Bagaimana pesakit ankylosing spondylitis dirawat?

Kaedah non-farmakologi spondylitis ankylosing remaja

Penekanan dalam rawatan juvana ankylosing spondylitis pesakit perlu diberikan kepada pembelajaran mod pengurusan, generasi yang betul stereotaip berfungsi direka dengan teliti latihan terapeutik kompleks (LFK) bertujuan untuk menghadkan beban statik, mengekalkan postur yang betul, mengekalkan pelbagai yang mencukupi gerakan dalam sendi dan tulang belakang. Adalah penting untuk mengarahkan pesakit melakukan senaman fizikal harian untuk mencegah kyphosis progresif. Langkah berjaga-jaga perlu dirawat untuk digunakan pada pesakit dengan JIA yang mempunyai gejala aktif (atau subakut) artritis periferal dan / atau enthesitis, LFT intensif dan, terutamanya, prosedur spa, sering memprovokasi kepahitan. Secara meluas magnet boleh digunakan, terutamanya dalam coxitis rawatan, elektroforesis dengan 5% litium klorida, hyaluronidase (ligase) dan ejen anti-fibrotik lain.

Ubat untuk spondylitis ankylosing remaja

Objektif rawatan spondylitis ankylosing remaja:

• penindasan aktiviti radang dan imunologi proses;
• melegakan manifestasi sistemik dan sindrom sendi;
• pemeliharaan kapasiti fungsian sendi;
• pencegahan atau melambatkan pemusnahan bersama, ketidakupayaan pesakit;
• pencapaian remisi;
• meningkatkan kualiti hidup pesakit;
• meminimumkan kesan sampingan rawatan.

Taktik terapi remaja ankylosing spondylitis pada asasnya sedikit berbeza daripada spondylitis ankylosis pada orang dewasa. Ia bergantung, terutamanya, pada spektrum manifestasi klinikal penyakit pada satu atau satu tahap lagi.

Nonsteroidal anti-radang dadah

NSAIDs adalah sangat diperlukan dalam rawatan remaja ankylosing spondylitis sebagai agen simtomatik yang dapat mengurangkan dan bahkan menghentikan sepenuhnya manifestasi kesakitan dan peradangan di sendi.

Senarai NSAID yang dibenarkan untuk digunakan dalam amalan pediatrik sangat terhad, terutamanya untuk kanak-kanak prasekolah, yang mana sebahagian besar NSAID berfungsi sebagai ubat "off labell".

Memandangkan pelbagai tindak balas buruk yang diakibatkan oleh NSAIDs, keutamaan harus diberikan kepada sebatian baru bukan steroid, yang dikenali sebagai perencat terpilih COX-2. Di antara ubat-ubatan kelas ini, hanya nimesulide yang boleh digunakan dengan sekatan umur yang sedikit atau tidak, kanak-kanak ditetapkan pada dos 5 mg / kg sehari. Meloxicam dibenarkan untuk digunakan hanya pada kanak-kanak berumur 12 tahun pada dos 0.15-0.25 mg / kg sehari.

Penyembuhan ini kurang toksik kepada saluran pencernaan dan buah pinggang dengan aktiviti anti-keradangan yang baik.

Nimesulide tambahan pula memiliki histamin dan tindakan antibradikininovym adalah rawatan pilihan untuk pesakit dengan penyakit alahan seiring dan asma bronkial, dan ia dianggap sebagai ubat pathogenetically yang paling munasabah kerana ia adalah sulfonanilides terbitan, sulfasalazine berkaitan. Pada pesakit dengan aktiviti penyakit yang tinggi boleh secara beransur-ansur lebih 2-3 minggu pengumpulan potensi antiinflammatory terpilih COX-2 inhibitor, iaitu disebut kesan anti-radang dadah tidak boleh secepat apabila menggunakan dos yang tinggi indomethacin atau diclofenac. Walau bagaimanapun, selepas kesan terapi ejen anti-radang adalah kecekapan hampir serupa diclofenac. Ia perlu ditekankan bahawa dalam sesetengah pesakit yang sangat aktif juvana ankylosing spondylitis, dan juga di kalangan orang dewasa dengan ankylosing spondylitis, terdapat keberkesanan terpilih indomethacin dengan jawapan tidak mencukupi untuk sebarang NSAID lain. Ini Beberapa pesakit perlu mengambil indomethacin, walaupun sangat tinggi dari semua NSAIDs kejadian kesan sampingan yang disebabkan oleh mereka.

