Rawatan osteoporosis moden

Pada masa ini pencegahan dan rawatan osteoporosis adalah berdasarkan penggunaan dua kumpulan ubat utama: merangsang pembentukan tulang dan menghalang penyerapan tulang (antiresorbent).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Kumpulan ubat yang digunakan dalam rawatan osteoporosis yang disebabkan oleh GCS

Ubat yang merangsang pembentukan tulang

• Phthomid (cairan probiotik, monofluorophosphate)
• Steroid anabolik
• Kompleks Ossein-hydroxyapatite
• Peptida (1-34) PTH
• Prostaglandin E ₂
• Hormon somatotropik

Dadah yang menghalang penyerapan tulang (antiresorben)

• Kalsium
• Vitamin D dan metabolit aktifnya
• Tali seberang
• Kompleks Ossein-hydroxyapatite
• Calcitonin
• Bisphosphonates (asid etidatik, clodronic, pamidronic, alendronic, tiludronic)
• Steroid anabolik (nandrolone, stanozolol, oxandrolone, dan sebagainya)
• HRT (estrogen, progestogens, ubat gabungan, dan sebagainya)

[10], [11], [12], [13]

Rawatan Osteoporosis Gabungan

Ubat eksperimen (antagonis integrin, inhibitor pam proton, amylin).

"Ideal" boleh dianggap sebagai ubat yang memenuhi keperluan berikut:

• meningkatkan BMD bahagian-bahagian yang berlainan rangka, tanpa mengira umur pesakit (lelaki dan wanita);
• mengurangkan risiko perkembangan dan kekerapan keretakan tulang rangka (terutamanya leher femoral dan fraktur pemompakan badan vertebra);
• tidak mengganggu struktur normal tulang;
• tidak menyebabkan kesan sampingan yang serius;
• disokong dengan baik;
• mempunyai kaedah penggunaan dan dos yang mudah;
• kos efektif;
• menggabungkan dengan baik dengan ubat lain;
• kesan positif ke atas komorbiditi (aterosklerosis, dsb.).

Penilaian standard ke atas keberkesanan setiap ubat antiosteoporosis dalam pesakit dengan profil rheumatologi (terhadap latar belakang terapi kompleks dengan NSAIDs, agen asas, GCS, dan lain-lain) harus termasuk:

• keberkesanan ubat dalam penghapusan sindrom kesakitan (dicirikan oleh dinamika sindrom kesakitan, yang dinyatakan oleh indeks sakit);
• keberkesanan ubat dalam memulihkan keadaan fungsi pesakit (dinamika indeks artikuler, kuesioner kesihatan Stanford, indeks kekuatan karpal, kadar laluan 15 m);
• kemungkinan keretakan baru (dinyatakan dalam%);
• kemungkinan kesan sampingan dengan analisa pengaruh mereka pada organ dan sistem, petunjuk untuk menghentikan rawatan (%), serta kesan negatif terhadap rejimen standard untuk rawatan penyakit sendi reumatik.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Memulihkan keseimbangan kalsium terjejas

Pendekatan sejagat untuk pencegahan osteoporosis adalah pemulihan keseimbangan kalsium terjejas ke arah peningkatan penyerapan usus dan mengurangkan perkumuhan dari badan. Diet dengan kandungan kalsium yang tinggi adalah komponen penting dalam rawatan kompleks. Sumber kalsium adalah produk tenusu (terutamanya keju keras, yang mengandungi 600-1000 mg kalsium setiap 100 g produk, serta keju yang diproses, sedikit keju kotej, susu, krim masam), almond, hazelnut, walnut, dan lain-lain.

Bersama dengan diet, jika ada faktor risiko untuk osteoporosis, tambahan dos tambahan kalsium diperlukan, yang dapat mengimbangi kekurangannya. Pada pesakit yang didiagnosis dengan osteoporosis, pengambilan kalsium harian, diambil sebagai tambahan kepada makanan, harus 1500-2000 mg; untuk mencegah osteopenia pada pesakit yang mengambil GCS - 1000-1500 mg, dan dos mungkin berbeza-beza bergantung kepada beberapa faktor.

