Aneurisma aorta pecah

Walaupun dengan pemantauan secara teratur dinamik pembangunan aneurisme aorta, adalah mustahil untuk meramalkan proses proses patologi terlebih dahulu. Malangnya, komplikasi berlaku agak kerap, dan masalahnya boleh dihapuskan sepenuhnya oleh pembedahan. Akibat yang paling teruk dan tidak menguntungkan boleh menjadi pecah aneurisme aorta. Sekiranya segmen arteri yang diubah meningkat pada kadar 5 mm setahun, dan saiz diameter kapal melebihi 45 mm, risiko membangunkan komplikasi ini meningkat secara dramatik, yang berfungsi sebagai petunjuk untuk campur tangan pembedahan.

Epidemiologi

Aortic Aneurysm pecah berlaku pada kira-kira satu daripada sepuluh ribu pesakit yang dimasukkan ke hospital (mengikut data lain-pecah aneurisma berlaku dalam 6 kes setiap 100 ribu orang setahun). Tetapi kita harus mengambil kira hakikat bahawa lebih banyak pesakit mati sebelum dimasukkan ke hospital.

Prognosis ini lebih tidak menguntungkan di kalangan orang tua dan wanita, kerana manifestasi atipikal yang kerap dan diagnosis lewat.

Faktor risiko yang paling biasa untuk pecah aneurisme adalah hipertensi arteri, yang didiagnosis dalam 70% pesakit. Umur purata mereka yang dimasukkan dengan pecah aneurisme adalah 62-64 tahun, di mana lelaki menyumbang kira-kira 65%.

Kira-kira dua kes stratifikasi didapati setiap 800 peperiksaan perubatan postmortem (autopsi), sepuluh kes bagi setiap 1,000 orang dengan kematian secara tiba-tiba, dan sehingga 4% kematian akibat keabnormalan kardiovaskular.

Tanpa ketiadaan rawatan perubatan, kadar kematian awal bagi pesakit yang mengalami stratifikasi dianggarkan 1% sejam - iaitu, satu pesakit dalam seratus mati setiap jam - dalam 24 jam pertama, sehingga 75% mati dalam masa 14 hari, dan lebih daripada 90% mati selama beberapa bulan.

Pecah aneurisme aorta berlaku lebih kerap antara umur 60 dan 70, dalam populasi lelaki lebih kerap daripada wanita. [1]

Punca Daripada aneurisma aorta yang pecah.

Faktor penyebab yang paling biasa bagi pecah aneurisme aorta adalah tekanan darah tinggi, yang diperhatikan dalam 75-85% pesakit dengan patologi ini. Penyakit kongenital yang boleh menyebabkan pecahnya adalah Marfan, Ehlers-Danlos, sindrom Turner, serta injap aorta bicuspid kongenital, koarctation aorta, aortitis sel gergasi, polychondritis berulang.

Terdapat kes-kes pecah aneurisme pada wanita hamil, terutamanya pada pesakit di bawah umur 40 tahun, kebanyakannya dalam trimester ketiga kehamilan. Seperti infark miokard akut dan sindrom kematian secara tiba-tiba, pecah aorta mengikuti irama bermusim dan sirkadian, dengan jumlah tertinggi kes yang berlaku pada musim sejuk dan pada waktu pagi (4-5 pagi). Hubungan ini dijelaskan oleh perubahan fisiologi dalam indeks tekanan darah. [2]

Aneurisme aorta yang pecah merumitkan keabnormalan kongenital seperti itu:

• Coarctation of the Aortic Vessel;
• Penyakit Marfan, dll.

Boleh bertindak sebagai komplikasi patologi yang diperoleh:

• Aortitis;
• Aterosklerosis aorta, hipertensi;
• Contusi dada tertutup;
• Toksemia kehamilan, dll.

Terdapat penerangan mengenai pembedahan arteri dengan pecah arteri selanjutnya selepas manipulasi perubatan, khususnya, selepas kannulasi kapal utama atau cawangannya, penyisipan peranti balas. Pembedahan iatrogenik dengan pecah adalah lebih ciri-ciri pesakit tua dan lebih sering dikesan terhadap latar belakang perubahan aterosklerotik yang ditandakan.

