Osteoartritis dan osteoporosis

Kajian tentang hubungan antara osteoporosis dan penyakit sendi reumatik sangat menarik bukan sahaja kepada pakar reumatologi, tetapi juga kepada pakar dalam bidang perubatan lain. Bersama dengan keradangan dan terapi glukokortikosteroid, yang merupakan faktor paling universal yang membawa kepada perkembangan osteoporosis sekunder dalam penyakit sendi reumatik, terdapat banyak faktor lain yang mempengaruhi pembentukan sindrom osteopenik dalam kumpulan pesakit ini - imobilisasi, patologi bersamaan, terutamanya endokrin, dll.

Terdapat beberapa faktor biasa yang terdedah kepada perkembangan kedua-dua osteoartritis dan osteoporosis - jantina wanita, usia tua, kecenderungan genetik (penggabungan keluarga gen kolagen jenis I, dsb.), kekurangan estrogen dan vitamin D, dsb. Osteoporosis didiagnosis pada setiap wanita ke-5 berumur 75 tahun, dan osteoartritis diperhatikan dalam 1 dalam 10 orang yang mengalami penyakit deteriorasi yang ketara dan kedua-dua orang yang berumur lebih daripada 50 tahun. kesihatan awam, yang membawa kepada hilang upaya awal dan jangka hayat yang berkurangan.

Osteoporosis adalah penyakit rangka sistemik yang dicirikan oleh penurunan jisim tulang dan perubahan mikroarkitektur dalam tisu tulang, yang membawa kepada peningkatan kerapuhan tulang dan risiko patah tulang (Conference on Osteoporosis, Copenhagen, 1990).

Menurut pakar WHO, osteoporosis menduduki tempat ketiga di antara masalah perubatan dan sosial utama zaman kita selepas penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus dan, menurut beberapa penyelidik, adalah penyakit metabolik yang paling biasa dan serius pada rangka manusia. Pertama sekali, ini disebabkan oleh perkembangan yang kerap dan keterukan komplikasinya, di antaranya yang paling penting ialah patah tulang patologi, termasuk patah tulang mampatan badan vertebra, patah tulang lengan bawah distal, leher femoral, dll. Komplikasi ini membawa kepada ketidakupayaan dan selalunya kepada kematian pramatang pesakit akibat gangguan sistem kardiovaskular dan sistem pernafasan. Sebagai contoh, risiko patah tulang leher femoral pada wanita berumur 50 tahun ialah 15.6% dan lebih tinggi daripada risiko kanser payudara (9%). Pada masa yang sama, risiko kematian adalah lebih kurang sama (2.8%). Menurut WHO, hampir 25% wanita di bawah 65 tahun sudah mengalami keretakan mampatan vertebra, dan 20% mengalami patah tulang lengan bawah. Di samping itu, pesakit dengan osteoporosis mempunyai peningkatan risiko patah tulang bukan traumatik (spontan) tulang belakang dan jejari (masing-masing 32 dan 15.6%). Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, masalah osteoporosis telah mendapat kepentingan perubatan dan sosial tertentu disebabkan oleh penuaan ketara penduduk negara maju dan peningkatan yang sepadan dalam bilangan wanita dalam tempoh klimakterik.

Masalah osteoporosis juga relevan di Ukraine kerana penuaan penduduk yang ketara - 13.2 juta (25.6%) adalah orang berumur 55 tahun ke atas, serta peratusan tinggi orang yang tinggal di kawasan tercemar radioaktif dan mempunyai diet yang tidak seimbang. Hasil kajian yang dijalankan di Institut Gerontologi Akademi Sains Perubatan Ukraine menunjukkan bahawa dari 30 hingga 80 tahun, ketumpatan mineral tisu tulang padat (CBT) berkurangan pada wanita sebanyak 27%, pada lelaki - sebanyak 22%, dan CBT spongy - masing-masing sebanyak 33 dan 25%. Ini membawa kepada peningkatan ketara dalam risiko patah tulang dan peningkatan sebenar dalam bilangan mereka. Dengan mengambil kira data kajian epidemiologi dan demografi di Ukraine, boleh diramalkan bahawa risiko patah tulang wujud pada 4.4 juta wanita dan 235 ribu lelaki; sejumlah 4.7 juta, atau 10.7% daripada jumlah penduduk.

