Sindrom Hypothalamic: tempoh pubertas, neuroendocrine, dengan pelanggaran thermoregulation

Hypothalamus adalah bahagian penting otak, yang mengawal pelbagai fungsi penting badan. Ia adalah pusat vegetatif yang menyerap semua organ dalaman seseorang. Organisme manusia dalam proses aktiviti penting sentiasa menyesuaikan diri dengan pengaruh persekitaran luaran: suhu dan rejim iklim yang berbeza, mengekalkan metabolisme, memberi makan, berganda dan menjadi orang. Semua proses di atas juga dikawal oleh hypothalamus. Gangguan yang berlaku dalam kerja hipotalamus menyebabkan gangguan hormon dan metabolik.

Sindrom hipotalamus, sindrom diencephalic yang sama adalah gabungan beberapa gangguan fungsi, yang diwakili oleh gangguan seperti:

• vegetatif;
• endokrin;
• pertukaran;
• trofi.

Patologi ini ditunjukkan oleh peningkatan berat badan (sehingga obesiti), perubahan tekanan darah hingga perkembangan hipertensi, dystonia vaskular vegetatif, ketidaksuburan dan komplikasi lain.

[1], [2], [3], [4], [5]

Punca sindrom hypothalamic

Penyebab sindrom yang paling biasa, baik di kalangan orang dewasa dan kanak-kanak, mungkin disebabkan oleh:

• Neoplasma ganas dan jinak di otak, memberikan tekanan pada hipotalamus;
• TBI (cedera kraniocerebral yang berbeza-beza);
• mabuk badan (ekologi buruk, pendedahan kepada pengeluaran yang berbahaya, neurointoxication dengan alkohol dan bahan toksik lain);
• Neuroinfeksi kedua-dua virus dan bakteria (dengan selesema, tonsilitis kronik, rematik, dan sebagainya);
• faktor psychoemotional (tekanan dan keadaan kejutan);
• perubahan dalam latar belakang hormon pada wanita hamil;
• kecacatan kongenital hipotalamus;
• hipoksia otak (akibat daripada asfyxiation, lemas).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogenesis

Memandangkan hipotalamus mengawal fungsi yang paling penting dalam badan, termasuk kesabaran menyokong homeostasis dalamannya, apa-apa keadaan yang tidak normal dalam hipotalamus boleh menyebabkan gangguan dalam fungsi hampir mana-mana organ atau sistem, dan menjelma sebagai gangguan autonomi.

Perkembangan patologi membawa kepada peningkatan ketelapan salur cerebral di rantau hipotalam.

[13], [14], [15], [16], [17]

Gejala sindrom hypothalamic

Tanda pertama patologi ini boleh menjadi keletihan dan kelemahan yang teruk. Seterusnya, anda boleh menunjukkan simptom yang paling biasa berikut penyakit ini dianggap sebagai gangguan tidur dan terjaga, badan thermoregulation, berat badan, palpitation, peningkatan berpeluh, perubahan tekanan darah, mood.

Sindrom hipotalamik pada orang dewasa paling sering diperhatikan pada wanita berumur 31-40 tahun.

Serangan sindrom hipotalamik sebagai salah satu manifestasi penyakit.

Dengan patologi ini, perjalanan penyakit ini boleh diiringi secara berterusan dengan manifestasi klinikal, dan dapat diteruskan secara paroxisis dalam bentuk krisis.

Faktor provokatif mungkin perubahan dalam keadaan cuaca, permulaan kitaran haid, kesan emosi yang kuat, atau sakit. Klasifikasi perubatan, terdapat dua jenis krisis hypothalamic: vazoinsulyarnye, serta daripada adrenal bersimpati. Semasa krisis vazoinsulyarnyh ditunjukkan gejala berikut: rasa haba dalam badan, dan memancarkan panas ke muka dan kepala, rasa pening, rasa tercekik, rasa berat di dalam kawasan epigastric, tekanan darah menurun, bradycardia (perlahan kadar jantung) dan rasa serangan jantung, kemungkinan mengukuhkan kerja-kerja peristalsis usus, sering menggesa kencing. Semasa sympathico - krisis adrenal adalah tanda-tanda berikut: kulit pucat, disebabkan vasoconstriction, darah tinggi, tachycardia (peningkatan kadar jantung dan meningkatkan kadar jantung) oznobopodobnoe ketar (gegaran badan), suhu badan yang rendah (hipotermia), perasaan keterlaluan ketakutan.

