Rawatan penyakit ginekologi purulen

Pengurusan klinikal pesakit dengan penyakit radang bernanah organ-organ pelvis adalah sebahagian besarnya ditentukan oleh ketepatan masa dan ketepatan proses diagnosis, sifat, tahap penyebarannya dan penilaian risiko sebenar pembangunan komplikasi septik, oleh itu ia adalah penting untuk pendekatan klinikal dan matlamat utama - penghapusan tepat pada masanya dan lengkap proses ini, dan juga pencegahan komplikasi dan gegaran.

Itulah sebabnya mengapa diagnosis tepat pada masa yang tepat, dan yang paling penting, pada pesakit-pesakit ini adalah sukar untuk menaksir. Konsep diagnosis lesi purulen (definisi klinikal jelas dan instrumen yang terbukti dari tahap penyetempatan proses dan tahap suppuration) harus menjadi landasan untuk rawatan yang berjaya.

Dalam konsep ini, perkara utama ialah:

1. Menentukan lokasi tepat lesi, adalah penting untuk mengenal pasti bukan sahaja "alat kelamin" utama, tetapi juga batuk extragenital. Ia perlu menjelaskan sama ada terdapat kemusnahan pemusnahan sel-sel selular, organ-organ bersebelahan dan jauh dan apakah kedalaman dan tahap kelaziman mereka.
2. Penentuan tahap kerosakan organ atau organ-organ (contohnya, ada bernanah atau piosalpinks salpingitis, Endometritis bernanah, bernanah atau endomyometritis panmetrit), iaitu isu-isu penting dalam kebolehbalikan proses dan, oleh itu, definisi jumlah yang mencukupi individu dan kaedah optimum pembedahan (saliran, laparoskopi atau laparotomi), serta ramalan perspektif jangka pendek dan jangka panjang (kehidupan, kesihatan, pembiakan) bagi setiap pesakit.
3. bentuk penjelasan keradangan bernanah (akut, subakut, kronik) dan fasa proses bernanah kronik (kepahitan pengampunan) untuk memilih masa yang optimum pembedahan dan menentukan jumlah dan jenis terapi konservatif semasa penyediaan pra operasi (penyertaan terapi antibiotik dalam penyediaan kompleks, atau kegagalan permohonan , sebagai contoh, pada pesakit dengan keradangan purulen kronik dalam fasa remisi proses).
4. Penentuan tahap mabuk, keterukan dan gangguan biasa sejak pesakit dengan penyakit kemaluan bernanah, proses bernanah seperti dalam mana-mana lokasi lain iaitu tahap ketoksikan secara langsung berkait rapat dengan sifat dan keterukan luka-luka. Oleh itu, hanya selepas menilai tahap gangguan metabolik dan mabuk, adalah mungkin untuk melakukan pembetulan yang perlu (sehingga kaedah detoksifikasi extracorporeal) dan menyediakan pesakit untuk manipulasi dan campur tangan berikutnya.

Oleh itu, doktor yang hadir harus menjawab soalan-soalan utama: di mana lesi terletak, mana organ-organ dan tisu-tisu yang terlibat dan sejauh mana terlibat dalamnya, apakah tahap proses keradangan dan tahap mabuk.

Pilihan kaedah penyelidikan, makmal dan lain-lain diagnostik yang lain bergantung, tentu saja, pada doktor sendiri - pengalaman, kelayakan dan pengetahuannya. Tetapi dia mesti melakukan segala-galanya untuk memastikan bahawa jawapan kepada soalan-soalan di atas pada pesakit-pesakit ini adalah menyeluruh, kerana hasil penyakit akhirnya bergantung kepada ini.