Di luar negara, masalah osteoporosis telah dibangunkan secara aktif sejak 60-an abad ke-20 dan merupakan salah satu program perubatan yang paling mahal: rawatan pesakit osteoporosis dan komplikasinya adalah proses yang panjang, tidak selalu berkesan dan memerlukan kos bahan yang ketara. Jika pada tahun 1994, pembiayaan untuk program sedemikian di Amerika Syarikat berjumlah 10 bilion dolar, maka pada tahun 2020, menurut pakar, kosnya mungkin meningkat kepada 62 bilion. Oleh itu, keperluan untuk pencegahan dan rawatan osteoporosis dan komplikasinya tidak diragui, dan kejayaan pencegahan bergantung pada masa diagnosis osteoporosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gangguan dalam sistem pembentukan semula tisu tulang sebagai punca osteoporosis

Dari sudut pandangan osteologi moden, tulang dikaji sebagai organ sistem muskuloskeletal, bentuk dan strukturnya ditentukan oleh fungsi yang mana struktur makroskopik dan mikroskopik disesuaikan. Tulang terdiri daripada bahan kortikal (padat) dan spons (dalam rangka, masing-masing, membentuk 80 dan 20% daripada jisim), kandungannya bergantung pada bentuk tulang. Tisu tulang adalah rizab mudah alih garam mineral, dan dalam metabolisme tisu tulang, bahagian bahan padat adalah kira-kira 20%, dan spons - kira-kira 80%.

Unsur selular tisu tulang yang mengambil bahagian dalam pertukaran berterusan komponen mineral dan organik antara matriks tulang dan cecair tisu dengan penyerapan periselular bahan tulang sebagai komponen penting dalam pertukaran tersebut ialah osteoblas (membentuk tulang), osteoklas (memusnahkan tulang) dan osteosit.

Semasa hidup seseorang, terdapat pembaharuan tulang yang berterusan, yang terdiri daripada penyerapan semula bahagian individu rangka dengan pembentukan tisu tulang baru yang hampir serentak (pengubahsuaian). Setiap tahun, 2 hingga 10% daripada jisim rangka dibina semula, dan pembentukan semula dalaman ini adalah setempat dan tidak mengubah geometri atau saiz tulang. Ia adalah tipikal untuk organisma dewasa, manakala tulang yang tumbuh dicirikan oleh morfogenesis - pertumbuhan panjang dan lebar.

Pengubahsuaian berlaku di kawasan tulang yang terletak secara diskret - yang dipanggil unit pembentukan semula, yang jumlahnya mencapai 1 juta pada satu-satu masa. Kira-kira 30 hari diperlukan untuk penyerapan semula 100 µm tulang, penggantian jisim tulang ini dengan tulang baru berlaku dalam masa 90 hari, iaitu kitaran pembentukan semula penuh ialah 120 hari. Di peringkat tisu, proses metabolik dalam rangka ditentukan oleh jumlah unit pembentukan semula aktif (biasanya kira-kira 1 juta) dan keseimbangan pembentukan semula - nisbah jumlah tulang yang diserap semula dan yang baru terbentuk dalam setiap unit. Proses pembentukan semula tisu tulang berlaku lebih aktif dalam tulang trabekular berbanding tulang kortikal.

Dalam golongan muda yang sihat, kadar pembentukan semula tulang dalam unit pengubahsuaian kekal malar: jumlah tisu tulang yang diserap semula oleh osteoklas secara praktikal sepadan dengan jumlah yang dibentuk oleh osteoblas. Pelanggaran pembentukan semula terhadap penguasaan proses penyerapan ke atas proses pembentukan tulang membawa kepada penurunan jisim dan pelanggaran struktur tisu tulang. Osteoporosis involusi dicirikan oleh pembentukan tulang yang berkurangan, manakala dalam beberapa penyakit yang menyebabkan osteopenia sekunder, peningkatan penyerapan tulang diperhatikan.

Oleh itu, Osteoporosis dianggap sebagai akibat daripada gangguan dalam proses pembentukan semula tisu tulang dan biasanya berlaku pertama kali dalam tisu trabekular yang lebih aktif secara metabolik, di mana bilangan dan ketebalan plat berkurangan dan rongga di antaranya meningkat disebabkan oleh penembusan trabekula. Perubahan ini disebabkan oleh gangguan dalam keseimbangan antara kedalaman rongga yang diserap dan ketebalan plat yang baru terbentuk.

