Punca kesakitan di belakang sternum

Penyebab utama kesakitan di belakang sternum:

• penyakit sistem muskuloskeletal: tulang rusuk chondritis, patah tulang rusuk;
• penyakit kardiovaskular: iskemia pada jantung yang disebabkan oleh aterosklerosis dari saluran jantung; angina tidak stabil / stabil; iskemia jantung yang disebabkan oleh vasospasm koronari (angina pectoris); sindrom prolaps injap mitral; arrhythmia jantung; perikarditis.
• penyakit gastrointestinal: refluks gastroesophageal, kekejangan kerongkong, ulser perut dan duodenum, penyakit pundi hempedu;
• Kebimbangan menyatakan: kebimbangan tidak jelas atau "tekanan," gangguan panik;
• penyakit pulmonari: pleurodynia (pleuralgia), bronkitis akut, pneumonia;
• penyakit saraf;
• kesakitan yang tidak pasti atau atipikal di belakang sternum.

Kesakitan dada tidak terhad kepada kumpulan umur tertentu, tetapi lebih biasa pada orang dewasa daripada pada kanak-kanak. Peratusan tertinggi diperhatikan di kalangan orang dewasa lebih daripada 65 tahun, dan di tempat kedua - pesakit lelaki berusia 45 hingga 65 tahun.

Kekerapan diagnosis, mengikut umur dan jantina

Seks	Kumpulan umur (tahun)	Diagnosis yang paling biasa
Lelaki	18-24	1. Refluks gastroesophageal
		2. Kesakitan otot dinding dada
	25-44	1. Refluks gastroesophageal
		2. Kesakitan otot dinding dada
		3. Rhenium chondritis
	45-64	1. Angina pectoris, angina tidak stabil, infarksi miokardium
		2. Kesakitan otot dinding dada
		3. "Atipikal" sakit belakang tulang belakang
	65 dan lebih	1. Kesakitan otot dinding dada
		2. "Atipikal" sakit dada atau penyakit arteri koronari
Wanita	18-24	1. Rhenium chondritis
		2. Kegelisahan / tekanan
	25-44	1. Kesakitan otot dinding dada
		2. Rheverny chondritis
		3. "Atipikal" sakit belakang tulang belakang
		4. Refluks gastroesophageal
	45-64	1. Angina pectoris, angina tidak stabil, infarksi miokardium
		2. "Atypical" sakit di belakang sternum
		3. Kesakitan otot dinding dada
	65 dan lebih	1. Angina pectoris, angina tidak stabil, infarksi miokardium
		2. Kesakitan otot dinding dada
		3. "Atipikal" kesakitan di belakang sternum atau chondritis costal

Sama juga sukar adalah kedudukan doktor dalam rawatan awal kesakitan, apabila dia cuba menyambungnya dengan patologi satu atau organ lain. Pemerhatian klinik abad yang lalu membantu mereka merumuskan andaian tentang patogenesis kesakitan - jika serangan kesakitan berlaku tanpa sebab dan berhenti sendiri, maka mungkin rasa sakit itu bersifat fungsional. Kerja-kerja yang dikhaskan untuk analisis terperinci kesakitan dada sedikit; Kumpulan sakit yang ditawarkan di dalamnya jauh dari sempurna. Kekurangan ini adalah disebabkan kesukaran objektif dalam menganalisis perasaan pesakit.

Kerumitan tafsiran kesakitan di dada juga disebabkan oleh fakta bahawa patologi yang dapat dikesan dari satu atau lain organ thorax atau pembentukan musculoskeletal tidak lagi bermakna bahawa ia adalah sumber kesakitan; dengan kata lain, pengesanan penyakit tidak bermakna penyebab kesakitan ditentukan dengan tepat.

Apabila menilai pesakit dengan sakit dada, doktor harus menimbang semua varian yang berkaitan dengan potensi penyebab kesakitan, menentukan apabila campur tangan diperlukan, dan membuat pilihan di antara bilangan strategi diagnostik dan terapeutik yang hampir tidak terbatas. Semua ini mesti dilakukan semasa bertindak balas terhadap kesusahan yang dialami oleh pesakit yang prihatin terhadap kehadiran penyakit yang mengancam nyawa. Kerumitan diagnosis semakin rumit oleh fakta bahawa sakit dada sering mewakili interaksi kompleks faktor psikologi, patologi dan psikososial. Ini menjadikannya masalah yang paling biasa dalam penjagaan primer.

Apabila mempertimbangkan kesakitan di belakang sternum, lima elemen berikut harus dipertimbangkan (sekurang-kurangnya): faktor-faktor predisposisi; pencirian serangan sakit; tempoh episod yang menyakitkan; ciri-ciri kesakitan sebenar; faktor yang melegakan kesakitan.

Dengan pelbagai sebab yang menyebabkan sakit di dada, sindrom kesakitan dapat dikumpulkan.

Pendekatan untuk pengelasan boleh berbeza, tetapi kebanyakannya dibina berdasarkan prinsip nosologi atau organ.

Secara tidak sengaja untuk membezakan 6 kumpulan berikut sebab-sebab sakit di belakang payudara:

1. Sakit disebabkan oleh penyakit jantung (rasa sakit hati yang disebut). Sensasi yang menyakitkan ini boleh menyebabkan kekalahan atau disfungsi arteri koronari - rasa sakit koronari. Dalam asal-usul penyakit bukan koronari, "komponen koronari" tidak terlibat. Pada masa akan datang, kami akan menggunakan istilah "sindrom kesakitan jantung," "sakit hati," memahami hubungan mereka dengan patologi hati.
2. Sakit disebabkan oleh patologi kapal besar (aorta, arteri pulmonari dan cawangannya).
3. Sakit yang disebabkan oleh patologi radang bronkopulmonari dan pleura.
4. Sakit yang berkaitan dengan patologi tulang belakang, dinding thoracic anterior dan otot pinggang bahu.
5. Sakit disebabkan oleh patologi mediastinum.
6. Sakit yang dikaitkan dengan penyakit rongga perut dan patologi diafragma.