Makanan tambahan kalsium yang paling biasa digunakan.

Kandungan kalsium unsur dalam beberapa garam

Garam kalsium	Kandungan unsur kalsium, mg / 1000 mg garam
Glycerophosphate	191
Gutunate	90
Karbonat	400
Lactate	130
Klorida	270
Citrate	211

Keberkesanan persediaan kalsium bergantung kepada bioavailabiliti mereka (paling rendah - dalam klorida dan kalsium glukonat, lebih tinggi - dalam karbonat dan fosfat, laktat tertinggi dan sitrat kalsium).

Oleh kerana pada malam hari, kehilangan komponen mineral oleh tulang dipercepatkan (percepatan circadian proses resorptive dalam tulang), disarankan untuk mengambil suplemen kalsium pada petang, yang akan menghalang proses ini pada separuh kedua malam.

Dos harian kalsium, disyorkan untuk pesakit yang telah menerima GCS, dengan ancaman membangun osteoleniya

Umur	Dos mg
Kanak-kanak:
1 tahun-10 tahun 11-18 tahun	600-800 1200-1500
Dewasa:
Lelaki wanita menerima estrogen mendapat vitamin D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Perlu diingat bahawa dengan pengambilan kalsium yang meningkat terdapat risiko tertentu untuk mengembangkan urolithiasis, yang dikaitkan dengan peningkatan dos ubat (terutama apabila menggunakan dos lebih tinggi daripada 2000 mg / hari). Pengamal harus mengesyorkan pesakit sedemikian untuk meningkatkan pengambilan cecair (1.2-1.5 l / hari).

Penyerapan kalsium dipromosikan oleh laktosa, asid sitrik, diet protein, fosforus, magnesium. Menjejaskan penyerapan jumlah kalsium yang berlebihan lemak, protein kekurangan, kebuluran, diet vegetarian yang ketat, kekurangan magnesium, fosforus, vitamin D, produk dengan kandungan tinggi asid oksalik (Shawel, perkelahian, bayam, bit, coklat), penyakit pencernaan (gastritis, usus, kolitis, nen-cally ulser), penyakit pankreas (diabetes, pankreas), pundi hempedu dan saluran biliary, tiroid (goiter, hipertiroidisme, thyroiditis), penyakit sakit puan, terutamanya yang berkaitan dengan pathologies endokrin, yang tertentu yang matang dadah, terutama kortikosteroid (prednisolone, betamethasone, dexamethasone), levotiroksina, dan lain-lain

Peranan penting dalam mengoptimumkan pengurusan pesakit dengan osteoarthritis dengan ancaman pembangunan atau telah mengalami sindrom osteopenik dimainkan oleh vitamin.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitamin dalam rawatan osteoartritis dan sindrom osteopenic

1. Asid askorbik:

• meningkatkan sintesis GCS dalam badan;
• mengurangkan kebolehtelapan vaskular;
• mengambil bahagian dalam pembentukan bahan utama tisu penghubung;
• meningkatkan aktiviti antihyaluronidase.

2. Bioflavonoids:

• mengembun dan mengurangkan kebolehtelapan dinding saluran darah, khususnya kapilari.

3. Vitamin B ₅ :

• mengambil bahagian dalam reaksi redoks selular;
• meningkatkan aliran darah kapilari;
• menormalkan fungsi perihal perut.

4. Tocopherol (vitamin E):

• menghalang pengoksidaan asid lemak tak tepu dalam lipid;
• menjejaskan biosintesis enzim;
• meningkatkan fungsi sistem vaskular dan saraf.

5. Vitamin D dan metabolit aktifnya

Salah satu bidang rawatan perubatan osteoporosis sekunder adalah penggunaan terapi penggantian hormon (estrogen, gestagens atau ubat kombinasi, dan androgen.

