Pankreatitis kronik: diagnosis

Diagnosis pankreatitis kronik membentangkan masalah besar kerana lokasi anatomi pankreas, hubungan yang berfungsi rapat dengan organ-organ lain saluran gastrousus, kekurangan kaedah mudah dan boleh dipercayai penyiasatan.

Tidak hilang kajian kaedah nilai coprological, terutamanya jika dilakukan berulang kali (3-4-5 kali dan lebih kerap) - dalam kes ini, keputusan kajian ini adalah lebih dipercayai. Menurut keputusan coprological penyelidikan boleh menilai keadaan proses penghadaman, yang sebahagian besarnya bergantung kepada fungsi pankreas. Apabila gangguan pencernaan pancreatogenic adalah yang paling terganggu penghadaman lemak (kerana ia berlaku semata-mata kerana lipase pankreas), jadi dalam kes-kes kajian coprological didapati terutamanya steatorrhea, sedikit sebanyak - kreato- dan amylorrhea.

Kaedah untuk penentuan enzim pankreas dalam darah serum dan air kencing digunakan secara meluas dalam perubatan praktikal untuk mendiagnosis penyakit pankreas.

Kelebihan utama kaedah ini adalah kesederhanaan dan ketekunan mereka.

Enzim pankreas memasuki aliran darah dalam beberapa cara: pertama, bergerak yg mengeluarkan dan ductal, kedua, sel-sel acinar dalam cecair celahan dan dari sana ke dalam limfa dan darah (yang dipanggil fenomena enzim sisihan), ketiga, terdapat penyerapan enzim di bahagian proksimal usus kecil.

Meningkatkan tahap enzim di dalam darah dan air kencing berlaku apabila halangan kepada aliran keluar rembesan pankreas dan meningkatkan tekanan dalam saluran pankreas, yang membawa kepada kemusnahan sel-sel yg mengeluarkan. Tanda kepahitan pankreatitis kronik hanya boleh berfungsi sebagai peningkatan yang ketara dalam aktiviti amilase air kencing - sepuluh kali peningkatan kecil atau sederhana dalam penunjuk ini terdapat dalam penyakit akut yang lain rongga abdomen. Ramai penulis melampirkan lebih penting kepada penentuan enzim serum, sering dijalankan penyelidikan tahap amilase, sekurang-kurangnya - trypsin inhibitor trypsin dan lipase.

Perlu diingat bahawa kandungan amilase dalam air kencing adalah bergantung kepada keadaan fungsi buah pinggang, bagaimanapun dalam kes keraguan, jika fungsi buah pinggang dan gejala akut pankreatitis kronik, yang dipanggil amilazokreatinovy pelepasan berazam (atau nisbah).

Yang paling penting dalam menilai keadaan pankreas dalam pankreatitis kronik adalah kajian fungsi exocrine, dari segi tahap dan sifat gangguan, seseorang dapat menilai keparahan penyakit.

Sehingga kini, kaedah yang paling biasa terdapat duodenal berbunyi menggunakan pelbagai rangsangan rembesan pankreas: secretin, pancreosimin atau cerulein (tacus). Dalam pankreatitis kronik, bikarbonat dan semua enzim dikurangkan, terutamanya dalam bentuk yang teruk.

Untuk menguji fungsi intrasekretori pankreas pada glukosa darah berpuasa normal, ujian toleransi glukosa digunakan. Dengan tahap glukosa berpuasa yang tinggi, profil gula yang dipanggil diperiksa dalam darah.

Kaedah sinar-X digunakan secara meluas dalam diagnosis pankreatitis. Kadang-kadang sudah pada imej-imej perut biasa biasanya tidak dapat mengesan kawasan kecil kalsifikasi dalam pankreas (kawasan calcified zon nekrosis bekas, batu ductal).

Duodenografi dalam keadaan hipotensi buatan duodenum, yang membolehkan untuk mengesan peningkatan kepala pankreas, perubahan dalam BSD, tidak kehilangan nilai diagnostiknya hingga sekarang.

Ciri ciri gambaran X-ray kekalahan kepala pankreas semasa duodenografi:

• Meningkatkan gelung duodenum,
• Kemurungan pada dinding dalaman bahagian menurunnya,
• tanda Frostberg - ubah bentuk kontur dalaman bahagian kepanjangan duodenum dalam bentuk cermin yang digambarkan digit 3,
• dua kontur dinding dalaman ("gejala culio) dan pengerasan kontur dalaman duodenum.

