Bagaimanakah rawatan arthritis reaktif?

Prinsip-prinsip rawatan arthritis reaktif:

• perkembangan terapi dibezakan dengan mengambil kira jangkitan yang dikesan, tempoh kursus dan tahap aktiviti arthritis reaktif;
• monoterapi dengan antibiotik (macrolides, tetracyclines pada kanak-kanak berumur lebih dari 10 tahun) dengan arthritis reaktif akut yang berkaitan dengan jangkitan klamid;
• pelantikan terapi gabungan dengan imunomodulator dan antibiotik (macrolides, tetracyclines pada kanak-kanak yang berumur lebih dari 10 tahun) dengan artritis reaktif kronik terhadap jangkitan klamidia yang berterusan;
• pentadbiran antibiotik (aminoglycosides) kepada pesakit dengan vaksin post-enterocolitis akut dan kronik radang arthritis reaktif dan penanda serologi jangkitan usus;
• menjalankan terapi antibiotik sebelum pelantikan ubat imunosupresif. Jika kanak-kanak sudah menerima terapi imunosupresif, pada masa terapi antibiotik pembatalan sementara rawatan asas dilakukan;
• rawatan NSAIDs dan suntikan intra-artikular HA digunakan pada pesakit yang mempunyai arthritis reaktif sebagai terapi gejala seperti yang diperlukan.

Tiga jenis rawatan untuk arthritis reaktif.

• Etiotropik.
• Patogenetik.
• Symptomatic.

Rawatan etiotropik terhadap arthritis reaktif

Oleh kerana Chlamydia adalah parasit intraselular, pilihan ubat antibakteria adalah terhad oleh keupayaan mereka untuk mengumpul intrasel. Dadah pilihan: macrolides, tetracyclines dan fluoroquinolones.

Walau bagaimanapun, tetracyclines dan fluoroquinolones adalah toksik, mempunyai kesan sampingan yang mengehadkan penggunaannya dalam amalan kanak-kanak. Dalam hal ini, yang paling kerap untuk rawatan klamidia pada kanak-kanak menggunakan makrolida (azithromycin, roxithromycin, spiramycin, josamycin). Remaja boleh menggunakan doxycycline (kanak-kanak lebih 12 tahun).

Rawatan antibiotik lebih berkesan dalam peringkat akut Sindrom Reiter (chlamydia secara aktif melipatgandakan, dan tubuh retikular metabolik aktif sensitif terhadap ubat antibakteria).

Dalam klamidia, antibiotik siri penisilin tidak ditetapkan kerana kemungkinan peralihan klamidia kepada bentuk L seperti dan perkembangan jangkitan klamid kronik berterusan.

Rawatan epitropik arthritis reaktif yang berkaitan dengan jangkitan usus

Untuk arthritis reaktif yang dikaitkan dengan jangkitan usus, tiada cadangan yang jelas untuk terapi antibiotik. Dianggap bahawa pada permulaan manifestasi arthritis jangkitan telah dihentikan dan tidak perlu rawatan dengan agen antibakteria. Menurut beberapa rheumatologists, prognosis artritis reaktif dan transformasi mungkin ke dalam satu bentuk kronik, spondylitis juvana, artritis psoriatik dikaitkan dengan kecenderungan genetik pesakit dan etiologi penyakit, tetapi tidak bergantung kepada yang dijalankan oleh terapi antibiotik. Semua kanak-kanak dengan artritis reaktif pengesanan antibodi untuk bakteria enterik atau untuk titers diagnostik koliform pada pemeriksaan bakteriologi najis suaimanfaat untuk terapi antibiotik. Ubat pilihan adalah aminoglycosides (amikacin).

Terapi antibakteria membolehkan untuk mencapai seroconversion, remisi klinikal dalam kebanyakan pesakit dan memungkinkan untuk menetapkan ubat imunosupresif jika perlu.

Rawatan patogenetik

Monoterapi dengan antibiotik tidak mencukupi dalam jangka panjang dan kronik arthritis reaktif yang berkaitan dengan jangkitan klamid yang berterusan.