Proses pembentukan semula tisu tulang dikawal oleh beberapa faktor sistemik dan tempatan, yang bersama-sama membentuk sistem interaksi yang berulang kali diduplikasi pada tahap yang berbeza. Faktor sistemik mempengaruhi pembebasan dan pengaktifan faktor tempatan, yang seterusnya mempunyai kesan autokorteks atau parakorteks pada tisu tulang.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengubahsuaian Tisu Tulang

Faktor sistemik	Faktor tempatan
1. Hormon: Hormon paratiroid (PTH) Kalsitonin Hormon tiroid Estrogen Androgen Glukokortikosteroid (GCS) Hormon somatotropik (hormon pertumbuhan?) 2. Faktor lain: Vitamin D ???	Mnterleukins TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Faktor pertumbuhan yang berasal dari platelet FRF A2-Microglobulin CSF makrofaj CSF granulosit-makrofaj Berkaitan dengan hormon paratiroid Peptida U-Interferon Prostaglandin Protein morfogenesis tulang Peptida usus vasoaktif Peptida pengantara gen Calcitonin Protein matriks tulang yang besar Faktor lain?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penyebab pemakanan osteoporosis

Banyak faktor pemakanan diketahui menyebabkan osteoporosis. Berikut adalah yang paling penting daripada mereka.

Beberapa faktor pemakanan yang meningkatkan risiko osteoporosis termasuk:

• Pelbagai pelanggaran diet
• Pengambilan kalsium yang tidak mencukupi daripada makanan
• Pengambilan vitamin D yang tidak mencukupi
• Diet tinggi protein atau fosfat tinggi
• Kafein
• Diet tinggi natrium
• Alkohol
• Pengambilan fluorida yang rendah
• Skurvi
• Kekurangan vitamin _B6, B2 _, K
• Kekurangan unsur mikro (boron, zink, dll.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gangguan dalam homeostasis kalsium atau kekurangannya

Kebanyakan saintis kini menyedari bahawa osteoporosis adalah penyakit yang bergantung kepada kalsium. Daripada 1-1.7 kg kalsium yang terkandung dalam badan orang dewasa, 99% adalah sebahagian daripada rangka dan 1% beredar dalam cecair antara sel. Keperluan harian untuk unsur kalsium adalah sekurang-kurangnya 1100-1500 mg, yang diperlukan untuk fungsi normal organ dan sistem yang terlibat dalam metabolisme mineral tulang: saluran pencernaan, hati, buah pinggang, serum darah dan cecair interstisial.

Kekurangan kalsium berlaku kerana kekurangan nutrisinya, penyerapan usus terjejas atau peningkatan perkumuhan. Faktor penting ialah penyerapan kalsium yang berkurangan, kepekatan calcitriol yang rendah dan rintangan tisu sasaran terhadapnya. Akibatnya, penyerapan tulang meningkat untuk menyamakan keseimbangan kalsium. Walau bagaimanapun, perbezaan dalam pengambilan kalsium di kawasan yang berbeza di dunia tidak dapat menjelaskan perbezaan risiko patah tulang antara populasi. Oleh itu, patah tulang femur adalah sangat biasa di negara yang mempunyai pengambilan kalsium yang tinggi, seperti Scandinavia dan Belanda, dan sebaliknya, bilangannya lebih rendah di negara yang mempunyai pengambilan kalsium yang rendah. Fakta ini mengesahkan patogenesis osteoporosis yang kompleks, yang merangkumi mekanisme yang bergantung kepada kalsium. Kehilangan tulang yang dipercepatkan mungkin berlaku disebabkan oleh peningkatan kepekaan tisu tulang terhadap PTH dan, dalam beberapa kes, disebabkan oleh penurunan sensitiviti renal a-hydroxylase kepadanya. Hasil daripada pembentukan semula tulang yang dipercepatkan, keseimbangan rangka menjadi negatif; Di samping itu, disebabkan pembentukan 1,25-(OH) ₂ D _{3 yang tidak mencukupi,} penyerapan kalsium dalam usus berkurangan.

Perubahan sensitiviti kepada PTH dalam organ sasaran mungkin disebabkan oleh kekurangan estrogen, terutamanya dalam tempoh selepas menopaus.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Aspek umur dalam osteoarthritis

Pada masa ini, kebanyakan penyelidik menunjukkan kepentingan jisim tulang yang ditetapkan semasa tempoh pembentukan rangka aktif dan pencapaian jisim tulang puncak yang dipanggil - PBM (dalam kesusasteraan asing - jisim tulang puncak). Analisis keadaan struktur dan fungsi tisu tulang pada kanak-kanak dan remaja di Ukraine berdasarkan densitometri ultrasound dan data OFA menunjukkan bahawa peningkatan utama dalam jisim tulang berlaku pada kanak-kanak kedua-dua jantina berumur 10 hingga 14 tahun. PBM, yang bergantung kepada banyak faktor, adalah penentu penting keadaan struktur dan fungsi sistem rangka pada orang yang lebih tua, perkembangan osteoporosis involusi (selepas menopaus dan nyanyuk) dan komplikasinya. Menurut PI Meunier et al. (1997), jisim tulang awal yang rendah menyebabkan osteoporosis dalam 57% kes. Teori ini disokong oleh kejadian osteoporosis yang jarang berlaku pada populasi yang mempunyai jisim tulang yang tinggi, seperti bangsa Negroid.