Berbeza dengan pancreatitis, tumor kepala pankreas menunjukkan kesan pada bahagian terkurung kontur dalaman duodenum, kekakuan dan ulser dindingnya.

ERSGG digunakan untuk kajian yang lebih terperinci mengenai kawasan BSD, bahagian terminal saluran hempedu yang biasa dan keadaan saluran pankreas. Kaedah ini adalah dari segi teknikal yang rumit dan tidak selamat: 1-2% memberikan komplikasi yang teruk, namun ia boleh digunakan hanya di bawah tanda-tanda yang serius (. Diagnosis pembezaan antara tumor dan al), Tetapi adalah amat penting, terutamanya jika pengkamiran diagnosis perlu pankreatitis kronik dan kanser pankreas kelenjar. Dalam kesusasteraan, terdapat bukti bahawa ERPHG memberikan maklumat yang boleh dipercayai dalam pankreatitis kronik di 94% kes, stenosis BAN - dalam 75-88,8% lesi malignan - 90%.

Tanda-tanda pankreatitis kronik, menurut pankreatogrammy termasuk litar ubah bentuk saluran utama, keadaan tdk sama rata lumen dengan bahagian stenosis dan dilatasi (manik), perubahan dalam saluran sisi, penyumbatan saluran kecil (pertama dan peringkat kedua) dengan pembentukan sambungan fibrosis kepelbagaian Sebaliknya segmen kelenjar , gangguan pembuangan aliran utama (cepat - kurang daripada 2 minit, perlahan - lebih daripada 5 minit).

Bahan kontras di saluran pankreas disuntik dengan duodenofibroscope melalui kanula dalam jumlah 3-6 ml. Pengenalan jumlah yang lebih besar harus dielakkan, kerana ini meningkatkan tekanan intra-aliran, yang pada gilirannya dapat memperburuk pankreatitis, hingga perkembangan nekrosis.

Kes diagnostik yang kompleks menunjukkan angiografi selektif. Walaupun nilai maklumat yang penting, kaedah ini kerana kerumitan kajian adalah di klinik adalah penggunaan yang sangat terhad, terutamanya untuk diagnosis pembezaan proses neoplastic, dan yang teruk, borang menyakitkan pankreatitis kronik. Pada masa ini, beberapa tanda angiografi utama pancreatitis kronik telah dikenalpasti: penyempitan tidak sekata arteri dan urat lumen, pecah arteri; anjakan arteri dan urat, yang berlaku disebabkan oleh peningkatan saiz kelenjar dan proses pelekat yang berlaku di tisu sekitarnya; menguatkan atau melemahkan corak vaskular pankreas; pengumpulan agen kontras di pankreas; peningkatan bahagian atau semua organ. Dengan sista pankreas pada angiograms, tapak yang sama sekali tidak mempunyai saluran darah yang dikesan.

Kepentingan penting dalam diagnosis dan diagnosis pembedahan pankreatitis mempunyai CT. Dengan bantuannya, proses tumor dan keradangan dalam pankreas diiktiraf dengan ketepatan sehingga 85%. Dalam pankreatitis kronik, kepekaan CT adalah 74%.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, dalam amalan klinikal secara meluas digunakan ultrabunyi pankreas. Perlu ditekankan bahawa ini adalah salah satu daripada beberapa kaedah yang tidak sihat dan mudah untuk pesakit. Diagnosis pankreatitis kronik, yang ditubuhkan berdasarkan ultrasound, bertepatan dengan klinikal akhir dalam 60-85% kes.

Ciri-ciri utama pankreas patologi ultrasonik perubahan dalam struktur, gema mungkin rendah (kerana edema parenchymal) atau meningkat (dengan mengorbankan parenchyma berserabut pelarasan) intensiti; perubahan saiz (terhad atau meresap); perubahan litar, yang boleh kabur (akibat keradangan, edema), kasar, bergerigi (keradangan kronik, tumor), yang ditandakan (apabila sista, abses, tumor).