Dalam tempoh ini, sebagai peraturan, hanya sindrom sendi kembali, dan bukan seluruh triad gejala. Mengambil kira keunikan interaksi mikro dan makroorganisma, adalah mustahak untuk menggunakan pelbagai agen imunomodulasi untuk rawatan arthritis klamid kronik.

Pada pesakit dengan jangkitan klamid yang berterusan kronik, sistem imun tidak berfungsi secukupnya, dan tindak balas imun sepenuhnya tidak terbentuk atau terbentuk terlalu perlahan. Reaksi perlindungan dikuasai oleh orang-orang imunopatologi. Memandangkan ciri-ciri ini, penggunaan pelbagai agen imunomodulasi yang mempengaruhi tindak balas imun makroorganisme ditunjukkan. Immunomodulators mengaktifkan tindak balas imun dan secara tidak langsung mendorong aktiviti mikroorganisma, yang menjadikannya mudah untuk antibiotik.

Harus diingat bahawa persiapan dengan spesifik tindakan mutlak tidak wujud. Walau bagaimanapun, jika wujud, oleh kerana pelbagai jenis dan saling berkaitan pelbagai elemen sistem imun, mana-mana ubat-ubatan yang sangat spesifik tidak dapat dielakkan akan menyebabkan sistem ini menjadi kompleks perubahan yang kompleks.

Kumpulan ubat-ubatan bergantung kepada kesan sistem pengawasan imunobiologi:

• persiapan, terutamanya merangsang faktor pelindung spesifik: (adaptogen dan persiapan asal tumbuhan, vitamin);
• persediaan, terutamanya merangsang monosit / makrofaj: (persiapan asal mikroba dan analog sintetik mereka);
• Persediaan, terutamanya merangsang T-limfosit: (immunostimulants sintetik, persiapan timus dan analog sintetik mereka, IL-2, IL-1b);
• ubat yang merangsang B-limfosit.

Untuk rawatan arthritis reaktif etiologi klamid pada kanak-kanak, skim terapi telah dibangunkan dan diuji menggunakan ekstrak timus, azoxime.

Skim rawatan gabungan dengan ekstrak timus (tactivin) dan antibiotik pada pesakit dengan arthritis reaktif kronik yang berkaitan dengan jangkitan klamid

Ekstrak Thymus subcutaneously kepada 1.0 ml setiap hari, jumlah suntikan - 10.

Antibiotik menetapkan pada hari ke 5 rawatan, iaitu. Selepas suntikan kedua ekstrak timus. Anda mungkin menggunakan sebarang antibiotik yang mempunyai aktiviti anti klamid: makrolida (azithromycin, roxithromycin, josamycin) pada dos umur. Kanak-kanak di bawah 12 tahun boleh menggunakan doxycycline. Kursus rawatan antibiotik adalah 7-10 hari untuk blokade 2-3 kitaran hidup klamidia.

Ekstrak Thymus (sehingga 10 suntikan) selepas tamatnya rawatan antibakteria.

Tempoh keseluruhan kursus gabungan terapi antichlamydia adalah 20 hari.

Kawalan ujian darah am adalah semestinya untuk dilaksanakan sekali dalam 7 hari, penunjuk biokimia untuk memantau sebelum dan selepas permulaan rawatan.

Skim rawatan gabungan glucosaminyl muramyl dipeptide dan antibiotik pada pesakit dengan artritis reaktif kronik yang berkaitan dengan jangkitan klamidia

Glucosaminyl muramyl dipeptide dalam bentuk tablet sublingual. Kanak-kanak yang berumur di bawah 5 tahun harus ditetapkan 1 mg 3 kali sehari, kanak-kanak yang lebih tua dari 5 tahun - 2 mg 3 kali sehari. Kursus rawatan adalah 24 hari.