Asas hasil rawatan yang berjaya terletak pada komponen pembedahan dan obat-obatan, dan mereka harus selalu dianggap sebagai keseluruhan tunggal. Komponen perubatan adalah prolog rawatan pembedahan (walaupun dalam campur tangan kecemasan pada pesakit dengan keradangan bernanah memerlukan volemic pembetulan pendek tetapi bertenaga dan gangguan metabolik), dan, selain itu, beliau sentiasa mengikuti komponen pembedahan, memberikan pemulihan segera dan tertunda.

Penting dalam komponen rawatan pembedahan adalah seperti berikut:

1. Penyingkiran lengkap tumpuan pemusnahan purul. Ia boleh menjadi "blok" organ, organ, sebahagian daripadanya, serat, dll. Syarat utama untuk operasi organosberegajushchih rekonstruktif pembedahan adalah penyingkiran yang lengkap nanah, tisu necrotic merosakkan, membran pyogenic dan lain-lain Tesis "mengekalkan fungsi pembiakan di mana-mana harga" dalam beberapa pesakit dengan luka-luka bernanah dari kemaluan tidak boleh diterima, lebih-lebih lagi, ia adalah merbahaya kepada mereka nyawa. Walau bagaimanapun, wujud dan akan sentiasa wujud situasi dan operasi, yang kami panggil "situasi dan operasi risiko sedar." Ia pada asasnya pembedahan pada pesakit muda dengan bentuk yang rumit dan kadang-kadang septik jangkitan bernanah, apabila semua peraturan-peraturan pembedahan adalah perlu untuk melakukan pembedahan radikal, yang sudah pasti akan memberi kesan yang amat buruk kepada nasib masa depan gadis ini. Walau bagaimanapun, sengaja mengehadkan skop operasi dan memberi pesakit peluang untuk melaksanakan haid yang akan datang dan mungkin kesuburan, di sisi lain, doktor menghadapi risiko perkembangan atau generalisasi proses bernanah, iaitu, komplikasi teruk dan kadang-kadang membawa maut. Mengambil kira semua tanggungjawab untuk nasib pesakit, pakar bedah dalam setiap kes tertentu harus menentukan bagaimana risiko itu dibenarkan. Melaksanakan operasi "risiko yang boleh dilihat" hanya boleh pakar kelayakan yang sangat tinggi, menggunakan teknik pembedahan yang optimum, saliran menjalankan pemerhatian postoperative dinamik (di kemerosotan - relaparotomy tepat pada masanya dan menjalankan pembedahan radikal) dan rawatan intensif (termasuk antibiotik rizab terkini). Ia perlu ditekankan bahawa dalam apa jua keadaan, bahkan ketika melakukan pembedahan radikal, ia adalah perlu untuk berjuang untuk pemeliharaan fungsi hormon pesakit apabila mungkin, iaitu meninggalkan sekurang-kurangnya sebahagian tisu ovari (pada sebarang usia, tetapi menopaus), kerana pengasian pembedahan walaupun dengan cara moden terapi penggantian gangguan melumpuhkan.
2. Saliran yang mencukupi bagi semua zon operasi pemusnahan. Perlu diingat bahawa istilah "mencukupi" ertinya saliran aspirasi, kekal pemindahan bukan sahaja rembesan luka, tetapi juga pembedahan substrat - cecair dan darah beku, sisa-sisa nanah, ramai necrotic. Inilah sebab mengapa pemindahan mesti kekal dan wajib.
3. Pengecualian tempatan (intra-operative) menggunakan pada pesakit dengan luka-luka bernanah organ-organ pelvis pelbagai penjerap tempatan, span haemostatic, terutama tampon, dan lain-lain, kerana dalam kes-kes ini syarat asas untuk hasil yang berjaya -. Pemindahan Percuma luka - dan merupakan prasyarat untuk pengumpulan kuman dan toksin, iaitu. Asas yang sebenar untuk komplikasi selepas bersalin, dan secara berlebihan.
4. penolakan mutlak penggunaan intraoperative pada pesakit seperti electrocoagulators, risau akan komplikasi pembedahan pembekuan dan peranti pembedahan lain untuk pembekuan. Mana-mana, walaupun minimum, nekrosis koagulyatsionnyi dalam keradangan bernanah membawa kepada gangguan yang (persekitaran ideal bagi mikroorganisma anaerobik kemungkinan pembekuan teruk kerosakan tisu walaupun digunakan Aparatur kerana melanggar trophism tisu dan perubahan kekonduksian - meningkat hidrofilik, tisu penyusupan, menukar spatial korelasi) dan merumitkan tempoh yang sudah serius dalam tempoh selepas operasi.

