Pembedahan endoskopik pada tumor saluran gastrousus

Polipektomi endoskopik. Polipektomi endoskopik pertama dilakukan pada tahun 1969 oleh Suneko dan Ashida - ricih mekanik dengan gelung. Kemudian, electroexcision bermula. Pada mulanya, polypectomy dilakukan hanya dengan polip tunggal di kaki.

Polypectomy adalah diagnostik dan terapeutik. Polypectomy diagnostik adalah penubuhan diagnosis setelah penyingkiran lengkap polip dengan kaedah pemeriksaan histologi.

Petunjuk untuk polypectomy diagnostik.

1. Dengan semua polip tunggal, jika secara teknikal mungkin.
2. Dengan polyposis - penyingkiran 2-3 polip dengan saiz terbesar dan permukaan berubah.

Petunjuk untuk polypectomy terapeutik.

Ia ditunjukkan untuk semua polip tunggal atau berganda jika saiz tumor lebih daripada 5 mm (kurang daripada 5 mm - membentuk polip) dan jika polypectomy dapat dilakukan tanpa risiko menyebabkan komplikasi serius

Contraindications to polypectomy.

Sebagai tambahan kepada kontraindikasi am terhadap prestasi endoskopi, kontraindikasi terhadap polypectomy adalah pelanggaran sistem pembekuan darah.

Kaedah polipektomi.

1. Pengecualian (kliping). Ia digunakan jarang, kerana terdapat risiko pendarahan. Ia digunakan untuk membuang pembentukan kecil apabila seseorang perlu mengetahui struktur histologi mereka.
2. Electroexcision adalah kaedah utama penyingkiran polip. Di dasar polip ialah gelung dan mengetatkannya sehingga warna polip berubah - kapal yang diapit dengan gelung trombosis. Selepas 2-3 minit, mengetatkan gelung, masukkan koagulator. Dari sudut pandangan radikal, adalah perlu bahawa asas neoplasma dengan mukosa bersebelahan ditangkap dalam gelung. Dengan susunan ini gelung disebabkan oleh lanjutan zon pembekuan nekrosis ke arah membran mukus, asas polip dan mukosa bersebelahan dan juga lapisan submucosal sepenuhnya dimusnahkan. Walau bagaimanapun, teknik ini tidak selamat, kerana ancaman sebenar penembusan dinding organ. Menyeberang kaki polip harus dimulakan dengan impuls pendek (2-3 detik) dengan arus ditermik yang kecil untuk mencapai kesan coagulating. Semakin lama pembekuan dan kaki yang lebih luas polip, semakin besar dan lebih besar kawasan mukosa mukosa. Keluarkan polip perlahan. Sebagai pembekuan dari kapal-kapal makan polip, ia berubah warna - menjadi merah, cyanotic dan akhirnya hitam. Sekiranya gelung mengetatkan dengan cepat, polip ditolak sebelum pembuluh-pembuluh itu sepenuhnya membekukan dan pendarahan berlaku.
3. Electrocoagulation. Ia ditunjukkan, pertama, di hadapan tumor kecil dengan lebar asas sehingga 5 mm dan ketinggian 2-3 mm, yang paling sering tidak dapat dikeluarkan dengan gelung. Kedua, kaedah electrocoagulation boleh digunakan dalam hal elektroeksi gelung yang tidak lengkap. Ketiga, kaedah ini boleh digunakan secara meluas untuk menghilangkan perdarahan yang berlaku semasa electroexcision neoplasms. Teknik ini membawakan electrothermosonde kepada puncak neoplasma, selepas itu arus dihidupkan. Terdapat zon nekrosis, yang secara beransur-ansur menyebar ke seluruh neoplasma, serta ke mukosa sekitarnya pada jarak 1-2 mm dari pangkalan. Sebelum melakukan electrocoagulation, biopsi perlu dilakukan untuk mengetahui struktur morfologi neoplasma.
4. Photocoagulation.
5. Polipektomi yang disebabkan oleh dadah. Di dasar polip menyuntik alkohol 96 darjah, 1-2% asid asetik, dan sebagainya.