Dalam kebanyakan kes, keputusan pecah daripada pembedahan aorta, yang seterusnya disebabkan oleh kemerosotan media. Aneurisma timbul akibat proses degeneratif yang berkaitan dengan aterosklerosis atau sebagai tindak balas kepada gangguan struktur dinding arteri dengan perubahan dalam tahap metalloproteinases tisu.

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko utama:

• Genetik (jika saudara lelaki yang rapat mempunyai aneurisma dengan atau tanpa pecah);
• Patologi kardiovaskular (hipertensi arteri, penyakit jantung iskemia, kecacatan jantung, infark miokard, stenosis arteri);
• Pelanggaran tahap lipoprotein dalam darah, aterosklerosis progresif.

Faktor risiko lain termasuk:

• Sejarah gangguan injap aorta atau aorta;
• Sejarah keturunan yang tidak menguntungkan dari segi mana-mana patologi aorta;
• Menjalani campur tangan pembedahan koronari;
• Merokok, penggunaan dadah (terutamanya amphetamine, kokain);
• Contusions dada;
• Kemalangan Lalu Lintas.

Menurut data anatomi patologi, pecah aorta hadir dalam 20% kes pada orang yang meninggal akibat kemalangan kenderaan bermotor. [3]

Patogenesis

Apabila lapisan dalaman arteri koyak, bentuk pembedahan aneurisme. Darah, ditekan oleh tekanan, menembusi pecah dan mengupas sarung aorta tengah. Pendarahan boleh diarahkan sepanjang perjalanan kapal: Dalam situasi ini, hematoma menyekat salah satu cawangan - dari gerbang aorta ke kapal arteri usus. Detasmen retrograde memberi kesan negatif terhadap kekuatan flap injap aorta dan fungsi yang tidak mencukupi. Pembentukan saluran palsu berlaku di bahagian luar sarung aorta tengah. Dinding luar hanya ¼ ketebalan asal dinding aorta. Perkembangan ini adalah mekanisme yang paling kerap untuk pecah kapal pada pesakit dengan aneurisme yang membedah.

Pecah di rantau gerbang aorta dibawa terutamanya ke dalam rongga mediastinal, pecah aorta menurun - ke rongga pleura kiri, dan pecah aorta perut - ke rantau retroperitoneal.

Kerana perikardium parietal menghubungkan ke aorta menaik, proksimal ke outlet batang brachial, pecah mana-mana segmen menaik boleh mencetuskan tamponade perikardial.

Kira-kira 70% kes pecah berlaku di aorta menaik, 10% kes melibatkan gerbang, dan 20% kes melibatkan aorta menurun. Aorta perut adalah yang paling jarang pecah.

Aneurisma yang membedah dibentuk terutamanya selepas pecah atau meregangkan lapisan aorta dalaman, terhadap latar belakang pendarahan intramural. Pecah lapisan dalaman lebih sering disebabkan oleh peningkatan tekanan dan/atau peregangan kapal. Di bawah pengaruh denyutan aliran darah yang berterusan, lapisan vaskular terpisah.

Aorta menaik boleh pecah di laman web yang berbeza:

• Dalam 60% kes terdapat pecah permukaan cembung;
• Dalam 30% kes - pecah segmen distal dari arteri subclavian kiri;
• 10% kes, pecah gerbang aorta.

Kurang daripada 10% pesakit mengalami pecah spontan.

Dalam patologi, varian berikut patologi diklasifikasikan:

1. Pecah Aortic berlaku tanpa pembedahan.
2. Lapisan aorta dalaman terkoyak, lapisan dipisahkan oleh aliran darah, dan kemudian pendarahan intra-dinding meletup ke dalam tisu-tisu yang mengelilingi aorta.
3. Hematoma pecah ke dalam lumen aorta, dan aneurisma membedah kronik terbentuk.
4. Hematoma intra-dinding membentuk dengan risiko pecah.

Kerumitan gangguan ini terletak pada hakikat bahawa aneurisme aorta itu sendiri boleh wujud selama bertahun-tahun tanpa sebarang gejala yang jelas. Pada masa yang sama, risiko membangunkan komplikasi hadir hampir setiap minit. Pecah aneurisme menyebabkan pendarahan yang teruk, yang, untuk sebahagian besar, berakhir dengan kematian. Malah di negara-negara yang mempunyai keupayaan perubatan tertinggi, kadar kematian pra-hospital adalah sehingga 40%, dan pada peringkat pasca operasi - sehingga 60%.