Di luar negara, kajian indeks ketepuan mineral dan ketumpatan mineral sum-sum tulang pada individu pelbagai kumpulan umur untuk mewujudkan corak pembentukan dan penyerapan tisu tulang telah dijalankan selama lebih 20 tahun. Di Ukraine, kajian serupa dijalankan di Institut Gerontologi Akademi Sains Perubatan Ukraine, Pusat Rheumatologi Ukraine (URC), dan Institut Tulang Belakang dan Patologi Bersama Akademi Sains Perubatan Ukraine. Data diperoleh menggunakan penyerapan foton tunggal (SPA) di URC dan Institut Tulang Belakang dan Patologi Bersama Akademi Sains Perubatan Ukraine (Kharkiv).

Data literatur yang ada pada hari ini mengenai hubungan antara osteoporosis dan osteoarthrosis adalah bercanggah. Menurut beberapa penyelidik, osteoporosis dan osteoarthrosis jarang berlaku pada pesakit yang sama.

Osteoartritis dan osteoporosis primer: persamaan dan perbezaan (menurut Nasonov EL, 2000)

Tanda	Osteoporosis	Osteoartritis
Definisi	Penyakit tulang metabolik	Penyakit metabolik (degeneratif) rawan
Mekanisme patogenetik utama	Gangguan pembentukan semula (keseimbangan penyerapan pengantara osteoklas dan pembentukan pengantara osteoblas) tisu tulang	Gangguan anabolisme dan katabolisme (keseimbangan antara sintesis dan degradasi pengantara kondrosit) tisu rawan
Lantai	Perempuan	Perempuan
Kekerapan dalam populasi	Kira-kira 30% (>50 tahun)	Kira-kira 10-30% (>65 tahun)
Komplikasi	Patah	Disfungsi sendi
Kesan ke atas jangka hayat	++ (patah pinggul); peningkatan risiko infarksi miokardium dan strok	+ (penurunan sebanyak 8-10 tahun pada wanita, tetapi tidak pada lelaki, kerana bilangan sendi terjejas meningkat); penyakit paru-paru dan saluran penghadaman
IPC	Dikurangkan	Ditinggikan atau biasa
Penyerapan tulang BM (Pir, D-Pir)	Bertambah	Bertambah
Risiko patah tulang	Bertambah	?

Nota: Pyr ialah pyridinoline, D-Pyr ialah deoxypyridinoline.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Mekanisme hormon perkembangan osteoporosis

Kebanyakan penyelidik mengiktiraf peranan hormon dalam kawalan metabolisme dan homeostasis tisu tulang. Adalah diketahui bahawa hormon tindakan anabolik (estrogen, androgen) merangsang pembentukan tulang, dan hormon anti-anabolik (contohnya, GCS) meningkatkan penyerapan tulang. Menurut beberapa penyelidik, hormon seperti PTH, calcitonin dan vitamin D lebih terlibat dalam pengawalan homeostasis kalsium daripada secara langsung mempengaruhi aktiviti fungsi osteoblas dan osteoklas.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Kesan estrogen pada tisu tulang

• Menggalakkan penyerapan kalsium dalam usus, meningkatkan sensitiviti kepada vitamin D;
• merangsang hubungan selular dan humoral imuniti;
• mempunyai kesan antiresorptive (menjejaskan proses pengaktifan osteoklas);
• merangsang osifikasi endokhondral tisu rawan dengan bertindak secara langsung pada reseptor kondrosit;
• merangsang pembebasan faktor penindas osteoklas oleh osteoblas;
• mengurangkan aktiviti PTH dan sensitiviti sel tisu tulang kepadanya;
• merangsang sintesis dan rembesan kalsitonin;
• memodulasi aktiviti dan sintesis sitokin (terutama IL-6), merangsang sintesis IGF dan TGF-beta.

Pengesanan reseptor pertalian tinggi khusus pada sel seperti osteoblas menunjukkan kesan langsung estrogen pada rangka. Rembesan faktor pertumbuhan oleh osteoblas dan pengawalan IL-6 dan pengeluaran kalsitonin oleh estrogen menunjukkan kemungkinan kesan paracrine estrogen pada tisu tulang.