Rangka kerja konseptual bukan bermaksud untuk tidak termasuk pendekatan pembedahan semata-mata individu dalam setiap kes: dalam pendekatan kejuruteraan dan menyerlahkan perapian kemusnahan, dalam teknik penyingkiran dan hemostasis dalam ciri-ciri dan tempoh saliran, dan lain-lain

Komponen ubat, sebenarnya, adalah terapi intensif pesakit dengan luka purul daripada alat kelamin. Sudah tentu, skop dan ciri-cirinya mestilah individu, tetapi perlu mematuhi prinsip berikut:

1. Analgesia yang mencukupi dalam tempoh selepas operasi (dari analgesik bukan narkotik ke anestesia epidural yang berpanjangan). Komponen ini sangat penting, kerana hanya dalam keadaan anestesia proses proses reparatif tidak terganggu.
2. Terapi antimikrobial, kepentingan, keperluan dan kepentingan yang tidak memerlukan penjelasan.
3. Terapi pengoksidaan. Pendekatan jenis ini rawatan, sudah tentu, adalah individu, tetapi ia adalah penting untuk ingat bahawa tidak ada proses bernanah tanpa mabuk, yang kedua disimpan untuk masa yang lama selepas penyingkiran nanah dan tumpuan bernanah, selalunya ia bergantung kepada tahap dan keterukan penyakit extragenital seiring.

Sudah tentu, rawatan farmakologi pesakit-pesakit ini adalah jauh lebih besar dalam setiap kes adalah individu dan sering melibatkan penggunaan immunomodulators, adaptogens, hormon steroid, heparin, ejen gejala, dan lain-lain

Oleh itu, dalam kes pesakit dengan penyakit purulen organ kemaluan, pendekatan aktif secara umum dan pemeliharaan konsep konsep asas khususnya adalah penting, tanpa hasil daripada proses itu boleh dipersoalkan.

Pada masa ini pandangan yang berbeza tentang kaedah rawatan dikaitkan dengan kekurangan klasifikasi bersatu penyakit purulen organ panggul dan satu istilah dalam rawatan bentuk keradangan purulen.

Mengenai klasifikasi yang ada, adalah perlu untuk mengatakan bahawa di luar negara menggunakan terutamanya klasifikasi G.Monif, yang membahagikan proses keradangan akut organ-organ genital dalaman ke dalam:

1. endometritis akut dan salpingitis tanpa tanda-tanda keradangan pelit peritoneum;
2. endometritis akut dan salpingitis dengan tanda-tanda keradangan peritoneum;
3. salpingo-oophoritis akut dengan hujung tiub fallopi dan perkembangan formasi tubo-ovari;
4. pecahan pembentukan tubo-ovari.

Perjalanan klinikal penyakit ini dan atas dasar penyelidikan patomorfologichsskih klinik kami fikirkan sesuai untuk membezakan dua bentuk klinikal penyakit radang bernanah daripada alat kelamin: tidak rumit dan rumit yang akhirnya menentukan pilihan taktik. Bentuk tidak rumit termasuk hanya salpingitis purulen yang akut, kepada bentuk yang rumit - semua tumor adneksal radang terbelit - pembentukan tubol-thoracic purulent.

Salpingitis purulen akut berkembang, sebagai peraturan, akibat jangkitan khusus - gonorea. Dengan diagnosis tepat pada masanya dan terapi yang disasarkan, proses ini boleh dihadkan kepada lesi endosalpinx diikuti dengan regresi perubahan radang dan pemulihan.