Sakit di bahagian dada dan dibahagikan kepada akut dan lama yang sedia ada, dengan sebab yang jelas dan tanpa alasan yang jelas, "tidak berbahaya" dan sakit menyampaikan suatu manifestasi keadaan yang mengancam nyawa. Sememangnya, pertama sekali adalah perlu untuk menentukan sama ada rasa sakit itu berbahaya atau tidak. Oleh "berbahaya" sakit termasuk semua jenis angina (koronarogennyh) Sakit, sakit dengan embolisme pulmonari (PE), membedah aneurisme aortic, pneumothorax spontan. Dengan "tidak berbahaya" - sakit di bahagian patologi otot intercostal, saraf, pembentukan osteochondral dada. "Berbahaya" sakit disertai tiba-tiba timbul keadaan yang serius atau penyakit jantung yang teruk atau fungsi pernafasan, yang membolehkan anda untuk segera mengecilkan penyakit mungkin (akut infarksi miokardium, embolisme pulmonari, membedah aneurisme aortic, pneumothorax spontan).

Penyebab utama kesakitan akut di belakang sternum, yang mewakili bahaya kepada kehidupan:

• jantung: angina akut atau tidak stabil, infarksi miokardium, pengelupasan aneurisme aorta;
• pulmonari: embolisme pulmonari; pneumothorax yang sengit.

Perlu diingat bahawa penafsiran yang betul tentang sakit tulang belakang adalah sangat mungkin dalam pemeriksaan fizikal biasa pesakit dengan menggunakan jumlah minimum instrumental (ujian electrocardiographic dan roentgenological konvensional). Penyampaian awal kesilapan sumber kesakitan, selain meningkatkan masa pemeriksaan pesakit, sering membawa kepada akibat yang teruk.

Data pemeriksaan anamnesis dan fizikal untuk menentukan punca kesakitan dada

Data anamnesis	Kategori diagnostik
	Jantung	Gastrointestinal	Musculoskeletal
Faktor ramalan	Jantina lelaki. Merokok. Tekanan darah tinggi. Hyperlipidemia. Infarksi miokardium dalam sejarah keluarga	Merokok. Minum alkohol	Aktiviti fizikal. Jenis aktiviti baru. Penyalahgunaan. Tindakan pendua
Ciri-ciri serangan sakit	Dengan tekanan yang tinggi atau tekanan emosi	Selepas makan dan / atau pada perut kosong	Dengan atau selepas aktiviti
Tempoh kesakitan	Minit	Dari min. Sebelum jam	Dari jam ke hari
Ciri-ciri kesakitan	Tekanan atau "terbakar"	Tekanan atau penggerudian »kesakitan	Sharp, tempatan, disebabkan oleh pergerakan
Faktor, Mengambil Sakit	Rehat. Nitro ubat di bawah lidah	Makan. Antacids. Antihistamin	Rehat. Analgesik. Nonsteroidal anti-radang dadah
Data pengesahan	Pada serangan gangguan stenokardia rentak atau bising adalah mungkin atau mungkin	Sakit di rantau epigastrik	Sakit pada palpasi di mata paravertebral, pada titik-titik saraf intercostal, morbiditi periosteum

Cardialgia (rasa tidak angiogenik). Cardialgia yang disebabkan oleh penyakit-penyakit jantung atau lain-lain adalah sangat biasa. Mengikut asal usulnya, penting dan tempat dalam struktur kejadian populasi, kumpulan sakit ini sangat heterogen. Penyebab kesakitan dan patogenesis sedemikian sangat pelbagai. Penyakit-penyakit atau keadaan-keadaan di mana cardialgias diperhatikan adalah seperti berikut:

1. Gangguan fungsi kardiovaskular primer atau sekunder adalah apa yang dipanggil sindrom kardiovaskular jenis neurotik atau dystonia neurocirculatory.
2. Penyakit perikardium.
3. Penyakit radang myocardium.
4. Dystrophy otot jantung (anemia, distrofi otot progresif, alkohol, kekurangan vitamin atau kelaparan, hipertiroidisme, hipotiroidisme, kesan catecholamine).

Sebagai peraturan, sakit bukan angiogenik adalah kualiti yang baik, kerana mereka tidak disertai dengan kekurangan koronari dan tidak membawa kepada perkembangan iskemia atau nekrosis miokardium. Walau bagaimanapun, pada pesakit yang mengalami gangguan fungsi yang membawa kepada kenaikan (biasanya jangka pendek) dalam tahap bahan aktif biologi (catecholamines), kebarangkalian perkembangan iskemia masih wujud.

Sakit belakang tulang dada asal neurotik. Kami bercakap mengenai sakit di hati, sebagai salah satu manifestasi neurosis atau dystonia neurocirculatory (dystonia vegetatif-vaskular). Biasanya, ini adalah sakit atau kesakitan yang berlainan yang bervariasi, kadang-kadang berpanjangan (jam, hari) atau, sebaliknya, sangat singkat, seketika, menindik. Penyetempatan kesakitan ini sangat berbeza, tidak selalunya berterusan, hampir tidak melampaui beban. Kesakitan boleh meningkat dengan aktiviti fizikal, tetapi biasanya dengan tekanan psychoemotional, keletihan, tanpa kesan jelas nitrogliserin, tidak berkurang pada rehat, tetapi, sebaliknya, pesakit merasa lebih baik pada pergerakan. Diagnosis mengambil kira apa-apa tanda-tanda keadaan neurotik, disfungsi autonomik (berpeluh, autographism, demam gred rendah, turun naik dalam kadar jantung dan tekanan darah), serta pesakit muda atau pertengahan umur, kebanyakannya wanita. Pesakit ini telah meningkatkan keletihan, mengurangkan toleransi senaman, kebimbangan, kemurungan, fobia, turun naik dalam kadar jantung, tekanan darah. Berbeza dengan keparahan gangguan subjektif, penyelidikan objektif, termasuk penggunaan pelbagai kaedah tambahan, tidak mendedahkan patologi tertentu.