Antara yang paling biasa digunakan estrogen, estradiol atau dalam bentuk bentuk esterified (estradiol valerate 20 mg, estradiol sulfat), atau bentuk conjugated mengandungi estron, badan bertukar menjadi estradiol dan estriol (kesan berterusan selama 1-2 bulan). Digunakan dalam monoterapi, dan bentuk Transdermal seperti estradiol dalam bentuk 0.1% daripada gel, yang dos tunggal 0.05 atau 0.1, yang sepadan dengan 1 mg estradiol (dos harian) adalah berfungsi dengan baik, serta estrogen Transdermal lain, y wanita dengan sindrom hypercoagulable sering berlaku terhadap latar belakang artritis reumatoid, systemic lupus erythematosus dan penyakit reumatik lain.

Di samping itu, terapi estrogen penggantian hormon mengurangkan risiko penyakit jantung koronari dan serangan jantung berulang (50-80%), gangguan klimakterik (dalam 90-95% wanita), untuk memperbaiki keadaan otot, kulit, mengurangkan kemungkinan proses hyperplastic dalam rahim dan kelenjar susu, gangguan urogenital, dsb.

Dalam pelantikan hormon estrogen hormon perlu dikenang mengenai kontraindikasi: tanda-tanda sejarah kanser payudara, kanser endometrium, penyakit hati akut, porphyria, tumor yang bergantung kepada estrogen. Harus diingat bahawa peningkatan kadar trigliserida darah adalah kontraindikasi terhadap penggunaan oral HRT, bahkan terhadap latar belakang kadar kolesterol normal; sedangkan untuk transdermal - ia tidak. Keadaan neutral ZGT termasuk: urat varicose, phlebitis, epilepsi, asma bronkial, penyakit sistemik tisu penghubung, aterosklerosis sistemik.

Pakar percaya bahawa semua wanita menopaus yang mengambil GCS harus menerima HRT tanpa adanya kontraindikasi, dan kursus (untuk pencegahan dan rawatan osteoporosis) adalah 5-7 tahun.

Lelaki dengan kekurangan gonad (dan dalam sesetengah kes, wanita) boleh disyorkan oleh terapi penggantian hormon dengan androgens - testosteron propionate 100-200 mg intramuscularly 1 kali dalam 2-4 minggu, enanthate testosteron, dan sebagainya.

Dadah progestogens termasuk Tsikloproginova (1-2 mg estradiol valerate + 0.5 mg norgestrel) klimonorma (2 mg estradiol valerate + 0.15 mg levonorgestrel), derivatif 17-OH progesteron - Clim (2 mg estradiol valerate 1 mg + Cyproterone acetate) Divina (1-2 mg estradiol acetate + 10 mg Medroxyprogesterone), graviti-diimplankan dan bentuk dos lain. Lawan kepada pentadbiran ubat-ubatan kumpulan ini adalah meningioma a.

Pemantauan densitometri semasa HRT diperlukan setiap 3 bulan.

Copiconin (polipeptida endogen yang mengandungi 32 residu asid amino) juga mempunyai keupayaan untuk mencegah kehilangan tulang, dan dalam dos yang tinggi ia meningkatkan kandungan mineral dalam rangka. Kesan antireorptive dari ubat ini adalah disebabkan oleh pengikat khusus kepada reseptor kalkitonin yang dinyatakan pada osteoklas. Walau bagaimanapun, jenis kesan calcitonin pada tulang trabekular dan kortikal, serta keberkesanannya dalam keadaan osteopenik pada pesakit dengan PAD (terutamanya semasa menerima GCS) dalam kesusasteraan domestik dan asing, sehingga baru-baru ini, sedikit dikaji.

Pada masa ini, empat jenis calcitonin digunakan dalam amalan klinikal: calcitonin porcine semula jadi, calcitonin manusia sintetik, belut, dan salmon. Yang terakhir ini telah menemui permohonan luas di Ukraine dalam pelbagai bidang perubatan, termasuk reumatologi.

Keberkesanan yang cukup tinggi dalam rawatan osteoporosis daripada calcitonin salmon (nama perdagangan dadah, yang berdaftar di Ukraine, - Miakaltsik®) dalam kombinasi dengan suplemen kalsium, vitamin D dan diet pada pesakit dengan osteoporosis dan RGU disahkan oleh kajian yang dijalankan atas dasar Institute of Cardiology. N.D. Strazhesko, URZ.