Indomethacin ditadbir kepada kanak-kanak pada kadar 2.5 mg / kg berat badan setiap hari. Dalam dos yang sama (2.5-3 mg / kg), diclofenak juga digunakan. Dengan kejayaan naproxen boleh digunakan pada dos 10-15 mg / kg (untuk masa yang singkat untuk menyekat aktiviti - 20 mg / kg) dan piroxicam (0,3-0,6 mg / kg pada kanak-kanak berumur lebih dari 12 tahun), tidak lupa, bagaimanapun, , mengenai ketoksikan gastroenterologi yang tinggi. NPVPI lain dengan JIA, sebagai peraturan, tidak berkesan.

Cadangan am pada tempoh penggunaan NSAID dalam kes JIA - orientasi ke arah pemeliharaan tanda-tanda aktiviti penyakit, di tempat pertama, sindrom artikular. Selepas menghentikan tanda-tanda aktiviti, rawatan NSAID perlu diteruskan selama 1.5-2 bulan.

Rawatan anti-radang asas remaja ankylosing spondylitis

Petunjuk untuk pelantikan ubat yang mengubahsuai penyakit (asas) - penyelenggaraan penyakit yang berterusan dengan arthritis periferal, enthesitis, uveitis. Sesuai dan patogenetik dibenarkan adalah penggunaan sebagai ubat asas sulfasalazine dari pengiraan 30-50 mg / kg sehari (jumlahnya tidak melebihi 2 g sehari).

Untuk mengelakkan tindak balas sampingan yang serius mungkin dalam minoriti pesakit dengan ciri-ciri individu metabolisme (jenis asetik perlahan), jumlah dos harian terapeutik dicapai secara berperingkat 1,5-3 minggu, bermula dari 0.25 g / hari untuk kawalan kesihatan dan analisis darah periferal. Adalah perlu untuk mengelakkan pelantikan sulfasalazine pada pesakit dengan IgA-nefropati, kerana ini dapat memburukkan lagi keterukan sindrom kencing.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, remaja ankylosing spondylitis sebagai ubat rujukan mula menggunakan methotrexate pada dos 10 mg / m ² seminggu, dan dalam sesetengah pesakit dibenarkan penggunaan gabungan methotrexate dan sulfasalazine. Methotrexate ditadbir secara lisan atau intraotot (suntikan subkutaneus) dalam sehari tetap dalam seminggu, dengan laluan parenteral pentadbiran dicirikan oleh toleransi yang lebih baik dan kecekapan yang lebih tinggi disebabkan oleh bioavailabiliti lebih baik berbanding dengan laluan oral pentadbiran. Pelantikan methotrexate ditunjukkan dalam kes-kes aktiviti klinikal dan makmal berterusan dan tahan untuk rawatan, terutamanya apabila digabungkan dengan artritis yg menyebabkan hakisan sendi kecil pada kaki, uveitis berulang, serta pesakit IgA-nefropati. Untuk meningkatkan toleransi methotrexate, asid folik juga digunakan. Pada hari kemasukannya, adalah disyorkan untuk membatalkan NSAID (terutama diclofenak) atau mengurangkan dos.

Sebahagian besar pesakit dengan ankylosing juvana spondylitis rawatan asas tidak digunakan atau kerana sulfasalazine miskin toleransi dan kemustahilan methotrexate penerimaan (mis, wabak jangkitan seiring, penyakit-penyakit virus kerap, gastroduodenitis yg menyebabkan hakisan) atau kerana kekurangan tanda-tanda klinikal untuk cara asas. Pengalaman kami adalah selaras dengan majoriti penyelidik lain, mencadangkan bahawa dadah tindakan asas tidak berkesan dalam luka-luka terpencil tulang belakang (bentuk pusat yang dipanggil juvana ankylosing spondylitis).