Gejala Daripada aneurisma aorta yang pecah.

Pembentangan klinikal aneurisme aorta yang pecah biasanya termasuk tanda-tanda berikut:

• Sakit tajam mendadak di dada atau perut (bergantung kepada bahagian aorta yang rosak);
• Penurunan tajam dalam bacaan tekanan darah;
• Berdebar-debar jantung yang teruk;
• Bermulanya dengan sesak nafas;
• Lividity kulit;
• Motor dan pertuturan;
• Peningkatan berpeluh (sejuk, berpeluh keriting);
• Mual, muntah;
• Pening yang teruk;
• Kabur dan kehilangan kesedaran.

Pecah aneurisme pembubaran aorta adalah tahap terakhir pemisahan secara beransur-ansur kapal ke dalam lapisan, dengan pecah lapisan terakhir, luar oleh aliran darah. Pakar mencatatkan bahawa pendekatan pecah dalam banyak kes dapat dikesan jauh sebelum perkembangan komplikasi. Oleh itu, sesetengah pesakit mengadu kesakitan yang berterusan (di dada, perut, belakang - bergantung kepada penyetempatan detasmen), peningkatan tekanan darah, serangan angina palsu yang tidak dapat diterima oleh pembetulan dadah. Sekiranya masalah ini ditangani dalam masa kepada ahli kardiologi yang kompeten, adalah mungkin untuk menyelamatkan bukan sahaja kesihatan, tetapi juga kehidupan pesakit dengan aneurisme.

Aneurisme aorta abdomen yang pecah, aneurisme aorta abdomen yang pecah adalah konsep yang sama yang menunjukkan pelanggaran integriti seksyen besar dari kapal aorta menurun di bawah kawasan persimpangannya dengan diafragma. Sekiranya terdapat risiko komplikasi, pesakit merasakan kesakitan yang membosankan tetapi semakin meningkat di perut atau di bawah tulang rusuk. Selalunya kesakitan berdenyut, atau berdenyut dirasai. Pada masa pecah, semua tanda-tanda pendarahan dalaman yang teruk diperhatikan. Pada masa yang sama, walaupun beberapa saat kelewatan dapat mengurangkan peluang hidup pesakit.

Pecah aneurisme aorta toraks mengikuti prinsip yang sama:

• Tajam, "merobek" sakit di dada;
• Simptatologi kejutan hemoragik (kelemahan tiba-tiba, pening, loya, mulut kering, mata gelap, kabur dan kehilangan kesedaran).

Kesakitan tajam boleh pergi ke belakang, bahu dan perut. Dalam banyak kes, patologi berjalan seperti infark akut, trombosis mesenterik, embolisme pulmonari, yang memerlukan berhati-hati, dan pada masa yang sama pembezaan pesat.

Aneurisme pecah aorta toraks yang menaik juga mendedahkan dirinya dengan tanda-tanda pendarahan dalaman:

• Kelemahan (runtuh) tiba-tiba;
• Pengsan (keruntuhan);
• Kulit pucat, biru;
• Jatuhkan pembacaan tekanan darah (secara harfiah "sebelum mata anda");
• Peningkatan kadar jantung.

Keamatan tanda-tanda pecah membina hampir serta-merta: kehilangan darah maut jauh dari selalu diisi semula dalam masa atau pendarahan dapat dihentikan. Oleh itu, masalah ini sering berakhir dengan hasil yang membawa maut.

Pecah aneurisme gerbang aorta disertai dengan pembebasan darah besar ke dalam rongga pleural atau perikard. Terdapat kesakitan yang teruk di belakang sternum, memancar ke leher, bahu, lengan, belakang, bilah bahu. Kemungkinan muntah berdarah, batuk darah. Pesakit kehilangan kesedaran dan cepat mati jika tiada bantuan diberikan.

Komplikasi dan akibatnya

Pecah aneurisme aorta dikaitkan dengan kadar kematian yang tinggi dan kejadian buruk dan komplikasi yang sama, walaupun dengan campur tangan pembedahan yang tepat pada masanya. Kadar kematian, mengikut maklumat yang berbeza, mencapai 60-80%.