Baru-baru ini, konsep bahawa asas tindakan ubat antiosteoporotik adalah keupayaan mereka untuk mempengaruhi secara positif bukan sahaja "kuantiti", tetapi juga "kualiti" tisu tulang. Konsep ini ternyata amat penting untuk menjelaskan mekanisme tindakan dan keberkesanan klinikal tinggi salmon sintetik kalkitonin, yang merupakan salah satu ubat yang paling berkesan, aktiviti anti-osteoporetik yang berkaitan dengan penindasan penyerapan tulang. Selain itu, dengan aktiviti antiosteoporotik yang tinggi, salmon calcitonin mempunyai pelbagai kesan sistemik, yang menjadikan penggunaannya sangat sesuai untuk osteoporosis, yang berkembang daripada penyakit lain , termasuk osteoarthritis.

Kepentingan tertentu ialah kajian kesan analgesik kalkitonin. Calcitonin immunoreactive telah dikenal pasti di dalam otak, cecair serebrospina, dan pituitari lain. Dilabel The ¹²⁵ 1 calcitonin tak boleh balik mengikat kepada reseptor khusus setempat dalam pelbagai struktur otak, terutamanya di kawasan-kawasan hipotalamus, yang terlibat dalam penghantaran dan sakit persepsi. Perlu diberi perhatian bahawa kesan analgesik pusat kalkitonin menyerupai analgesik opioid. Potensi analgesik calcitonin boleh dikaitkan dengan rangsangan pembebasan agonist endogen reseptor opioid - beta-endorphin. Terhadap latar belakang intranasal calcitonin mengalami tahap yang lebih tinggi beta-endorphin dalam plasma darah. Kesan analgesik calcitonin telah ditunjukkan dalam ujian klinikal dengan sindrom kesakitan pelbagai faktor, termasuk demam reumatik. Selain itu, data kajian eksperimen baru-baru ini telah menunjukkan bahawa pada anjing osteoarthritis eksperimen in vivo calcitonin berkesan menyekat pengeluaran Perayaan dan D-Pier, melambatkan perkembangan perubahan morfologi dalam rawan dan merangsang sintesis proteoglikan dalam vitro. Data-data ini menunjukkan bukan sahaja gejala tetapi mungkin Miakaltsik kesan ke atas perkembangan osteoarthritis mengubah suai. Oleh itu, calcitonin - ubat pilihan bagi osteoporosis, disertai dengan sakit pelbagai genesis, termasuk osteoartritik, dan gabungan osteoporosis dan osteoarthritis. Tambahan pula, keupayaan untuk menghalang rembesan gastrik calcitonin, hartanah penting ubat untuk pencegahan dan rawatan "ubat" ulser (NSAID gastropathy) pada pesakit dengan osteoartritis, NSAIDs lama.

Salah satu kelas yang menjanjikan ubat-ubatan anti-osteoporotik ialah bisphosphosta - analog pyrophosphat bukan organik, pengawal selia endokrin metabolisme tulang. Persediaan kumpulan ini stabil, tidak dimetabolismakan, tetapi mempunyai pertalian yang tinggi untuk kalsium fosfat dan, oleh itu, untuk tulang, yang menyumbang kepada penyingkiran cepat dari darah dan memungkinkan untuk dimasukkan ke dalam kalsium. Pengedaran mereka dalam tulang adalah tidak konkrit: mereka didepositkan terutamanya di tempat-tempat pembentukan tulang baru.

Dalam osteoporosis farmakoterapi dikaitkan dengan keradangan, bisphosphonates menumpukan peranan besar sebagai ubat yang mempunyai ciri-ciri anti-radang tertentu, menyekat pembangunan keradangan sendi dan kerosakan sendi dalam pelbagai model eksperimen artritis. Bagi sesetengah bisphosphonates menunjukkan bahawa mereka mampu mengurangkan sintesis TNF-alpha, IL-1, IL-6.