Sekiranya terapi lambat atau tidak mencukupi bernanah akut salpingitis pelvioperitonitom rumit sebahagiannya persempadanan bernanah exudate dalam utero-rektum rehat (bernanah Douglas poket) sama ada menjadi kronik - piosalpinks atau bernanah pembentukan tubo-ovari. Dalam kes ini, perubahan daripada semua lapisan tiub fallopian dan ovari stroma tak boleh balik, seperti yang dibuktikan oleh kajian morfologi.

Jika anda seorang awal dan mencukupi rawatan kompleks mungkin pemulihan penuh bernanah salpingitis pesakit dan pelaksanaan fungsi pembiakan, apabila bernanah pembentukan tubo-ovari perspektif mengenai bersalin berikutnya secara drastik dikurangkan atau bermasalah, dan pemulihan pesakit boleh datang hanya selepas rawatan pembedahan. Dengan campur tangan pembedahan yang tertangguh dan perkembangan lanjut proses itu, komplikasi purulen teruk yang mengancam kehidupan pesakit berkembang.

Pembangunan proses bernanah adalah di jalan pembangunan komplikasi: fistulas kemaluan mudah dan kompleks, penembusan mikro bernanah di dalam rongga abdomen untuk membentuk subdiaphragmatic interintestinal dan abses, bernanah-infiltrative omentita. The lethality dalam kes sedemikian, menurut kesusasteraan, mencapai 15%. Hasil akhir komplikasi teruk proses purulen adalah peritonitis dan sepsis.

Manifestasi klinikal proses keradangan purulen dari appendages rahim adalah pelbagai. Mereka adalah disebabkan oleh beberapa faktor: sifat patogen mikrob, tempoh penyakit, langkah radang mendalam proses yang merosakkan dan sifat luka organ-organ dan sistem, serta keunikan rawatan perubatan sebelumnya, dos yang digunakan dan jenis ubat-ubatan anti-bakteria.

Walaupun terdapat kemungkinan menggunakan kaedah yang paling moden penyelidikan kaedah utama diagnosis daripada kelayakan profesional dan tahap pemikiran klinikal klinikal. Mengikut data kami, kebiasaan klinikal (sejarah dan data penyelidikan umum dan ginekologi) dan diagnosis intraoperatif adalah 87.2%. Semua penyakit purulen mempunyai gejala-gejala tertentu, yang ditunjukkan dalam aduan subjektif atau data penyelidikan objektif. Pembangunan komplikasi juga lulus peringkat berturut-turut dan jelas dilihat dalam semua pesakit dalam mengumpul maklumat tentang sejarah penyakit itu (sudah tentu, jika doktor menyedari ciri-ciri penyakit dan menetapkan arah soalan). Sebagai contoh, sebuah episod sejarah najis kerap dengan lendir atau petak nanah melalui rektum dan peningkatan berbangkit dalam keadaan pesakit yang mempunyai sejarah yang panjang proses bernanah secara tidak langsung mungkin menunjukkan penembusan bernanah berlaku dalam rektum. Pengulangan berkala gejala-gejala ini kemungkinan besar akan menunjukkan kemungkinan berfungsi bernanah pridatkovo fistula usus, untuk menjelaskan sifat yang mungkin melalui ultrasound dan kontras tambahan rektum dan kaedah penyelidikan invazivngh, khususnya atau kolonoskopi, CT fistulography.

Walaupun penyakit ini sedikit sebanyak mempunyai gambaran klinikal yang sama (contohnya, salpingitis bernanah, septik pembentukan tubo-ovari di peringkat akut), sentiasa tanda-tanda klinikal (permulaan penyakit, tempohnya, tahap mabuk dan sebagainya., Selain mikrosimptomatika) yang membolehkan untuk mendapatkan hasil klinikal utama diagnosis.