Glucocorticoids treatment ayam pelepasan asbestos

Kadang-kadang ada keperluan untuk peranti dan koritkosteroidov pada dos 0,2-0,5 mg / kg sehari, sebagai NSAIDs berdos tinggi setara. Permohonan koritkosteroidov wajar dalam pesakit yang mempunyai aktiviti penyakit tinggi lama berterusan dengan perubahan ketara berterusan parameter imuniti humoral, serta dalam pembangunan manifestasi sistemik seperti nefropati IgA bersekutu atau uveitis, dengan syarat bahawa penggunaan NSAID dalam dos yang mencukupi tidak berkesan. Pesakit dengan penguasaan gejala kecederaan rangka paksi, terutamanya apabila diungkapkan sakit radang dan ketegangan di tulang belakang, mengurangkan lawatan pernafasan berkesan permohonan tiga hari terapi nadi dengan methylprednisolone 15 mg / kg (diberikan sebagai satu kursus, dan perisian, contohnya, suku tahun).

Paling penting adalah pelaksanaan suntikan intraarticular, serta pengenalan cotritosteroids di tempat-tempat dari enthesit yang paling jelas dan tenosynovitis. Untuk suntikan intraartikular, kortikosteroid tindakan berpanjangan digunakan: persediaan betamethasone, triamcinolone, kurang sering metiprednisolone. Di negara-negara Eropah dan Amerika Utara, dalam amalan pediatrik, hexacetonide digunakan secara eksklusif untuk suntikan intra-artikular triamcinolone, yang telah berulang kali membuktikan keunggulannya terhadap ubat lain dalam kajian terkawal.

Rawatan dengan ubat anticytokine daripada spondylitis ankylosing remaja

Sentiasa carian dijalankan bagi cara yang berkesan untuk rawatan patogen penyakit reumatik telah membawa kepada pengenalan beberapa tahun kebelakangan ini dalam amalan klinikal persediaan tindakan anticytokine terutamanya blockers faktor nekrosis tumor (TNF-a). Infliximab, yang merupakan antibodi monoklonal kepada TNF-a, dan etanercept (reseptor TNF-reseptor). Mereka berjaya digunakan dalam varian spondylitis seronegatif yang paling teruk pada orang dewasa, ubat-ubatan ini sangat berkesan dalam kursus spondyloarthritis yang sangat aktif pada kanak-kanak. Keupayaan penggunaan aktif ubat-ubatan ini adalah lingkungan umur terhad, kerana mereka tidak berdaftar untuk digunakan pada kanak-kanak dan boleh ditadbir hanya di bawah keadaan klinikal khusus untuk mengatasi refractivity dadah jika tiada kontra (jangkitan kronik, risiko tubinfitsirovannost neoplasms dan al.). Pengalaman jangka panjang dengan penggunaan infliximab pada orang dewasa dengan spondyloarthritis telah menunjukkan kemungkinan pengurangan berterusan dalam aktiviti penyakit dan peningkatan dalam prognosis. Infliximab ditadbir pada dos purata 5 mg / kg intravena pada jangka masa 2 minggu, 4 minggu (antara infusi kedua dan ketiga), dan kemudian setiap 8 minggu. Kontraindikasi terhadap penggunaan infliximab adalah foci berjangkit tidak berjangkit, terutamanya jangkitan tuberkulosis.

Menggunakan kaedah rawatan rasional pesakit dengan spondylitis ankylosing juvana, pembetulan yang tepat pada masanya ketidakcekapan, atau kemunculan gejala baru boleh mencapai kawalan aktiviti proses patologi dalam majoriti pesakit dan dengan ketara meningkatkan prognosis.