Membuktikan keberkesanan dan keselamatan ubat-ubatan ini dalam penyelenggaraan jisim tulang rangka dan pencegahan fraktur. Walau bagaimanapun, struktur ubat yang berbeza dalam kelas ini menyebabkan keupayaan antiresorptive berbeza dan nisbah keberkesanan dan ketoksikan. Telah ditubuhkan bahawa mereka mempunyai harta yang menghalangi terhadap penyerapan tulang yang disederhanakan osteoklas. Walau bagaimanapun, perencatan tahan kuat dan panjang resorption dicapai penggunaan jangka panjang bisphosphonates, boleh menyebabkan gangguan pembentukan tulang dan oleh itu meningkatkan kerapuhan itu, meningkatkan risiko patah (yang terbukti etidronate et al.). Bifosfonat lebih kuat jurang yang ketara antara dos terapeutik menghalang penyerapan semula tulang, dan dos berpotensi dapat melanggar mineral asid alendronic dan termasuk Tiludronic - bisphosphonates generasi baru, mempunyai aktiviti yg melarang yang kuat ke atas penyerapan semula tulang dan kesan yang positif ke atas pembentukan tulang.

Kesan sampingan yang paling biasa bisphosphonates adalah disfungsi kecil saluran penghadaman, yang tidak memerlukan penghentian dadah. Di samping itu, apabila menggunakan bifosfonat generasi pertama, fenomena kecacatan mineralisasi dan osteomalacia mungkin berlaku, iaitu. Kualiti tulang terjejas.

Mengenai antiosteoporeticheskih interaksi ubat-ubatan dengan NSAIDs yang paling biasa digunakan dalam rawatan itu membuktikan ketiadaan gangguan ke atas farmakokinetik bisphosphonates dan NSAID, kecuali indomethacin. Sangat penting adalah pilihan NSAID yang optimum. Atas dasar NSAIDs URC menjalankan kajian perbandingan keberkesanan dan keselamatan penggunaan dalam rawatan pesakit dengan RGU (dari arthritis rheumatoid dan osteoarthritis) - meloxicam (Movalis), diclofenac sodium dan flurbiprofen, termasuk pemeriksaan pesakit oleh OFA pada awal rawatan dan pada 12 bulan.

Dalam pesakit yang dirawat dengan meloxicam dan diclofenac, kadar kehilangan tulang komponen mineral (seperti dalam bahan lembut dan padat) adalah lebih rendah berbanding pesakit yang menerima flurbiprofen, yang berkait rapat dengan dinamik positif yang lebih ketara parameter makmal aktiviti keradangan.

Dinamika BMD menurut OFA (A%) pada pesakit dengan OCR

NPVP	Tulang spongy	Tisu tulang padat
Meloxicam (15 mg / hari)	-6.2%	-2.5%
Diclofenac (150 mg / hari)	-4.7%	-2.7%
Flurbiprofen (200 mg / hari)	-8.0%	-5.1%

Oleh itu, kesan perlindungan NSAID pada tulang apabila MFF dapat dijelaskan oleh penurunan aktiviti proses keradangan disertakan dengan komponen autoimun, iaitu. E. Ciri-ciri anti-radang mereka lagi boleh memberikan kesan perlindungan terhadap demineralisasi tulang, terutamanya terhadap penggunaan kortikosteroid.

Sebagai kesimpulan, kami merumuskan beberapa prinsip langkah pencegahan dan pengobatan dalam osteoporosis sekunder pada pesakit dengan osteoarthritis:

1. Mengurangkan kesan negatif dari faktor perkembangan osteoporosis seperti merokok, penyalahgunaan alkohol, gaya hidup tidak aktif, kebuluran jangka panjang, dan sebagainya.
2. Rawatan terapi yang tepat pada masanya yang menjejaskan metabolisme tulang - hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, dan lain-lain
3. Mengekalkan dan mengekalkan keseimbangan kalsium positif (diet, suplemen dengan suplemen kalsium dalam kombinasi dengan vitamin D atau metabolit aktif).
4. Tanpa ketiadaan kontraindikasi, pelantikan wanita selepas menopaus dengan ubat-ubatan HRT; dalam tempoh premenopausal dengan pelanggaran kitaran ovari-haid - mengawal 17beta-estradiol dan, jika perlu, HRT (termasuk androgen yang mengambil profil hormon).
5. Pada lelaki, paras testosteron dikawal; jika perlu - HRT androgen.
6. Menjalankan pemeriksaan kepadatan densitometric pesakit dengan osteoarthritis berisiko.
7. Pemantauan densitometric tahunan parameter OLS dan MP K pada pesakit dengan osteoarthrosis dan osteoporosis.