Semua langkah diagnostik berikutnya harus bertujuan takrif kedalaman luka-luka bernanah merosakkan rahim dan appendages, tisu pelvik dan bersebelahan dengan mereka organ-organ pelvis (usus, ureter, pundi kencing).

Tempoh penyediaan praoperasi dan jumlah campur tangan pembedahan yang dicadangkan perlu dijelaskan sebelum operasi dijalankan.

Maklumat yang mencukupi membolehkan penggunaan kaedah diagnostik yang tidak invasif dan invasif.

Dalam bentuk yang tidak rumit:

• Tahap 1 - pemeriksaan klinikal, termasuk bimanual, serta kajian bakiologi dan makmal;
• 2 tahap - echography transvaginal organ panggul;
• Peringkat 3 - laparoskopi.

Dengan bentuk rumit:

• Peringkat pertama adalah pemeriksaan klinikal, termasuk kajian bimanual dan rektovaginal, diagnosis bakteriologi dan makmal;
• Peringkat kedua - transabdominal dan echography transvaginal organ pelvik, rongga perut, buah pinggang, hati dan limpa; echography dengan tambahan rektum tambahan, mengikut petunjuk - tomografi yang dikira (kami baru-baru ini menggunakan sangat jarang dalam bilangan pesakit yang terhad kerana kandungan maklumat tinggi echography moden);
• Tahap 3 - kaedah pemeriksaan invasif tambahan: cysto- dan kolonoskopi, fistulografi, pemeriksaan sinar-X pada sistem usus dan kencing.

Prinsip rawatan

Keterukan perubahan tempatan dan umum pada pesakit dengan pembentukan bernanah adnexal morfologi terbukti perubahan yang merosakkan tidak boleh diubah, dan akhirnya, bahaya melampau sifat yang berbeza dan keterukan komplikasi membolehkan seolah-olah mempertimbangkan semua alasan bahawa hanya rawatan pembedahan adalah untuk pesakit-pesakit ini yang terbaik dan yang paling penting, satu-satunya cara untuk pemulihan. Walaupun obviousness kebenaran ini, setakat ini, beberapa pakar ginekologi menyokong taktik pengurusan konservatif pesakit-pesakit ini, yang berada dalam dua manipulasi:

1. tusukan dan pemindahan nanah;
2. pengenalan antibiotik dan bahan ubat lain ke dalam fokus.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, media tempatan dan asing melaporkan keputusan kejayaan saliran perubatan formasi keradangan bernanah rahim dan abses pelvis dikawal ultrasound transvaginal atau tomografi berkomputer.

Walau bagaimanapun, kata sepakat mengenai tanda-tanda, kontra, kadar komplikasi berbanding membuka pembedahan atau pendekatan laparoskopi oleh mana-mana sastera dalam dan luar negara, tidak, terdapat juga pandangan yang disatukan dalam istilah.

Menurut A.N.Strizhakov (1996), "penyokong kaedah ini mengatakan keselamatannya, mempercayai bahawa pemindahan nanah dan antibiotik secara langsung di tengah-tengah keradangan boleh meningkatkan hasil rawatan dan dalam banyak kes untuk mengelakkan pembedahan trauma."

Walaupun penulis percaya bahawa kontra mutlak untuk penggunaan kaedah yang dicadangkan mereka tidak, bagaimanapun, mereka percaya tak berguna pemakaiannya "di hadapan pembentukan bernanah dengan pelbagai rongga dalaman (tubo-ovari bernanah, struktur fibrosis-pepejal), dan juga berisiko tinggi gelung usus kecederaan dan kapal utama ".

Dalam karya penulis asing mengandungi maklumat yang bercanggah. Jadi, V.Caspi et al. (1996) mengubati abses tubi-ovari di bawah kawalan ultrasound dalam kombinasi dengan pengenalan antibiotik ke rongga abses dalam 10 pesakit. Tempoh purata penyakit sebelum saliran adalah 9.5 minggu. Komplikasi yang teruk dalam tempoh selepas bersalin tidak diperhatikan. Walaubagaimanapun, kemudian pada tiga pesakit daripada sepuluh (30%), berulangnya proses purulen telah diperhatikan.

