Bagaimanakah kegagalan buah pinggang akut dirawat?

Langkah-langkah terapeutik di oliguria mesti bermula dengan pengenalan kateter untuk mengesan halangan saluran kencing yang lebih rendah, diagnosis refluks, pengumpulan air kencing untuk analisis dan pemantauan air kencing. Sekiranya tiada halangan intrarenal dan penyakit jantung kongenital sebagai punca oliguria, adalah perlu untuk mengesyaki kegagalan buah pinggang akut prerenal dan mula memperkenalkan cecair.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Contoh dengan beban air

Jika disyaki gagal renal akut prerenal pada kanak-kanak, rawatan harus bermula secepat mungkin tanpa menunggu keputusan ujian makmal. Untuk mendapatkan semula BCC disyorkan beban infusi larutan natrium klorida isotonik atau 5% larutan glukosa dalam isipadu 20 ml / kg selama 2 jam. Beban pelarut berfungsi sebagai prosedur diagnostik dan terapeutik. Apabila hipovolemia adalah satu-satunya penyebab oligoanuria yang diperhatikan, diuresis menormalkan, biasanya dalam masa beberapa jam. Dalam ketiadaan diuresis dan mengekalkan hypovolemia [tekanan vena pusat (CVP) kurang daripada 10-20 turus air cm, hypotension, tachycardia] terapi infusi perlu terus menggunakan FFP atau penyelesaian kanji dalam isipadu 20 ml / kg selama 2 jam. Peningkatan diuresis menunjukkan oliguria prerenal. Ketiadaan diuretik apabila mencapai normovolemia (dalam masa 18-24 h) menunjukkan kegagalan buah pinggang akut organik. Menjalankan terapi infusi tanpa kawalan yang sepatutnya dan dalam jumlah yang tidak mencukupi untuk latar belakang Oostroy organik kegagalan buah pinggang boleh menyebabkan badan cecair overload (edema paru-paru, otak, tekanan darah tinggi, kegagalan jantung kongestif).

Pembetulan gangguan pramatang yang tepat pada masanya dan taktik pembedahan yang mencukupi untuk sebab-sebab postrenal, penyelenggaraan parameter homeostasis biasa untuk menyelesaikan proses reparatif dalam buah pinggang adalah perlu.

Kemudian, kemasukan pesakit ke hospital (dengan pemeliharaan oliguria dan azotemia lebih dari 24-48 jam) dengan kebarangkalian tahap yang lebih besar menunjukkan semasa dalam kanak-kanak, terutama orang tua, kegagalan buah pinggang akut ginjal.

Terapi Penggantian Renal

Tulang belakang rawatan pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut organik - buah pinggang terapi penggantian, termasuk hemodialisis terputus-putus, hemofiltration, hemodiafiltration, teknik extracorporeal aliran rendah berterusan dan dialisis peritoneal. Faktor yang paling penting yang mempengaruhi pilihan jenis dialisis ialah tanda-tanda untuk dialisis dan keadaan umum pesakit.

Petunjuk mutlak untuk permulaan rawatan dialisis adalah kegagalan buah pinggang organik (buah pinggang), tanda klinikal yang anuria.

Petunjuk untuk dialisis kecemasan

• Anuria lebih daripada 1 hari.
• Oliguria, rumit:
  • hiperhidrasi dengan edema pulmonari dan / atau kekurangan pernafasan, hipertensi arteri tidak terkawal;
  • gangguan sistem saraf pusat;
  • kegagalan jantung;
  • hiperkalemia lebih daripada 7.5 mmol / l;
  • asidosis metabolik decompensated (BE <12 mmol / l);
  • peningkatan kreatinin lebih daripada 120 μmol / hari.
• Keperluan pemakanan yang mencukupi dengan oliguria lama.

Dialisis diperlukan apabila rawatan konservatif tidak dapat memberikan pembetulan untuk gangguan ini.

Oleh itu, keputusan untuk memulakan dialisis tidak banyak bergantung kepada kriteria seperti urea atau kreatinin plasma, tetapi bergantung terutamanya kepada keadaan umum pesakit, dengan mengambil kira kursus klinikal kegagalan buah pinggang akut. Gejala-gejala ini bukan sahaja menunjukkan keperluan untuk terapi penggantian buah pinggang, tetapi lebih berfungsi sebagai isyarat untuk menghentikan terapi infusi intensif dan rangsangan diuretik, kerana meneruskannya dapat mengancam nyawa.