Kadang-kadang di antara gejala-gejala dari asal-usul neurotik sindrom hyperventilation yang dipanggil. Sindrom ini ditunjukkan dengan peningkatan sukarela atau sukarela dan pergerakan pernafasan secara sukarela, takikardia, yang timbul berkaitan dengan kesan psiko-emosi yang buruk. Dalam kes ini, sakit belakang sternum, serta paresthesia dan otot berkeringat di anggota badan akibat alkalosis pernafasan yang muncul, mungkin berlaku. Terdapat pemerhatian (tidak disahkan sepenuhnya), menunjukkan bahawa hiperventilasi boleh membawa kepada pengurangan penggunaan oksigen miokardium dan mencetuskan coronarospasm dengan kesakitan dan perubahan ECG. Adalah mungkin hyperventilation boleh menjadi punca penampilan kesakitan di kawasan jantung apabila melakukan sampel dengan senaman fizikal pada orang dengan dystonia vegetatif-vaskular.

Untuk mendiagnosis sindrom ini, ujian provokatif dengan hiperventilasi yang diinduksi dilakukan. Pesakit akan diminta bernafas dengan lebih mendalam - 30-40 kali seminit selama 3-5 minit atau sehingga tanda-tanda pesakit biasa (sakit dada, sakit kepala, pening, sesak nafas, kadang-kadang pengsan dan pening). Kemunculan gejala ini semasa prestasi sampel atau 3-8 minit selepas penamatannya, dengan pengecualian penyebab kesakitan yang lain, mempunyai nilai diagnostik yang sangat pasti.

Hiperventilasi pada sesetengah pesakit boleh disertai dengan aerophagia dengan penampilan kesakitan atau perasaan berat di bahagian atas kawasan epigastrik akibat peregangan perut. Kesakitan ini boleh menyebar ke atas, di belakang tulang payudara, ke leher dan kawasan bahu kiri, meniru angina. Kesakitan semacam itu bertambah dengan tekanan pada rantau epigastrik, dalam kedudukan terlentang, dengan pernafasan yang mendalam, berkurang dengan belching oleh udara. Dengan perkusi, pengembangan kawasan Traube didapati, termasuk tympanitis ke atas kebodohan mutlak hati, dengan fluoroskopi - pundi kencing yang diperbesar. Kesakitan yang sama boleh berlaku apabila meregang dengan gas sudut kiri usus besar. Dalam kes ini, sakit sering dikaitkan dengan sembelit dan lega selepas buang air besar. Anamnesis yang berhati-hati biasanya membolehkan anda menentukan sifat kesakitan sebenar.

Patogenesis kesakitan jantung dalam dystonia neurocirculatory tidak jelas, disebabkan oleh kemustahilan percubaan eksperimen mereka dan pengesahan di klinik dan eksperimen, berbeza dengan sakit angina. Mungkin berkaitan dengan keadaan ini beberapa penyelidik secara amnya mempersoalkan kehadiran sakit di jantung dengan dystonia neurocirculatory. Trend sedemikian adalah yang paling biasa di kalangan wakil-wakil kawasan psikosomatik dalam bidang perubatan. Mengikut pandangan mereka, ia adalah persoalan mengubah kecenderungan psikiatri menjadi sensasi yang menyakitkan.

Asal sakit di hati saya apabila negeri neurotik dapat dijelaskan dari kedudukan teori cortico-visceral yang dengan rangsangan daripada peranti jantung autonomi timbul penguasaan patologi dalam sistem saraf pusat dengan pembentukan sebuah lingkaran kemiskinan. Ada sebab untuk mempercayai bahawa sakit di jantung dengan dystonia neurocirculatory terjadi akibat pelanggaran metabolisme miokardium terhadap latar belakang rangsangan adrenal yang berlebihan. Dalam kes ini, penurunan kandungan kalium intraselular, pengaktifan proses dehidrogenasi, peningkatan tahap asid laktik, dan peningkatan permintaan untuk miokardium dalam oksigen diperhatikan. Hyperlactatemia adalah fakta yang terbukti dalam dystonia neurocirculatory.

Pemerhatian klinikal, menunjukkan hubungan yang rapat antara sakit di dalam hati dan kesan emosi, menyokong peranan catecholamines sebagai pencetus kesakitan. Memihak kepada keadaan ini ditunjukkan oleh fakta bahawa apabila diberikan secara intravena kepada pesakit izadrina neuro dystonia mereka mempunyai sakit dalam bidang jenis cardialgia jantung. Jelas sekali, rangsangan catecholamine boleh dikaitkan juga untuk mencetuskan hyperventilation pecahan cardialgia, serta berlakunya pada jarak gangguan pernafasan dalam neuro dystonia. Pengesahan mekanisme ini juga boleh berfungsi sebagai senaman pernafasan keputusan rawatan cardialgia positif bertujuan untuk penghapusan hyperventilation. Satu peranan dalam pembentukan dan penyelenggaraan sindrom sakit jantung pada dystonia neurocirculatory lepas aliran denyutan patologi tiba dari zon hyperalgesia pada otot dinding dada anterior dalam segmen berkaitan dengan saraf tunjang, di mana, menurut "portal" fenomena teori penjumlahan berlaku. Adalah difahamkan aliran nadi terbalik menyebabkan kerengsaan toraks ganglia bersimpati. Sudah tentu, tahap sensitiviti kesakitan yang rendah dalam dystonia vegetatif-vaskular juga penting.

Dalam berlakunya sakit boleh memainkan peranan ada lagi faktor kurang difahami seperti peredaran mikro penglihatan, perubahan rheologi darah, peningkatan sistem aktiviti kininkallikreinovoy. Ia adalah mungkin bahawa kewujudan jangka panjang dystonia vegetatif-vaskular yang teruk boleh beralih dalam CHD dengan arteri koronari tidak berubah, di mana kesakitan yang disebabkan oleh kekejangan arteri koronari. Apabila arahan kumpulan kajian pesakit dengan terbukti penyakit arteri koronari dengan arteri koronari tidak berubah telah mendapati bahawa mereka semua pada masa lalu yang dialami dystonia neuro teruk.

Selain dystonia vegetatif-vaskular, cardialgia juga diperhatikan dalam penyakit lain, tetapi rasa sakit kurang jelas dan biasanya tidak muncul dalam gambaran klinikal penyakit itu.