Adalah dipercayai bahawa di bawah kawalan ultrasonografi, walaupun banyak abses boleh dikosongkan. Penulis menganggap kaedah saliran terkawal ultrasound sebagai kaedah memilih rawatan abses tubo-ovari, yang pada masa yang sama dalam beberapa pesakit hanya boleh menjadi laparotomi sebelumnya paliatif.

Terdapat laporan komplikasi mengenai kaedah dan tindak balas penyakit ini: misalnya, T. Perez-Medina et al. (1996) menyatakan proses berulang yang berulang dalam 5% pesakit 4 minggu selepas pelepasan. Menurut G.Cola et al. (1992), selepas penyaliran nanah tubo-ovari dalam 6 daripada 16 pesakit (38%) diperhatikan komplikasi (tiga daripada mereka dibangunkan sepsis, dan seorang pesakit memerlukan pembedahan radikal akibat pembangunan saliran tidak mencukupi dan selulitis luas). Dua pesakit mengalami kanser 3 dan 4 bulan selepas saliran. Sonnenberg et al. (1991) yang dilakukan transvaginal tubo-ovari bernanah saliran di 14 pesakit (setengah dengan jarum di pihak yang lain - kateter). Kateter dikeluarkan secara purata selepas 6-7 hari. Dua pesakit (14%) kemudiannya dikendalikan kerana pembangunan flegmon yang luas.

Kecekapan saliran percutaneus abses intraperitoneal adalah 95%, manakala 5% meninggal akibat kejutan septik.

FWShuler dan CNNewman (1996) menilai keberkesanan saliran percutaneus abses dalam 67% kes. Satu pertiga daripada pesakit (33%) memerlukan rawatan pembedahan kerana saliran tidak mencukupi (22% disebabkan oleh kemerosotan klinikal selepas saliran dan 11% akibat komplikasi - perforation dan pembentukan nanah fistula usus bernanah). Terdapat masalah teknikal, termasuk pergerakan atau kehilangan saliran dalam 16.6% kes dan halangannya di 11.1% pesakit. Akibatnya, penulis menyimpulkan bahawa kaedah saliran tidak mencukupi dalam satu pertiga daripada kes-kes dan mencadangkan segera mengenal pasti sekumpulan pesakit yang salirannya tidak mungkin berjaya.

O.Goletti dan PVLippolis (1993) menggunakan saliran percutaneus dalam 200 pesakit dengan abses intra-abdomen tunggal dan berganda. Bahagian percubaan yang berjaya adalah 88.5% (94.7% untuk abses "mudah" dan 69% untuk "kompleks" abses). Pada masa yang sama, hasil maut dicatatkan dalam 5% kes (1.3% untuk mudah dan 16% untuk abses kompleks). Oleh itu, menurut pengarang, perparitan boleh menjadi prosedur awal pada pesakit dengan abses perut "sederhana", manakala dalam pelbagai abses, saliran adalah manipulasi berisiko.

TRMcLean dan K.Simmons (1993) sebagai alternatif kepada kaedah pembedahan yang digunakan saliran percutaneus abses intra-perut postoperative. Hanya 33% percubaan berjaya. Penulis membuat kesimpulan bahawa kaedah itu berguna hanya dalam keadaan tertentu yang jarang berlaku, sementara majoriti menunjukkan incision abdomen.

Oleh itu, secara purata, setiap pesakit ketiga mengalami kambuh atau komplikasi teruk selepas saliran abses, dan dalam 5% kes, pesakit mati akibat penyebaran proses purulen.

