Rawatan megouretera

Rawatan Megaureter sentiasa melibatkan campur tangan pembedahan (kecuali versi vesico yang bergantung kepada penyakit). Dalam kes-kes di mana megaureter - hasil daripada ureterocele, yang menyumbat batu ureteral distal atau apa-apa halangan lain kepada aliran air kencing, pembedahan megaureter harus ditujukan kepada penyingkiran, dan, jika perlu, digabungkan dengan mulut pembetulan dan ureter antireflux plastik.

Kumpulan-kumpulan rawatan megaureter bergantung kepada akses ke zon kencing sphincter:

• intravesical;
• extravesical;
• digabungkan.

Operasi Cohen (1975) menemui populariti yang paling besar di kalangan kaedah intravesik reimplantasi ureter. Operasi Barry adalah varian paling berjaya ureterocystoanastomosis extravesical. Antara kaedah uretero-cystoanastomosis dari akses gabungan, yang paling aktif adalah operasi Politano-Lidbetter.

Pemodelan ureter

Liputan yang lebih luas dalam artikel ini patut mendapat ciri seperti ureterocystoanastomosis, seperti pemodelan. Adalah agak jelas bahawa dengan perkembangan VMP dengan pembedahan mega tidaklah cukup untuk merestrukturisasi pemindahan air kencing. Dalam keadaan ini, perlu mengurangkan diameter ureter yang diperbesar, iaitu, untuk melaksanakan "latihan "nya. Antara cara "latihan" ureter, kaedah Kalitsinsky, Matisse, Hodson dan Hendren, Lopatkin-Pugachev telah menemui permohonan. Lopatkina-Lopatkina.

Selepas pengusiran ureter dari pundi kencing, ia dikosongkan, yang menyebabkan pengurangan separa.

Cara yang tajam dan tumpul untuk melakukan pengembangan lipatan secara berperingkat dan kemajuan ureter ke arah buah pinggang. Dalam kebanyakan kes, megoureter dikebumikan dengan membran tisu penghubung embrio ("pancang"), yang berfungsi sebagai mekanisme pembetungan kelonggaran ureter. Pembedahan "adhesi" ini memungkinkan untuk meluruskan ureter, yang, sebagai peraturan, sangat memanjangkan. Ini "jalur" tidak melanggar bekalan darah dan innervation, yang disahkan oleh data susulan pesakit dikendalikan dengan aktiviti contractile biasa ureter (tsistoidov kehadiran di urograms perkumuhan).

Peringkat seterusnya pemodelan adalah resection melintang ureter untuk menyediakan panjang yang diperlukan untuk aplikasi ureterocysto-anastomosis yang betul. Tisu penghurunya dinding ureter dirujuk untuk pemeriksaan histologi, yang penting dalam menentukan masa pembahagian postoperative anastomosis dan prognosis untuk memulihkan kontraksi.

Pada peringkat berikutnya rawatan pengoperasian megaureter melakukan penghentian serong membujur dari bahagian distal ureter. Bergantung kepada umur pesakit, panjang reseksi membujur mungkin berbeza, tetapi, sebagai peraturan, ia sepadan dengan ketiga yang lebih rendah. N.A. Lopatkin mengeluarkan ureter pendua, dan bukannya reseksi untuk tujuan trauma paling rendah ureter dan pemeliharaan terbesar unsur-unsur neuromuskularnya. Apabila melakukan dally, disyorkan untuk menggunakan lipatan nod, dan ureterocystoanastomosis harus digunakan mengikut prinsip "inkwell-bukan-tumpahan".

Jahitan ureter di sepanjang dinding sisi dilakukan dengan menggunakan bahan jahitan yang boleh diabaikan secara berterusan. Pencerahan ureter selepas pemodelan perlu memastikan laluan air kencing yang tidak terhalang dalam keadaan fungsi pengungsian dikurangkan, dan diameternya sepadan dengan saiz terowong antireflux dinding pundi kencing. Kursus rawatan rawatan megaureter yang lebih lanjut tidak berbeza dengan prosedur standard ureterocystoanastomosis. Sejurus sebelum anastomosis digunakan, ureter dibelah oleh tiub saliran intubasi diameter yang diperlukan (10-12 SN). Bergantung kepada keparahan perubahan sclerosis di dinding, yang ditentukan oleh pemeriksaan histologi, lapisan ureter dilakukan selama 7 hingga 14 hari.