Sindrom hipotalamik dalam tempoh pubertas pada kanak-kanak

Semasa akil baligh dalam kanak-kanak lelaki dan perempuan, akibat daripada perubahan hormon badan, mungkin ada tanda-tanda sindrom hypothalamic. Perkembangan itu boleh sama dengan orang dewasa, akibat beberapa sebab. Di kalangan remaja, faktor-faktor etiological berikut boleh dikenal pasti: hipoksia janin (bayi yang baru lahir), kehadiran tumpuan kronik jangkitan (seperti kerosakan gigi, tonsillitis), komplikasi kehamilan normal, kekurangan zat makanan. Dorongan untuk perkembangan penyakit itu boleh hadir: kehamilan remaja, trauma psikologi, virus dan jangkitan yang menjejaskan rantau ini hypothalamic, kecederaan otak trauma, radiasi dan kesan toksik kepada tubuh kanak-kanak semasa akil baligh. Simptomatologi termasuk ciri-ciri seperti obesiti, kesan regangan pada kulit, selera makan meningkat (bulimia), sakit kepala yang kerap, mengurangkan keupayaan kerja, perubahan mood yang kerap dan kemurungan kanak-kanak perempuan penyelewengan haid.

Untuk menjelaskan diagnosis, perlu dilakukan beberapa kajian tambahan dan konsultasi dari pelbagai pakar perubatan. Menurut gejala, sindrom hypothalamic pada masa pubertas adalah sama dengan sindrom Itenko-Cushing, oleh itu, diagnosis ini harus dihapuskan.

Rawatan sindrom pada kanak-kanak adalah, pertama sekali, dalam pemakanan diet, yang merangkumi lima hidangan sehari dalam sehari dan penurunan kandungan makanan kalori. Dan ubat-ubatan yang bergantung kepada etiologi penyakit ini, dan mungkin termasuk ubat-ubatan yang meningkatkan peredaran darah di dalam saluran otak, diuretik, vitamin, hormon, anticonvulsants. Dengan rawatan yang tepat pada masanya, prognosis adalah baik dan dalam kebanyakan kes terdapat pemulihan lengkap, dengan pengecualian bentuk penyakit yang sangat jarang dan teruk. Dalam kes sedemikian, rawatan itu berlangsung selama bertahun-tahun dan menyumbang kepada pelepasan ketara keadaan fizikal dan penyesuaian.

Kumpulan risiko termasuk remaja yang mula kehidupan seksual awal (awal kehamilan dan pengguguran), kanak-kanak dengan jisim badan yang tinggi, dan juga terlibat dalam sukan berat yang menggunakan steroid anabolik, ubat-ubatan dan dadah.

[18], [19], [20], [21]

Bentuk neuroendokrin sindrom hipotalamus

Ini jenis penyakit mempunyai ciri-ciri kelainan pada protein, lemak, karbohidrat, serta air - pertukaran garam dan menyatakan sama ada bulimia (rakus), atau radikal mengurangkan berat (anorexia). Pada wanita, gangguan kitaran haid adalah mungkin, pada lelaki, penurunan potensi. Dalam keadaan patologi pituitari thyrotrophic mungkin mempunyai gejala hipotiroidisme (kekurangan hormon tiroid) dan goiter meresap toksik (peningkatan pengeluaran hormon tiroid). Sebab-sebab fenomena ini mungkin kecederaan kepala, mabuk dan neurointoxication. Oleh itu, rawatan ini bentuk penyakit ini adalah untuk menghapuskan dan menyembuhkan penyebab penyakit (jika penyakit ini adalah menengah), detoksifikasi, vitamin, kencing dan diserap dadah, ubat-ubatan anti-radang, penggunaan adrenolytics pusat (reserpine, raunatin, chlorpromazine), dadah cholinomimetic (ejen anticholinesterase) .