Memantau terapi anti-osteoporotik untuk osteoporosis

R. Civitelly et al. (1988) menyatakan peningkatan ketara dalam BMD tulang belakang selepas terapi kalkitonin selama 1 tahun, sedangkan pada individu yang mempunyai metabolisme tulang yang rendah, terapi yang sama tidak menyebabkan peningkatan dalam jisim tulang. Para penulis mencadangkan bahawa pesakit dengan metabolisme tulang yang meningkat, yang dicirikan oleh peningkatan paras osteocalcin dan hydroxyproline, mempunyai prognosis yang lebih baik mengenai terapi kalkitonin. Keberkesanan tinggi ejen-ejen antiresorptive lain (terapi penggantian estrogen, bisphosphonates) dalam rawatan osteoporosis pada pesakit dengan peningkatan metabolisme tulang masih tidak terbukti.

Ejen antiresorptive seperti terapi penggantian estrogen dan bisphosphonates mendorong penurunan yang ketara tetapi boleh diturunkan dalam penanda resorpsi dan pembentukan tulang. Berdasarkan pengukuran jisim tulang yang tepat oleh kaedah densitometric dan tahap jangkaan perubahan massa tulang yang disebabkan oleh terapi antiresorptive, hanya selepas 2 tahun ia dapat menentukan sama ada rawatan itu berkesan dalam pesakit tertentu, iaitu. Sama ada massa tulang meningkat dengan ketara. Banyak kajian menunjukkan korelasi yang signifikan antara perubahan awal (selepas 3-6 bulan) penanda penanda pembentukan tulang dan / atau resorpsi dan tertunda (lebih daripada 1 tahun hingga 2 tahun) perubahan dalam jisim tulang mengikut kajian densitometrik (dalam tulang radial, tulang belakang, atau seluruh tulang) pada pesakit yang dirawat dengan agen antiresorptive seperti estrogen atau bifosfonat. Koefisien korelasi dalam kajian ini sentiasa sekitar -0.5. Ini membenarkan pengarang mencadangkan bahawa, pada tahap individu, penanda metabolisme tulang mungkin tidak dapat dengan tepat meramal perubahan lambat dalam jisim tulang. Walau bagaimanapun, dengan memperkenalkan had mengehadkan penurunan ketara dalam penanda tulang selepas 6 bulan (30-60% atau lebih bergantung kepada ketepatan pengukuran), kebanyakan pesakit yang akan bertindak balas dengan peningkatan jisim tulang selepas 2 tahun dengan kekerapan positif palsu yang rendah boleh dikenalpasti sebaik sahaja permulaan rawatan. Keputusan negatif palsu.

Oleh itu, mengulangi pengukuran penanda sensitif dan spesifik (penyerapan semula tulang atau pembentukan) 3-6 bulan selepas permulaan antiosteoporeticheskoy terapi mungkin boleh diterima untuk memantau pesakit rheumatologi profil dengan osteoporosis, terutamanya kerana kesan-kesan rawatan tersebut boleh dikesan walaupun sebelum BMD berubah.

Data sastera di atas, serta hasil penyelidikan kami, mengesahkan segera masalah sindrom osteopenik dalam osteoartritis. Perkembangan gabungan osteoporosis dan osteoarthrosis ketara menjejaskan kualiti hidup, dan, mungkin, jangka hayat pesakit, terutama orang tua dan orang tua.

Kami menekankan pentingnya menjalankan pemantauan densitometrik dan biokimia terhadap keadaan tulang yang boleh untuk penilaian dinamik, serta keberkesanan ubat-ubatan yang digunakan, terutamanya NSAIDs.

[27], [28], [29]