Kehamilan berganda: pengurusan

Pesakit dengan kandungan kembar mesti menghadiri klinik antenatal dengan lebih kerap berbanding singleton: 2 kali sebulan sehingga 28 minggu (apabila diberikan cuti sakit dan cuti bersalin), selepas 28 minggu - 1 kali dalam 7-10 hari. Rundingan terapi perlu dilakukan 3 kali semasa kehamilan.

Memandangkan peningkatan keperluan untuk kandungan kalori makanan, protein, mineral, vitamin dalam pelbagai kehamilan, perhatian khusus harus diberikan untuk melatih ibu mengandung dengan diet seimbang. Optimal untuk kehamilan berganda, berbeza dengan kehamilan tunggal, mempertimbangkan peningkatan sebanyak 20-22 kg.

Wanita hamil dengan kelahiran berganda dari 16-20 minggu ditetapkan terapi anti-anemia (pengambilan ubat yang mengandungi besi dalam dos 60-100 mg / hari dan asid folik pada 1 mg / hari selama 3 bulan).

Untuk mengelakkan kelahiran pramatang, wanita hamil dengan kelahiran berganda disyorkan untuk menyekat aktiviti fizikal, meningkatkan tempoh istirahat siang (tiga kali selama 1-2 jam). Kembangkan tanda-tanda untuk mengeluarkan lembaran cuti sakit.

Untuk ramalan kelahiran pramatang, adalah perlu untuk memeriksa keadaan serviks. Dalam kes ini, kaedah pilihan - cervicography transvaginal, yang, sebagai tambahan untuk menilai panjang serviks, menentukan keadaan pharynx dalaman, yang mustahil dengan peperiksaan manual. Istilah kehamilan dari 22-24 hingga 25-27 minggu dianggap "kritikal" bagi wanita hamil dengan pelbagai kelahiran mengenai risiko kelahiran pramatang. Dengan panjang serviks ≤34 mm pada 22-24 minggu, risiko kelahiran pramatang hingga 36 minggu meningkat; kriteria untuk risiko kelahiran prematur pada 32-35 minggu - panjang serviks ≤27 mm, dan kriteria untuk risiko "awal" buruh preterm (sehingga 32 minggu) adalah ≤19 mm.

Untuk diagnosis awal perkembangan janin / janin yang tertangguh, pemantauan ultrabunyi dinamik yang teliti adalah perlu.

Dalam usaha untuk membangunkan taktik mengandung dan melahirkan anak, selain fetometry, dengan kandungan kembar dan juga untuk kehamilan lajang adalah penilaian yang sangat penting dalam buah-buahan (Cardiotocography, Doppler aliran darah di dalam ibu-uri-janin profil biofizikal). Yang penting adalah penentuan jumlah cecair amniotik (banyak aroma) dalam kedua amnion.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rawatan transfusi darah feto-fetus

Kaedah pilihan dalam rawatan twin-twin pemindahan janin yang teruk - Endoscopic pembekuan laser anastomosing kapal plasenta di bawah kawalan echographic ( "sonoendoskopicheskaya" teknik). Keberkesanan terapi koagulasi laser endoskopik SFFG (kelahiran sekurang-kurangnya satu kanak-kanak hidup) adalah 70%. Kaedah ini melibatkan pengenalan transabdominal fetoskop ke rongga amniotik janin penerima. Kombinasi pemerhatian ultrasound dan pemeriksaan visual langsung melalui fetoskop membolehkan pemeriksaan plat chorionik sepanjang septum interstitial, untuk mengesan dan menghasilkan pembekuan kapal-kapal anastomosing. Intervensi pembedahan berakhir dengan saliran cecair amniotik sebelum normalisasi kuantiti mereka. Dengan bantuan pembekuan laser endoskopi, pemanjangan kehamilan secara purata sebanyak 14 minggu adalah mungkin, yang mengakibatkan penurunan kematian janin dari 90 hingga 29%.

Satu strategi alternatif untuk wanita hamil dengan SFFG teruk tanpa kemungkinan laser pembekuan kapal anastomosing plasenta - amniodrenirovanie jumlah lebihan cecair amnion dari rongga amnion janin penerima. Kaedah rawatan paliatif yang boleh digunakan berulang kali dalam dinamik kehamilan, walaupun tidak menghapuskan punca SFFG, tetapi membantu mengurangkan tekanan intraamniotic dan dengan itu - mampatan biasanya meningeal dilampirkan tali dan kapal plasenta, yang sedikit sebanyak memperbaiki keadaan sebagai janin -donor, dan janin penerima. Kepada kesan positif amniodrerasi, pemanjangan kehamilan harus dikaitkan akibat penurunan jumlah intrauterin.