Kaedah penyelidikan instrumental sangat penting dalam menentukan sifat dan tahap penyakit pankreas. Setiap daripada mereka mempunyai keupayaan diagnostik sendiri dan memberi maklumat tertentu. Oleh itu, pemeriksaan pesakit harus berdasarkan kepada aplikasi bersepadu kaedah-kaedah ini.

Ia perlu untuk memulakan diagnostik dengan kajian yang mudah dan mudah digunakan, seperti ultrasound, duodenography di bawah keadaan hipotensi buatan. Perlu diingat bahawa ultrasound dan CT praktikal memberikan maklumat yang sama. Dengan pengimejan ultrasound jelas pankreas, CT tidak praktikal. Dalam kes-kes yang tidak jelas dengan disyaki lesi isipadu BSD dan bahagian terminal saluran empedu biasa, ERCPH dan angiography terpilih hendaklah dimasukkan ke dalam pelan peperiksaan.

Pemeriksaan makmal

Kaedah pemeriksaan wajib

• Analisis umum darah: peningkatan ESR, leukositosis dengan pergeseran ke kiri pada keadaan yang berespek.
• Analisis umum air kencing: kehadiran bilirubin, ketiadaan urobilin dalam varian pseudotumorose (icteric); peningkatan dalam α-amilase semasa pemisahan, penurunan dalam bentuk sclerosing dengan penurunan fungsi sekretariat luaran (norma 28-160 mgDch-ml).
• analisis biokimia darah: kepahitan - peningkatan dalam kandungan a-amilase (kadar 16-30 g / kes), lipases (normal 22-193 U / L), trypsin (kadar 10-60 g / l), y-globulin, asid sialik , seromukoid, bilirubin disebabkan oleh pecahan konjugat dalam bentuk icteric; glukosa yang melanggar fungsi incretory (sclerosing form); penurunan paras albumin dalam jangka panjang bentuk sclerosing.
• Pemeriksaan fungsi exocrine pankreas:

Penentuan enzim (lipase dan amilase, trypsin), kealkalian bikarbonat dalam kandungan duodenum sebelum dan selepas pentadbiran 12 duodenum 30 ml 0.5% asid hidroklorik: dikumpulkan 6 bahagian setiap 10 min, biasanya selepas pentadbiran asid hidroklorik dalam yang pertama dua bahagian kepekatan jus enzim dikurangkan 3-4 bahagian meningkat, 6 - sampai asal atau melebihi ia. Dalam pankreatitis kronik yang kekurangan eksokrin diperhatikan ditanda pengurangan enzim dan kealkalian bikarbonat dalam semua bahagian. Ujian ini dilakukan dengan menggunakan siasatan gastroduodenal dua saluran dengan aspirasi berasingan gastrik dan duodenum kandungan;

Ujian Lasus: ujian air kencing untuk hyperaminoaciduria. Dengan kekurangan exocrine pankreas, nisbah fisiologi asid amino yang diserap dalam usus kecil terganggu, yang diperlukan untuk penggunaannya di hati; Akibatnya, asid amino tidak dicerna dan dalam jumlah tinggi dikeluarkan dalam air kencing. Sampel dilakukan seperti berikut: - untuk 30 ml air kencing telah ditambah 30 ml 2% larutan zink sulfat dan selepas 24 h mikroskop air kencing dikesan dalam kencing sedimen kristal polimorfik hitam-kelabu-ungu atau kuning dalam warna;

Ujian glycoamylasemic: penentuan tahap a-amilase dalam darah sebelum dan selepas 3 jam selepas memuat 50 g glukosa. Peningkatan kepekatan a-amilase dalam darah lebih daripada 25% menunjukkan patologi pankreas;

Ujian Prozerin: penentuan kandungan kencing a-amylase (norma 28-160 g / chl) sebelum pentadbiran 1 ml penyelesaian 0.06% proserin dan setiap 0.5 jam selama dua jam selepas pentadbiran. Tahap urin a-amilase selepas pengenalan prosirin meningkat 1.6-1.8 kali dan selepas 2 jam ia kembali ke tahap awal. Dengan pankreatitis kronik tahap sederhana dan sederhana, tahap awal a-amilase adalah normal, selepas penambahan prozerin ia meningkat lebih daripada 2 kali ganda dan selepas 2 jam ia tidak kembali normal. Apabila bentuk pengulangan semakin memburukkan, kepekatan awal a-amilase lebih tinggi daripada biasa, selepas penambahan prozerin ia meningkat lebih dan selepas 2 jam ia tidak kembali normal. Dengan bentuk sclerosing, tahap awal a-amilase berada di bawah normal dan selepas rangsangan ia tidak meningkat.

