Konflik Rh semasa kehamilan: rawatan

Pengurusan wanita hamil (peruntukan am)

Pengurusan wanita hamil yang tidak diimunisasi

• Titer antibodi perlu ditentukan setiap bulan.
• Sekiranya pengesanan Rh-anti-D-antibodi pada mana-mana tempoh kehamilan, wanita mengandung perlu disimpan sebagai mengandung Rh kepada imunisasi.
• Sekiranya tidak ada isoimunisasi, wanita mengandung diberikan anti-Rh 0 (D) -immunoglobulin pada minggu ke-28 kehamilan.
• Jika dalam 28 minggu profilaksis anti-D-immunoglobulin dijalankan, maka penentuan antibodi dalam darah wanita hamil tidak signifikan secara klinikal.

Pengurusan Rhesus-Imunisasi (Sensitized) Wanita Hamil

Kaedah tidak invasif untuk menilai tahap keterukan janin

[1], [2], [3], [4], [5]

Diagnosis ultrasound

Paling tepat, ultrasound didiagnosis dengan penyakit hemolitik edematous janin. Dalam ketiadaan drops tidak ada kriteria yang boleh dipercayai yang akan membolehkan mengesan tanda-tanda anemia teruk dalam janin.

Apabila diumumkan nota janin janin:

• hidroperikardium (salah satu tanda awal);
• asites dan hydrothorax dalam kombinasi dengan polyhydramnios - tanda prognostik yang sangat tidak baik;
• cardiomegaly;
• edema kulit kepala (terutamanya ketara) dan kulit bahagian kaki;
• kontraktilitas yang lemah dan dinding tebal ventrikel jantung;
• peningkatan echogenicity usus kerana edema dindingnya;
• hypertrophied dan menebal dari edema plasenta, struktur plasenta adalah homogen;
• sebuah fosil yang luar biasa, dikenali sebagai "pose Buddha", di mana tulang belakang dan anggota janin dialihkan dari perut bengkak;
• penurunan umum dalam aktiviti motor, yang merupakan ciri janin yang menderita penyakit hemolitik teruk.

Keterukan penyakit hemolitik janin ditunjukkan oleh tanda-tanda ultrasound berikut:

• pembesaran urat tali pusat (lebih daripada 10 mm), termasuk peningkatan dalam diameter bahagian intrahepaticnya;
• peningkatan dalam saiz menegak hati (berbanding dengan kadar kehamilan);
• penebalan plasenta (0.5-1.0 cm dan lebih);
• peningkatan dalam halaju aliran darah di bahagian menurun dari aorta janin (kadarnya berbeza-beza dengan tahap hemoglobin janin);
• peningkatan dalam aliran darah sistolik maksima dalam arteri serebral pertengahan janin.

Anemia menunjukkan peningkatan yang ketara dalam halaju aliran darah di dalam arteri serebrum tengah, yang ada hubung kait dengan keterukan anemia, kaedah sensitiviti daripada 100%, 12% keputusan positif palsu dalam ramalan anemia janin sederhana dan teruk. Halaju aliran darah 1.69 MoM menunjukkan anemia janin yang teruk, 1.32 MoM - anemia tahap sederhana, tidak memerlukan pemindahan darah. Menurut penyelidik lain, nilai diagnostik parameter ini memerlukan kajian lanjut.

Untuk menentukan tanda-tanda awal penyakit hemolitik janin, adalah mustahak untuk melakukan pemeriksaan ultrasound, bermula dari minggu ke-18-20. Sehingga itu, tanda-tanda ultrasonik GBP, sebagai peraturan, tidak ditentukan. Ultrasound sekunder dilakukan dalam 24-26 minggu, 30-32 minggu, 34-36 minggu dan sebaik sebelum penghantaran. Pada setiap wanita hamil terma kajian berulang dibangunkan secara individu. Sekiranya perlu, selang antara kajian dikurangkan menjadi 1-2 minggu, dan dalam bentuk TB paru yang teruk, ultrasound dilakukan setiap 1-3 hari.

Dalam sesetengah keadaan, kaedah ultrasound adalah satu-satunya cara untuk memantau janin; khususnya, apabila kebocoran cecair amnion, ketiadaan kemungkinan teknikal untuk amniosentesis dan cordocentesis, cecair amnion ketika dicemari dengan darah atau meconium, pesakit kegagalan dari prosedur invasif.