Prinsip asas rawatan dan pencegahan kegagalan buah pinggang akut

• Pengenalpastian kanak-kanak dengan risiko peningkatan kegagalan buah pinggang akut dan memberi mereka pengambilan cecair yang mencukupi, kardiovaskular dan sokongan pernafasan, mewujudkan mikroklimat yang optimum di sekitar kanak-kanak (keselesaan suhu dan pengoksigenan).
• Penghapusan penyebab kerosakan buah pinggang yang dikurangkan - normalisasi bcc, hemodinamik, dan kegagalan jantung kongestif - perlakuan ultrafiltrasi.
• Dalam kes sampel positif dengan beban cecair (iaitu, dengan peningkatan diuresis), penerusan langkah-langkah untuk mengimbangi cecair kekurangan semasa mengurangkan kadar infusi di bawah kawalan CVP.
• Apabila merawat bayi pramatang, perlu dipertimbangkan bahawa mereka mempunyai "kepentingan" hemodinamik buah pinggang dan otak sebaliknya. Langkah-langkah terapeutik yang bertujuan untuk meningkatkan perfusi buah pinggang (pentadbiran dopamin, peningkatan pesat bcc, penyelesaian pemindahan koloid), boleh membawa kepada pecah saluran darah dalam matriks germenativnogo dan pendarahan dalam rongga ventrikel otak.
• Ketiadaan diuresis meningkat selepas beban cecair pada bayi baru lahir dengan output jantung yang normal dan, akibatnya, perfusi buah pinggang yang normal menunjukkan adanya kerosakan parenkim pada buah pinggang, oleh itu, hemodialisis diperlukan.
• Mengekalkan keseimbangan cecair adalah asas untuk rawatan pesakit dalam tempoh pra-dialisis dan apabila tidak mungkin untuk menjalankannya. Berat pesakit perlu dikurangkan sebanyak 0.5-1% sehari (hasil daripada kehilangan kalori, terapi infusi tidak mencukupi).
• Apabila menilai keperluan kanak-kanak dalam cecair, perlu mengambil kira kehilangan fisiologi, keperluan metabolik dan baki cecair yang terdahulu. Terapi infusi dikawal ketat untuk mencapai normovolemia, kriteria yang - CVP normalisasi tekanan darah, kadar jantung, penghapusan kekeringan kulit dan membran mukus, tisu dan menormalkan pemulihan turgor diuresis. Pada masa akan datang, aliran bendalir dalam jumlah harus sama dengan yang tidak terkira ditambah dengan kerugian diukur (dengan air kencing, najis, saliran, dan sebagainya). Kerugian yang tidak direkodkan biasanya 1/3 daripada anggaran permintaan bendalir, mereka boleh ditentukan berdasarkan keperluan tenaga, contohnya, 30-35 ml per 100 kalori setiap hari. Walau bagaimanapun, pesakit yang menerima udara yang lembap melalui tiub intubasi atau penyedutan stim mempunyai keperluan yang dikurangkan untuk kerugian yang tidak dapat dianggarkan. Sekiranya pesakit mempunyai suhu yang tinggi atau terletak di bawah pemanas atau di dalam cuvette, kerugian yang tidak dapat dijangkakan akan lebih besar daripada yang dikira.
• Apabila keadaannya teruk, faktor-faktor ini berubah dengan cepat untuk bayi baru lahir, yang memerlukan pendekatan dinamik untuk terapi infusi. Selepas pengenalan jumlah asas cecair semasa 4-8 jam bergantung kepada jenis patologi menilai keberkesanan rawatan berdasarkan petunjuk diuresis, kepekatan air kencing dan air kencing parameter biokimia dan darah, keseimbangan cecair dan menilai tindak balas kepada rawatan, beban cecair lagi dikira bagi 4- berikut 8 jam.Dengan pentadbiran yang betul jumlah cecair yang disuntik, tahap natrium plasma tetap stabil (130-145 mmol / l). Kehilangan berat badan yang cepat, peningkatan plasma natrium menunjukkan terapi infusi yang tidak mencukupi. Menambah berat badan dalam kombinasi dengan penurunan tahap plasma natrium menunjukkan peningkatan hiperhidrasi.
• Pembetulan kekurangan dalam jumlah anuria perlu untuk menjalankan dengan berhati-hati dan komponen yang paling ketara defisit (dibungkus sel-sel darah merah anemia yang teruk - hemoglobin <70 g / l, di FFP DIC, dan lain-lain).
• Oleh kerana sering diperhatikan dalam kegagalan buah pinggang akut, hyperkalemia harus diingat bahawa tahap kalium dalam plasma tidak adalah langkah tepat kalium dalam badan, tafsiran penunjuk ini hanya mungkin dengan mengambil kira pesakit CBS. Oleh itu, kepekatan plasma kalium, 7.5 mmol / l adalah kurang berbahaya dan asidosis metabolik (contohnya, pada pH 7.15 dan tahap bikarbonat 8 mmol / l) berbanding alkalosis (contohnya, pada pH 7.4 dan bikarbonat di 25mmol / l).
• Dalam kegagalan buah pinggang akut boleh menyebabkan hyponatremia dan asidosis metabolik. Mengurangkan jumlah serum natrium di bawah 130 mmol / L adalah biasanya hasil daripada kerugian berlebihan natrium atau kenaikan hiperhidrasi, jadi pengenalan larutan natrium pekat tidak ditunjukkan kerana kemungkinan meningkatkan kelantangan intravaskular, pembangunan tekanan darah tinggi dan kegagalan jantung kongestif. Asidosis metabolik adalah akibat yang tidak dapat dielakkan dari fungsi buah pinggang yang terjejas akibat kelewatan ion hidrogen, sulfat, fosfat. Biasanya mekanisme pernafasan boleh mengimbangi tahap asidosis yang mudah. Jika keupayaan untuk pampasan pernafasan terjejas, rawatan khusus untuk kegagalan pernafasan adalah perlu.
• kegagalan jantung yang kekurangan buah pinggang akut membangun kerana beban atau myocarditis toksik dan menyebabkan pengurangan yang ketara dalam pengeluaran kardiak, seperti yang dikehendaki sokongan inotropic semasa dialisis dan tempoh interdialytic (dopamine, dobutamine, adrenalina hydrochloride). Pelantikan tradisional diuretik tidak boleh digunakan untuk merawat kegagalan jantung, walaupun dengan hiperhidrasi dan hipervolemia akibat anuria. Glikosida jantung boleh ditetapkan dengan mengambil kira tahap kerosakan buah pinggang, tetapi keberkesanannya biasanya rendah.
• Hipertensi arteri sering berlaku dengan kegagalan buah pinggang akut, terutamanya terhadap latar belakang glomerulonephritis akut dan sindrom hemolitik-uremik. Ubat utama untuk rawatan hipertensi ialah penghambat ACE dan vasodilators periferal (hydralazine). Sekiranya perlu, penyekat saluran kalsium perlahan akan ditambahkan kepada mereka, dan jika tekanan darah diastolik (> 100 mm Hg) terutamanya meningkat, adalah rasional untuk menambah penyekat beta atau a-adrenergik. Biasanya gabungan ubat-ubatan ini boleh mencapai pengurangan tekanan darah jika tiada edema. Kemungkinan untuk mencapai kesan itu adalah petunjuk untuk melakukan ultrafiltrasi.