Teknik polypectomy ditentukan oleh jenis polip. Yamada (Yamada) mencadangkan klasifikasi polip, yang membolehkan anda memilih teknik yang paling sesuai untuk menghilangkan polip spesies tertentu. Mengikut klasifikasi ini, terdapat empat jenis utama polip:

• Polip jenis I - adalah pembentukan dalam bentuk plak, terletak pada membran mukus perut.
• Polip jenis II - mempunyai bentuk hemisfera. Konsistensinya adalah lembut. Kaki itu tidak hadir, tetapi apabila ditekan dengan forceps biopsi, pembentukannya agak berpindah.
• Polip jenis III - pusingan atau bujur, terletak di pangkalan yang luas (pedicel luas). Polip sedemikian kadang-kadang mencapai saiz yang besar.
• Polyp type IV - mempunyai kaki panjang (kadang-kadang beberapa sentimeter), dengan mudah beralih ke arah yang berbeza.

Jenis polyps III dan IV lebih suka polipektomi menggunakan gelung. Polip sedemikian membeku, tanpa mengira ketebalan kaki dan saiz polip. Dalam kes tersebut apabila diameter kaki tidak melebihi 4-5 mm, keratan polip dengan gelung boleh dilakukan tanpa electrocoagulation.

Ia tidak mudah untuk mengeluarkan polip jenis I dan II kerana kesukaran menggantung gelung dan mengetatkannya di pangkalan. Untuk melaksanakan tahap operasi ini, anda perlu menggunakan pelbagai teknik: menukar saiz gelung, sudut keluarnya dari peranti, cara membaling. Apabila menggunakan endoskop dua saluran, lebih mudah untuk mencari gelung pada polip. Forseps biopsi dibawa ke gelung terbuka, pegang ujung polip dan angkatnya. Kemudian gelung melalui forsep, seperti pada panduan, diturunkan bertujuan pada polip dan diperketat. Sekiranya percubaan gagal menangkap kaki kecil polip dalam gelung, ia boleh dicipta secara buatan dengan menyuntik gelung 5-20 ml melalui asas polip melalui larutan novocaine 0.25% dua saluran.

Adalah penting untuk diperhatikan bahawa apabila mengetatkan gelung dan pembekuan ke kawasan pemotongan, tisu asas dan sekitarnya ditarik, yang menghasilkan ketinggian (kaki palsu) dengan kecacatan di tengah. Ketinggian ini boleh dianggap sebagai akibat daripada penyingkiran tumor yang tidak lengkap dan berfungsi sebagai alasan untuk operasi kedua, yang boleh menjadi rumit oleh perforasi organ.

Polip besar (lebih daripada 1.5 cm) boleh dikeluarkan di bahagian-bahagian: oleh beberapa genggaman dengan elektrod gelung, bahagian utama polip dikeluarkan, dan kemudian asasnya. Dengan kaedah ini, adalah mungkin untuk mendapatkan keropong yang kawasannya tidak melebihi kawasan asas polip. Mengeluarkan polip oleh bahagian memastikan ketebalan keseluruhan dinding organ, terutamanya tebal, ditangkap. Teknik ini boleh digunakan untuk tumor villous dan polip yang mempunyai kaki pendek (kurang dari 1 cm) dan tebal (lebih dari 1 cm) di mana vesel besar berlalu. Electroexcision dalam bahagian membolehkan anda mencapai hemostasis yang baik.

Dengan polip saiz besar, poli pektomi dua peringkat juga digunakan. Di dasar polyp mengetatkan gelung dan menghidupkan arus, penyaringan berlaku dan kaki dibentuk, selepas 3-4 hari polip dipotong.

Polipektomi dua peringkat juga digunakan untuk pelbagai polip. Dengan operasi yang berjaya dan keadaan pesakit yang baik, seseorang boleh berusaha untuk pemotongan dan pengekstrakan semua langkah polip (sehingga 7-10). Tetapi jika pesakit tidak bertolak ansur dengan pengenalan endoskopi, 3-5 polip boleh dikeluarkan, dan selepas 2-3 hari ulangi operasi.

Pengekstrakan polip. Pengekstrakan polip tunggal adalah wajib. Apabila mendapatkan semula adalah poliposis dipercayai setiap polip akan dilenyapkan, tetapi untuk pesakit pemasukan dan pengeluaran endoscope yang tidak menyenangkan dan acuh tak acuh berulang. Anda boleh menggunakan koleksi polip dalam bakul, tetapi cukup untuk mengekstrak polip dengan perubahan morfologi yang paling. Mengeluarkan polip dipotong boleh dihasilkan dalam pelbagai cara: dengan aspirasi (sedutan polip ke akhir endoskop), forsep biopsi mereka menggenggam, diathermy gelung dan alat-alat khas (chetyrohzubets trident bakul). Kaedah pengekstrakan bergantung kepada jenis endoskopi dan set instrumen yang sesuai. Untuk menekan gerakan peristaltik dinding perut dan esophagus, mencegah penyingkiran dadah, anda boleh menggunakan glukagon.