Taraf kerja janin di kalangan wanita hamil dengan Rh pemekaan dinilai dengan menggunakan Cardiotocography dan profil biofizikal janin, yang advantageously dijalankan sebagai pesakit luar, bermula 30-32 minggu kehamilan sehingga penghantaran. Sekiranya terdapat tanda-tanda hipoksia kronik, pemantauan perlu dijalankan setiap hari untuk mengesan gangguan janin pada awal.

Dalam CTG, perubahan hipoksia janin diperhatikan, keparahannya meningkat dengan peningkatan keterukan penyakit hemolitik janin. Pendaftaran dengan kurva CTG jenis "sinusoidal" menunjukkan kehadiran bentuk hemolisis edematous dan keadaan janin yang sangat teruk.

[6], [7], [8]

Amniosentesis

Apabila imunisasi dikesan dalam titres yang penting dalam wanita hamil yang belum dimunimoni sebelumnya, peringkat diagnosis seterusnya adalah amniosentesis. Amniosentesis boleh mendiagnosis keterukan anemia hemolitik janin, kerana kepekatan bilirubin dalam cecair amnion mencerminkan keamatan hemolisis berlaku.

Petunjuk untuk amniosentesis

• ditimbang anamnesis obstetrik (anten, kematian intra- atau postnatal kanak-kanak dari bentuk GB teruk);
• kehadiran kanak-kanak yang menjalani pemindahan darah penggantian (PEP) berkaitan dengan GB;
• Pengesanan penanda ultrabunyi GBP;
• paras titer antibodi adalah 1:16 dan lebih tinggi.

Memandangkan penyakit hemolitik janin jarang berlaku sehingga 22-24 minggu kehamilan, amniosentesis sebelum tempoh ini tidak sesuai.

Kaedah pilihan adalah amniosentesis di bawah ultrasound untuk mencegah trauma daripada plasenta atau tali pusat. Dengan trauma, pendarahan berlaku pada janin dan ibu, yang meningkatkan tahap imunisasi.

Cairan amniotik yang terhasil (10-20 ml) dengan cepat dipindahkan ke kapal gelap dan tertakluk kepada analisis spektrofotometri selepas sentrifugasi dan penapisan.

[9], [10]

Spectrophotometry

Kaedah yang digunakan untuk mengenalpasti dan mengukur bahan-bahan tersebut. Kaedah ini berdasarkan kepada ketergantungan ketumpatan optik (OP) penyelesaian bahan pada panjang gelombang cahaya yang melaluinya.

Biasanya, perubahan dalam OP cecair amniotik, bergantung kepada panjang gelombang cahaya yang dihantar, adalah lengkung yang lancar dengan penyerapan maksimum pada gelombang pendek. Jika kandungan bilirubin dalam cairan amniotik meningkat, nilai OD memberikan puncak penyerapan pada 450 nm, saiz puncaknya berkadar dengan kandungan pigmen. Magnitud sisihan - OP delta (delta OD-450) - perbezaan antara indeks dan penyerapan nilai OD yang diperolehi pada graf cecair amnion biasa pada panjang gelombang yang sama (450 nm). Delta OP-450 berkadar terus dengan peningkatan kepekatan derivatif bilirubin dalam cairan amniotik.

Kekotoran yang menyebabkan puncak yang rendah dan boleh mengganggu bentuk lengkung: darah memberikan puncak tajam pada 415, 540 dan 580 nm, meconium memberikan puncak penyerapan pada 412 nm.

Dicadangkan dan pelbagai sistem yang digunakan untuk penilaian spektrofotogramm -. Skala Fred skala Lily, dan lain-lain Mereka boleh menentukan tahap penyakit pada janin dan pesakit memilih taktik rujukan betul - kaedah konservatif, awal rodorazreshe-set atau pemindahan rahim. Walau bagaimanapun, menurut skala Lily, adalah mungkin untuk meramalkan keparahan penyakit hemolitik pada trimester kehamilan ketiga, pada trimester kedua kepekaannya rendah. Di samping itu, adalah mungkin untuk mendiagnosis sama ada lesi janin yang sangat teruk, atau tanda-tanda permulaan yang lemah.

Terdapat 3 zon prognostik (mengikut skala Lily).