Kesan tidak langsung estrogen, khususnya pengaruhnya terhadap hemostasis, juga penting. Oleh itu, diketahui bahawa dos tinggi ubat-ubatan ini mengurangkan aktiviti antitrombin III, dan dos yang rendah (terutama bentuk transdermal) mempercepatkan pelancaran sistem fibrinolitik dengan kira-kira 8 kali. Ini penting dalam beberapa RZS, apabila sistem hemostasis terdedah kepada hiperkoagulasi. Di samping itu, estrogen mengurangkan risiko penyakit jantung iskemia dan risiko infarksi miokardium berulang (sebanyak 50-80%), gangguan klimakterik (dalam 90-95% wanita), memperbaiki nada otot, kulit, mengurangkan kemungkinan proses hiperplastik dalam rahim dan kelenjar susu, gangguan urogenital, dll.

Bukti Kesan Estrogen pada Tisu Tulang

• Kehilangan tulang yang lebih ketara pada wanita menopause.
• Pengeluaran steroid anabolik pada wanita menopaus berkurangan sebanyak 80% (pada lelaki - sebanyak 50%), manakala pengeluaran kortikosteroid - hanya sebanyak 10%.
• Di kalangan pesakit dengan osteoporosis presenile, terdapat 6-7 kali lebih banyak wanita daripada lelaki.
• Wanita yang menopaus awal (termasuk yang disebabkan secara buatan) kehilangan jisim tulang lebih cepat daripada wanita yang sama umur dengan menopaus fisiologi.
• Osteoporosis atau hipostosis adalah tanda-tanda hipogonadisme yang kerap diperhatikan.
• Terapi penggantian estrogen telah mengakibatkan pengurangan kehilangan CKD selepas menopaus dan, sebagai akibatnya, pengurangan dalam kejadian patah tulang sepanjang 10 tahun yang lalu.

Oleh kerana kekurangan estrogen mengakibatkan ketidakseimbangan setempat dalam unit pembentukan semula, perubahan metabolik yang meningkatkan kadar pembentukan semula tulang akan menyumbang kepada pecutan kehilangan tulang pada masa hadapan.

Memandangkan salah satu mekanisme patogenetik utama perkembangan osteoporosis primer adalah kekurangan estrogen, salah satu kaedah pencegahan dan rawatan yang paling berkesan adalah terapi penggantian hormon (HRT).

Pada awal 20-an, R. Cecil dan B. Archer (1926) mendapati bahawa dalam tempoh 2 tahun pertama selepas menopaus, 25% wanita mengalami gejala arthritis degeneratif. Ia kemudiannya ditubuhkan bahawa jika osteoarthrosis (seperti osteoporosis) didaftarkan pada lelaki dan wanita dengan kekerapan yang lebih kurang sama sebelum umur 50 tahun, maka selepas 50 kejadian osteoarthrosis (yang dipanggil arthritis menopaus) meningkat secara mendadak pada wanita, tetapi tidak pada lelaki. Selain itu, menurut data terkini, HRT membantu mengurangkan kejadian coxarthrosis dan gonarthrosis, dan HRT jangka panjang memberi kesan kepada perkembangan perubahan degeneratif pada sendi ke tahap yang lebih besar daripada kursus pendek HRT. Semua di atas menunjukkan bahawa kekurangan estrogen memainkan peranan penting dalam pembangunan bukan sahaja osteoporosis, tetapi juga osteoarthrosis, HRT mempunyai kesan yang baik terhadap perkembangan kedua-dua penyakit.

Hormon yang mempunyai kesan positif pada tisu tulang termasuk androgen, terutamanya pada wanita sejurus selepas menopaus, apabila terdapat penurunan tajam (secara purata 80%) dalam pengeluaran steroid anabolik (pada lelaki kumpulan umur yang sama secara purata 50%). Mereka meningkatkan jisim mineral tulang, bertindak secara langsung pada reseptor sel tulang, dan merangsang biosintesis protein dalam osteoblas, menggalakkan kemasukan kalsium dan fosforus. Gestagens mempunyai kesan yang sama pada tisu tulang. Memandangkan tisu tulang mempunyai reseptor hanya untuk estradiol, kesan gestagens pada tisu tulang adalah lebih kuat daripada estrogen.

Sifat penting hormon di atas ialah kesannya terhadap reseptor kortikosteroid dalam tisu tulang, yang bersaing dengan kortikosteroid eksogen (lihat di bawah). Mereka juga merangsang sintesis protein dalam osteoblas dan osifikasi intramembran.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kesan glukokortikosteroid pada tisu tulang

GCS, pada masa ini merupakan ubat anti-radang yang paling berkuasa, telah digunakan untuk merawat pelbagai jenis penyakit selama lebih 40 tahun. Dalam osteoarthritis, kita bercakap terutamanya mengenai penggunaan tempatan (intra-artikular atau periartikular) hormon ini. Walau bagaimanapun, seseorang tidak boleh memandang rendah kesan sistemik GCS pada badan, yang menunjukkan dirinya walaupun dengan penggunaan tempatan mereka, dan dalam beberapa kes agak ketara.