Asalan kesakitan dengan kerosakan perikardia cukup mudah difahami, kerana terdapat endapan saraf yang sensitif dalam perikardium. Selain itu, ia telah menunjukkan bahawa kerengsaan mereka atau zon perikardia lain memberikan lokalisasi kesakitan yang berlainan. Sebagai contoh, kerengsaan perikardium menyebabkan kesakitan di sebelah kanan dari garis pertengahan tulang selangka yang betul, dan rangsangan perikardium dalam ventrikel kiri disertai dengan sakit, menyebarkan sepanjang permukaan dalaman bahu kiri.

Nyeri pada miokarditis pelbagai asal adalah gejala yang sangat biasa. Keamatan mereka biasanya kecil, tetapi dalam 20% kes mereka perlu membezakan dengan kesakitan yang disebabkan oleh penyakit arteri koronari. Nyeri pada miokarditis mungkin dikaitkan dengan kerengsaan endings saraf yang terletak di epikardium, serta dengan edema miokard radang (dalam fasa akut penyakit).

Lebih tidak pasti lagi adalah punca kesakitan di myocardiodystrophies asal yang berlainan. Mungkin, sindrom kesakitan disebabkan oleh gangguan metabolisme miokardium, konsep hormon tisu setempat, yang meyakinkan oleh N.R. Paleev et al. (1982), dapat memberi gambaran tentang penyebab kesakitan. Dalam sesetengah kemudaratan miokardium (disebabkan oleh anemia atau keracunan karbon monoksida kronik), rasa sakit boleh berasal dari campuran, terutamanya komponen iskemia (koronari) adalah penting.

Ia harus memberi tumpuan kepada analisis punca kesakitan pada pesakit dengan hipertropi miokardium (kerana tekanan darah tinggi pulmonari atau sistemik, penyakit jantung injap), serta cardiomyopathies utama (hypertrophic dan diluaskan). Secara rasmi, penyakit ini disebut dalam kategori kedua sakit angina akibat meningkatnya permintaan untuk miokardium dalam oksigen dengan arteri koronari yang tidak berubah (bentuk noncoronogenik yang disebut). Walau bagaimanapun, dalam keadaan patologi ini, dalam beberapa kes hemodinamik yang tidak menimbulkan faktor yang menyebabkan iskemia miokardial relatif. Adalah dipercayai bahawa kesakitan jenis angina, diperhatikan dalam kekurangan aortic, bergantung terutamanya kepada tekanan rendah diastolik, dan dengan itu perfusi koronari rendah (aliran darah koronari semasa diastole dilaksanakan).

Apabila stenosis aortic, atau miokardium penampilan hipertropi sakit idiopathic yang berkaitan dengan peredaran koronari terjejas di jabatan subendocardial disebabkan oleh peningkatan tekanan intramyocardial yang ketara. Semua sensasi rasa sakit dalam penyakit ini boleh ditakrifkan sebagai sakit metabolik atau hemodynamically disebabkan sakit angina. Walaupun mereka tidak secara rasmi berkaitan dengan IHD, seseorang harus mengingati kemungkinan mengembangkan nekrosis fokal kecil. Walau bagaimanapun, pencirian kesakitan ini sering tidak sesuai dengan angina klasik, walaupun sawan biasa juga mungkin. Dalam kes yang kedua, diagnosis pembezaan dengan penyakit jantung iskemik amat rumit.

Dalam semua kes, punca-punca sakit noncoronary pengesanan asal belakang tulang dada membenarkan hakikat bahawa kehadiran mereka tidak bertentangan dengan kewujudan serentak penyakit arteri koronari dan dengan itu memerlukan pemeriksaan pesakit dengan tujuan untuk mengecualikan atau mengesahkan.

Nyeri di belakang tulang dada, disebabkan oleh patologi radang bronkopulmonary dan pleura. Sakit sering menyertai patologi paru-paru yang pelbagai, yang berlaku di kedua-dua penyakit akut dan kronik. Walau bagaimanapun, ia biasanya bukan sindrom klinikal yang terkemuka dan mudah dibezakan.

Sumber kesakitan adalah pleura parietal. Reseptor sakit bertempat di pleura parietal, gentian afferent terdiri daripada saraf intercostal, jadi sakit jelas setempat kepada sisi yang terjejas dada. Satu lagi sumber kesakitan - membran mukus bronkus besar (yang membuktikan dengan baik semasa prosedur dijalankan) - gentian afferent daripada bronkus besar dan trakea terdiri daripada saraf vagus. Mukosa saluran pernafasan kecil dan parenkima paru-paru, mungkin tidak mengandungi reseptor sakit, jadi sensasi sakit di bahagian luka utama struktur ini muncul hanya apabila proses penyakit (pneumonia atau tumor) mencapai pleura parietal atau menutup bronkus besar. Kesakitan yang paling teruk dilihat dalam kemusnahan tisu paru-paru, kadang-kadang memperoleh intensiti tinggi.

Sifat sensasi kesakitan bergantung pada tahap asalnya. Nyeri dengan lesi dari pleura parietal biasanya jahitan, jelas dikaitkan dengan batuk dan pernafasan mendalam. Kesakitan yang membosankan dikaitkan dengan peregangan pleura mediastinal. Kesakitan berterusan yang kuat, yang bertambah dengan pernafasan, pergerakan tangan dan ikat pinggang, mungkin menunjukkan percambahan tumor di dada.

Penyebab yang paling biasa kesakitan pulmonari-pleural ialah radang paru-paru, abses paru-paru, tumor bronkial dan pleura, pleurisy. Untuk kesakitan yang berkaitan dengan radang paru-paru, pleurisy kering atau exudative, berdeham di paru-paru dan bunyi geseran pleura boleh dikesan semasa auscultation.