Sebagai peraturan, peperiksaan histologi mendedahkan penurunan mendadak dalam saraf dan gentian elastik. Sklerosis teruk lapisan otot dengan atrofi rapi otot yang hampir lengkap, fibrosis di bawah lapisan mukus. Ureteritis segmen.

Keberkesanan ureterocystoanastomosis dengan mega -ureter, bergantung kepada kaedah operasi, ialah 93-99%.

Dengan penurunan yang sangat ketara dalam kapasiti penyembunyian buah pinggang (kekurangan rembesan dengan nephroscintigraphy dinamik lebih daripada 95%) melakukan nefroureterectomy.

A ancaman langsung kepada kehidupan pesakit kerana kegagalan buah pinggang atau komplikasi septik di megaureter melaksanakan "penjimatan" ureterokutaneostomiyu (abah-abah, berbentuk T, terminal), yang membolehkan ahli mengeluarkan pesakit dari keadaan serius. Kemudian, selepas menghapuskan sebab utama untuk pembangunan megaureter, penutupan dilakukan oleh ureterocutaneostom.

Cara alternatif untuk mendapatkan air kencing dari VMP adalah nefrostomy tusukan perkutan, yang dianggap kurang trauma daripada ureterocutaneostomy. Di masa depan, anda tidak perlu melakukan rawatan semula untuk megaureter untuk menutup ureterocutaneumostomy.

Rawatan megouradera: kaedah invasif minima

Baru-baru ini, semakin banyak memperkenalkan pelbagai kaedah megaureter rawatan minimum invasif:

• pembedahan endoskopik; 
• bougie; 
• dilabel balon; 
• menegaskan PMS dalam megaureter obstruktif;
• pengenalan endoskopik bahan pembentuk isipadu dalam rongga ureter dengan megaureter bias.

Walau bagaimanapun, kekurangan data mengenai kesan-kesan jangka panjang kaedah rawatan megourarea yang minimum invasif menentukan penggunaan terhad kaedah-kaedah ini. Aplikasi utama kaedah minimum invasif adalah pada pesakit yang lemah; dengan kehadiran penyakit bersamaan yang teruk dan kontraindikasi yang lain kepada kaedah pembukaan megaureters secara terbuka.

Oleh itu, cepat megaureter rawatan di ureter displasia saraf yang bertujuan untuk mengembalikan peredaran air kencing di sepanjang saluran Kencing pelvis Moh ke dalam pundi kencing, untuk mengurangkan panjang dan diameter tanpa memusnahkan integriti radas saraf dan penghapusannya TMR. Lebih daripada 200 kaedah pembetulan untuk displasianya telah dicadangkan. Pilihan kaedah dan kaedah campur tangan pembedahan ditentukan oleh sifat dan tahap manifestasi klinikal penyakit, kehadiran komplikasi, keadaan umum pesakit.

Megaureter rawatan konservatif tidak menjanjikan. Ia boleh digunakan dalam tempoh pra operasi, kerana dengan pemilihan agen antibakteria yang paling berhati-hati adalah mungkin untuk mencapai remisi pyelonephritis selama beberapa minggu dan sangat jarang selama beberapa bulan.

Walau bagaimanapun, adalah dinasihatkan untuk meninggalkan sementara pembedahan megaureter sebagai diagnosis pembezaan antara displasia saraf saluran Kencing itu, halangan berfungsi, ketidakseimbangan pertumbuhan adalah amat sukar pada kanak-kanak dengan penyata fungsi buah pinggang normal (kaedah penyelidikan radioisotop).

Apabila menentukan kehilangan fungsi buah pinggang, rawatan pembedahan megaureter ditunjukkan.

Pembedahan paliatif (nephro-, pyelo-, uretero- dan epicystostomy) tidak berkesan. Kaedah radikal rawatan displasia neuromuskular ureteri ditunjukkan. Keputusan terbaik diperolehi dalam pesakit yang beroperasi di peringkat 1 dan 2 peringkat penyakit ini. Majoriti pesakit dirujuk ke klinik untuk pemeriksaan dan rawatan urologi dalam peringkat III atau II penyakit ini. Di peringkat ketiga, tanda-tanda pembedahan adalah relatif, kerana pada masa ini proses di buah pinggang dan ureter hampir tidak dapat dipulihkan. Oleh itu, keberkesanan rawatan dengan megalocera- tor boleh ditingkatkan, terutamanya dengan meningkatkan diagnosis kecacatan perkembangan ini, iaitu pengenalan kaedah pemeriksaan uro-radiologi yang lebih luas ke dalam amalan hospital dan poliklinik kanak-kanak somatik.