Rangka, sebagai organ sasaran untuk GCS, paling kerap terjejas. Secara klinikal, gangguan metabolisme kalsium yang disebabkan oleh GCS ditunjukkan oleh osteopenia, OP, nekrosis tulang aseptik, hiperparatiroidisme, miopati, kalsifikasi tisu dan gangguan lain.

Dengan memisahkan proses pembentukan dan penyerapan tulang, GCS menyebabkan kehilangan tulang yang cepat, secara langsung menghalang pembentukan tulang dan dengan itu mengurangkan sintesis komponen utama matriks, termasuk kolagen dan proteoglikan. Gangguan dalam homeostasis kalsium dan fosforus adalah antara akibat terapi GCS yang paling biasa. Gangguan metabolisme fosforus-kalsium yang disebabkan oleh kedua-duanya dikaitkan dengan tindakan langsung ubat pada tisu dan organ, dan dengan gangguan fungsi hormon yang mengawal kalsium. Pautan utama dalam proses patologi ini adalah perencatan penyerapan kalsium dan fosforus dalam usus, yang dikaitkan dengan pelanggaran metabolisme atau tindakan fisiologi vitamin D. Pengurangan penyerapan kalsium dalam usus akibat perencatan sintesis protein pengikat kalsium, bertanggungjawab untuk pengangkutan aktif kalsium ke dalam usus dengan peningkatan dinding kalsium, menyebabkan perkumuhan negatif dalam tulang dan dinding air kencing. penyerapan.

Kekurangan kalsium sekunder menyumbang kepada perkembangan hiperparatiroidisme, yang memburukkan penyahmineralan rangka dan membawa kepada perubahan dalam matriks organik CT dan peningkatan kehilangan kalsium dan fosforus dalam air kencing. Di samping itu, GCS mengurangkan rembesan hormon seks dengan menghalang rembesan gonadotropin pituitari, serta dengan kesan negatif langsung terhadap pengeluaran estrogen dan testosteron.

Menurut S. Benvenuti, ML Brandi (1999), kesan GCS terhadap proses pembezaan sel tisu tulang bergantung kepada dos yang digunakan, jenis GCS, tempoh penggunaan dadah (pendedahan), dan kekhususan. Oleh itu, telah ditunjukkan bahawa selepas pentadbiran intra-artikular GCS, penurunan tahap pyridinoline dan deoxypyridinoline dicatatkan.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Metabolisme vitamin D

Metabolit vitamin D mengikat secara khusus kepada reseptor yang mempunyai pertalian tinggi di tapak reseptor dan muncul dalam nukleus sel dan organ tisu sasaran (tulang, usus, kelenjar endokrin, dll.). Eksperimen in vivo telah menunjukkan bahawa l,25-(OH) ₂ D dan 25-(OH) D mengikat sel tulang terpencil dan homogenat tulang. Kajian menggunakan vitamin D berlabel radio telah menunjukkan bahawa yang terakhir adalah setempat dalam osteoblas, osteosit, dan kondrosit. Vitamin D mendorong kedua-dua mineralisasi dan penyerapan tisu tulang, jadi pada masa ini ia dianggap sebagai hormon steroid sistemik dalam kesannya pada tulang. Di samping itu, vitamin D telah terbukti mempengaruhi sintesis kolagen dan proteoglikan, yang menentukan kesan tambahannya pada proses pembentukan tulang. Mekanisme tindakan vitamin D juga dikaitkan dengan peningkatan pengangkutan kalsium dan fosforus dalam usus, penyerapan semula kalsium dalam buah pinggang, oleh itu hipovitaminosis D disertai oleh penyahmineralan tisu tulang yang ketara. Dalam biopsi, lapisan osteoid yang luas didapati kerana kalsifikasi yang tidak mencukupi. Kekurangan vitamin D kronik membawa kepada osteomalacia, yang boleh merumitkan perjalanan osteoporosis. Hipmineralisasi progresif tulang memburukkan sifat biomekanik tulang belakang dan meningkatkan risiko patah tulang. Lebihan vitamin D membawa kepada peningkatan penyerapan tulang. Adalah diketahui bahawa keracunan vitamin D disertai oleh hiperkalsemia, hiperfosfatemia, hiperkalsiuria dan hiperfosfaturia.