Setelah polypectomy, kajian kawalan dilakukan selepas 1 minggu, jika tidak ada epithelisasi, selepas seminggu lagi. Epithelialization berlaku dalam 1 hingga 3 minggu. Selama 3 tahun, pesakit diperhatikan sekali setiap 6 bulan. Kemudian 1 kali setahun untuk hidup.

Komplikasi.

1. Pendarahan - sehingga 5% daripada kes. Punca-punca gangguan pendarahan adalah tumor teknik elektro (kerosakan mekanikal atau ricih polip itu, tidak mencukupi pembekuan, mata memotong dan kelaziman pantas memotong), pembentukan kecacatan mukosa mendalam dan meluas. Untuk mengurangkan kemungkinan pendarahan selepas polipektomi, larutan adrenalin dalam pencairan 1: 10000 disuntik ke dalam kaki polip besar sebelum reseksi.
2. Perforasi adalah komplikasi jarang tetapi mengerikan, untuk penghapusan rawatan pembedahan yang diperlukan. Punca tebukan boleh berpanjangan pembekuan, penggunaan kapasiti yang besar semasa dan kekuatan, yang neoplasms kaki lebar, teknik operasi terjejas (tekanan pada badan dinding, neoplasms jurang). Kebarangkalian penembusan meningkat dengan peningkatan tekanan pada dinding dan berkurang apabila 1-2 ml larutan natrium klorida 0.9% atau larutan lain diberikan di bawah dasar polip.
3. Pembakaran dan nekrosis membran mukus di luar zon polip - dalam 0.3-1.3% kes. Berlaku apabila dinding organ menyentuh hujung polip, gelung dan bahagian logam telinga endoskopi, atau terdapat cecair di dasar polip. Dalam kes ini, arus elektrik boleh menyebar bukan sahaja pada asas polip, tetapi juga pada dinding organ. Untuk mengelakkan komplikasi ini, perlu melakukan kawalan visual sepanjang operasi dan memastikan tiada kandungan dalam lumen organ.
4. Kekurangan penyembuhan mukosa yang berpanjangan. Dalam 95-99% epithelisasi kecacatan pembekuan berlaku dalam masa 4 minggu.
5. Penyembuhan penyakit ini. Kekerapan kambuhan penyakit dan penampilan polip baru dalam perut ialah 1.5-9.4%. Jika polip tidak dikeluarkan sepenuhnya, sisa-sisanya boleh dikeluarkan semasa pemeriksaan endoskopik kawalan dalam tempoh selepas operasi segera. Relaks di tapak polip yang dikeluarkan adalah berkaitan dengan kelainan teknik yang dilakukan, dan penampilan polip baru dalam tempoh yang jauh adalah ciri ciri poliposis sebagai penyakit.

Penyingkiran endoskopik neoplasma submucosal. Penyingkiran endoskopik tumor submucosal dilakukan dengan tujuan diagnostik dan terapeutik. Petunjuk untuk operasi ditentukan oleh kemungkinan pelaksanaan teknikal dan keselamatannya, serta prospek pengekstrakan.

Tanpa risiko komplikasi yang serius, operasi ini secara teknikal boleh dilaksanakan di bawah exophytic, berbahaya - dengan intramural dan mustahil - dengan pertumbuhan tumor endophytic.

Kontra untuk rawatan endoskopi adalah:

1. tumor saiz besar (8-10 cm), yang berbahaya untuk menghapuskan kerana kemungkinan perkembangan komplikasi dan sukar untuk membedah bahagian-bahagian untuk pengekstrakan;
2. tumor pertumbuhan endophytic dalam apa jua saiz;
3. tumor malignan dengan penyusupan tisu sekitarnya.

Terdapat dua jenis operasi endoskopik untuk penghapusan tumor submucosal, yang berbeza secara asasnya dalam teknik dan kerumitan teknik pembedahan.

Jenis pertama - gelung divisik electroexcision endoskopik seperti polipektomi endoskopik biasa. Operasi ini dilakukan dengan neoplasma kecil (sehingga 2 cm), yang berdasarkan data visual, dianggap sebagai polip. Hanya peperiksaan histologi yang membolehkan untuk mewujudkan sifat bukan epitel tumor yang dikeluarkan.

