Erythema migrans

Bulan-bulan terakhir musim bunga, musim panas dan musim luruh hangat adalah musim aktiviti banyak serangga, termasuk kutu ixodid. Sehubungan itu, ini juga merupakan masa kejadian puncak jangkitan yang dibawa oleh kutu tersebut. Jangkitan sedemikian yang paling biasa dianggap sebagai borreliosis lyme, atau boreliosis bawaan kutu, atau penyakit Lyme . Tanda tipikal patologi ini ialah erythema migrans, manifestasi kulit penyakit yang berlaku di kawasan gigitan kutu yang dijangkiti. Patogen meresap ke dalam kulit manusia dengan cecair air liur serangga. Jangkitan ini didiagnosis dan dirawat di jabatan penyakit berjangkit menggunakan antibiotik dan terapi gejala.[1]

Epidemiologi

Erythema migrans ialah lesi kulit berjangkit yang berlaku terutamanya selepas gigitan serangga pembawa borreliosis. Jangkitan merebak dengan sangat cepat, jadi eritema cenderung membesar dengan cepat.

Penyakit ini berkembang tanpa mengira umur, bangsa atau jantina seseorang. Kebanyakan kes berlaku pada orang yang berumur antara 21 dan 60 tahun.

Tapak perkembangan erythema migrans yang paling biasa ialah bahagian atas dan bawah badan, kepala, dan bahagian atas.

Eritema migrasi adalah peringkat awal borreliosis, yang endemik di Amerika Syarikat, Australia, negara Eropah dan Siberia. Dalam kebanyakan kes, penyakit ini didaftarkan semasa musim panas.

Penerangan pertama erythema migrans telah dibuat lebih daripada satu abad yang lalu oleh doktor Afzelius, dan agak kemudian oleh Dr. Lipschutz. Walau bagaimanapun, intipati penyakit itu dijelaskan hanya baru-baru ini - dalam 70-80 tahun abad XX, apabila agen penyebabnya diasingkan dan borreliosis jangkitan dijelaskan. Sehingga kini, erythema migrans secara praktikal dikaitkan dengan jangkitan ini dan dianggap sebagai sejenis penunjuk penyakit Lyme (nama kedua borreliosis).

Punca Erythema migrans

Agen penyebab erythema migrans yang paling biasa ialah spirochete dari genus Borrelia, yang berkaitan secara langsung dengan kutu ixodes. Bersama-sama dengan rembesan air liur serangga semasa gigitan, spirochete memasuki tisu manusia. Tanda-tanda ciri berkembang pada kulit di kawasan yang terjejas.

Dari zon penembusan dengan aliran limfa dan darah, jangkitan merebak ke organ dalaman, sendi, nodus limfa, sistem saraf. Spirochetes mati melepaskan bahan endotoksik ke dalam tisu, yang melibatkan beberapa proses imunopatologi.

Secara umum, kita boleh menamakan dua punca asas (paling biasa) untuk perkembangan erythema migrans, dan semuanya disebabkan oleh serangan hama:

• gigitan Ixodes dammini atau pacificus tick yang dijangkiti;
• Gigitan kutu bintang tunggal, atau Amblyomma americanum.

Seekor kutu boleh "menghisap" kulit seseorang semasa berjalan di taman atau hutan. Serangga ini boleh hidup di rumput, di semak dan pokok, serta dibawa pada burung, tikus dan haiwan lain. Pembawa jangkitan agak meluas: di negara kita, mereka boleh didapati hampir di mana-mana, terutamanya pada musim panas.[2]

Faktor-faktor risiko

Kumpulan risiko utama untuk pembangunan erythema migrans boleh digambarkan sebagai pekerja organisasi perhutanan, pemburu dan nelayan, orang yang bekerja di plot dacha, di taman dan kebun sayur, serta mereka yang kerap melawat ladang hutan untuk mengumpul buah beri dan liar. Herba.

Kedua-dua pelancong dan pelancong biasa yang suka menghabiskan masa lapang mereka lebih dekat dengan alam semula jadi boleh mengalami gigitan kutu dan perkembangan erythema migrans. Pakar tidak menasihatkan untuk melawat kawasan habitat serangga yang mungkin tanpa keperluan khas, dan terutamanya dalam tempoh dari Mei hingga Julai. Jika anda masih perlu pergi ke hutan, adalah wajar untuk memilih laluan yang dipukul, tanpa terjun ke dalam belukar. By the way, kutu lebih ketara pada item pakaian berwarna terang.