Megaureter rawatan operasi ditunjukkan pada mana-mana umur selepas diagnosis dan persiapan praoperasi untuk keperluan umum. Taktik yang menunggu untuk penyakit ini tidak wajar. Operasi plastik memberikan hasil yang terbaik, sebelum ini dihasilkan.

Nephroureterectomy hanya digunakan untuk perubahan destruktif yang tidak dapat dipulihkan dalam buah pinggang, penurunan tajam dalam fungsinya dan kehadiran buah pinggang contralateral yang sihat.

A.Ya. Pytel, A.G. Pugachev (1977) percaya bahawa tugas utama pembedahan rekonstruktif dan plastik dengan saraf displasia ureter - satu laman web pemotongan, mewujudkan penghalang kepada pemodelan diameter berkaliber neoimplantatsiya pundi kencing dan antireflux pembedahan biasa.

Pengalaman menunjukkan bahawa dengan reimplantasi mudah ureter, tidak mungkin untuk mewujudkan pembukaan berfungsi dengan memuaskan, kerana dengan reseksi bahagian distal, keseluruhan mekanisme antiphluxe kompleks rosak. Megaureter rawatan operasi harus ditujukan kepada normalisasi urodinamik dan penghapusan MTCT. Ureterocystoneostomy langsung atau tidak langsung tanpa pembetulan antireflux pada kebanyakan pesakit adalah rumit oleh TMR, yang menggalakkan profesion proses pemusnahan yang tidak dapat dipulihkan dalam parenchyma buah pinggang. Pembedahan antireflux dapat berjaya dengan syarat saluran submucosal yang panjang dibuat. Diameter ureter yang semula ditanam mestilah hampir normal. Oleh itu, apabila membina semula ureter, ia tidak mencukupi untuk mengekalkan panjang yang berlebihan sepanjang panjangnya.

Operasi dengan megureter

Operasi oleh Bischoff

Menggerakkan separuh pundi kencing dan bahagian pelvik ureter yang sama. Ureter dibedah, menjaga bahagian pelvis jabatan. Bahagian yang diperbesarkan dari bahagian distal disekat. Selebihnya tiub dibentuk dan dijahit bersama dengan bahagian yang tersisa dari bahagian intra-dinding ureter. Dalam kes anomali dua hala, rawatan pembedahan megaureter dilakukan di kedua-dua belah pihak.

J. Williams, selepas reseksi megalocerera, mengimplimentasikan ureter ke dinding pundi kencing dengan arah serong, menghasilkan "cuff" dari dinding.

Operasi oleh V. Gregor

Mengendalikan incision pararektal yang lebih rendah. Beg peritoneal secara terang-terangan mengelupas dan mengalihkan arah yang bertentangan. Ureter terdedah dan terpencil secara extraperitoneally daripada pembukaan dalam pundi kencing. Kemudian lepaskan dinding belakang pundi kencing dan membedah kepada membran mukus kuala ureter ke arah bahagian atas pada jarak 3 cm. Luka timbunan ureter, dan dinding pundi kencing dijahit di atasnya diikat jahitan. Luka itu dijahit ketat.

V. Politano, V. Lidbetter menguburkan semula ureter pertama 1-2 cm dilakukan di bawah membran mukus pundi kencing dan kemudiannya dikeluarkan ke permukaan dan dipasang.

Beberapa pengarang tidak mengecualikan lubang ureter dan ujungnya disuntik dalam pembukaan dinding pundi kencing.

Operasi NA. Lopatkunu-A.J. Svidleru

Selepas pembentukan air kencing dengan kaedah M. Bishov, dia dibenamkan di bawah membran serous bahagian bawah usus besar, iaitu, mereka melakukan ureteroenteropexy. Menurut pengarang, ureter juga "ditanamkan" dalam tisu sekelilingnya, dan di antara usus dan ureter membentuk rangkaian vaskular yang menyediakan bekalan darah tambahan. Kelemahan megaureter rawatan ini adalah keupayaan untuk melaksanakannya hanya di sebelah kiri. Di sebelah kanan, perendaman hanya boleh menjadi anti-peristaltik, yang melanggar saluran air kencing. Di samping itu, operasi ini tidak membenarkan untuk menghapuskan pengembangan kencing cystoid yang lebih rendah. Kelemahan yang ketara dalam kaedah ini adalah keperluan untuk mobilisasi lengkap cystoid yang lebih rendah, yang membawa kepada pengklasifikasian avascularization dan pemuliharaan.