Keberkesanan amniodrain, yang dilakukan di bawah kawalan ultrasound, adalah 30-83%. Perbezaan utama dan paling penting dalam hasil perinatal dalam pembekuan laser endoskopi dan amniodrainase berulang adalah kejadian gangguan neurologi dalam kanak-kanak yang masih hidup (5 berbanding 18-37%).

Revolusi arteri terbalik

Perampingan arteri balik dalam kembar adalah patologi yang hanya wujud dalam kehamilan monochorionic dan dianggap sebagai manifestasi SFFG yang paling jelas. Asas patologi ini adalah melanggar perfusi vaskular, menyebabkan satu janin (penerima) membangun kerana penderma janin disebabkan oleh kehadiran anastomoses arterio-arteri pusat. Dalam kes ini, janin penderma ("pam"), sebagai peraturan, tidak mempunyai anomali struktur, tetapi ada tanda-tanda dropsy. Fetus penerima ("parasit") sentiasa mempunyai pelbagai anomali yang tidak serasi dengan kehidupan: kepala dan jantung boleh hilang atau kecacatan yang signifikan dari organ-organ ini (jantung asas) diturunkan. Prognosis untuk janin penderma juga tidak menguntungkan: jika tiada pembetulan intrauterin, kadar kematian mencapai 50%. Satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa buah donor adalah fetokid janin penerima (ligation tali pusat).

Kematian intrauterine salah satu janin

Kematian janin salah satu buah-buahan di berbilang kehamilan boleh berlaku pada mana-mana peringkat kehamilan, hasilnya boleh menjadi "mati" dalam satu ovum Saya trimester (20% daripada kes) dan pembangunan yang dipanggil "janin kertas" dalam II trimester kehamilan. Kekerapan purata kemusnahan satu atau kedua-dua janin pada peringkat awal kehamilan adalah 5% (2% - singleton). Kekerapan lewat (dalam II dan III trimester) kematian sbb buah-buahan adalah 0,5-6,8% dengan kembar dan kembar tiga pada 11-17%. Sebab-sebab utama kematian janin lewat termasuk sekurang SFFG plasenta monochorionic, dan pada bihorialnoy - janin terencat pertumbuhan / buah-buahan dan saraf lampiran shell. Kekerapan kematian janin intrauterin dengan double monochorionic adalah 2 kali lebih tinggi daripada kehamilan berganda bichoric.

Dengan kematian salah satu janin pada trimester pertama kehamilan, janin kedua mungkin terbunuh dalam 24% pemerhatian atau keguguran berlaku. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, mungkin tidak ada kesan buruk terhadap perkembangan janin kedua.

Dengan kematian salah satu janin pada trimester II-III kehamilan, penamatan awal kehamilan adalah mungkin disebabkan oleh pengasingan "mati" plasenta sitokin dan prostaglandin. A risiko besar untuk janin yang masih hidup adalah dan kerosakan otak akibat tekanan darah rendah yang teruk disebabkan oleh pengagihan semula darah ( "pendarahan") daripada janin hidupan yang kompleks fetoplacental si mati.

Apabila kematian janin salah satu janin dengan taktik optik dua bihorionik mempertimbangkan pemanjangan kehamilan. Apabila jenis plasenta monochorionic satunya cara untuk menyelamatkan janin yang berdaya maju - seksyen Caesarean dihasilkan secepat mungkin selepas kematian salah satu daripada buah-buahan yang tidak berlaku lagi kecederaan otak yang masih hidup janin. Apabila kematian sbb salah satu janin dari Kembar monokorion pada tarikh yang lebih awal (untuk mencapai daya maju) kaedah pilihan dianggap sebagai stalemate segera tali pusat janin mati.

Malformasi kongenital janin

Pengurusan klinikal kehamilan berganda sumbang mengenai anomali kongenital janin bergantung kepada tahap keterukan kecacatan, umur gestasi janin pada masa diagnosis dan yang paling penting, jenis plasenta. Apabila bihorialnoy duanya adalah terpakai mungkin terpilih janin pesakit fetotsid (pentadbiran intracardiac kalium klorida di bawah bimbingan ultrasound), bagaimanapun, memandangkan tidak selamat dijalankan prosedur invasif, apabila cacat cela kematian mutlak (cth, anencephaly) perlu dipertimbangkan dan pengurusan mengandung untuk mengurangkan risiko prosedur untuk kedua janin.

Apabila monochorionic kehadiran plasenta anastomoses mezhplodovyh transplacental menghapuskan kemungkinan fetotsida terpilih menggunakan kalium klorida kerana risiko mereka jatuh dari peredaran janin atau pendarahan pesakit ke dalam aliran darah janin hidup.