Pertahanan imun seseorang adalah sangat penting dalam perkembangan erythema migrans. Terhadap latar belakang imuniti yang kuat, eritema sering tidak dimanifestasikan: bagaimanapun, ini tidak bermakna bahawa kemasukan agen penyebab borreliosis ke dalam tisu tidak akan melibatkan jangkitan dan perkembangan lanjut proses keradangan berjangkit.[3]

Patogenesis

Ejen berjangkit erythema migrans paling kerap adalah bakteria gram-negatif Borrelia spirochete, yang dibawa oleh kutu yang dijangkiti.

Biasanya dalam alam semula jadi, serangga ini tinggal di taman hutan, di tebing sungai dan tasik, berhampiran rumput besar-besaran dan ladang bunga. Seseorang boleh dijangkiti melalui gigitan: dari tempat ini pada kulit bermulanya perkembangan erythema migrans. Tidak kira berapa cepat kutu dikeluarkan dari badan: jangkitan memasuki badan serta-merta pada saat gigitan, bersama-sama dengan rembesan air liur serangga.

Semasa serangan, hama menggigit kulit, memecahkan integritinya. Sebahagian daripada patogen menetap secara langsung di dalam luka, selebihnya merebak dengan aliran darah dan aliran limfa ke seluruh badan, berlarutan dalam nodus limfa.

Erythema migrans dianggap sebagai tanda yang jelas dan tipikal bagi permulaan borreliosis, atau penyakit Lyme. Pelebaran gambaran klinikal dengan permulaan penglibatan multiorgan diperhatikan kira-kira empat minggu selepas permulaan eritema. Walau bagaimanapun, kira-kira 30% pesakit dengan borreliosis tidak menunjukkan erythema migrans. Pakar mengaitkan ini dengan keistimewaan individu imuniti manusia, serta jumlah jangkitan yang menyusup dan virulensi bakteria.

Ejen berjangkit menembusi ke dalam tisu, dan di lapisan paling dalam - terima kasih kepada saluran limfa. Proses keradangan dengan komponen alahan berkembang. Proses eksudatif, proliferatif berlaku dengan penyertaan sel sistem pelindung dan retikulo-endothelial, limfosit dan makrofaj. Patogen terikat, kerana ia dilihat oleh struktur sebagai agen asing. Pada masa yang sama, percambahan sel dirangsang, kerosakan tisu di kawasan gigitan sembuh.

Eritema yang berpindah secara langsung adalah akibat tindak balas berlebihan rangkaian vaskular kulit, perencatan peredaran darah dan peningkatan tekanan plasma pada saluran kapilari. Akibatnya, sejumlah plasma dilepaskan ke dalam dermis, edema bermula, dan bintik yang menonjol di atas kulit yang sihat berkembang. Lebih jauh ke dermis terdapat penghijrahan T-limfosit sistem vaskular: mereka menjalankan kawalan ke atas "tetamu yang tidak diundang" dan memusnahkan patogen yang tinggal. Erythema berasal dari zon tengah gigitan. Di kawasan lesi asal, tindak balas keradangan berkurangan, dan sempadan terus membesar dengan mengorbankan T-limfosit dan struktur selular dermis. Eritema migrasi cenderung meningkat secara emparan.

Gejala Erythema migrans

Papula kemerahan terbentuk pada kulit di tapak yang digigit dan bertambah diameter ("merebak") setiap hari. Pembesaran ini mungkin berlangsung dari satu hingga beberapa minggu. Saiz diametrik tempat selalunya melebihi 50 mm. Apabila papula membesar, bahagian tengah eritema menjadi pucat.

Reaksi yang sama berlaku di kawasan gigitan: selalunya bahagian atas badan, punggung, dan bahagian kaki terjejas. Sempadan tempat biasanya diratakan, tanpa tanda-tanda mengelupas. Patologi hampir tidak pernah dijumpai pada permukaan plantar dan palma.

Erythema migrans kronik adalah sejenis dermatosis berjangkit yang disebabkan oleh borrelia yang telah memasuki tisu selepas gigitan kutu. Sesetengah mangsa, sebagai tambahan kepada erythema migrans, mempunyai manifestasi penyakit yang lebih serius, khususnya, meningitis.