Pneumonia yang teruk pada orang dewasa mempunyai tanda-tanda klinikal berikut:

• penindasan sederhana atau teruk fungsi pernafasan;
• suhu 39.5 ° C atau lebih tinggi;
• kekeliruan kesedaran;
• kekerapan pernafasan - 30 satu min atau lebih;
• pulse 120 denyutan seminit atau lebih;
• tekanan darah sistolik di bawah 90 mm Hg. P.
• Tekanan darah diastolik adalah di bawah 60 mm Hg. P.
• cyanose;
• Lebih daripada 60 tahun - ciri-ciri: pneumonia saliran, lebih banyak menghidap penyakit-penyakit yang disertai (penyakit kencing manis, kegagalan jantung, epilepsi).

NB! Semua pesakit dengan tanda-tanda radang paru-paru yang teruk harus segera dirujuk untuk rawatan pesakit dalam! Rujukan ke hospital:

• radang paru-paru yang teruk;
• pesakit dengan radang paru-paru dari segmen sosial dan ekonomi yang kurang bernasib baik, atau yang tidak dapat memenuhi preskripsi doktor di rumah; yang tinggal sangat jauh dari kemudahan perubatan;
• pneumonia dalam kombinasi dengan penyakit lain;
• disyaki radang paru-paru atipikal;
• pesakit yang tidak mempunyai reaksi positif terhadap rawatan.

Pneumonia pada kanak-kanak digambarkan seperti berikut:

• penarikan balik ruang intercostal dada, sianosis dan ketidakupayaan untuk minum pada kanak-kanak kecil (dari 2 bulan hingga 5 tahun) adalah juga tanda bentuk yang teruk radang paru-paru, yang memerlukan rujukan segera ke hospital;
• ia perlu membezakan radang paru-paru dari bronkitis: tanda yang paling berharga dalam kes pneumonia ialah tachypnea.

Sensasi menyakitkan dalam lesi pleura hampir tidak berbeza daripada mereka yang berada di antara myositis antara otot yang teruk atau kecederaan otot intercostal. Dengan pneumothorax spontan, terdapat sakit nyeri yang tidak boleh ditanggung di belakang sternum, yang berkaitan dengan kekalahan alat bronchopulmonary.

Nyeri di belakang tulang belakang, sukar untuk mentafsir kerana ketidakpastian dan pengasingannya, diperhatikan pada peringkat awal kanser paru-paru bronkogenik. Kesakitan yang paling menyakitkan adalah ciri penyetempatan apikal kanser paru-paru, apabila kekalahan CVII dan trik saraf generik ThI dan plexus brachial hampir tidak dapat dielakkan dan cepat. Kesakitan diselaraskan terutamanya dalam plexus brachial dan penyinaran di sepanjang permukaan luar lengan. Di sisi kekalahan sering terjadi sindrom Gorner (penyempitan murid, ptosis, enophthalmus).

Sindrom kesakitan juga timbul kanser mediastinal penyetempatan apabila mampatan batang saraf dan plexuses menyebabkan kesakitan akut sakit saraf dalam korset bahu, anggota badan atas, dada. Kesakitan ini menimbulkan diagnosis salah angina pectoris, infark miokard, neuralgia, plexitis.

Keperluan diagnosis pembedahan kesakitan akibat kecederaan pleura dan alat bronchopulmonary, dengan IHD berlaku dalam kes-kes di mana gambaran penyakit yang mendasari tidak jelas dan kesakitan datang ke hadapan. Di samping itu, pembezaan (terutamanya dalam kesakitan yang tidak boleh ditanggung) akan juga dilakukan dengan penyakit yang disebabkan oleh proses patologi dalam kapal besar - PE, yang memecahkan aneurisma pelbagai bahagian aorta. Kesukaran untuk mengesan pneumothorax sebagai penyebab kesakitan akut adalah disebabkan oleh fakta bahawa dalam banyak kes, gambar klinikal keadaan akut ini terhapus.

Sakit dada berkaitan dengan patologi organ mediastinal akibat penyakit esophageal (kekejangan, refluks esophagitis, diverticulitis), tumor daripada mediastinum dan mediastinitis.

Kesakitan pada penyakit kerongkong biasanya mempunyai sifat yang membakar, menyesuaikan diri di belakang fudina, timbul setelah makan, dipergiatkan dalam kedudukan mendatar. Simptom-simptom yang lazim seperti pedih ulu hati, belching, menelan, mungkin tidak hadir atau tidak dinyatakan dengan jelas, dan sakit dada sering muncul semasa latihan fizikal dan lebih rendah daripada tindakan nitrogliserin. Kesamaan kesakitan ini dengan angina disokong oleh hakikat bahawa mereka dapat menyinari ke separuh kiri thorax, bahu, tangan. Pada dekat mempersoalkan ternyata, bagaimanapun, bahawa kesakitan sering masih dikaitkan dengan makanan, terutama yang kaya, tetapi tidak dengan aktiviti fizikal, biasanya berlaku dalam kedudukan terlentang dan diuji atau memudahkan peralihan kepada kedudukan duduk atau berdiri, berjalan, selepas mengambil antasid, seperti soda, yang bukan ciri IHD. Selalunya, palpasi rantau epigastric menguatkan rasa sakit ini.

Sakit faraj juga mencurigakan untuk refluks gastroesophageal dan esofagitis. Untuk mengesahkan kehadiran yang penting 3 jenis ujian: endoskopi dan biopsi; infusi intrasophageal 0.1% penyelesaian asid hidroklorik; pemantauan pH intraepithelial. Endoskopi penting untuk mengesan refluks, esofagitis dan untuk pengecualian patologi lain. Pemeriksaan X-ray esophagus dengan barium mendedahkan perubahan anatomi, tetapi nilai diagnostiknya dianggap agak rendah kerana tingginya kadar tanda-tanda positif refluks. Dengan perfusi asid hidroklorik (120 titisan per minit melalui probe), penampilan sakit biasa untuk pesakit adalah penting. Ujian ini dianggap sangat sensitif (80%), tetapi tidak cukup spesifik, yang, dengan hasil yang tidak jelas, memerlukan kajian berulang.

Apabila keputusan kabur perfusi endoskopi dan asid hidroklorik boleh dibawa intraesophageal pemantauan pH menggunakan kapsul radiotelemetry diletakkan di bahagian yang lebih rendah daripada esofagus, selama 24-72 jam. Kebetulan pada masa berlakunya sakit dan pengurangan pH adalah baik diagnostik ciri esophagitis, iaitu sesungguhnya kriteria asal esophagus kesakitan.