Bahaya tambahan ditimbulkan oleh komplikasi sedemikian yang menimbulkan ancaman langsung kepada kehidupan pesakit - ini adalah komplikasi kardiovaskular dan pernafasan, iskemia saluran pencernaan dan kaki yang lebih rendah, tromboembolisme, sindrom petak. Gangguan ini adalah tipikal untuk hospital dan tempoh pasca operasi.

Walaupun kualiti langkah terapeutik dalam keadaan kecemasan dan kritikal sentiasa bertambah baik dan disempurnakan, hasil rawatan pecah aneurisme akut terus kekal pada tahap yang tidak memuaskan. Titik ini terutama berlaku untuk kawasan yang tidak mempunyai pusat vaskular khusus dan hospital khusus dengan peralatan yang sesuai dan kakitangan pembedahan dan anestesiologi yang berkelayakan.

Komplikasi pasca operasi yang paling biasa adalah kolitis iskemia dan embolisme vaskular. Gangguan yang mengancam nyawa yang paling berbahaya adalah kegagalan buah pinggang akut, radang paru-paru dan jangkitan luka.

Diagnostik Daripada aneurisma aorta yang pecah.

Manipulasi diagnostik dilakukan dengan segera di kemudahan dengan keupayaan pembedahan. Membezakan dengan kemungkinan penyebab kesakitan dalaman dan kehilangan darah besar-besaran. Penemuan berikut diperlukan:

• Ujian Makmal:
  • Penentuan kumpulan darah, faktor RH;
  • Penilaian tahap platelet;
  • Penilaian fungsi agregasi platelet;
  • Kajian hemostasis plasma;
  • Kajian fibrinolisis.
• Diagnostik instrumental diwakili oleh kajian pencitraan (tomografi yang dikomputerkan angio, echocardiography transesophageal, radiografi dada, pengimejan resonans magnetik).

Diagnosis pembezaan

Pecah terhad aneurisme aorta boleh disyaki jika diagnosis mengenal pasti peleburan patologi arteri dengan dinding yang dipelihara, dan pesakit mencatatkan penampilan kesakitan yang tajam. Dalam keadaan ini, terdapat risiko pecah yang lebih tinggi, yang biasanya ditunjukkan oleh kambuhan atau kegigihan sindrom kesakitan, pengumpulan cecair di rongga perut atau pleura.

Semasa visualisasi, aneurisme aorta yang pecah sering sukar dibezakan daripada pecah terhad. Ia berbeza daripada pelanggaran integriti dinding bebas, di mana semua lapisan dinding dimusnahkan dan hematoma besar-besaran terbentuk: pecah terhad dengan atau tanpa pembentukan aneurisme palsu dicirikan oleh pembentukan hematoma perivaskular, yang "menyembunyikan" Pesakit dengan pecah aorta terhad dicirikan oleh hemodinamik yang stabil.

Rawatan Daripada aneurisma aorta yang pecah.

Aneurisme aorta yang pecah adalah petunjuk mutlak untuk pembedahan kecemasan. Sekiranya terdapat kecurigaan pecah, perlu segera memanggil pasukan kecemasan: sebarang kelewatan akan menanggung kehidupan pesakit.

Sebelum paramedik tiba, langkah-langkah ini harus diikuti:

• Pesakit harus diletakkan dalam kedudukan mendatar dengan ketinggian kepala;
• Kami memerlukan rehat yang lengkap, tanpa pergerakan;
• Sebelum ketibaan ambulans, perlu sentiasa bercakap dengan pesakit, jika mungkin untuk meyakinkannya, menghalang penampilan serangan panik dan kejutan;
• Di bawah keadaan tidak perlu makanan atau minuman ditawarkan kepada mangsa;
• Untuk mengurangkan kesakitan, ia dibenarkan memberi pesakit tablet nitrogliserin.

Bantuan perubatan pertama dijalankan terhadap latar belakang kemasukan ke hospital oleh pasukan resusitasi jantung di jabatan pembedahan dan termasuk:

• Kawalan kesakitan (mentadbir analgesik bukan narkotik dan narkotik (promedol, morfin, omnopon);
• Kawalan kejutan (resusitasi kardiopulmonari);
• Menormalkan tekanan darah.