Kawasan gigitan biasanya bintik merah keunguan, yang dikenali selepas tempoh tertentu selepas lesi. Unsur patologi berkembang pesat dan memperoleh bentuk bujur, separuh bulatan atau berbentuk cincin. Saiz purata tempat ialah 50-150 mm. Sebagai peraturan, seseorang hanya digigit oleh satu serangga, jadi tempat itu biasanya tunggal.

Sensasi subjektif kebanyakannya tidak hadir, tidak ada aduan terhadap latar belakang kemerahan kulit. Selepas beberapa lama, erythema migrans secara beransur-ansur hilang, selalunya meninggalkan kesan pelik dalam bentuk bintik berpigmen, yang juga merata dan mencerahkan dari semasa ke semasa.

Pesakit individu mungkin mengadu kesemutan, gatal-gatal ringan, dan keadaan umum ketidakselesaan. Jika komplikasi menyertai, gambaran klinikal mengembang dan ditambah dengan gejala baru yang berkaitan.[4]

Tanda-tanda pertama

Erythema migrans bawaan kutu biasanya muncul 3-30 hari selepas gigitan kutu. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, tempoh inkubasi boleh bertahan sehingga 90 hari.

Kawasan eritema mempunyai rupa bintik merah jambu atau kemerahan dengan papula di kawasan gigitan serangga. Pembentukan mempunyai cembung kecil, garis besar sentiasa meningkat dan berubah. Apabila anda menyentuhnya, anda boleh merasakan sedikit kehangatan. Apabila ia meningkat, zon tengah menjadi lebih ringan, eritema memperoleh rupa cincin. Peringkat awal dalam pesakit individu mungkin disertai dengan sedikit gatal-gatal, ketidakselesaan yang menyakitkan.

Gejala latar belakang lain mungkin termasuk:

• gangguan tidur;
• sedikit kenaikan suhu;
• kelemahan, rasa keletihan yang berterusan;
• sakit kepala, pening.

Tahap

Erythema migrans dalam penyakit Lyme mempunyai 3 peringkat:

• setempat awal;
• disebarkan awal;
• lewat.

Di antara peringkat awal dan akhir, biasanya terdapat selang masa tanpa manifestasi gejala yang jelas.

Mari kita pecahkan setiap peringkat secara berasingan.

1. Erythema migrans dalam borreliosis adalah gejala awal asas dan ditemui pada kebanyakan pesakit. Permulaan perkembangannya adalah penampilan bintik kemerahan seperti papula di kawasan kulit gigitan kutu. Tanda itu muncul kira-kira sebulan selepas gigitan, tetapi ia boleh muncul lebih awal - walaupun pada hari ketiga atau keempat. Adalah penting bahawa tidak semua pesakit tahu bahawa mereka telah diserang oleh serangga: ramai yang tidak menyedarinya dan oleh itu pada mulanya tidak memberi perhatian kepada kemerahan. Dari masa ke masa, kawasan kemerahan "merebak", zon kecerahan terbentuk di antara bahagian tengah dan persisian. Bahagian tengah kadang-kadang menebal. Jika tidak dirawat, erythema migrans biasanya hilang dalam masa kira-kira satu bulan.
2. Peringkat awal yang disebarkan menunjukkan tanda-tanda penyebaran patogen ke seluruh badan. Selepas selesai tahap pertama dan kehilangan erythema migrans, yang tidak dirawat dengan betul, banyak unsur sekunder berbentuk cincin muncul pada kulit, tanpa bahagian tengah yang dipadatkan. Selain itu, neuromyalgia dan tanda-tanda seperti selesema (ketidakselesaan umum, kekakuan otot oksipital, dan demam) muncul. Gejala sedemikian kadang-kadang berlangsung selama beberapa minggu. Oleh kerana gambaran klinikal yang tidak spesifik, penyakit ini sering salah didiagnosis, jadi rawatan tidak ditetapkan dengan betul. Dalam sesetengah pesakit, sebagai tambahan kepada gejala di atas, terdapat sakit pinggang, dispepsia, sakit tekak, pembesaran limpa dan nodus limfa. Gambaran klinikal tahap kedua erythema migrans selalunya tidak stabil dan berubah dengan cepat, tetapi tanda-tanda yang berterusan adalah kesihatan umum dan kehilangan kekuatan, yang berlangsung untuk masa yang agak lama - lebih daripada sebulan. Dalam sesetengah pesakit terdapat sindrom fibromyalgic yang dicirikan oleh kesakitan yang meluas, keletihan. Serta-merta tanda-tanda erythema migrans pada kulit dapat muncul semula, tetapi dalam variasi yang lebih ringan. Gangguan neurologi bergabung (kira-kira 15% daripada kes), sebelum perkembangan arthritis. Selalunya gangguan sedemikian diwakili oleh meningitis limfositik, neuritis kranial, radiculoneuropathies. Gangguan miokardium (myopericarditis, penyumbatan atrioventricular) dicatatkan dalam kurang daripada 10% kes.
3. Sekiranya tiada rawatan lanjut, erythema migrans dan lesi berjangkit berkembang ke peringkat seterusnya, lewat, yang berkembang beberapa bulan atau bahkan tahun selepas lesi bawaan kutu. Kebanyakan pesakit mengalami arthritis, dan sendi menjadi bengkak dan menyakitkan. Pembentukan dan juga pecahnya sista Baker adalah mungkin. Antara tanda-tanda biasa penyakit ini adalah ketidakselesaan umum, kelemahan, sedikit peningkatan suhu. Sekiranya tiada terapi selanjutnya, atrofi berkembang dalam bentuk acrodermatitis kronik, polyneuropathy, encephalopathy.