• Perkembangan kegagalan pernafasan pada anak-anak dengan encephalopathy genesis campuran (bentuk sederhana dan teruk) dengan sindrom hidrosefalic-hypertensive dan convulsive bersamaan menunjukkan keperluan untuk pengudaraan mekanikal.
• Hyperhydration pada kanak-kanak dengan kegagalan buah pinggang akut sering membawa kepada edema interstitial paru-paru - "paru-paru tegar", pengudaraan diperlukan.
• Pada kanak-kanak dengan sindrom hemolytic-uremic, microthrombosis cawangan kecil arteri pulmonari boleh mengakibatkan ketidakseimbangan pengudaraan dan perfusi, yang memerlukan pengudaraan.
• Pemakanan kanak-kanak dengan kegagalan buah pinggang akut adalah satu masalah yang sangat penting kerana kelaziman katabolisme. Pengambilan kalori yang mencukupi diperlukan untuk meningkatkan metabolisme tenaga. Pada masa yang sama, sekatan pengambilan cecair pada pesakit dengan oliguria parah mengurangkan pengambilan kalori dan nutrien. Pentadbiran intravena asid amino penting (Aminosteril, amina, neframina) dan glukosa membawa kepada keseimbangan nitrogen positif, meningkatkan pembaikan, penyelenggaraan pengurangan berat badan dan pengurangan gejala urea uremic pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut.
• Farmakokinetik semua ubat-ubatan yang dihapuskan dengan air kencing berubah dengan ketara dalam tahap anurik kegagalan buah pinggang akut, yang menentukan keperluan perubahan dos dan kekerapan pentadbiran dadah. Apabila rawatan dialisis juga perlu untuk menyesuaikan dos ubat-ubatan yang dapat menembusi melalui membran dialisis.
• Rawatan antibakteria untuk kegagalan buah pinggang akut digunakan dengan berhati-hati, dengan mengambil kira nefrotoxicity kebanyakan antibiotik. Dalam kes kegagalan buah pinggang akut dengan sepsis atau bakteria antibiotik jangkitan dos yang dipilih dengan mengambil kira pelepasan kreatinin endogen, bergantung kepada gabungan kumpulan dadah anti-bakteria. Cadangan ini hanya boleh menunjukkan dan dos perlu dipilih secara individu, kerana penghapusan semasa hemodialisis atau hemofiltrasi tidak difahami dengan baik untuk semua ubat, dan dalam kebanyakan kes perbezaan teknik dialisis tidak diambil kira. Preskripsi pencegahan antibiotik boleh diterima pada awal dialisis peritoneal di latar belakang jangkitan usus.