Ubat-ubatan

Penjagaan kecemasan untuk pecah aneurisme melibatkan penghantaran kecemasan pesakit ke kemudahan pembedahan khusus untuk pembedahan kecemasan. Pada masa yang sama, memberikan pentadbiran penyelesaian kristal yang kuat (kira-kira 3 mL setiap 1 ml kehilangan darah) atau penyelesaian koloid (kira-kira 1 mL setiap 1 mL kehilangan darah), tetapi hanya sehingga mungkin untuk mentadbir penyediaan sel darah merah. Tentukan kumpulan darah, jisim sel merah yang ditransfusikan, darah dari penderma sejagat atau penyediaan kumpulan yang sesuai. Perhatikan hematokrit, tidak membenarkannya jatuh di bawah 30%. Sebagai tambahan kepada jisim sel merah transfused plasma beku segar, platelet menumpukan dan cryoprecipitate. ThromboconCentrate digunakan apabila kiraan platelet kurang daripada 50 ribu / μL, dan cryoprecipitate dalam jumlah 1 unit / 10 kg m. T. Pada kepekatan fibrinogen kurang daripada 1.5 g / L. transfuse 1 unit plasma beku segar dan 1 unit thromboconcentrate untuk setiap unit jisim sel merah yang ditransfusikan.

Kawalan suhu badan, asidosis dan hypocalcemia yang betul. Adalah mungkin untuk menggunakan asid tranexamic (intravena, dalam dos pemuatan 1 g selama 10 minit, seperti yang ditunjukkan), pemindahan komponen darah, penggunaan faktor aktif rekombinan VII.

Rawatan pembedahan

Keanehan campur tangan pembedahan untuk aneurisme aorta yang pecah adalah bahawa mereka dijalankan secepat mungkin, kerana setiap minit kelewatan dengan ketara meningkatkan kemungkinan hasil yang mematikan. Penyediaan pesakit untuk pembedahan praktikal tidak hadir dan tidak boleh melambatkan permulaan manipulasi tanpa mengira keadaan. Adalah penting untuk menyediakan akses vena (mana-mana jenis - periferal, pusat-venous) dan memulakan terapi infusi dan transfusi. Jika tekanan sistolik awal kurang daripada 70 mm Hg, maka sebelum anestesia induksi, penyerapan norepinephrine ke tekanan sistolik 80-90 mm Hg dilakukan. Prophylaxis antibiotik diwakili oleh cephalosporin generasi 2-3.

Dalam proses, tekanan darah, kadar jantung, ketepuan oksigen, elektrokardiogram, diuresis, tahap hemoglobin, INR, APTV, fibrinogen dan kiraan platelet dipantau.

Operasi berikut boleh dilakukan:

• Pembedahan excision injap aorta dengan prostesis injap aorta dan aorta menaik dengan implan gabungan tunggal.
• Prosthesis aorta supracoronary.

Pembedahan untuk pecah aneurisme aorta adalah panjang, intensif buruh, dan dilakukan terhadap latar belakang kehilangan darah yang besar. Ia dilakukan di bawah syarat-syarat peredaran buatan. Dengan penjagaan khas semasa campur tangan memberikan perlindungan otot jantung, menggunakan penyelesaian kardioplegik dan alternatif salin. Pesakit adalah hipotermik, yang menentang latar belakang kehilangan darah tinggi dan peredaran buatan yang berpanjangan membawa kepada sejumlah besar komplikasi pasca operasi, termasuk perkembangan DIC.

Dalam prostetik dengan reimplantasi leher dan kapal kepala, peredaran darah dihentikan sepenuhnya dan perfusi retrograde otak dilakukan melalui urat jugular dalaman. Dalam kes ini, otak dilindungi dengan menyediakan hipotermia yang mendalam sehingga 12-14 ° C dan mentadbir ubat-ubatan seperti seduxen, propofol (mengurangkan penggunaan oksigen otak). Perfusi yang berpanjangan dan retrograde, perencatan peredaran darah tidak dapat menjejaskan fungsi sistem saraf pusat, jadi peratusan komplikasi pasca operasi agak tinggi.