Vitamin D bertindak ke atas penyerapan tulang bersama-sama dengan PTH, dan eksperimen haiwan dan pemerhatian klinikal telah mendedahkan kewujudan hubungan timbal balik antara mereka: 1,25-(OH) ₂ D ₃ mengawal rembesan dan sintesis PTH (rangsangan untuk peningkatan rembesan ialah penurunan dalam tahap kalsium dalam darah), dan PTH ialah faktor hormon sintesis utama yang mengawal selia Ianal. Kejadian hiperparatiroidisme sekunder dengan kehadiran kekurangan vitamin D boleh dijelaskan oleh interaksi ini.

Sintesis dan metabolisme vitamin D dalam badan adalah tertakluk kepada pengaruh involusi disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

• Kekurangan estrogen (disebabkan oleh penurunan tahap kalsitonin, yang mempunyai keupayaan untuk secara tidak langsung merangsang pembentukan 1,25-(OH), D3 _, serta tahap aktiviti 1-a-hidroksilase dalam buah pinggang).
• Penurunan keupayaan kulit untuk menghasilkan vitamin D dengan usia (pada usia 70 - lebih daripada 2 kali).
• Perubahan involusi dalam buah pinggang (nephrosclerosis) membawa kepada penurunan dalam aktiviti sistem enzim yang terlibat dalam metabolisme vitamin D.
• Penurunan yang berkaitan dengan usia dalam bilangan reseptor calcitriol dalam usus.

Penurunan yang berkaitan dengan usia dalam pembentukan calcitriol oleh prinsip maklum balas membawa kepada peningkatan dalam sintesis PTH. Sebaliknya, lebihan yang terakhir meningkatkan penyerapan tulang dan membawa kepada jarangnya.

Oleh itu, kekurangan vitamin D adalah salah satu faktor utama dalam perkembangan hampir semua bentuk osteoporosis.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, data telah muncul bahawa vitamin D terlibat dalam metabolisme bukan sahaja tulang tetapi juga tisu rawan. Ia merangsang sintesis proteoglycan oleh kondrosit dan memodulasi aktiviti metalloproteinase yang terlibat dalam pemusnahan rawan. Sebagai contoh, penurunan tahap 24,25- dan 1,25-vitamin D dikaitkan dengan peningkatan aktiviti metalloproteinase, manakala tahap normal mengurangkan aktiviti enzim ini secara in vitro. Oleh itu, penurunan tahap vitamin D boleh meningkatkan pengeluaran enzim yang merosakkan dan mengurangkan sintesis proteoglikan matriks, yang seterusnya membawa kepada kehilangan tisu rawan. Ia juga harus ditekankan bahawa pada peringkat awal osteoarthritis, gangguan metabolisme rawan yang bergantung kepada vitamin D boleh disertai dengan pembentukan semula dan penebalan tisu tulang subkondral. Ini menyebabkan penurunan kapasiti kusyen tulang subkondral dan pecutan perubahan degeneratif dalam rawan.

Kajian terbaru menunjukkan bahawa pada pesakit gonarthrosis, pengurangan pengambilan vitamin D diet dan tahap 25-vitamin D serum yang rendah dikaitkan dengan peningkatan risiko 3 kali ganda perkembangan perubahan radiografi pada sendi lutut, peningkatan risiko osteoarthritis sebanyak 3 kali ganda, dan peningkatan risiko kehilangan tulang rawan sebanyak 2 kali ganda (seperti yang diukur dengan penyempitan ruang sendi). Wanita tua dengan paras 25-vitamin D serum yang rendah mempunyai peningkatan insiden coxarthrosis sebanyak 3 kali ganda (seperti yang diukur dengan penyempitan ruang sendi, tetapi bukan osteoarthritis) berbanding wanita dengan paras vitamin D normal. Lebih-lebih lagi, baru-baru ini telah dicadangkan bahawa kehilangan tulang dan perubahan degeneratif pada tulang belakang adalah proses yang saling berkaitan secara patogenetik yang mempunyai kecenderungan yang sama untuk berkembang dengan usia. Adalah dipercayai bahawa kekurangan kalsium dan vitamin D membawa kepada peningkatan sintesis PTH, yang seterusnya menyebabkan pemendapan kalsium berlebihan dalam rawan artikular.

Cadangan American Academy of Sciences mengenai norma pengambilan vitamin D yang mencukupi dalam kumpulan umur yang berbeza, keperluan untuk meningkatkan pengambilan harian vitamin D kepada 400 IU (pada lelaki) dan 600 IU (pada wanita) dalam kumpulan umur 51 tahun - 70 tahun ke atas, adalah penting untuk pencegahan bukan sahaja osteoporosis, tetapi juga osteoarthritis.