Penilaian terhadap keberkesanan rawatan ankylosing spondylitis remaja

Dalam amalan klinikal, kriteria untuk keberkesanan rawatan adalah pengurangan kekerapan dan keterukan kambuh arthritis periferal dan entesis, pengurangan aktiviti makmal, dan peningkatan keupayaan fungsian yang dicapai akibat penggunaan dadah. Kesan penggunaan NSAIDs, kortikosteroid (lisan dan intra-artikular), dan agen biologi berlaku dalam masa yang singkat - biasanya dalam beberapa hari pertama. Sebaliknya, kesan pengubahsuaian penyakit bagi ubat-ubatan asas layak untuk mengharapkan tidak lebih awal daripada dalam 2-3 bulan kemasukan dengan meningkatkan keberkesanan secara beransur-ansur sebagai pengumpulan dadah semasa penggunaan jangka panjang.

Dalam penyelidikan saintifik dan ujian klinikal, kaedah khusus digunakan untuk menilai keberkesanan rawatan. Di AS pada orang dewasa menggunakan indeks gabungan BASDAI (Ankylosing Spondylitis Penyakit Bath Aktiviti Indeks), dianggarkan berdasarkan soal siasat pesakit menggunakan 100-mm skala analog visual BASDAI lima parameter klinikal: sakit di tulang belakang, sakit sendi, tempoh, dan keterukan sakit di tulang belakang, keletihan, tahap ketidakselesaan yang timbul apabila palpasi mana-mana kawasan. Indeks BASDAI tidak digunakan dalam menilai keberkesanan rawatan pada kanak-kanak kerana kekurangan pengesahan, serta versi khas soal selidik. Dalam amalan pediatrik dengan JIA, teknik yang dibangunkan dalam beberapa tahun kebelakangan ini untuk JRA / JIA boleh digunakan untuk ini. Menurut kaedah ini, enam petunjuk dinilai:

• bilangan "aktif" sendi (pertimbangkan 75 sendi);
• bilangan sendi dengan sekatan fungsi ( 75 sendi diperhitungkan);
• ESR dan / atau protein C-reaktif;
• Penilaian umum aktiviti penyakit mengikut doktor (VAS);
• penilaian kesejahteraan umum pada pendapat pesakit atau ibu bapanya (VAS);
• Penilaian keupayaan fungsian menggunakan kuesioner Penilaian Kesihatan Kanak - kanak Penilaian (CHAQ).

Dinamik penunjuk ini dalam proses rawatan memberikan alasan untuk menilai tahap keberkesanan: peningkatan 30% dalam indeks membolehkan kesannya dianggap sederhana, 50% baik; 70% - sangat baik.

Komplikasi dan kesan sampingan rawatan spondylitis ankylosing remaja

Spesies kesan sampingan rawatan dadah berbeza dan bergantung kepada kumpulan farmakologi, serta produk ubat khusus yang digunakan.

Kepada spektrum kesan sampingan, NSAID termasuk yang berikut, diatur mengikut urutan keutamaan:

• gastropathy sebagai pencernaan yg terganggu dan / atau pembangunan kerosakan NSAID yang disebabkan oleh membran mukus saluran gastrousus atas, indomethacin paling ciri, asid acetylsalicylic, piroxicam, diclofenac;
• hepatotoksisiti, yang mungkin dengan penggunaan mana-mana NSAID, lebih kerap diclofenak;
• nefrotoxicity, yang dihadapi dengan penggunaan mana-mana NSAID, termasuk perencat terpilih COX-2;
• myelotoxicity, ciri fenilbutazone, indomethacin;
• tindak balas CNS yang buruk yang diperhatikan dengan penggunaan asid acetylsalicylic, indomethacin, dan kadang-kadang ibuprofen;
• peningkatan pengeluaran kondomethacin, ciri indomethacin.

Kesan sampingan yang paling penting daripada sulfasalazine dan methotrexate adalah potensi hepatotoksisiti, serta ciri-ciri kesan sampingan idiosyncratik keseluruhan kumpulan antimetabolit, yang bergantung kepada ciri individu pesakit individu. Dengan penggunaan methotrexate, tindak balas dyspeptik berlaku, kekerapan yang meningkat sebagai tempoh pengambilan ubat meningkat.