Dengan electroexcision endoskopik, gelung itu ditangkap bukan sahaja oleh tumor itu sendiri, tetapi juga oleh tisu sekitarnya. Apabila gelung itu diketatkan, tumor dimeteraikan dari tempat tidurnya dan bergerak ke dalam gelung.

Jenis kedua operasi adalah pengasingan endoskopik (excision) dari tumor dari tisu sekeliling dengan pembedahan awal mukosa yang menutupinya. Ia dijalankan dalam beberapa peringkat:

• pengasingan hidraulik tumor dari tisu sekeliling;
• pembedahan mukosa meliputi tumor;
• mengusir tumor dari tisu sekitarnya;
• Pengekstrakan tumor.

1. Di bahagian atas tumor, sehingga 5-10 ml penyelesaian 0.25% novocaine dengan 1 ml penyelesaian 0.1% epinefrin disuntik ke dalam lapisan submucosal dengan jarum. Oleh itu, penyediaan hidraulik tumor dihasilkan, yang memudahkan pengusiran dan menghalang pendarahan dari tempat tidur.
2. Hujung tumor dibedah oleh pisau elektron diathermic. Panjang pemotongan itu sepadan dengan diameter tumor. Sebagai pembedahan, tumor itu bergerak ke dalam hirisan yang berkaitan dengan pelebaran dinding organ oleh udara yang diperkenalkan.
3. Tindakan lanjut bergantung kepada kedalaman tumor, bentuk pertumbuhannya, sifat hubungan dengan tisu sekitarnya. Keadaan utama yang menentukan kejayaan operasi ialah pergerakan tumor. Untuk menentukan pergerakannya, perlu mengambil tumor dengan forsep dan bersungguh-sungguh kacau. Sekiranya tidak ada pertambahan dan lokasi tumor adalah cetek, maka selepas insisi membran mukus, ia menonjol ke dalam lumen perut dan mesti dipisahkan hanya di pangkalan.

Apabila menggunakan fibroendoskop tunggal saluran, lebih mudah untuk melakukan ini dengan gelung diathermik, yang diletakkan di dasar tumor dan secara beransur-ansur diperketatkan. Jika tumor mudah dikeluarkan, maka operasi itu dapat diselesaikan tanpa menggunakan arus ditermik. Jika halangan dirasakan semasa pengetatan, elektroeksitasi periodik tumor dilakukan secara berkala (sehingga 1 s), denyut arus. Pada masa yang sama, ia mesti ditarik ke atas ke arah akhir endoskopi.

Apabila fibroendoskop dua saluran digunakan dengan forsep, bahagian atas tumor ditangkap oleh forsep dan ditarik ke atas. Kord menanggalkan antara tumor dan katilnya dibedah dengan pisau atau gunting diathermik yang dibawa di sepanjang saluran kedua. Dengan kehadiran peleburan, tumor yang sangat terletak dapat dialihkan hanya dengan endoskopi dua saluran dan lebih baik untuk meninggalkan pembedahan apabila tidak ada.

Sekiranya tumor tidak dilepaskan dari hirisan semasa pull-up dan lekatan tidak terdedah, elektroekkisi diteruskan oleh gelung. Gelung secara beransur-ansur diperketat secara beransur-ansur dengan arus "pemangkasan" dan "memotong", dan forseps diangkat dan tumor dibawa ke tepi supaya kedalaman potongan dapat diperiksa secara visual. Ambil perhatian bahawa sambat adalah elektrorezaniyu sukar, dan tidak seperti Polipektomi konvensional perlu menggunakan semasa yang besar, tetapi dalam jangka masa yang pendek dan pengeluaran mekanikal secara meluas Gunaan tumor.

4. Tumor diekstrak oleh salah satu kaedah yang diketahui (forseps khas, bakul). Dalam kes ini, saiz tumor adalah penting. Tumor lebih daripada 3 cm diameter boleh dibuang dengan bahaya, kerana ia mungkin untuk merosakkan esofagus, jadi mereka perlu dibedah dan diekstrak di bahagian-bahagian. Pengurusan tempoh pasca operasi adalah sama seperti dalam polipektomi endoskopi.

Komplikasi.

Risiko komplikasi (perforasi dan pendarahan) dalam pengasingan endoskopik tumor submucosal adalah jauh lebih tinggi daripada polipektomi biasa. Dalam hal ini, satu tempat khas harus diambil oleh langkah-langkah untuk mencegahnya: pemilihan pesakit yang betul untuk pembedahan, menentukan kedalaman tumor, ketersediaan alat khas, pematuhan dengan prosedur operasi yang berhati-hati.

[1], [2], [3]