Borang

Erythema ialah kemerahan yang tidak normal pada kulit, atau ruam kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan aliran darah ke kapilari - dan tidak dalam semua kes masalahnya adalah disebabkan oleh kemasukan Borrelia spirochetes ke dalam tisu. Erythema migrans dikategorikan kepada beberapa jenis, dan masing-masing mempunyai tanda dan punca tertentu.

• Erythema migrans Darier adalah penyakit yang jarang dan kurang difahami. Ia menunjukkan dirinya terhadap latar belakang gejala pemburukan jangkitan virus laten yang diprovokasi oleh virus Epstein-Barr. Patogenesis jenis eritema ini masih tidak jelas.
• Erythema nodosum yang berhijrah adalah sejenis proses keradangan tertentu dalam tisu adiposa (panniculitis), yang dicirikan oleh kemunculan nodul subkutaneus yang menyakitkan yang boleh dirasakan dengan warna merah atau ungu-merah, lebih kerap di bahagian bawah kaki. Patologi berlaku akibat penyakit sistemik yang memprovokasi dengan jangkitan streptokokus, enterocolitis dan sarcoidosis.
• Necrolytic erythema migrans diprovokasi oleh perkembangan glukagonoma, yang timbul daripada sel-sel α pankreas pada pesakit diabetes mellitus. Patologi ditunjukkan oleh ruam erythematous kitaran dengan lepuh dangkal di tepi, disertai dengan sensasi gatal-gatal atau terbakar. Pemeriksaan histologi menentukan nekrosis lapisan epidermis atas dengan keratinosit bengkak dan nekrosis.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz adalah jenis patologi yang paling biasa, yang merupakan peringkat awal dalam perkembangan tick-borreliosis (penyakit Lyme).
• Gammel's erythema migrans ialah ruam kulit tertentu, gatal, bergaris-garis, seperti garland, yang berlaku dengan latar belakang proses onkologi dalam badan. Eritema mempunyai rupa ratusan elemen berbentuk cincin yang menyerupai urtikaria, tetapi bertaburan di seluruh badan. Selalunya bintik itu serupa dengan potongan pokok atau kulit harimau. Ciri utama penyakit ini adalah perubahan pesat garis besar, yang sepenuhnya membenarkan nama kemerahan berhijrah (boleh berubah).

Komplikasi dan akibatnya

Erythema migrans paling kerap sembuh kira-kira sebulan selepas permulaan (kadang-kadang selepas beberapa bulan). Mengelupas sementara, bintik-bintik berpigmen kekal pada kulit. Untuk beberapa waktu, pesakit akan mengalami kegatalan ringan, kebas, dan penurunan sensitiviti terhadap kesakitan.