Sindrom hypersexic hypothalamic

Sesetengah pesakit yang menderita sindrom hipotalamik mungkin mempunyai daya tarikan seksual atau hypothalamic hypersexuality yang tinggi secara mendalam. Kursus penyakit itu muncul dalam bentuk krisis. Kadang-kadang, seorang wanita mengalami libido terkuat, di mana sensasi spesifik dalam organ-organ seksual dan kepekaan meningkat. Rangsangan seksual yang kuat boleh tumbuh sehingga orgasme. Pada hubungan seks wanita tersebut menerima beberapa orgasme (multiorasm). Untuk simptom di atas, anda boleh menambah perasaan panas, dorongan palsu untuk buang air kencing dan perasaan pundi kencing yang penuh, serta sensasi yang menyakitkan di perut bahagian bawah dan belakang. Wanita dengan patologi ini mencapai orgasma lebih cepat dan lebih mudah untuk wanita yang sihat (walaupun semasa mimpi erotik), rasa kepuasan sama ada tidak datang, atau ditetapkan untuk waktu yang singkat. Kemudian mereka sekali lagi mempunyai rangsangan seksual yang kuat. Rangsangan seksual berlaku secara paroki, dalam bentuk krisis. Terdapat gejala lain dari sindrom hipotalamik: hiperemia atau pucat kulit, sakit kepala dan pening, kelemahan umum. Sindrom ini boleh membawa kepada pelbagai gangguan neuropsychiatrik, seperti: gangguan tidur (mengantuk atau insomnia), asthenia, perasaan kebimbangan dan ketakutan. Penyakit boleh membawa wanita ke tingkah laku antisosial dan pergaulan.

Diagnosis mengambil data dan sejarah objektif. Di samping hiperseksual patologi, terdapat gejala lain dalam krisis hipotalamus.

Rawatan bertujuan untuk memerangi penyebab penyakit, contohnya, menetapkan antibiotik untuk otak berjangkit dan lesi hipotalamus. Persiapan kalsium digunakan untuk mengurangkan nada sistem saraf simpatetik dan meningkatkan nada sistem parasympatetik. Sekiranya krisis disertai oleh epilepsi - tetapkan anticonvulsant dan penenang, seperti elenium dan seduxen. Untuk keganasan psikiatri menggunakan ubat psikotropik. Dalam serangan hiperseksual kitaran, penggunaan progestin sintetik: bisekurin dan infecondin.

Sindrom hipotalamik dengan pelanggaran thermoregulation

Hipotalamus memainkan peranan penting dalam peraturan suhu badan. Pada pesakit, terdapat pelanggaran suhu kulit, suhu badan yang tinggi dari subfebril hingga febrile, turun naik suhu semakin meningkat semasa krisis. Dalam tempoh antara serangan, suhu badan boleh normal atau rendah. Ia adalah perlu untuk memberi perhatian kepada pesakit yang mempunyai demam gred rendah dan tanpa tanda-tanda penyakit dan patologi organ yang jelas. Dalam pesakit sedemikian, anda boleh menemui beberapa tanda gejala lain dari sindrom hipotalamus: bulimia, obesiti dan dahaga. Ini adalah faktor penting dalam diagnosis pembezaan penyakit ini. Gejala penting dalam pelanggaran thermoregulation adalah menggigil. Mungkin juga menggigil jenis sejuk yang boleh berlaku, sebagai peraturan, semasa krisis. Pemanasan boleh disertai dengan poliuria dan berpeluh yang berlimpah. Pesakit dengan penyakit ini sering membekukan, sejuk, dibalut dengan tingkap yang hangat, tertutup rapat, walaupun pada musim panas.

Borang

Menurut etiologi, sindrom ini dibahagikan kepada utama (penyakit otak dengan kerosakan kepada kawasan hipotalam) dan menengah (akibat daripada penyakit dan proses patologi organ-organ dan sistem dalaman). Tanda-tanda klinikal utama sindrom dalam perubatan dibahagikan kepada bentuk berikut:

• neuromuscular;
• vegetatif - vaskular;
• neurotrophic;
• gangguan proses tidur dan terjaga;
• pelanggaran proses thermoregulation;
• epilepsi hypothalamic atau diencephalic;
• pseudo-neurotik dan psikopatologi.

Untuk gejala klinikal juga boleh diasingkan varian sindrom obesiti perlembagaan dominan (untuk gangguan bentuk lipid dan metabolisme karbohidrat), hypercortisolism, gangguan neurocirculatory gangguan yg mula-mula.