Memandangkan kekurangan ini, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) telah membangunkan satu pembedahan teknik megaureter baru, adalah pembentukan injap antara dinding sambil mengekalkan vascularization dan innervation saluran Kencing, ia lapisan otot, dan penyempitan lumen untuk bahagian yang panjang slot-seperti melalui duplikatury itu.

Operasi pada. Lopatkin-LN. Lopatkina

Mengeluarkan serpihan arcuate di pangkal paha. Sudut atas potongan dapat mencapai lengkungan tepi. Menggerakkan bahagian pembesaran ureter. Ciri khas peringkat ini adalah sikap yang sangat berhati-hati terhadap kapal-kapal ureter. Kawasan yang paling terjejas, hilang motilitas (biasanya tsistoid lebih rendah) resecting tidak sempadan mezhtsistoidnogo penyempitan dan berundur 1 cm, iaitu tsistoidu yang lebih rendah. Borang duplikatury ureter untuk tsistoidov lanjutan baki (dengan pemeliharaan penuh perkakasnya) di dalam bas yang jahitan berterusan tangsi kromik, dari mezhtsistoidnogo penyempitan. Jahitan harus dekat bersama. Ureterotsistoanastomoza ciri - pembentukan flap yang lebih rendah tsistoida (sebelum pembukaannya) antireflux roller.

Pembukaan menyerupai pembentukan seperti siput. Oleh itu ureter duplikatury etoprosvet sempit, dan saluran buta yang terhasil berfungsi sebagai injap anatomik: dalam masa membuang air kecil atau aliran air kencing peningkatan tekanan intravesical bergegas untuk mengisi saluran Kencing dan kedua-dua saluran. Kanal buta, yang melimpah dengan air kencing, dengan dindingnya bersentuhan dengan melalui dan merangkumi aliran air kencing dari pundi kencing ke pinggul.

Megaureter rawatan operasi, yang dicadangkan oleh NA. Lopatkin dan LN Lopatkina (1978), secara kualitatif berbeza dari campur tangan berdasarkan resection ureter merentasi lebar. Penulis mencapai penyempitan lumen ureter bukan dengan memotong jalur ini atau lebarnya dari itu, tetapi dengan membuat duplikat. Teknik ini mempunyai beberapa kelebihan. Reseksi dengan lebar pada panjang yang panjang mengganggu bekalan darah ke ureter yang tidak normal. Apabila menghilangkan permukaan luka yang panjang, ureter bertukar menjadi tiub tegar dengan kontraksi yang teruk terjejas. Pembentukan pertindihan itu tidak mengganggu bekalan darahnya, dan kerana "menggandakan" dinding aktiviti peristaltik ureter meningkat sedikit. Dengan neoplantasi, dinding "berganda", membentuk roller di sekitar lubang buatan, menghalang refluks.

A.V. Lyulko (1981) melaksanakan operasi ini seperti berikut. Dengan pemotongan berbentuk kunci, ureter terdedah secara extraperitoneally dan menggerakkannya ke seluruh bahagian yang diperbesarkan. Kemudian, mundur 2 cm dari dinding pundi kencing, sista cenderung yang lebih rendah disekat dan hujung distalnya melalui pembukaan ditimbulkan ke dalam pundi kencing. Semasa sisa-sisa cystoid yang semakin berkembang dari segmen pusat ureter dengan pemeliharaan mesentery dan kapalnya membentuk satu pertindihan dengan mengenakan pada tayar jahitan catgut yang berterusan. Selepas itu, hujung tengah dengan penjepit yang dicipta khas dibawa masuk ke pundi kencing melalui hujung distal yang ditimbulkan. Kedua-dua hujung dijahit dengan jahitan catgut yang rumit. Jika ujung distal daripada ureter yang invaginated sangat sempit dan tidak dapat dilakukan, ia dibahagikan sepanjang panjang dan tambahan dengan jisim catgut yang berasingan yang dipasang pada pendarfluor.