Sekiranya erythema migrans tidak dirawat atau dirawat dengan tidak betul, patologi berubah menjadi bentuk kronik: proses keradangan yang semakin meningkat menyumbang kepada perkembangan gangguan atropik dan degeneratif - terutamanya dalam sistem saraf. Pesakit mula mengalami masalah dengan tidur, perhatian dan ingatan merosot, terdapat labiliti emosi, perasaan kebimbangan yang berterusan. Oleh kerana tindak balas sedemikian adalah akibat daripada demielinasi gentian saraf, pesakit mengalami encephalomyelitis, ensefalopati dengan sawan seperti epilepsi berkembang. Saraf kranial (optik, vestibulocochlear) mungkin terjejas. Gejala patologi seperti tinnitus, pening, penurunan ketajaman visual, gangguan persepsi visual. Dengan kerosakan selanjutnya pada saraf tunjang, sensitiviti terganggu dan kebas berlaku di mana-mana petak vertebra.

Diagnostik Erythema migrans

Diagnosis erythema migrans dibuat oleh doktor penyakit berjangkit, dengan mengambil kira maklumat yang diperoleh daripada memeriksa dan menemu bual pesakit. Dalam kebanyakan kes, pemeriksaan visual mencukupi untuk membuat diagnosis, terutamanya dalam kes gigitan kutu yang terbukti. Pada peringkat awal, diagnosis makmal tidak begitu bermaklumat, kerana erythema migrans dikesan sebelum keputusan positif ujian serologi muncul.[5]

Untuk mengesahkan sifat berjangkit penyakit, ujian darah (antibodi kepada Borrelia, ujian imunosorben berkaitan enzim atau ELISA) dilakukan. Kajian ini dianggap positif jika petunjuk berikut dikesan:

• IgM kepada Borrelia ialah 1:64 atau lebih;
• IgG kepada Borrelia ialah 1:128 atau lebih.

Kajian sedemikian tidak selalu menunjukkan, jadi ia dilakukan beberapa kali, dengan selang masa tertentu.

Di kawasan endemik untuk penyakit Lyme, ramai pesakit datang kepada doktor untuk simptom penyakit yang sama tetapi tanpa bukti erythema migrans. Dalam individu sedemikian, titer IgG yang meningkat berbanding titer IgM biasa mungkin menunjukkan jangkitan lalu tetapi bukan jangkitan akut atau kronik. Kes sedemikian boleh membawa kepada terapi antibiotik yang berpanjangan dan tidak perlu jika disalah tafsir.

Diagnostik instrumental termasuk mikroskopi pelbagai biomaterial: darah, cecair serebrospinal, limfa, cecair intra-artikular, spesimen biopsi tisu, dll. Ujian kultur agak jarang berlaku, kerana percambahan kultur borreliosis adalah proses yang agak intensif buruh dan memakan masa.

Sekiranya tiada ruam dalam bentuk erythema migrans, ia menjadi lebih sukar untuk membuat diagnosis yang betul.

Diagnosis pembezaan

Bergantung pada manifestasi klinikal, erythema migrans selalunya perlu dibezakan daripada penyakit lain:

• jangkitan pernafasan akut;
• kayap merah jambu ;
• bengkak jenis erythematous ;
• proses alahan sebagai tindak balas kepada gigitan serangga .

Di negeri Amerika Selatan dan pantai Atlantik, gigitan serangga Amblyomma americanum boleh menyebabkan ruam yang serupa dengan erythema migrans disertai dengan tanda sistemik yang tidak spesifik. Walau bagaimanapun, perkembangan borreliosis dalam keadaan ini adalah di luar persoalan.

Rawatan Erythema migrans

Pesakit dengan kursus sederhana atau rumit erythema migrans dimasukkan ke Jabatan Penyakit Berjangkit untuk rawatan pesakit dalam. Kes ringan boleh dirawat sebagai pesakit luar.

Untuk meneutralkan agen berjangkit penyakit ini, antibiotik kumpulan tetracycline atau penisilin separa sintetik digunakan (suntikan dan pentadbiran dalaman ubat). Dalam erythema migrans kronik, adalah sesuai untuk menggunakan ubat cephalosporin generasi terkini (khususnya, Ceftriaxone ).[6]

Ia adalah wajib untuk menjalankan dan terapi gejala:

• rawatan detoksifikasi, pembetulan keseimbangan asid-bes (pentadbiran larutan glukosa-garam);
• Rawatan antiedema (pentadbiran diuretik dalam bentuk Furosemide, Reogluman).