Dengan keterukan dalam amalan perubatan, sindrom adalah penyakit ringan, sederhana dan teruk. Pembangunan ciri boleh menjadi progresif, serta stabil, regresif dan berulang. Dalam tempoh pubertas (masa pubertas), patologi ini boleh mempercepatkan perkembangan seksual, dan memperlahankannya.

[22], [23], [24], [25]

Diagnostik sindrom hypothalamic

Kerana pelbagai manifestasi klinikal sindrom, diagnosisnya menjadi lebih rumit. Kriteria utama untuk diagnosis data sindrom hypothalamic adalah ujian perubatan khas dan kaedah yang berbeza diagnostik instrumental: Kajian prestasi gula dalam badan (air kencing makmal dan darah), pengukuran suhu badan (kulit, rektum dan lisan kaedah pengukuran suhu).

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnosis pembezaan

Menyumbang diagnosis pembezaan data MRI, EEG dan tomografi otak, menjalankan ujian Zimnitsky, PSM organ rembesan dalaman. Satu faktor yang paling penting untuk diagnosis sindrom hypothalamic ialah kajian hormon dalam badan (hormon luteinizing, prolaktin, FSH, estradiol, testosteron, kortisol, percuma tiroksin, yang adrenotropnogo hormon).

Rawatan sindrom hypothalamic

Untuk tujuan rawatan yang betul adalah sangat penting untuk menentukan sebab-sebab yang menyebabkan penyakit ini. Kemudian doktor, di hospital, diberikan rawatan konservatif. Rawatan pengoperasian boleh digunakan jika penyebab sindrom adalah neoplasma. Rawatan etologi terhadap sindrom hipotalamik harus ditujukan untuk memerangi tumor, jangkitan dan virus, kecederaan dan penyakit otak). Untuk mengelakkan krisis adrenal sympatho, ubat-ubatan berikut ditetapkan: pyrroxane, eglonyl, bellataminal, grandaxin. Antidepresan ditetapkan. Apabila gangguan neuroendokrin ditetapkan ubat hormon. Apabila gangguan metabolik ditetapkan terapi diet, ubat-ubatan yang mengurangkan selera makan.

• Piroxane - pyrroxane hydrochloride adalah bahan aktif utama dalam dos 0,015 g. Dihasilkan dalam tablet 15 - 39 mg dan dalam ampul 1 ml.

Ia digunakan untuk panik dan sindrom kemurungan, tindak balas alahan dan dermatosis, keadaan mabuk, untuk tekanan hipertensi jenis sympathoadrenal, untuk gangguan dalam fungsi sistem vegetatif.

Langkah berjaga-jaga: berhati-hati dengan orang tua; selepas rawatan, untuk memantau tahap glukosa dalam darah.

Kesan sampingan: menurunkan tekanan darah, bradikardia, meningkatkan rasa sakit di dalam hati.

• Eglonil - tablet 50 dan 200 mg, ampul 2 ml 2% liang.

Ia digunakan untuk gangguan kemurungan, skizofrenia, migrain, encephalopathies, pening.

Langkah berjaga-jaga untuk kegunaan: semasa penggunaan ubat tidak boleh minum alkohol, ambil dadah Levodol dan ubat antihipertensi.

Kesan sampingan: mengantuk, pening, penyelewengan haid, tekakardia meningkat atau menurunkan tekanan darah, ruam kulit.

• Bellataminal - menetapkan di dalam 1 tablet 2 3 kali sehari selepas makan dengan insomnia, peningkatan kerengsaan, untuk rawatan dystonia vaskular vegetatif.

Langkah berjaga-jaga adalah: tidak melantik wanita hamil, semasa penyusuan, kepada orang yang kerja berkaitan dengan kelajuan tindak balas.

Kesan sampingan: jarang terjadi. Kemungkinan mulut kering, gangguan penglihatan, mengantuk.

• Grandaxin - tablet 50 mg untuk rawatan neurosis dan tekanan.

Langkah berjaga-jaga: dengan berhati-hati kepada pesakit yang mengalami kelesuan mental, warga tua, orang dengan intoleransi laktosa.

Kesan sampingan: sakit kepala, insomnia, pergolakan psikomotor, selera makan menurun, loya, kembung perut, sakit otot.

Penggunaan ubat alternatif dalam rawatan sindrom hipotalamus.