Apabila Kembar monokorion menggunakan kaedah lain fetotsida janin pesakit: suntikan alkohol ke dalam tulen sebahagian intraperitoneal pusat arteri ligation tali pusat di fetoscopy, endoskopik laser pembekuan, suntikan di bawah kawalan echographic thrombogenic helix embolisasi janin pesakit. Taktikal optimum Kembar monokorion dengan sumbang berhubung dengan kecacatan kongenital tidak stalemate saluran darah tali pusat janin pesakit.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Kembar fused

Patologi ini adalah tipikal untuk kehamilan monoamniootic monoki. Kekerapannya adalah 1% daripada kembar monochorionic.

Jenis yang paling biasa Sambatan adalah torakopagi (tautan di dada), omfalopagi (gabungan pusat dan tulang rawan xiphoid) janiceps (fusion bahagian homolog tengkorak), pigopagi dan ischiopagus (sebelah sambungan dan bahagian-bahagian yang lebih rendah daripada tulang ekor dan sacrum), dan juga percanggahan tidak lengkap: bifurasi hanya dalam satu bahagian badan.

Prognosis untuk kembar antara bayi bergantung kepada lokasi dan sejauh mana sambungan, serta kehadiran malformasi bersamaan. Sehubungan ini, untuk menentukan potensi untuk terus hidup kanak-kanak dan pemisahan mereka dengan lebih tepat, sebagai tambahan kepada ultrasound, kaedah penyelidikan tambahan seperti echocardiography dan pengimejan resonans magnetik (MRI) perlu dijalankan.

Pengurusan kehamilan dalam kembar yang didiagnosis uterus adalah penghentian kehamilan, jika diagnosis didirikan pada usia awal. Dengan kemungkinan pembedahan pembedahan bayi yang baru lahir dan persetujuan, ibu-ibu mengikuti taktik yang mengharapkan sehingga buah-buahan mencapai daya hidup.

Keabnormalan kromosom apabila persaudaraan kehamilan berganda (setiap janin) diperhatikan dengan kekerapan yang sama seperti lajang, dan dengan itu, kemungkinan kemusnahan sekurang-kurangnya salah satu daripada buah-buahan dua kali ganda.

Dalam kembar identik, risiko patologi kromosom adalah sama seperti dalam kehamilan tunggal, dan dalam kebanyakan kes kedua-dua fetus terjejas.

Jika taktik yang hamil dengan kembar didiagnosis dengan trisomi kedua-dua janin adalah jelas - penamatan kehamilan, apabila buah-buahan daripada perselisihan berhubung dengan kromosom sesuatu yang tidak normal mungkin terpilih atau fetotsid janin sakit, atau pemanjangan kehamilan tanpa sebarang gangguan. Taktik sepenuhnya berdasarkan risiko relatif fetotsida terpilih yang boleh menyebabkan keguguran, kelahiran pra-matang, serta kematian janin yang sihat. Isu pemanjangan kehamilan untuk kanak-kanak jelas sakit anak-bearing perlu diputuskan dengan mengambil kira kehendak yang hamil dan keluarganya.

Kursus dan pengurusan buruh

Aliran penghantaran di berbilang kehamilan dicirikan oleh morbiditi yang tinggi: kelemahan rendah dan menengah buruh, pecah pramatang cecair amnion, tali pusat gelung kerugian dan bahagian-bahagian kecil janin [18]. Salah satu komplikasi yang serius dalam tempoh intranatal adalah detasmen awal plasenta janin pertama atau kedua. Penyebab gangguan plasenta selepas kelahiran janin pertama adalah penurunan pesat dalam jumlah rahim dan penurunan tekanan intrauterin, yang amat berbahaya dalam kembar monochorionic.

Rare (1 dalam 800 kembar kehamilan), tetapi komplikasi intranatal yang teruk adalah perlanggaran janin dengan pembentangan pelvis janin pertama dan pembentangan kepala yang kedua. Dalam kes ini, ketua janin melekat pada kepala kedua dan mereka pada masa yang sama memasuki pintu pelvis kecil. Dengan perlanggaran kembar, kaedah pilihan adalah bahagian kecemasan cesarean.

Dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin, disebabkan oleh peningkatan rahim, pendarahan hipotonik mungkin berkembang.

Kaedah penghantaran dalam dua kali ganda bergantung kepada pembentangan buah. Kaedah penyampaian yang optimum dalam pembentangan kepala kedua-dua buah buah ini dianggap sebagai penyerahan melalui terusan kelahiran semulajadi, dengan kedudukan melintang dari janin pertama - bahagian caesarean. Pembentangan panggul pada janin pertama di primiparas juga dikaitkan dengan petunjuk untuk bahagian caesar.