Untuk mengoptimumkan peredaran darah kapilari dalam tisu tetapkan:

• Ubat kardiovaskular ( Cavinton , Trental, Instenon);
• antioksidan (tokoferol, asid askorbik, Actovegin );
• ubat nootropik, vitamin kumpulan B;
• ubat penahan sakit dan ubat anti-radang ( Indomethacin , Paracetamol, Meloxicam);
• agen mengoptimumkan proses neuromuskular (Proserin, Distigmine).

Rawatan berpanjangan, ditetapkan oleh doktor secara individu.

Pencegahan

Kaedah asas untuk mencegah erythema migrans adalah sama seperti untuk mencegah jangkitan dengan borreliosis.

Adalah perlu untuk memberi perhatian kepada pemilihan pakaian yang betul apabila pergi bekerja atau berehat di luar rumah, berjalan di taman atau tali pinggang hutan. Wajib memakai penutup kepala sama ada topi, panama atau selendang. Pakaian adalah lebih baik untuk memilih warna terang, dengan lengan panjang. Secara optimum, jika manset di kawasan tangan dan tulang kering akan padat, pada jalur elastik. Kasut hendaklah ditutup.

Pada pakaian dan bahagian badan yang terdedah (tidak termasuk muka) disyorkan untuk menggunakan penghalau khas - persediaan luaran yang menghalau serangga, termasuk kutu.

Apabila anda pulang ke rumah - selepas berjalan-jalan, berehat, atau selepas syif kerja - anda harus berhati-hati memeriksa pakaian, badan dan rambut anda untuk kutu.

Ia juga perlu mengetahui peraturan asas untuk mengeluarkan serangga, jika ia menembusi badan. Kutu hendaklah digenggam erat pada tahap penembusannya ke dalam kulit, menggunakan pinset bersih, atau hanya bersihkan jari untuk memegang serangga pada sudut yang betul, putar dan tarik keluar. Kawasan gigitan harus dirawat dengan larutan antiseptik (contohnya, sebarang losyen alkohol, vodka, dll.). Adalah wajar untuk meletakkan tanda kutu dalam balang bersih dan membawanya ke stesen sanitari-epidemiologi (SES) terdekat untuk menilai kemungkinan jangkitan. Sekiranya tidak ada kemungkinan untuk memeriksa serangga, ia dibakar.

Luka yang terhasil diperiksa secara berkala dan suhu badan diukur selama empat minggu. Ini adalah perlu untuk mengesan tanda-tanda awal patologi tepat pada masanya. Rayuan kepada doktor harus menjadi wajib jika kawasan yang terjejas didapati mempunyai gejala seperti:

• kemerahan dengan garis besar yang ditandakan dengan terang, dengan saiz diameter 30 mm atau lebih;
• sakit di kepala, pening yang tidak diketahui asalnya;
• sakit pinggang;
• peningkatan suhu melebihi 37.4°C.

Sesetengah pakar mengesyorkan pemberian antibiotik profilaksis (penisilin, siri tetrasiklin, cephalosporins) selepas gigitan kutu:

• dalam tempoh lima hari jika terapi antibiotik dimulakan dari hari pertama gigitan;
• dalam tempoh 14 hari jika sudah tiga hari atau lebih sejak gigitan.

Pemberian antibiotik sendiri tidak boleh diterima: ubat ditetapkan oleh doktor penyakit berjangkit berdasarkan syak wasangka dan gejala.

Ramalan

Prognosis untuk kehidupan adalah baik. Walau bagaimanapun, jika tidak dirawat, penyakit ini boleh menjadi kronik, dengan kerosakan selanjutnya pada sistem saraf, sendi, dengan keupayaan terjejas untuk bekerja dan hilang upaya. Dalam banyak kes, pesakit perlu mengehadkan aktiviti profesional mereka, jika ia disertai dengan beban yang berlebihan pada organ yang terjejas.

Pendekatan moden untuk rawatan erythema migrans sentiasa menganggap kesan yang kompleks: dalam keadaan sedemikian kita boleh bercakap tentang keberkesanan terbesar dan prognosis yang menggalakkan untuk pesakit.