Perubatan alternatif menasihatkan untuk menggunakan sup dan tinctures herba perubatan. Untuk mengurangkan rasa lapar, anda boleh menggunakan rebo akar burdock. Sediakannya seperti berikut: 10 gram akar burdock mendidih dalam 300 ml air selama 15 minit. Biarkan sejuk, longkang dan ambil 1 sudu 5 - 7 kali sehari.

Untuk mengurangkan gula darah disyorkan merebus daun bilberry: 1 sudu daun hancur blueberry tuangkan dua cawan air mendidih dan masak selama 4 minit. Percuma, saring dan minum 2 kali sehari selama lima belas minit sebelum makan.

Untuk mengurangkan tekanan darah: ambil 4 bahagian pinggul dan hawthorn, tiga bahagian chokeberry hitam dan dua bahagian benih dill, campurkan, tuang 1 liter air mendidih dan rebus selama 3 minit. Sapi yang ditapis untuk mengambil 1 gelas 3 kali sehari.

Menggunakan kaedah ubat alternatif, kita tidak boleh lupa bahawa perlu untuk meneruskan rawatan dadah, kerana decoctions herba tidak dapat menggantikan ubat sepenuhnya. Perubatan alternatif hanya boleh melengkapkan rawatan asas.

Rawatan homeopati untuk sindrom hipotalamus

Persiapan homeopati akan ditetapkan selari dengan rawatan utama. Ubat-ubatan ini membantu badan melawan akibat dan komplikasi sindrom hipotalamus. Oleh itu, apabila obesiti perlembagaan mungkin mempunyai ubat homeopati yang membantu perjanjian dengan selera makan meningkat Ignatia, Nux Vomica, Anacardium, Atsidum fosforikum. Untuk pelanggaran metabolisme lemak Pulsatilla, Thuya, Graffitis, Fucus. Persediaan parit - Cardus Marianus, Lycopodium.

• Ignacy adalah ubat homeopati. Dihasilkan dalam bentuk titisan (botol 30 ml), atau butiran homeopati (dibungkus 10 gr.)

Mempunyai sedatif (menenangkan), antispasmodik, kesan antidepresan pada badan. Dos: Dewasa 10 titis di bawah lidah atau di dalam, sebelum dibubarkan dalam 1 sudu air, 3 kali sehari selama setengah jam sebelum makan atau sejam selepas makan.

Kesan sampingan dengan penggunaan Ignacia tidak dinyatakan.

Langkah berjaga-jaga: Jika tiada kesan terapeutik, berunding dengan doktor dan batalkan ubat.

• Pulsatilla - granul homeopati.

Di jantung ubat ini adalah ruang herba (rumput - rumput). Dipohon untuk rawatan sakit kepala, neurasthenia, neuralgia, dystonia vaskular vegetatif.

Ubat ini dicairkan dari 3 hingga 30 bahagian. Dos ditentukan oleh doktor.

Kesan sampingan: dengan sikap tidak bertoleransi individu terhadap komponen ubat-ubatan boleh menyebabkan tindak balas alergi.

Langkah berjaga-jaga: apabila suhu meningkat, ganti dengan ubat homeopati yang lain, jangan ambil antibiotik dan ubat anti-radang.

• Fucus - granul homeopati 5, 10, 15, 20 dan 40 gr.

Ubat diambil sekurang-kurangnya sejam sebelum makan atau sejam selepas makan di bawah lidah 8 granul 5 kali sehari.

Kesan sampingan: boleh berlaku gangguan pencernaan, alahan, tidak boleh digunakan dengan persiapan mint, enggan minum arak dan kopi.

Langkah berjaga-jaga: intoleransi individu, kehamilan dan laktasi.

• Likopodium - gred homeopati dalam balang 10 gr. Dan berwarna dalam botol kaca 15 ml. Granules digunakan sublingually, tincture larut dalam sedikit air dan diletakkan di bawah lidah selama setengah minit.

Kesan sampingan: mungkin sedikit kelebihan penyakit ini.

Langkah berjaga-jaga: untuk mengelakkan diri dari membersihkan gigi dengan pasta menthol.