Cadangan Pengambilan Vitamin D (Holick MF, 1998)

Umur	1997 Syor ME (mcg/hari)	Dos ME maksimum (mcg/hari)
0-6 bulan	200 (5)	1000 (25)
6-12 bulan	200 (5)	1000 (25)
1 tahun - 18 tahun	200 (5)	2000 (50)
19 tahun - 50 tahun	200 (5)	2000 (50)
51 tahun - 70 tahun	400 (10)	2000 (50)
> 71 tahun	600 (15)	2000 (50)
Kehamilan	200 (5)	2000 (50)
Laktasi	200 (5)	2000 (50)

Dalam amalan klinikal, derivatif sintetik vitamin D kini digunakan terutamanya - calcitriol dan alphacalcidol, yang telah muncul di pasaran Ukraine, dan yang kedua dianggap sebagai ubat yang paling menjanjikan dalam kumpulan ini (boleh diterima dengan baik oleh pesakit, kes hiperkalsemia dan hiperkalsiuria jarang berlaku).

Calcitriol mengikat terus kepada reseptor vitamin D usus dan oleh itu mempunyai kesan yang lebih tempatan, menggalakkan penyerapan kalsium usus, dan tidak menjejaskan sintesis PTH dengan ketara.

Tidak seperti calcitriol, alphacalpidol pada mulanya diubah dalam hati untuk membentuk metabolit aktif 1,25 (OH) ₂ D, jadi kesannya terhadap sintesis PTH dan penyerapan kalsium adalah setanding, menunjukkan tindakan fisiologinya yang lebih. Dos harian ubat adalah 0.25-0.5 mcg untuk pencegahan osteoporosis yang disebabkan oleh GCS dan 0.75-1 mcg dalam kes osteoporosis yang boleh dipercayai.

Ubat gabungan yang berkesan ialah kalsium-D3 Nycomed, yang mengandungi 500 mg unsur kalsium dan 200 IU vitamin D dalam satu tablet. Pengambilan 1 atau 2 tablet ubat ini (bergantung pada tabiat pemakanan, umur dan tahap aktiviti fizikal) sepenuhnya meliputi keperluan harian yang disyorkan untuk bahan-bahan ini dan benar-benar selamat walaupun dengan penggunaan jangka panjang.

Aspek imunologi dalam osteoarthritis

Pada masa ini, peranan penting mediator sistem imun (sitokin dan faktor pertumbuhan) dalam peraturan tempatan proses pembentukan semula KTK tidak diragui. Adalah dipercayai bahawa gangguan dalam sistem mediator imun memainkan peranan penting dalam patogenesis osteoporosis sekunder terhadap latar belakang RZS.

Mempunyai sifat morfologi yang serupa dengan beberapa garisan sel stromal sumsum tulang, osteoblas dapat mensintesis sitokin (CSF, interleukin). Yang terakhir mencadangkan penyertaan osteoblas dalam proses pembentukan semula tisu tulang dan dalam myelopoiesis. Oleh kerana osteoklas berasal daripada unit pembentuk koloni granulosit-makrofaj hematopoietik (CFU), yang merupakan prekursor monosit/makrofaj, peringkat awal hematopoiesis dan osteoklastogenesis dikawal dengan cara yang sama. Sitokin, yang secara serentak memainkan peranan utama dalam pengawalan tindak balas keradangan tempatan dan sistemik dalam pelbagai penyakit manusia, mengambil bahagian dalam pembangunan osteoklas - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj (GM-CSF). Ia juga penting bahawa tindakan sitokin dengan sifat osteoklastogenik (IL-6 dan IL-11) dan osteoblastogenik (LIF) dimediasi oleh mekanisme molekul yang serupa, iaitu, modulasi glikoprotein 130 (GP-130), yang terlibat dalam penghantaran isyarat pengaktifan pengantara sitokin ke sel sasaran. Perlu diperhatikan bahawa estrogen menindas, manakala 1,25 (OH) ₂ D ₃ dan PTH meningkatkan ekspresi GP-130 dalam sel sumsum tulang. Oleh itu, perubahan dalam tahap hormon (termasuk yang menentang latar belakang tindak balas fasa akut yang dikaitkan dengan keradangan autoimun dalam RD) boleh menjejaskan sensitiviti prekursor osteoklas dan osteoblas kepada kesan sitokin yang terlibat dalam proses pembentukan semula tisu tulang.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]