Antibiotik pada hari ke 7 mengambil glucosaminyl muramyl dipeptide. Ia boleh menggunakan mana-mana antibiotik dengan aktiviti anti klamid: macrolides (azithromycin, roxithromycin, josamycin) pada dos umur. Pada kanak-kanak yang berusia lebih dari 8 tahun, penggunaan doxycycline adalah mungkin. Kursus rawatan dengan antibiotik 7-10 hari untuk menampung 2-3 kitaran hidup klamidia.

Glucosaminyl muramyl dipeptide sehingga ke hari ke-24 selepas selesai kursus rawatan antibakteria.

Kawalan ujian darah umum sekali setiap 7 hari, mengawal parameter biokimia sebelum dan selepas rawatan.

Skim rawatan gabungan dengan azoxim (polyoxidonium) dan antibiotik pada pesakit dengan arthritis reaktif kronik yang berkaitan dengan jangkitan klamid

Azoxymer intramuskular pada 0.03 mg setiap pentadbiran. Ubat ini ditadbir setiap hari, jumlah suntikan adalah 10.

Antibiotik selepas suntikan azoxim kedua, iaitu pada hari ke 4 rawatan. Boleh menggunakan sebarang antibiotik dengan aktiviti anti klamid: makrolida (azithromycin, roxithromycin, josamycin, dan lain-lain) dalam tahap dos (diberikan di atas). Pada kanak-kanak yang berusia lebih dari 8 tahun, penggunaan doxycycline adalah mungkin. Kursus rawatan dengan antibiotik sekurang-kurangnya 7-10 hari untuk menampung 2-3 kitar hidup klamidia.

Azoximer (sehingga 10 suntikan) selepas selesai terapi antibiotik.

Kawalan ujian darah umum sekali setiap 7 hari, mengawal parameter biokimia sebelum dan selepas rawatan.

5-7 hari dari awal rawatan imunisasi modulator pada pesakit dengan artritis reaktif kronik boleh meningkatkan sindrom artikular, ditunjukkan oleh pertumbuhan exudation di dalam sendi, meningkat kesakitan dan fungsi sendi terjejas. Sejumlah pesakit juga mengalami peningkatan suhu.

Pembacaan sindrom sendi boleh dianggap sebagai peralihan fasa tidak aktif kitaran hayat klamidia kepada yang aktif disebabkan oleh rangsangan tindak balas imun terhadap latar belakang rawatan imunomodulator. Pengaktifan klamidia yang berada dalam intraselular menyebabkan pembahagian intensif mereka, pemusnahan makrofag dengan peningkatan sindrom sendi. Fenomena ini adalah kesan positif terhadap rawatan dengan imunomodulator, kerana pada masa ini mikroorganisma menjadi sensitif terhadap kesan ubat antibakteria.

Untuk melegakan perubahan keradangan akut pada sendi, pentadbiran intra-artikular rjhnbrjcnthjbljd, penggunaan NSAID dalam dos yang berkaitan dengan usia adalah dinasihatkan.

Kawalan keberkesanan rawatan patogenetik dan etiotropik dilakukan tidak lebih awal daripada 1 bulan kemudian, secara optimum - 3 bulan selepas rawatan.

Jika kursus rawatan gabungan tidak berkesan, rawatan rawatan berulang dengan penggantian imunomodulator dan antibiotik adalah disyorkan.

Dalam sesetengah kes, selepas rawatan yang berjaya, jangkitan semula mungkin, yang memerlukan perlantikan semula terapi antichlamydia.

Faktor penting dalam rawatan yang berjaya kanak-kanak dengan arthritis reaktif yang berkaitan dengan jangkitan klamid adalah diagnosis dan rawatan anggota keluarga pesakit.

Rawatan simptomik

Untuk rawatan sindrom artikular dengan arthritis reaktif, NSAIDs digunakan.

Di dalam rangka rawatan, ubat yang paling berkesan dengan toleransi terbaik dipilih. Apabila menggunakan NSAIDs dalam rheumatology, perlu diingat bahawa perkembangan kesan anti-radang tersasar di belakang analgesik. Anestesia berlaku pada jam pertama selepas kemasukan, manakala kesan anti-radang hanya muncul pada hari 10-14 dari pengambilan NSAID yang kerap dan biasa.