[7], [8]

Penilaian terhadap keberkesanan rawatan arthritis pada kanak-kanak

Rawatan yang berkesan terhadap kegagalan buah pinggang akut ditunjukkan dengan pemulihan diuretik, normalisasi tahap produk metabolisme nitrogen, elektrolit dalam darah dan CBS, ketiadaan atau penghapusan komplikasi, peningkatan keadaan umum pesakit.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Kesilapan yang paling biasa dan pelantikan yang tidak munasabah

• Pelantikan furosemide terhadap latar belakang BCC yang tidak dikonfigurasikan.
• Peningkatan berterusan dalam dos furosemide jika tiada kesan.
• Pelantikan manitol.
• Terapi infusi yang terintensif dan tidak terkawal terhadap oligoanuria.
• Penerusan rawatan konservatif dengan adanya tanda-tanda untuk dialisis.
• Penggunaan penghalang ganglion (azamethonium bromide (pentamine)) dengan tujuan antihipertensi.

Prognosis untuk kegagalan buah pinggang akut pada kanak-kanak

Hasil kegagalan buah pinggang akut bergantung kepada banyak faktor. Sangat penting ialah sifat penyakit mendasar. Kematian dalam kegagalan buah pinggang akut adalah lebih tinggi pada kanak-kanak yang menjalani pembedahan jantung, dengan sepsis, kegagalan organ pelbagai, dan dengan rawatan awal (sehingga 50%).

Kematian yang tinggi pada bayi yang baru lahir dengan kegagalan jantung kongenital atau dengan perkembangan sistem kencing yang tidak normal, kanak-kanak yang mempunyai keadaan yang boleh diterbalikkan, seperti hipoksia atau kejutan. Antara mangsa yang baru lahir dengan kegagalan buah pinggang akut, lebih daripada 40% telah menurunkan GFR dan disfungsi tiub. Dengan keabnormalan urologi, frekuensi disfungsi buah pinggang sisa meningkat kepada 80%.

Kerja morfologi menunjukkan bahawa selepas kegagalan buah pinggang akut lengkap pemulihan struktur buah pinggang tidak berlaku dan selalu ada ketuat perubahan sclerosis. Prognosis untuk kegagalan buah pinggang akut neo-ligut biasanya lebih baik daripada kegagalan buah pinggang akut dengan oliguria: pemulihan lengkap fungsi ginjal berlaku di lebih daripada separuh pesakit, selebihnya - perkembangan nefritis interstitial. Kegagalan buah pinggang akut Neoligurik, nampaknya mencerminkan kerosakan sederhana ke buah pinggang. Rawatan yang tepat pada masanya dengan dialisis dengan ketara meningkatkan prognosis dan mengurangkan kematian.