Kaedah tusuk boleh dilakukan di sesetengah pesakit dengan tanda-tanda tertentu sebagai persiapan praoperasi. Rawatan ini adalah contraindicated pada pesakit dengan bentuk rumit keradangan, pembentukan nanah sebagai dicirikan oleh kehadiran rahim, biasanya banyak rongga bernanah - dari mikroskopik yang sangat besar. Dalam hubungan ini, adalah mustahil untuk bercakap mengenai pemindahan pusupan yang lengkap dalam kes-kes ini. Di samping itu, sebagai kandungan purulen dikeluarkan dari rongga utama, ia berkurangan dan beberapa bilik lain dibentuk, dari mana mustahil untuk mengeluarkan sepenuhnya nanah. Akhirnya, proses pemusnahan yang tidak dapat dipulihkan bukan sahaja di dalam rongga abses, tetapi juga di tisu sekitarnya mewujudkan prasyarat untuk pembangunan kambuh lagi. Penggunaan berulang kaedah tusukan boleh menyumbang kepada pembentukan fistula adneks-vagina. Data serupa yang diketuai oleh R.Feld (1994), yang menggambarkan komplikasi saliran di 22% pesakit, yang paling sering adalah pembentukan fistulas prikatkovago-vagina.

Sebutan khusus harus dibuat dari cadangan beberapa penulis dalam dan luar negeri untuk memperkenalkan pelbagai antibiotik ke dalam rongga purulen.

Patut dihapuskan dari senjata antibiotik topikal dalam proses bernanah (pengenalan ejen antibakteria dalam bentuk bernanah tusukan di longkang ke dalam rongga perut, dan lain-lain), memandangkan hakikat bahawa rintangan penggunaan persediaan tempatan dengannya berkembang lebih cepat daripada yang lain laluan pentadbiran. Kestabilan ini kekal dalam alat genetik sel. Akibatnya, faktor penghantaran rintangan kepada antibiotik sel tahan membiak dengan cepat dalam populasi mikrob dan merupakan majoriti, yang membawa kepada ketidakcekapan rawatan berikutnya.

Penggunaan antibiotik tempatan menyebabkan peningkatan ketara dalam strain multiresistance. Pada hari ke-5 rawatan sedemikian, patogen yang sensitif terhadap ubat ini secara praktikal hilang, dan hanya bentuk yang tahan kekal, yang merupakan hasil pendedahan segera terhadap antibiotik pada flora mikroba.

Memandangkan graviti perubahan umum dan tempatan pada pesakit dengan penyakit bernanah organ-organ pelvis dan risiko yang melampau generalisasi proses adalah penting, pada pendapat kami, adalah prinsip-prinsip berikut: rawatan hanya boleh disepadukan dengan sebarang bentuk keradangan bernanah, pembedahan konservatif, yang terdiri daripada:

• penyediaan preoperative secara pathogenetically;
• jumlah campur tangan pembedahan yang mencukupi dan tepat pada masanya yang bertujuan untuk menghapuskan tumpuan pemusnahan;
• pengurusan rasional, termasuk rawatan intensif, tempoh selepas operasi (lebih awal sanitasi pembedahan fokus dilakukan, lebih baik hasil daripada penyakit).

I. Taktik pengurusan pesakit dengan bentuk keradangan purba yang tidak rumit.

Untuk merawat pesakit perlu didekati secara berlainan, dengan mengambil kira bentuk keradangan purulen. Seperti yang dinyatakan di atas, kita merujuk salpingitis purulen kepada bentuk keradangan yang tidak rumit.

Penyediaan pra operasi pesakit dengan bernanah salpingitis harus bertujuan menangkap manifestasi akut keradangan dan menghalang pencerobohan pathogen mikrob, jadi terapi dadah untuk bernanah salpingitis adalah langkah-langkah terapeutik asas, "standard emas" adalah pilihan yang tepat antibiotik.

Terhadap rawatan konservatif dalam 2-3 hari pertama, perlu untuk mengosongkan exudate purulent (komponen rawatan pembedahan).