Nyeri di belakang tulang dada, sama dengan angina pectoris, juga boleh menjadi akibat peningkatan fungsi motor esofagus dengan achalasia (kekejangan) jabatan jantung atau kekejangan yang meresap. Secara klinikal, dalam keadaan seperti itu, biasanya ada tanda-tanda disfagia (terutamanya apabila mengambil makanan pepejal, cecair sejuk), yang, tidak seperti stenosis organik, mempunyai sifat tidak kekal. Kadangkala kesakitan dada pada tempoh yang berbeza muncul di latar depan. Kesukaran dalam diagnosis pembezaan juga disebabkan oleh fakta bahawa kategori pesakit ini kadang-kadang membantu nitrogliserin, yang melegakan kekejangan dan kesakitan.

Radiografi, dengan achalasia esofagus, pengembangan bahagian bawahnya dan kelewatan dalam jisim bariumnya dikesan. Bagaimanapun, ujian X-ray kerongkong dalam kehadiran kesakitan agak tidak bermaklumat, atau agak tidak meyakinkan: hasil positif palsu dinyatakan dalam 75% kes. Lebih berkesan adalah manometri esophagus menggunakan penyelidikan tiga lumen. Kebetulan pada masa penampilan kesakitan dan peningkatan dalam tekanan intra esofagus mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Dalam kes sedemikian, kesan positif nitroglycerin dan antagonis kalsium mungkin muncul, yang mengurangkan nada otot licin dan tekanan intra esofagus. Oleh itu, ubat-ubatan ini boleh digunakan untuk merawat pesakit sedemikian, terutamanya dalam kombinasi dengan antikolinergik.

Pengalaman klinikal menunjukkan bahawa dalam patologi esophagus, ia sering disalah tafsirkan dengan penyakit jantung iskemik. Untuk mendiagnosis doktor yang betul harus mencari gejala lain dari pelanggaran kerongkong pada pesakit dan membandingkan manifestasi klinikal dan hasil dari pelbagai ujian diagnostik.

Percubaan untuk membangunkan satu set kajian memainkan peranan penting yang akan membantu membezakan angina dan kesakitan esophageal, gagal, kerana sering terdapat gabungan penyakit ini dengan angina, yang disahkan dengan cara ergometry basikal. Oleh itu, walaupun penggunaan pelbagai kaedah instrumental, pembezaan sensasi rasa sakit memberikan kesukaran yang besar pada masa kini.

Mediastinitis dan tumor mediastinal adalah penyebab jarang kesakitan dada. Biasanya, keperluan diagnosis pembedahan dengan IHD berlaku pada peringkat perkembangan tumor, tetapi ketika itu, masih belum ada gejala mampatan yang signifikan. Kemunculan tanda-tanda lain penyakit ini sangat memudahkan diagnosis.

Sakit belakang tulang dada dengan penyakit tulang belakang. Sensasi kesakitan di dada juga boleh dikaitkan dengan perubahan degeneratif dalam tulang belakang. Penyakit yang paling biasa tulang belakang adalah sakit pinggang (spondylosis) daripada serviks dan toraks, di mana ada sakit, kadang-kadang sama dengan angina. Patologi ini meluas, kerana selepas 40 tahun, perubahan tulang belakang diperhatikan dengan kerap. Jika ia memberi kesan kepada serviks dan (atau) tulang belakang toraks sering diperhatikan pembangunan sindrom radicular menengah dengan penyebaran sakit di dada. Sakit ini dikaitkan dengan pengairan saraf sensitif oleh osteophytes dan cakera intervertebral yang menebal. Biasanya, apabila ini muncul sakit dua hala dalam ruang intercostal yang berkaitan, tetapi pesakit sering menumpukan perhatian mereka kepada retrosternal atau perikardium lokasi mereka, merujuk mereka ke jantung. Kesakitan itu boleh serupa dengan angina dengan ciri-ciri berikut: mereka dilihat sebagai sensasi tekanan, graviti, kadang-kadang terpancar ke bahu kiri dan lengan, leher, boleh dicetuskan oleh aktiviti fizikal, disertai dengan rasa sesak nafas kerana kemustahilan pernafasan dalam. Memandangkan pesakit-pesakit tua dalam kes-kes ini, selalunya didiagnosis dengan CHD, dengan semua akibat yang berikutnya.

Walau bagaimanapun, perubahan degeneratif di tulang belakang dan kesakitan yang disebabkan oleh mereka boleh diperhatikan pada pesakit dengan penyakit arteri koronari yang tidak diragukan, yang juga memerlukan penentuan jelas sindrom kesakitan. Mungkin, dalam beberapa kes, serangan angina di latar belakang aterosklerosis arteri koronari pada pesakit dengan kecederaan saraf tunjang juga kelihatan refleks. Pengiktirafan tanpa syarat kemungkinan ini, seterusnya, memindahkan "pusat graviti" ke patologi tulang belakang, mengurangkan kepentingan lesi bebas dari arteri koronari.

Bagaimana untuk mengelakkan ralat diagnostik dan meletakkan diagnosis yang betul? Sudah tentu, ia adalah penting untuk memegang X-ray tulang belakang, tetapi ditemui semasa perubahan ini adalah sama sekali tidak mencukupi untuk diagnosis, kerana perubahan ini, hanya disertai oleh penyakit jantung koronari dan (atau) tidak secara klinikal ditunjukkan. Oleh itu, sangat penting untuk mengetahui semua ciri-ciri kesakitan. Sebagai peraturan, sakit tidak bergantung kepada aktiviti fizikal seperti perubahan pada kedudukan badan. Kesakitan sering meningkat dengan batuk, pernafasan mendalam, boleh mengurangkan dalam beberapa kedudukan pesakit yang selesa, selepas mengambil analgesik. Kesakitan ini berbeza daripada angina pectoris dengan permulaan yang lebih beransur-ansur, tempoh yang lebih lama, mereka tidak akan berhenti berehat selepas penggunaan nitrogliserin. Penyinaran kesakitan di lengan kiri berlaku pada permukaan dorsal, di jari I dan II, sedangkan di angina pectoris - di jari IV dan V di lengan kiri. Kepentingan khusus ialah mengesan kesakitan setempat proses-proses spinous vertebrae (zon pencetus) yang sepadan dengan tekanan atau effleurage paravertebrally dan sepanjang ruang intercostal. Nyeri juga boleh disebabkan oleh kaedah tertentu: tekanan yang kuat pada kepala ke belakang leher atau menarik satu tangan dengan giliran serentak kepala ke sisi lain. Dengan veloergometry, kesakitan boleh berlaku di kawasan jantung, tetapi tanpa perubahan ciri dalam ECG.