Semasa campur tangan untuk pecah aorta toraks menurun, prostesis dengan reimplantasi kapal intercostal ke dalam implan dilakukan. Salah satu keanehan operasi ini adalah melangkaui kawasan pemasangan prostesis dengan penghentian aliran darah lengkap dan perfusi serebrum yang retrograde. Intubasi satu-paru dan perlindungan otak dilakukan.

Pencegahan

Pecah aneurisme boleh dielakkan jika masalah itu dikesan dan dirawat dalam masa, tanpa menunggu komplikasi berkembang. Aneurysm hanya boleh disembuhkan oleh pembedahan: Terapi konservatif adalah gejala dan hanya dapat sedikit meningkatkan kualiti hidup pesakit tanpa menghapuskan patologi. Pembedahan boleh dilakukan dengan cara klasik - sebagai campur tangan rongga, atau oleh endoprosthesis.

Rawatan pembedahan mahir pesakit aneurisme aorta selamat dalam kebanyakan kes, terutamanya untuk pesakit muda. Semasa campur tangan pembedahan, kapal aorta diapit di bawah dan di atas kawasan yang diubah patologi, menggantikan kawasan aneurisme dengan seksyen poliester.

Risiko komplikasi perioperatif (komplikasi jantung dan pernafasan, hernia pasca operasi, kelumpuhan anggota badan dan kematian) lebih tinggi pada pesakit tua. Rawatan endovaskular dengan stent implan dianggap sebagai prosedur yang lebih selamat untuk pesakit tersebut.

Langkah-langkah pencegahan mandatori lain untuk mengelakkan pecah aneurisme termasuk:

• Penghentian merokok;
• Pemantauan secara tetap bacaan tekanan darah;
• Pemeriksaan biasa;
• Kawalan berat badan, tahap kolesterol darah;
• Pematuhan kepada diet sihat rendah kolesterol.

Aneurisma yang dikesan dan dikendalikan pada awal perkembangannya adalah cara terbaik untuk mencegah pecah aorta.

Ramalan

Pecah Aortic adalah komplikasi yang menggerunkan penyakit yang sudah berbahaya dan tidak dapat diramalkan - aneurisme. Aorta adalah saluran darah utama yang membekalkan darah ke semua organ dan sistem. Arteri utama ini berasal dari jantung dan berjalan di bahagian tengah dada dan rongga perut, melalui jumlah darah yang besar di bawah tekanan tinggi. Mana-mana pelanggaran integriti (pecah) kapal ini boleh mencetuskan pendarahan yang mengancam nyawa. Aneurisme itu sendiri sering tidak menyedari dirinya sendiri dan dikesan secara kebetulan semasa peperiksaan pencegahan rutin.

Risiko pecahnya sangat tinggi dan cepat membesarkan aneurisma: Dalam situasi seperti itu, pembedahan harus dipertimbangkan dengan serius, bahkan segera. Pembedahan kecemasan untuk pecah aorta membawa risiko kematian yang lebih tinggi. Selain itu, kebanyakan pesakit dengan aneurisma pecah mati sebelum doktor tiba.

Sebab kematian dalam aneurisme aorta yang pecah

Apabila aneurisme pecah, bantuan mesti disediakan bukan hanya dengan cepat, tetapi segera, dan ia adalah campur tangan pembedahan semata-mata. Tanpa pembedahan segera, terdapat kehilangan darah besar-besaran dan, akibatnya, kematian. Kebanyakan pesakit mati sebelum mencapai kemudahan perubatan. Walau bagaimanapun, peluang untuk bertahan selepas rawatan pembedahan juga tidak seratus peratus.

Kehilangan darah besar-besaran disertai dengan penurunan mendadak dalam jumlah darah yang beredar, perkembangan berikutnya keadaan hipoksia dan hipoksemik, hipotensi, defisit bekalan darah yang tajam ke organ dalaman dan meningkatkan asidosis metabolik. DIC juga boleh berlaku.

Sudah pada kadar kehilangan darah 150 ml seminit, hasil maut berlaku dalam masa 15-20 minit. Pecah aneurisme aorta disertai dengan kekurangan bekalan darah ke organ-organ untuk kerja biasa mereka, perkembangan kejutan hemoragik, kehilangan kesedaran, penangkapan jantung.