Rawatan bermula dengan dos minimum, meningkatkan selepas 2-3 hari dengan toleransi yang baik. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, terdapat trend ke arah peningkatan dos ubat tunggal dan harian yang dicirikan oleh tolerabiliti yang baik, sambil mengekalkan sekatan terhadap dos maksimum asid asetilsalicylic, indomethacin, piroxicam.

Dengan rawatan kursus berpanjangan, NSAID diambil selepas makan (dalam rheumatologi). Untuk mendapatkan kesan analgesik dan antipiretik yang pesat, NSAIDs ditetapkan 30 minit sebelum makan atau 2 jam selepas makan, minum segelas air 0.5-1. Selepas mengambil NSAID selama 15 minit, disarankan supaya tidak berbaring untuk mengelakkan esofagitis. Masa mengambil ubat ini ditentukan oleh masa simtomatikologi yang paling ketara, dengan mengambil kira chronopharmacology ubat-ubatan, yang membolehkan mencapai kesan yang lebih besar pada dos harian yang lebih rendah. Pada kekakuan pagi, pengambilan awal yang paling awal NSAIDs yang cepat diserap atau pelantikan ubat-ubatan lama untuk malam adalah sesuai.

Ubat anti-radang bukan steroid yang digunakan dalam amalan pediatrik dan dos yang disyorkan

Dadah	Dos, mg / kg sehari	Dos maksima	Bilangan majlis
Diclofenac-sodium	2-3	100	2-3
Indometasin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0.3-0.6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0.3-0.5	15th	1
Penyelidikan	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glucocorticoids

Kortikosteroid adalah ubat anti-radang yang paling berkuasa yang digunakan dalam rawatan arthritis reaktif dalam tempoh akut dan tempoh eksaserbasi sindrom sendi. Walau bagaimanapun, penggunaannya terhad terutamanya kepada laluan pentadbiran intra-artikular.

Kortikosteroid larutan secara berterusan adalah komponen penting dalam rawatan kompleks arthritis reaktif. Methylprednisolone dan betamethasone mempunyai kesan anti-radang tempatan.

Pada masa ini, kortikosteroid telah disintesis untuk pentadbiran intraarticular; penggunaan mereka telah meningkatkan keberkesanan dan keselamatan terapi tempatan dengan ketara. Rumusan pelepasan berterusan: methylprednisolone asetat - tempoh purata tindakan ubat, betamethasone acetate + betamethasone natrium fosfat dan betamethasone propionat + betamethasone natrium fosfat - agen jangka bertindak.

Kortikosteroid yang disuntik ke dalam rongga sendi mempunyai kesan anti-radang tempatan dan sistemik yang cepat. Ini terbukti dengan pengurangan statistik yang signifikan dalam perubahan keradangan pada sendi yang tercucuk dan nepunktirovannyh, bilangan dan keterukan manifestasi tambahan-artikular pada semua pesakit dalam 12-24 jam pertama selepas pentadbiran dadah. Kesan anti-radang umum terapi tempatan dengan glucocorticosteroids adalah akibat penyerapan sistemik hormon yang diperkenalkan ke dalam sendi, iaitu 30-90%. Kesan terapeutik yang tinggi dari pentadbiran tempatan glucocorticosteroids yang berpanjangan membolehkan perubahan radang akut dapat dikendalikan dalam arthritis reaktif.

Glukokortikosteroid disuntik ke dalam rongga sendi atau di sekelilingnya hanya pada tanda-tanda eksudasi. Keutamaan diberikan kepada methylprednisolone. Apabila ia adalah keberkesanan yang tidak mencukupi atau jangka masa singkat tindakan, untuk mencapai kesan betamethasone penggunaan optimum yang lebih ketara dan berkekalan (masing-masing kesan pertumbuhan segera dan pemanjangan yang) mengandungi kepantasan dan perlahan-lahan diserap pecahan betamethasone.