Dengan pembentangan kepala yang pertama dan pembentangan panggul pilihan kaedah kedua - kelahiran melalui kanal kelahiran semulajadi. Pada melahirkan anak, giliran luaran janin kedua adalah mungkin, dengan pemindahan ke pembentangan kepala di bawah pengawasan peperiksaan ultrasound.

Kedudukan sisi janin kedua kini dianggap oleh banyak Obstetrik sebagai petunjuk kepada seksyen cesarean kepada janin kedua, walaupun kemahiran doktor mencukupi digabungkan putaran perlawanan kedua pada janin yang sejajar dengan mengeluarkan ia membentangkan tiada kesukaran tertentu.

Kepentingan untuk menentukan taktik genera mempunyai pengetahuan yang jelas tentang jenis plasenta, kerana Kembar monokorion bersama-sama dengan kekerapan yang tinggi pemindahan feto-janin antenatal terdapat risiko yang tinggi pemindahan intrapartum teruk, yang boleh membawa maut untuk janin kedua (hypovolemia akut yang teruk dengan kerosakan berbangkit ke otak , anemia, dan intrapartum kematian), jadi ada kemungkinan penghantaran pesakit dengan kembar monokorion melalui pembedahan caesarean.

Risiko paling besar kematian perinatal yang lahir di Kembar monokorion monoamniotic memerlukan ultrasound lebih berhati-hati memantau pertumbuhan dan keadaan buah, di mana, sebagai tambahan kepada komplikasi tertentu wujud dalam Kembar monokorion, sering diperhatikan berpusing tali pusat. Cara penyampaian optimum dalam jenis janin ini dianggap sebagai bahagian caesar pada usia 33-34 minggu. Seksyen Caesarea juga dilakukan dengan penyebaran dengan kembar bersatu pada diagnosis lewat komplikasi ini.

Di samping itu, petunjuk bagi bahagian caesarean yang dirancang dalam dua kali ganda diungkapkan oleh peningkatan terlalu banyak rahim dengan mengorbankan anak-anak besar (jumlah berat 6 kg atau lebih) atau polyhydramnios. Dalam kehamilan, tiga atau lebih janin juga ditunjukkan oleh penghantaran sesar dalam tempoh 34-35 minggu.

Apabila menjalankan kerja melalui saluran kelahiran semulajadi, pemantauan berhati-hati terhadap keadaan pesakit dan pemantauan berterusan terhadap aktiviti jantung kedua-dua janin mesti dijalankan. Adalah lebih baik untuk bersalin dalam kelahiran berganda dalam kedudukan wanita yang menikam di sisi untuk mengelakkan perkembangan sindrom pemampatan vena cava inferior.

Selepas kelahiran anak pertama, pemeriksaan obstetrik dan vagina luar dijalankan untuk menjelaskan keadaan obstetrik dan kedudukan janin kedua. Ia juga dinasihatkan untuk menjalankan kajian ultrasound.

Dalam kedudukan membujur janin, pundi kencing janin dibuka, perlahan-lahan melepaskan cecair amniotik; bersalin lanjut dilakukan seperti biasa.

Isu Caesarean semasa bersalin dalam kehamilan berganda boleh berdiri atas sebab-sebab lain: kelemahan berterusan buruh, kehilangan bahagian-bahagian kecil janin, tali pusat gelung dengan pembentangan Batok kepala, tanda-tanda hipoksia akut salah satu daripada janin, mendadak plasenta, dan lain-lain.

Semasa berbilang kelahiran, adalah wajib untuk mencegah pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan selepas bersalin.

Latihan Pesakit

Setiap pesakit dengan kehamilan berganda perlu menyedari betapa pentingnya diet rasional sepenuhnya (3,500 kkal sehari), dengan perhatian khusus terhadap keperluan untuk pencegahan penggunaan persediaan besi.

Pesakit dengan pelbagai kehamilan harus sedar bahawa berat badan keseluruhan semasa mengandung hendaklah sekurang-kurangnya 18-20 kg, berat badan yang penting pada separuh pertama kehamilan (sekurang-kurangnya 10 kg) untuk menyediakan pertumbuhan buah fisiologi.

Semua pesakit yang mempunyai kehamilan berganda harus dimaklumkan tentang komplikasi yang mungkin utama, terutamanya mengenai keguguran. Adalah perlu untuk menjelaskan kepada wanita keperluan untuk memerhatikan rejim pelindung, yang termasuk pengurangan aktiviti fizikal, rehat rehat siang (tiga kali selama 1-2 jam).

Wanita hamil dengan kembar monochorionic harus menjalani pemeriksaan sistematik, termasuk ultrasound, lebih kerap daripada dengan bichorial, untuk mengenal pasti tanda awal sindrom transfusi darah fetus-janin. Pesakit ini harus dimaklumkan tentang kemungkinan pembetulan pembedahan komplikasi ini.