Fisioterapi dengan sindrom hipotalamus

Kaedah fisioterapeutik yang sangat baik untuk rawatan sindrom boleh dipanggil elektroforesis perubatan dengan sedatif, mandi pusaran air, mandi konifer, sebagai kaedah fisioterapi sedatif. Kaedah toning adalah elektroforesis perubatan dengan persediaan tonik, pancuran, urut, thalassotherapy (rawatan dengan laut, air laut, rumpai laut). Kesan positif pada tubuh disediakan oleh UHF transeksebral, penyinaran ultraviolet dalam dos kecil, helioterapi, natrium klorida, mandi radon.

Akibat dan komplikasi, profilaksis dan prognosis dalam sindrom hipotalamus.

Sejak sindrom hipotalamik adalah penyakit yang kompleks, komplikasi mempengaruhi banyak organ dan sistem tubuh. Contohnya, jika ada gangguan metabolik dalam tubuh, obesiti boleh berkembang, diabetes mellitus, stretch mark muncul pada kulit.

Dengan bentuk sindrom vaskular vegetatif, tekanan darah mungkin berubah-ubah, tekanan darah boleh menjadi rumit oleh krisis hipertensi.

Sistem saraf pusat boleh bertindak balas dengan perubahan mood, kemurungan, tidur terganggu dan terjaga.

Pada wanita, sindrom hipotalamik dipenuhi dengan perkembangan ovari polikistik, ketidaksuburan, mastopati, gangguan kitaran haid.

Pesakit yang telah didiagnosis dengan sindrom memerlukan pengawasan perubatan yang berterusan. Sekiranya tiada pemerhatian dan pembetulan rawatan yang betul, prognosis boleh menjadi sangat sukar: dari kehilangan keupayaan untuk bekerja dengan koma, serta hasil yang mematikan.

Untuk langkah-langkah pencegahan dalam sindrom ini termasuk menjalankan gaya hidup aktif yang sihat, memerangi tabiat buruk, makan sihat yang baik, tekanan fizikal dan mental yang sederhana, rawatan penyakit yang tepat pada masanya.

Soalan paling kerap ditanya mengenai topik sindrom hipotalamus:

Bagaimana untuk mengurangkan berat badan dengan sindrom hipotalamus?

Kurangkan berat badan dalam patologi ini adalah mungkin jika anda mendekati masalah ini secara komprehensif. Pertama sekali, anda memerlukan diet rendah kalori, diet pecahan, yang bermakna lima kali sehari dalam waktu makan kecil. Untuk memerangi berat badan berlebihan, perlu melibatkan diri dalam budaya fizikal dan sukan. Keamatan latihan perlu dipantau oleh doktor. Berjalan di udara terbuka, tidur yang sihat. Untuk mengurangkan selera makan, anda boleh menggunakan ubat-ubatan perubatan, serta kaedah ubat alternatif.

Ramalan

Prognosis patologi ini bergantung kepada keparahan semua gangguan di rantau hipotalamus dan boleh berkisar dari pemulihan sepenuhnya kepada peralihan gangguan kepada bentuk kronik penyakit yang sedang dipertimbangkan.

[32], [33], [34], [35]

Rayuan kepada tentera dan sindrom hipotalamik

Apabila mendiagnosis orang-orang muda umur konskrip penyakit, seseorang boleh bertanya: adakah mereka dibawa ke tentera dengan diagnosis sindrom hipotalamus?

Dengan sendirinya, diagnosis ini tidak boleh menjadi alasan untuk ketidaksesuaian perkhidmatan dalam tentera. Walau bagaimanapun, bentuk penyakit yang teruk dan komplikasi mereka boleh menjadi asas untuk pengecualian daripada perkhidmatan ketenteraan. Sebagai contoh, dengan bentuk endokrin teruk sindrom hipotalamik, yang membawa kepada tahap ke-3 obesiti, atau, sebaliknya, ke pengurangan trophik yang teruk. Dalam sindrom vegetatif - vaskular yang teruk, yang rumit oleh hipertensi intrakranial, penyakit hipertensi kronik 2, 3, dan 4 peringkat. Dan juga, untuk melepaskan diri dari perkhidmatan dalam tentera, boleh menjadi penyakit utama tubuh, yang melibatkan perkembangan sindrom, sebagai contoh: neoplasma di otak.

Dalam kes sedemikian, askar dihantar untuk diperiksa oleh suruhanjaya perubatan ketenteraan, yang, di hospital, menjalankan penyelidikan menyeluruh dan menentukan kesesuaian untuk perkhidmatan ketenteraan wajib.

[36], [37]