Dengan keberkesanan terapeutik yang tinggi, terapi kortikosteroid tempatan tidak mempunyai sebarang kesan sampingan yang ketara.

Kesan sampingan akibat melanggar peraturan permohonan terapi tempatan glucocorticosteroids:

• atrofi kulit, tisu subkutaneus, otot apabila ubat disuntik subcutaneously;
• Sindrom Cushing;
• ketergantungan hormon, ketahanan hormon;
• komplikasi berjangkit yang melanggar peraturan asepsis dan antiseptik semasa arthrocentesis;
• tindak balas proliferatif.

Reaksi buruk, tradisional untuk semua glucocorticosteroids, berkembang dengan suntikan ubat suntikan intra-artikular yang kerap, tidak terkawal. Mereka paling jelas apabila menggunakan betamethasone, yang merujuk kepada glucocorticosteroid bertindak panjang yang kuat.

Kekerapan pentadbiran glukokortikosteroid menentukan aktiviti sindrom sendi, tetapi tidak lebih kerap daripada 1 kali sebulan.

Terapi imunosupresif

Terapi imunosupresif digunakan dalam tanda-tanda kronik artritis spondylitis, terutama HLA-B27 pesakit positif pada parameter makmal ESR tinggi, kepekatan serum protein C-reaktif, IgG. Dadah pilihan adalah sulfasalazine, kurang sering methotrexate.

Sulfasalazine digunakan pada pesakit dengan kursus akut dan kronik artritis reaktif, diancam oleh pembangunan spondyloarthritis, HLA-B27 pesakit positif dengan tanda-tanda klinikal kepentingan dalam sacroiliac sendi dan tulang belakang. Kesan farmakologi utama ubat anti-radang dan antibakteria (bacteriostatic). Pada kanak-kanak yang mempunyai risiko mengembangkan spondylitis remaja, sulfasalazine digunakan sebagai ubat yang mengubah suai penyakit (terapi asas). Sulfasalazine adalah ubat pilihan dalam spondyloarthropathies yang dikaitkan dengan proses keradangan kronik di usus (kolitis ulseratif dan penyakit Crohn). Ubat ini disyorkan untuk digunakan dalam varian oligoartikular dan polyarticular bentuk artikular artritis remaja rheumatoid.

Sekiranya terdapat tanda-tanda dan untuk mengelakkan berlakunya kesan sampingan, perlu memulakan rawatan dengan dos yang rendah - 250 mg sehari (125 mg dua kali sehari). Dos secara beransur-ansur meningkat di bawah kawalan parameter makmal klinikal (bilangan leukosit, eritrosit, platelet, urea serum, kreatinin, tahap transaminase, bilirubin serum) 125 mg 5-7 hari sehingga dos terapeutik. Dos yang disyorkan 30-40 mg / kg badan 1 kali sehari kepada 60 mg / kg 2 kali sehari semasa makan atau selepas makan, dicuci dengan susu. Kesan klinikal datang ke minggu ke-4 rawatan.

Semasa dan ramalan

Di kebanyakan kanak-kanak, arthritis reaktif menghasilkan pemulihan lengkap. Hasilnya adalah tipikal dalam hal perkembangan arthritis reaktif yang berkaitan dengan iersiniosis dan jangkitan campylobacter. Dalam sesetengah pesakit, episod arthritis reaktif berulang, terdapat tanda-tanda spondyloarthritis, terutama pada pesakit positif HLA-B27. Dalam kesusasteraan, terdapat data bahawa dalam 3 dari 5 pesakit, positif untuk HLA-B27 selepas mengalami arthritis reaktif yang disebabkan oleh salmonellosis, psoriasis berkembang. Mengikut data kami, dalam beberapa pesakit dengan arthritis reaktif, semasa pemerhatian, transformasi menjadi arthritis rheumatoid remaja yang biasa berlaku, dengan semua perubahan klinikal dan radiologi yang berkaitan.

[1], [2], [3]