Oleh itu, diagnosis kesakitan radikular memerlukan gabungan tanda-tanda radiologi osteochondrosis dan ciri ciri kesakitan dada yang tidak berkaitan dengan penyakit arteri koronari.

Kekerapan sindrom otot-fasciastic (otot-dystonic, muscular-dystrophic) adalah 7-35% pada orang dewasa, dan dalam sesetengah kumpulan profesional ia mencapai 40-90%. Dengan sesetengah daripada mereka, penyakit jantung sering didiagnosis secara keliru, kerana sindrom kesakitan dalam patologi ini mempunyai persamaan dengan kesakitan dalam patologi jantung.

Terdapat dua peringkat penyakit sindrom otot-fascial (Zaslavsky ES, 1976): berfungsi (boleh balik) dan organik (muscular-dystrophic). Dalam perkembangan sindrom otot-fascial terdapat beberapa faktor etiopatogenetik:

1. Kecederaan tisu lembut dengan pembentukan pendarahan dan extravasates kelabu-fibrin. Akibatnya, kepadatan dan kekurangan otot atau ikatan otot individu, ligamen, penurunan keanjalan fascia berkembang. Sebagai manifestasi proses keradangan aseptik, tisu penghubung sering terbentuk berlebihan.
2. Microtravatisasi tisu lembut dalam beberapa jenis aktiviti profesional. Microtrauma mengganggu peredaran tisu darah, menyebabkan disfungsi otot-tonik dengan perubahan morfologi dan fungsi berikutnya. Faktor etiologi biasanya digabungkan dengan yang lain.
3. Pencegahan patologi dalam lesi visceral. Dorongan ini, yang berlaku apabila organ-organ dalaman rosak, adalah penyebab pembentukan pelbagai fenomena deria, motor dan tropis dalam tisu-tisu integumen yang secara innervationally dikaitkan dengan organ dalaman yang diubah. Impuls interoceptive patologi, beralih ke segmen tulang belakang, pergi ke bahagian tisu dan tisu penyambung organ dalaman yang berkaitan. Perkembangan sindrom otot-fascial yang mengiringi patologi kardiovaskular boleh mengubah sindrom kesakitan sehingga kesukaran diagnostik timbul.
4. Faktor Vertebrogenik. Semasa rangsangan reseptor segmen motor yang terjejas (reseptor intervertebral cakera anulus fibrosus yang, ligamen membujur posterior, kapsul sendi, otot autochthonous tulang belakang) terdapat bukan sahaja sakit tempatan dan musculo-tonik gangguan, tetapi juga pelbagai tindak balas refleks pada jarak - dalam bidang fabrik lapisan, innervation berkaitan dengan segmen vertebral yang terjejas. Tetapi, tidak ada dalam semua kes yang keselarian antara keterukan perubahan radiografi tulang belakang dan gejala klinikal. Oleh itu, tanda-tanda radiografi osteoartritis tidak boleh lagi menjelaskan punca-punca sindrom myofascial semata-mata faktor vertebrogenic.

Akibat beberapa faktor etiologi, tindak balas otot-tonik berkembang dalam bentuk hipertonik otot atau kumpulan otot yang terkena, yang disahkan oleh pemeriksaan electromyographic. Kekejangan otot adalah salah satu sumber kesakitan. Di samping itu, pelanggaran peredaran mikro dalam otot membawa kepada iskemia tisu tempatan edema tisu, pengumpulan kinin, histamin, heparin. Semua faktor ini juga menyebabkan kesakitan. Jika sindrom otot-fascial diperhatikan untuk jangka masa yang panjang, maka terdapat degenerasi berserabut tisu otot.

Kesukaran terbesar dalam diagnosis pembezaan sindrom sakit musculo-fascial dan asal jantung terdapat dalam penjelmaan sindrom berikut: periarthritis bahu, sindrom tulang belikat-costal, dinding dada anterior interscapular sindrom kesakitan, pectoralis sindrom sindrom kecil sisi tak sama panjang anterior otot. Sindrom anterior dinding dada diperhatikan pada pesakit selepas infarksi miokardium, serta luka-luka hati noncoronary. Membayangkan bahawa selepas infarksi miokardium denyutan aliran patologi dari hati itu terpakai segmen rantaian autonomi dan membawa kepada perubahan dystrophic dalam entiti masing-masing. Sindrom ini pada orang yang mempunyai hati yang sihat yang diketahui boleh disebabkan oleh myositis traumatik.

Sindrom yang lebih jarang, disertai dengan sakit di dinding dada anterior, adalah: sindrom Titze, xifoidia, sindrom manubriosternal, sindrom scalenus.

Sindrom Tietze dicirikan oleh kesakitan yang tajam di tempat hubungan tulang belakang dengan rawan tulang rusuk II-IV, pembengkakan artikulasi karpet-kartilaginus. Ia diperhatikan terutamanya di kalangan orang pertengahan umur. Etiologi dan patogenesis tidak jelas. Terdapat anggapan tentang keradangan aseptik rawan kosus.

Xifoidia memanifestasikan dirinya dengan sakit tajam untuk sternum, yang diperkuat dengan menekan pada proses xiphoid, kadang-kadang disertai dengan mual. Penyebab kesakitan tidak jelas, mungkin ada kaitan dengan patologi pundi hempedu, duodenum, perut.