• Zon I (bawah). Fetus biasanya tidak mempunyai kerosakan dan lahir dengan kandungan hemoglobin dalam darah tali di atas 120 g / l (norma 165 g / l). Keadaan sedemikian tidak memerlukan penghantaran awal.
• Zon II (sederhana). Penghantaran awal tidak dilakukan sehingga tahap bilirubin meningkat ke sempadan zon berbahaya III atau janin tidak mencapai 32 minggu kehamilan. Tahap hemoglobin dalam darah kordinya biasanya 80-120 g / l. Penghantaran awal ditunjukkan dalam kes berikut:
  • janin ringan;
  • kematian janin intrauterin sebelumnya berlaku dalam tempoh yang sama;
  • peningkatan mendadak dalam delta OP-450 hingga 0.15 dan lebih tinggi.
• Zon III (atas). Kematian janin antenatal mungkin dalam masa 7-10 hari. Transfusi darah perlu dilakukan, dan jika tiada kemungkinan sedemikian, penyampaian perlu diberikan. Tahap darah hemoglobin biasanya di bawah 90 g / l. Kurva OP-450 nm selepas penyelidikan ke-2 atau ke-3 adalah tanda prognostik yang baik. Sekiranya delta OP-450 nm jatuh ke dalam zon I, campur tangan selanjutnya tidak diperlukan.

Nilai OPB juga boleh ditentukan dengan menggunakan colorimeter fotoelektrik (FEC). Memohon FEC dengan panjang gelombang 450 nm, cecair amniotik boleh diperiksa bermula dari 34-35 minggu kehamilan. Tahap ketumpatan optik bilirubin adalah kurang daripada 0.1 p.p. Memberi kesaksian kepada ketiadaan penyakit buah. Meningkatkan pembangunan OPB GB berlaku di: 0,1-0,15 nilai menunjukkan penyakit tahap cahaya, 0,15-0,2 - Rata-rata, OPB lebih daripada 0.2 mungkin membayangkan SBP teruk, yang menunjukkan keperluan penghantaran.

Kepekatan bilirubin adalah penunjuk tidak langsung hemolisis dan anemia pada janin. Maklumat yang lebih tepat boleh diperolehi dengan memeriksa darah janin yang diperoleh secara langsung dari cordocentesis.

Darah dari tali pusat diambil oleh jarum aspirasi, ditadbir transabdominally di bawah kawalan ultrasound.

Kaedah ini membolehkan untuk menentukan parameter berikut dalam janin:

• kumpulan darah dan faktor Rh;
• hemoglobin dan hematokrit;
• antibodi yang berkaitan dengan eritrosit janin (reaksi Coombs langsung);
• bilirubin;
• bilangan reticulocytes;
• tahap whey protein;
• CBS.

Jika janin adalah darah Rh-negatif, tiada kajian lanjut dilakukan semasa kehamilan. Cordocentesis penting dalam wanita yang mempunyai Rh imunisasi terlebih dahulu, apabila tahap antibodi tidak boleh menjadi kriteria untuk menilai keterukan penyakit hemolitik janin (dengan titers tinggi buah-buahan antibodi tetap boleh menjadi Rh-negatif).

Dalam kebanyakan kes, diagnosis ultrasound, penilaian terhadap halaju aliran darah di arteri serebral pertengahan, hasil amniosentesis dan cordocentesis memungkinkan untuk membangunkan taktik yang betul pengurusan pesakit. Pelan penjagaan bergantung kepada tempoh kehamilan, keadaan janin dan tahap penjagaan perinatal dalam institusi ini (kemungkinan transfusi darah intrauterine dan menyusui bayi pramatang).

Taktik pengurusan kehamilan bergantung kepada hasil kajian

• Pada usia kehamilan lebih daripada 34 minggu, jika pesakit mempunyai delta OP-450 nm di zon III atau tahap hematokrit janin di bawah 30%, dan juga dengan tanda-tanda ultrasound yang jatuh, penghantaran harus dilakukan.
• Dalam istilah gestational kurang daripada 34 minggu dengan penunjuk yang sama, sama ada transfusi darah atau penghantaran intrauterin diperlukan.

Keputusan akhir perlu dibuat berdasarkan penilaian kematangan paru-paru janin, sejarah obstetrik data dan kebangkitan tahap bilirubin di dalam cecair amnion dan peluang Perinatal perkhidmatan. Jika tidak ada syarat untuk pemindahan rahim, membawa prophylaxis masalah pernafasan sindrom corticosteroid selama 48 jam. Penghantaran boleh diambil 48 jam selepas pentadbiran dos pertama kortikosteroid. Perlu diingat bahawa selepas pentadbiran kortikosteroid mengurangkan delta parameter 459 nm, doktor tidak boleh menganggap ia satu tanda peningkatan penyakit.