Secretin-pankreoziminovy ujian: penentuan kealkalian bikarbonat dan kepekatan enzim a-amilase, lipase dan kandungan duodenum basalt trypsin, dan kemudian selepas intravena secretin pentadbiran berurutan dalam dos 1.5 HP / kg berat badan (ia merangsang pelepasan bahagian cecair jus pankreas bikarbonat kaya; selepas pentadbiran, kandungan duodenal dikeluarkan dalam masa 30 minit); pancreozymin dan dos 1.5 U / kg berat badan (ia merangsang rembesan enzim pankreas) dan kandungan duodenum diperolehi dalam masa 20 min. Selepas pentadbiran nombor secretin bikarbonat kenaikan kadar berbanding dengan basal 10-11 kali, jumlah enzim dalam 20 min (kadar aliran) ditingkatkan selepas pentadbiran pancreozymin berikut: a-amilase dalam 6-9 kali, 4-5 kali lipase, trypsin dalam 7-8 kali. Pada peringkat awal pankreatitis kronik adalah peningkatan dalam prestasi (jenis hypersecretory), selepas ini biasanya berkurangan (giposekretornyytip).

• Kajian mengenai fungsi tambahan pankreas - ujian untuk toleransi glukosa: toleransi dikurangkan dalam jangka panjang penyakit, terutamanya dengan varian sclerosing.
• Coprocytotramma: tekstur yang berminyak, serat tak dicerna, creatorrhea, steatorrhea, amilorrhoea dengan kekurangan exocrine.

Sesetengah doktor mencadangkan menggunakan ujian iodolipolide sebagai ujian skrining pankreatitis kronik . Ia berdasarkan keupayaan lipase untuk memecahkan iodolipol, menghasilkan pembebasan iodida, yang diekskresikan dalam air kencing. Ujian ini dijalankan seperti berikut. Pesakit kencing pada pukul 6 pagi, kemudian mengambil 5 ml larutan iodolipol 30%, minum 100 ml air. Selanjutnya, 4 bahagian air kencing dikumpul :. Pada 1, 1.5, 2 dan 2.5 jam dari setiap pertuduhan batch 5 ml air kencing, ia teroksida 1 ml daripada 10% asid -rastvorasernoy Dimasukkan 1 ml 2% larutan natrium nitrat dan kloroform, yang digoncang dan teliti. Keamatan dan kelajuan penampilan warna merah (iodine percuma) dalam kloroform berfungsi sebagai indeks aktiviti lipase, ditandakan separuh kuantitatif dengan 1-4 tambah. Dengan aktiviti normal lipase pankreas, keputusan berikut diperhatikan: 1 hidangan + atau ±; 2 bahagian ++ atau +; 3 bahagian +++ atau ++; 4 bahagian ++++ atau +++.

Kegiatan lipase yang tidak mencukupi dan, akibatnya, fungsi pankreas yang tidak mencukupi ditunjukkan oleh penurunan yang ketara dalam intensitas warna.

• Ujian pancreatosimine. Pada orang yang sihat, apabila merangsang fungsi exocrine pankreas, tahap enzim pankreas dalam serum tidak melebihi batas atas norma. Dalam patologi pankreas, syarat-syarat untuk penembusan berlebihan enzim di dalam darah, sekali gus meningkatkan aktiviti dan pembentukan sejumlah besar enzim menyebabkan peningkatan dalam tahap enzim. Ini adalah asas ujian pancreosimin serum. Morning berpuasa pesakit dari urat diambil 10 ml darah, melalui jarum yang sama diperkenalkan pada kadar 2 pancreozymin VD setiap 1 kg berat badan pada kepekatan 5 U setiap 1 ml. Kadar pentadbiran ubat adalah 20 ml selama 5 minit. Selepas pancreosimin, segera mula menyuntikkan rahsia pada kadar 2 unit setiap 1 kg berat badan pada kadar yang sama. 1 dan 2 jam selepas rangsangan, 10 ml darah diambil dari urat dari pesakit. Dalam tiga bahagian darah yang diperoleh, trypsin, inhibitornya, lipase, amilase ditentukan.