Apabila sindrom manubriosternal mencatatkan sakit akut di bahagian atas sternum atau agak lateral. Sindrom ini diperhatikan dengan rheumatoid arthritis, tetapi ia terpencil dan kemudian menjadi perlu untuk membezakannya dari angina pectoris.

Sindrom Scalenius - pemompokan ikatan neurovaskular bahagian atas otot tangga anterior dan tengah, serta rusuk I atau tambahan normal. Kesakitan di dinding dada anterior digabungkan dengan rasa sakit di leher, tali bahu, sendi bahu, kadang kala zon penyinaran yang luas dicatatkan. Pada masa yang sama, gangguan vegetatif diperhatikan dalam bentuk menggigil, pucat kulit. Kesukaran bernafas, Sindrom Raynaud dicatatkan.

Merumuskan perkara di atas, perlu diingat bahawa kejadian sebenar kesakitan asal ini tidak diketahui, jadi tidak mungkin untuk menentukan graviti spesifik mereka dalam diagnosis pembezaan angina pectoris.

Pembezaan adalah perlu dalam tempoh awal penyakit (apabila memikirkan angina pectoris pertama sekali) atau jika sakit yang disebabkan oleh sindrom yang disenaraikan tidak digabungkan dengan tanda-tanda lain yang membenarkan dengan betul untuk mengenali asal mereka. Walau bagaimanapun, kesakitan asal ini boleh digabungkan dengan IHD yang benar dan kemudian doktor juga perlu memahami struktur sindrom kesakitan yang kompleks ini. Keperluan untuk ini adalah jelas, kerana penafsiran yang betul akan memberi kesan kepada kedua-dua rawatan dan prognosis.

Nyeri di belakang tulang dada, disebabkan oleh penyakit rongga perut dan patologi diafragma. Penyakit rongga perut sering disertai oleh rasa sakit di kawasan jantung dalam bentuk sindrom angina biasa atau cardialgia. Kesakitan dalam ulser peptik perut dan duodenum, kolesitisitis kronik kadang-kadang boleh menyerap ke bahagian kiri dada, yang menyebabkan kesukaran diagnostik, terutamanya jika diagnosis penyakit yang mendasari belum ditubuhkan. Penyinaran kesakitan sedemikian agak jarang, tetapi perlu diambil kira apabila menafsirkan rasa sakit di dalam hati dan di belakang tulang dada. Kemunculan kesakitan ini dijelaskan oleh kesan refleks pada jantung dengan lesi organ dalaman, yang berlaku seperti berikut. Di dalam organ dalaman, sambungan antara organisma telah ditemui, melalui refleks akson yang dilakukan dan, akhirnya, reseptor polyvalent dalam kapal dan otot licin didedahkan. Tambahan pula, ia dikenali bahawa bersama-sama dengan sempadan utama batang bersimpati juga plexus paravertebral menghubungkan dua batang sempadan dan cagaran bersimpati, bertempat selari dan sepanjang sisi batang bersimpati utama. Dalam keadaan itu, afferent rangsangan menuju dari mana-mana organ arka refleks, boleh beralih kepada memusat, jalan yang empar dan dengan itu dihantar kepada pelbagai organ dan sistem. Pada masa yang sama, refleks viscero-visceral direalisasikan bukan sahaja oleh arka refleks yang ditutup pada pelbagai peringkat sistem saraf pusat, tetapi juga melalui nod saraf vegetatif di pinggir.

Bagi punca-punca sakit refleks di dalam hati, ia diandaikan bahawa sarang menyakitkan yang telah lama sedia ada melanggar denyutan afferent utama mereka badan akibat perubahan kereaktifan bertempat di reseptor ini dan dengan itu menjadi sumber afferent tidak normal. Patologi diubahsuai keputusan impuls dalam pembentukan tumpuan rangsangan dominan dalam korteks dan kawasan subcortical dalam seksyen hypothalamic tertentu dan pembentukan reticular. Oleh itu, penyinaran rangsangan ini dicapai melalui mekanisme pusat. Oleh itu, denyutan normal dihantar melalui laluan efferent mendasari bahagian-bahagian sistem saraf pusat dan seterusnya oleh gentian vasomotor bersimpati mencecah reseptor jantung.

Punca kesakitan dada juga boleh menjadi hernia diafragma. Diafragma adalah organ yang disedari terutamanya disebabkan oleh saraf diafragma. Ia berjalan di sepanjang bahagian tepi depan m. Scalenus anticus. Dalam mediastinum, ia berjalan bersama dengan vena cava yang unggul, kemudian, melewati pleura mediastinal, mencapai diafragma, di mana ia cawangan. Hernia pembukaan esofagus diafragma lebih biasa. Gejala hernia diafragma adalah berbeza-beza: biasanya ia disfagia dan kesakitan di bahagian bawah dada, pancaran dan perasaan pecah di epigastrium. Apabila hernia buat sementara masuk ke dalam rongga dada, terdapat rasa sakit tajam yang dapat diproyeksikan ke bahagian kiri bawah dada yang memanjangkan ke kawasan interlobular. Kekejangan yang diiringi diafragma ini boleh menyebabkan kesakitan yang tercemar akibat kerengsaan saraf diafragma di rantau skapular kiri dan di bahu kiri, yang menunjukkan kesakitan "jantung". Memandangkan sifat kesakitan yang menyakitkan, penampilannya pada orang tua dan orang tua (terutamanya pada lelaki), perlu melakukan diagnosis pembezaan dengan serangan angina pectoris.

Sensasi nyeri juga boleh disebabkan oleh pleurisy diafragma dan lebih kurang - abses sub-diafragma.

Di samping itu, apabila memeriksa dada boleh dijumpai sirap, dengan palpation dapat dikesan patah tulang rusuk (kesakitan setempat, crepitus).

Oleh itu, untuk menentukan punca kesakitan di belakang tulang belakang dan untuk membuat diagnosis yang betul kepada pengamal am, pemeriksaan menyeluruh dan persoalan pesakit perlu dilakukan dan kemungkinan kewujudan semua syarat di atas perlu diambil kira.

[1], [2], [3]