3), buspirone, perangsang, pindolol. Apabila kesan SSRI tidak mencukupi, TCAs ditambah kepadanya. Dua bantuan yang paling dipelajari - dadah litium dan T3.

Menambah lithium kepada ubat tricyclic berjaya dalam 40-60% kes. Peningkatan boleh berlaku dalam masa 2-42 hari, tetapi boleh dilihat dalam 3-4 minggu di kebanyakan pesakit mengenai keberkesanan terapi. Dalam double blind kajian plasebo terkawal baru-baru ini menilai keberkesanan menambah lithium di 62 pesakit yang penilaian oleh skala Hamilton kemurungan selepas 6 minggu rawatan dengan fluoxetine (20 mg / hari), atau lofepramine (70-210 mg / hari) dikurangkan sebanyak kurang daripada 50 %. Pesakit secara penyediaan litium dalam dos yang mencukupi untuk mengekalkan kepekatan litium dalam plasma pada paras 0.6-1.0 meq / liter. Selepas 10 minggu, peningkatan telah dicatatkan dalam 15 daripada 29 (52%) daripada pesakit yang mengambil antidepresan dan penggubalan lithium, dan hanya 8 daripada 32 pesakit (25%) dirawat dengan plasebo dan antidepresan.

Pada pesakit yang lebih tua, litium kelihatan kurang berkesan sebagai terapi pembantu daripada pada pesakit muda. Zimmer et al. (1991) menilai keberkesanan penyediaan litium sebagai yg membantu dalam 15 pesakit yang berumur 59-89 tahun dengan terapi nortriptyline 4 minggu sama ada terbukti tidak berkesan (n = 14) atau tindak balas separa diberikan (n = 2). Dalam kajian ini, pemulihan euthymia diperhatikan dalam 20% pesakit, peningkatan sebahagian dalam 47% kes.

Predikator keberkesanan terapi adjunctive dengan persiapan litium adalah gangguan bipolar, kemurungan yang kurang teruk, usia muda pesakit, peningkatan pesat selepas perlantikan litium. Pada pesakit yang bertindak balas terhadap rawatan litium, kebarangkalian episod kemurungan adalah lebih rendah daripada pesakit yang telah tahan terhadap litium.

Rawatan dengan litium umumnya bermula dengan dos 300-600 mg / hari, kemudian membetulkan ia supaya kepekatan litium dalam plasma dikekalkan pada 0,6-1,0 meq / liter. Persiapan litium dengan pelepasan perlahan bahan aktif kurang kerap menyebabkan kesan sampingan. Sebelum perlantikan ubat litium, diperlukan kajian makmal, seperti yang akan dibincangkan kemudian dalam perbincangan mengenai gangguan bipolar.

Terutamanya kemungkinan kemungkinan hormon tiroid dikaji apabila ia ditambahkan kepada TCAs. Tetapi ada laporan bahawa mereka juga boleh meningkatkan kesan SSRIs dan MAO inhibitors. Keberkesanan T3 sebagai terapi pembimbing telah terbukti dalam kajian terbuka dan double blind. Menambah T3 kepada TCAs membawa peningkatan dalam 50-60% kes. Perlu ditekankan bahawa T 3, bukan T 4, digunakan sebagai terapi tambahan untuk kemurungan utama, kerana T3 jauh lebih berkesan. Kemasukan T4 untuk hipotiroidisme tidak menghalang penggunaan T 3 untuk rawatan kemurungan. Dalam kajian itu, lima daripada tujuh pesakit yang mengalami kemurungan tidak bertindak balas dalam masa 5 minggu rawatan dengan antidepresan, selepas penambahan T 3 pada dos penilaian / hari 15-50 mg oleh skala kemurungan Hamilton menurun sebanyak lebih daripada 50%. Terapi bantu T3, sebagai peraturan, diterima dengan baik. Rawatan T3 biasanya bermula dengan dos 12.5-25 μg / hari, dengan kebimbangan teruk dos awal harus lebih rendah. Dos terapeutik antara 25 hingga 50 mcg / hari. Rawatan ini adalah perlu untuk mengawal kelenjar tiroid, T3 dos perlu diselaraskan dalam apa-apa cara yang tidak untuk menghalang rembesan tireotroppogo hormon.

Sebagai terapi sokongan, beberapa ubat-ubatan lain juga digunakan dalam pesakit tahan ubat. Kebanyakan mereka hanya diuji dalam kajian terbuka kecil.

Buspirone - agonist separa reseptor 5-NT1D - digunakan untuk gangguan keresahan umum. Dalam kajian ke atas buspirone telah digunakan sebagai pembantu yang dalam 25 pesakit dengan kemurungan utama tidak bertindak balas kepada 5 minggu terapi SSRI (fluoxetine atau fluvoxamine), serta dua atau lebih rawatan sebelumnya dengan antidepresan. Penambahan buspirone dalam regimen rawatan pada dos 20-50 mg / hari menyebabkan pengurangan yang lengkap atau sebahagian (atas tanggapan global skala klinikal) masing-masing pada 32% dan 36% daripada pesakit.

Pindolol - antagonis beta-adrenoreceptor, digunakan untuk merawat hipertensi. Di samping itu, ia berkesan menghalang reseptor 5-HT1A. Para penyelidik ditugaskan pindolol 2.5 mg tiga kali sehari kepada lapan pesakit yang tidak menanggapi rawatan antidepresan selama 6 minggu. Lima daripada lapan pesakit mengalami peningkatan pesat dalam tempoh 1 minggu dengan penurunan skor Kemurungan Hamilton di bawah 7. Tetapi perlu diambil kira bahawa persiapan firma yang berbeza mungkin mempunyai aktiviti yang berbeza, kerana mereka berbeza dalam nisbah racemates dalam campuran.

Antara ubat-ubatan lain yang digunakan sebagai cara yang membantu kepada diperhatikan psychostimulants (seperti methylphenidate, amfetamin, Dexedrine) digunakan dalam kombinasi dengan SSRIs, antidepresan tricyclic dan perencat MAO. Walau bagaimanapun, apabila menambah psychostimulant kepada perencat MAO, penjagaan perlu diambil memandangkan bahaya meningkatkan tekanan darah. Apabila menambah TCA untuk SSRIs adalah perlu untuk mempertimbangkan kemungkinan interaksi antara TCA, dalam satu tangan, dan paroxetine, sertraline atau fluoxetine, di sisi lain. Dengan gabungan itu, peningkatan ketara dalam kepekatan TCA dalam darah adalah mungkin. Terdapat juga data mengenai penggunaan bupropion untuk meningkatkan kesan SSRI. Dalam bipolar affective disorder II tina (BPAR II) semasa episod kemurungan utama, penambahan agen normotimik berkesan.

[13], [14], [15], [16], [17]