A.V. Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) menjalankan kajian eksperimen. Yang menunjukkan bahawa "papilla" yang terbentuk tidak atrofi, tetapi meratakan dan menjadi tertutup dengan epitelum pundi kencing. Walaupun dengan penciptaan tekanan intravena tinggi, anastomosis terbentuk dalam kebanyakan kes menghalang permulaan MTCT.

Sangat sukar untuk merancang pelan rawatan untuk pesakit dengan displasia neuromuskular dua hala ureter dalam tahap III penyakit dengan gejala CRF. Dalam pesakit sedemikian, rawatan pembedahan boleh dilakukan dalam dua peringkat. Pada mulanya mengenakan nefrostomy. Dan seterusnya melakukan pembedahan radikal di jabatan distal. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, taktik sedemikian telah ditinggalkan. Pertama, terapi penyahtoksik intensif, rawatan antibakteria, rejim kencing kerap paksa.

Selepas beberapa peningkatan dalam keadaan, penurunan dalam aktiviti gejala pyelonephritis diikuti dengan operasi radikal diikuti oleh saliran yang lebih lama dari ureter dan pundi kencing yang dikendalikan. Dalam pesakit-pesakit ini, operasi satu langkah adalah berkesan dari dua pihak, kerana dalam tempoh postoperative, risiko eksaserbasi pyelonephritis atau perkembangan bentuk purulen dalam ginjal yang dikeringkan oleh ureter tidak beroperasi adalah sangat tinggi. Dalam kes-kes tersebut apabila keadaan pesakit tidak membenarkan melakukan pembetulan pada masa yang sama dari kedua-dua belah pihak, nefrostomy digunakan di sebelah kedua.

Pembedahan untuk displasia neuromuskular ureteri perlu dipertimbangkan sebagai satu peringkat dalam terapi kompleks. Sebelum dan selepas pembedahan pesakit perlu ditetapkan ubat-ubatan anti-radang adalah sepenuhnya di bawah kawalan antibiogram. Kanak-kanak kecil (di bawah 3 tahun) dan lebih tua dengan manifestasi klinikal kegagalan buah pinggang kronik dalam tempoh postoperative terdekat, sebagai tambahan kepada rawatan antibiotik intensif ditunjukkan terapi infusi untuk 5-7 hari. Kawalan dan pembetulan komposisi elektrolit plasma darah, perluasan keadaan asid-asas diperlukan. Menunjukkan dos fraksional pemindahan darah bergantung pada usia kanak-kanak dengan selang 2-3 hari, terapi vitamin. Untuk lebih pemulihan pesat VMP perlu untuk menjalankan paip saliran basuh diperkenalkan dalam ureter dan pundi kencing, dengan larutan sulfoxide dimetil atau antiseptik lain.

Selepas keluar hospital, pesakit perlu berada di bawah perubatan pakar urologi pemerhatian dan pesakit kanak-kanak - di bawah pengawasan pakar kanak-kanak. Setiap 10-14 hari secara berterusan selama 10-12 bulan rawatan antibakteria perlu dijalankan dengan perubahan dadah, sebaik-baiknya berdasarkan analisis data bakteriologi dan air kencing antibiogram. Ia adalah suai manfaat untuk menggabungkan pentadbiran lisan ejen antibakteria dengan permohonan tempatan mereka dengan iontophoresis (antiseptik iontophoresis, kalium iodida, neostigmine, strychnine, induktotermnya, elektrik). Hyaluronidase tujuan postoperative, asas pyrimidine, lidah dan perangsang biogenik lain membantu untuk meningkatkan bekalan darah ke ureter, pengurangan sclerosing yang dikendalikan dan pengukuhan proses-proses pembaikan di dinding saluran kencing dan dalam tisu di sekitarnya.

Pengurusan selanjutnya

Klinikal susulan pesakit yang telah menjalani rawatan pembedahan mega -ureter harus dilakukan oleh ahli urologi dan nefrologist, dan pesakit pediatrik untuk pesakit pediatrik. Kelulusan PMS yang baik dan ketiadaan exacerbations pyelonephritis selama 5 tahun membolehkan kanak-kanak itu diambil kira.

Ramalan

Prognosis pasca operasi untuk mega -ureter sebahagian besarnya bergantung kepada pemeliharaan fungsi buah pinggang.