Sekiranya tempoh kehamilan kurang dari 34 minggu, paru-paru janin tidak matang dan ada peluang untuk pemindahan darah intrauterin, kemudian meneruskan perjalanan mereka.

Kaedah transfusi darah intrauterin

Terdapat 2 kaedah pemindahan sbb: intraperitoneal - pentadbiran sel-sel darah merah secara terus ke dalam rongga peritoneal buah (kaedah ini jarang digunakan pada masa ini); intravaskular - pengenalan massa erythrocyte ke dalam urat tali pusat.

Transfusi darah intravaskular adalah kaedah pilihan kerana risiko komplikasi yang lebih rendah dan keupayaan untuk memantau keterukan anemia dan keberkesanan rawatan. Di samping itu, dengan pemindahan darah intravaskular, selang yang lebih besar antara pemindahan dan buruh boleh ditangguhkan sehingga janin mencapai usia kehamilan yang lebih matang.

Transfusi darah intravaskular

Teknik. Di bawah kawalan ultrasound menentukan kedudukan janin dan tapak tusuk urat tali pusat. A jarum 20-gauge atau 22-gauge transabdominal di bawah kawalan ultrasound menusuk urat pusat tidak jauh dari tapak pemergiannya dari plasenta. Untuk mengimobilkan janin secara intravaskular (melalui urat pusat) atau relaks otot yang disuntik dengan intramuskular.

Transfusi darah dijalankan pada kadar awal 1-2 ml / min, secara beransur-ansur meningkatkan kadar hingga 10 ml / min. Sebelum dan selepas hemotransfusi, jisim erythrocyte ditentukan oleh hematokrit janin. Hematokrit akhir menentukan kecukupan transfusi darah. Hematokrit akhir yang dikehendaki (selepas pemindahan) adalah 45%. Dalam anemia fetal yang teruk dengan hematokrit di bawah 30%, pemindahan dapat mengekalkan hematokrit pada tahap yang hampir normal untuk usia kehamilan yang diberikan (45-50%).

Syarat-syarat untuk sel-sel darah merah: kumpulan darah 0 Rh negatif telah diuji negatif untuk virus dan hepatitis B dan C, cytomegalovirus dan HIV, serasi dengan ibu dan janin, dibasuh dalam masin untuk mengurangkan risiko pencemaran virus.

Selang antara transfusi bergantung kepada hematokrit posttransfusion dan rata-rata 2-3 minggu.

Transfusi darah intravaskular menyediakan:

• penindasan pengeluaran eritrosit janin (sebagai tindak balas kepada bilangan sel Rh positif yang lebih kecil, rangsangan sistem imun ibu dikurangkan);
• memanjangkan kehamilan ke usia kehamilan yang lebih matang janin dan mencegah komplikasi yang berkaitan dengan tahap awal yang mendalam.

Komplikasi:

• kematian janin (jika tiada janin janin dalam 0-2% kes, dengan edema fetus dalam 10-15% kes);
• bradikardia dalam janin dalam 8% kes;
• amnionitis dalam 0.5% daripada kes;
• pendarahan dari tapak tusukan dalam 1% kes;
• pembengkakan prematur membran dalam 0.5% kes. Penilaian komplikasi tidak mudah kerana fakta bahawa buah teruk sangat dirawat.

Perkembangan atau regresi hidrosefalus janin boleh dipantau oleh ultrasound, yang membolehkan untuk menentukan petunjuk untuk transfusi berulang. Dalam 60-70% kes selepas 2-3 minggu, diperlukan pengalihan berulang. Amniosentesis adalah sedikit nilai selepas transfusi intrauterin, apabila cecair amniotik biasanya tercemar dengan darah. Dalam kes ini, kenaikan palsu pada tahap bilirubin dalam cairan amniotik adalah mungkin.

Kelahiran harus diambil hanya apabila risiko yang berkaitan dengan kelahiran pramatang adalah kurang daripada risiko yang berkaitan dengan transfusi intrauterin. Dalam kes biasa, ini berlaku pada minggu kehamilan ke-34. Seksyen caesarea adalah kaedah penyampaian yang optimum dalam anemia putus dan teruk dalam janin, apabila terdapat risiko yang tinggi untuk merosakkan keadaannya semasa melahirkan anak. Semasa buruh, briged neonatal perlu hadir, yang mempunyai darah di pelupusannya untuk pemindahan penggantian.