Penggunaan agen biologi, terutamanya TNF moden-penghalang, dikaitkan dengan risiko tinggi untuk menjangkiti jangkitan oportunis, serta risiko hipotetis untuk meningkatkan kekerapan neoplasma.

Untuk mencegah perkembangan komplikasi dan sebahagian besar tindak balas buruk membantu pematuhan yang ketat kepada cadangan mengenai petunjuk dan dos ubat, serta pemantauan kesan sampingan.

Kesilapan dan pelantikan yang tidak munasabah

Kesilapan ubat yang paling biasa ankylosing spondylitis juvana kebimbangan pelantikan tidak wajar glucocorticosteroids kepada pembangunan hypercortisolism eksogen (selalunya dalam situasi apabila diagnosis adalah salah yang ditafsirkan sebagai arthritis rheumatoid juvana). Kadang-kadang ubat asas tidak boleh digunakan sekiranya terlalu banyak diagnosis spondylitis pada pesakit dengan arthritis periferal dan patologi tulang belakang sifat non reumatik. Terpencil luka rangka paksi dengan juvana sahih ankylosing spondylitis juga berfungsi sebagai alasan yang mencukupi untuk rawatan asas, sejak pusat utama permohonan tindakan pathogenetic ubat-ubatan ini adalah artritis periferal dan enthesitis. Akibat serius boleh menyebabkan penggunaan fisioterapi aktif dan balneotherapy pada pesakit dengan "aktif" sindrom artikular periferal dan enthesitis. Kurang nilai penyakit bersamaan sebelum pelantikan rawatan imunosupresif dengan metotreksat dan agen biologi adalah penuh dengan komplikasi yang berpotensi berbahaya.

Kaedah pembedahan rawatan ankylosing spondylitis remaja

Menurut kebijaksanaan konvensional, permulaan remaja dari spondyloarthritis menyebabkan prognosis yang tidak baik untuk luka yang merosakkan sendi, terutama sendi pinggul. Sehubungan ini, dalam 20-25% pesakit dengan ankylosing spondylitis remaja pada dewasa, terdapat keperluan untuk endoprosthetics sendi besar.

Dalam pesakit pediatrik dengan contractures tetap sendi pinggul, boleh digunakan dengan sedikit kejayaan rawatan pembedahan trauma - mioadduktofastsiotomiya, penggunaan sistem gangguan yang boleh meningkatkan fungsi dan menetapkan tarikh akhir bagi pencapaian arthroplasty.

Ramalan

Prognosis untuk kehidupan dan pemeliharaan jangka panjang keupayaan fungsional secara umumnya lebih baik. Apabila besar berusia ankylosing spondylitis remaja, sebagai peraturan, sudah dalam dewasa menyebabkan kecacatan boleh menjadi kemusnahan sendi pinggul, memerlukan arthroplasty atau ankilozirovaniya sendi intervertebral serviks. Kerosakan mata jarang mempunyai kursus yang buruk; Aortitis memburukkan prognosis dan boleh menyebabkan kematian, yang sangat jarang berlaku. Pada kelalaian dengan remaja ankylosing spondylitis memberi kesan kepada amyloidosis, dalam hal ini, rawatan tepat pada masanya dan mencukupi proses keradangan aktif menjadi sangat penting.

Cara-cara evolusi remaja ankylosing spondylitis dan prognosisnya harus dipertimbangkan rheumatologi pediatrik untuk bimbingan vokasional dan pemulihan sosial remaja. Dengan pesakit yang lebih tua dan ibu bapa mereka, adalah wajar untuk membincangkan masalah asas genetik penyakit ini sebagai faktor risiko untuk anak-anak masa depan. Menurut kesusasteraan, risiko HLA-B27 bapa yang heterozygous akan menyebarkan penyakit itu kepada anaknya tidak lebih dari 5%, dan anak perempuan - bahkan kurang. Pengawasan perubatan jangka panjang yang sistematik dengan kawalan penunjuk makmal dan pembetulan yang tepat pada masanya memberi peluang untuk mengurangkan risiko komplikasi ankylosing spondylitis remaja dan memperbaiki prognosis.

[1], [2], [3]