Peningkatan tahap fermentemia berbanding dengan asal sebanyak 40% dianggap sebagai hasil ujian yang positif.

Data instrumental

Pemeriksaan ultrabunyi pada pankreas . Tanda-tanda pankreatitis kronik adalah:

• heterogenitas struktur pankreas dengan bidang echogenicity yang meningkat;
• kalsifikasi kelenjar dan batu saluran pankreas;
• saluran virsung yang tidak rata;
• pembesaran dan penyatuan kepala pankreas dengan penyakit pseudotumorous;
• kontur yang tidak merata pankreas;
• peningkatan / penurunan saiz pankreas;
• peningkatan rektum dalam echogenicity pankreas;
• sekatan pengangkatan kelenjar semasa pernafasan, ketegarannya semasa palpation;
• morbiditi dengan palpasi terkawal echoscopically dalam unjuran kelenjar;
• tiada perubahan dalam ultrabunyi pankreas pada peringkat awal pankreatitis kronik.

Pemeriksaan sinar-X (duodenografi dalam keadaan hipotensi) membolehkan untuk mengesan tanda-tanda ciri berikut:

• pengkalsifikasi pankreas pada gambaran radiografi (tanda pankreatitis calcific kronik);
• pembukaan lengkung duodenum atau stenosisnya (dengan meningkatkan kepala pankreas);
• kemurungan pada dinding dalaman bahagian yang turun dari duodenum; tanda Frostberg - ubah bentuk kontur dalaman bahagian keturunan duodenum dalam bentuk cermin yang digambarkan digit 3; dua kontur dinding posterior ("gejala sayap"), penyerapan kontur dalaman duodenum;
• peningkatan dalam ruang retro-gastrik (menunjukkan peningkatan saiz badan pankreas);
• refluks kontras di saluran pankreas (duodenography under compression).

Pankreatocholangiography mundur endoskopik mendedahkan tanda pankreatitis kronik berikut:

• pengembangan yang tidak merata saluran Virsung, sifatnya yang pecah, ubah bentuk kontur;
• batu di saluran pankreas;
• heterogeneity segmen yang berbeza dari kelenjar;
• pelanggaran pengosongan saluran utama pankreas.

Tomografi resonans komputer dan magnet pankreas menunjukkan penurunan atau peningkatan dalam saiz, perubahan ketumpatan kelenjar, pengkalsifikasi, pseudocysts.

Pengimbasan radioisotope pankreas yang menggunakan methionine, yang dilabel selenium-75 - dicirikan oleh peningkatan atau penurunan dalam dimensinya, mereplikasi pengumpulan isotop yang tidak sekata.

Diagnosis perbezaan pankreatitis kronik

Penyakit ulser peptik: ciri-ciri anamnesis, hubungan kesakitan dengan asupan makanan, bermusim-penderaan, tiada cirit-birit.

Cholelithiasis dan cholecystitis: dicirikan oleh kesakitan di kuadran kanan terpancar di sebelah kanan dan ke atas, di belakang, di bawah bilah bahu kanan, sakit pada rabaan di kuadran kanan atas, gejala Kera Ortner, Murphy. Menjalankan ultrasound dan cholecystography untuk mengesan penyambungan.

Penyakit radang usus kecil dan besar: dicirikan oleh ketiadaan pelanggaran ketara fungsi exo dan endokrin pankreas. Untuk diagnosis pembezaan, pemeriksaan radiografi, pemeriksaan endoskopik tebal dan, mengikut tanda-tanda, usus kecil, pemeriksaan bacteriological daripada najis digunakan.

Sindrom iskemik abdomen: murmur sistolik di rantau epigastrik dan perubahan atau halangan batang celiac atau arteri mesenterik yang unggul mengikut aortograms.

Kanser pankreas: perubahan yang sepadan adalah tipikal untuk ultrasound, angiography selektif, CT, laparoskopi dengan biopsi.

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

• Pakar bedah: jika perlu, rawatan pembedahan.
• Pakar onkologi: jika kanser pankreas dikesan.
• Endocrinologist: dengan perkembangan kekurangan endokrin dan diabetes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]