Satu kaedah "kecil" campur tangan pembedahan boleh diubah, dan pemilihan bergantung kepada beberapa faktor: tahap pesakit, kehadiran komplikasi proses bernanah dan peralatan teknikal sebuah hospital. Kaedah yang paling mudah dan mudah penyingkiran rembesan bernanah adalah tusukan rehat utero-rektum melalui vault faraj belakang, yang tujuan adalah untuk mengurangkan tahap mabuk akibat produk pereputan bernanah dan proses generalisasi pencegahan (peritonitis dan komplikasi lain bernanah pelvis). Tusukan mempunyai kesan yang lebih besar jika dilakukan dalam tiga hari pertama.

Penggunaan saliran aspirasi meningkatkan keberkesanan rawatan. NJWorthen et al. Melaporkan saliran percutaneus 35 abses pelvik dengan salpingitis purulen. Bahagian percubaan yang berjaya dalam saliran biasa adalah 77%, manakala pada saliran aspirasi ia meningkat kepada 94%.

Walau bagaimanapun, kaedah yang paling berkesan untuk rawatan pembedahan bernanah salpingitis pada peringkat ini boleh dianggap sebagai laparoskopi, yang ditunjukkan dalam semua pesakit dengan salpingitis bernanah dan beberapa bentuk keradangan rumit (piosalpinks, piovar dan bernanah tubo-ovari pembentukan) tanpa had penyakit ini lebih daripada 2-3 minggu, apabila tiada commissural kasar -membelatifan dalam pelvis kecil.

Dengan diagnosis tepat pada waktu salpingitis purulen dan kemasukan tepat pada masanya, laparoskopi pesakit adalah dinasihatkan untuk melakukan dalam masa 3-7 hari akan datang dengan melegakan tanda-tanda akut keradangan. Semasa laparoskopi dilakukan pemulihan pelvis, ekonomi dikeluarkan (jika dibentuk pendidikan tubo-ovari) tisu berpenyakit, besen kecil mengalir melalui luka kolpotomnuyu transvaginal. Pengenalan parit melalui kontur dinding perut kurang berkesan. Keputusan terbaik dicapai dengan menggunakan aspirasi aktif exudate purulent. Penggunaan laparoskopi adalah mandatori pada pesakit muda, terutamanya pesakit tidak bernasib.

Apabila jumlah yang mencukupi bernanah salpingitis gangguan adalah adhesiolysis, memberus dan transvaginal (kolpotomnoe melalui lubang) penyaliran pelvis. Dalam kes-kes bernanah salpingoophoritis dan pelvioperitonita untuk membentuk bernanah encysted dalam recto-rahim kantung dianggap sebagai alat mobilisasi mencukupi rahim, mengikut tanda-tanda penyingkiran tiub fallopio, mengosongkan bernanah, memberus dan sedutan aktif melalui kolpotomnoe lubang saliran. Dengan pyosalpinex yang terbentuk, perlu mengeluarkan tiub fallopian atau paip. Apabila piovare saiz kecil (sehingga 6-8 cm garis pusat) dan pemeliharaan tisu ovari utuh suai manfaat untuk membuat pembentukan husking nanah. Jika terdapat abses ovari, ia akan dikeluarkan. Petunjuk untuk pembuangan rahim adalah kehadiran di dalamnya perubahan necrotic tidak dapat dipulihkan. Dalam tempoh selepas pembedahan selama 2-3 hari selepas pembedahan adalah dinasihatkan untuk menjalankan saliran aspirasi membasuh menggunakan OP-1 peranti.

Dalam tempoh selepas operasi (sehingga 7 hari) terus terapi antibakteria, terapi infusi, terapi resorpsi dengan pemulihan berikutnya selama 6 bulan.

Pemulihan fungsi reproduktif difasilitasi oleh kawalan laparoskopi untuk melakukan lekatan selepas 3-6 bulan.

II. Pengurusan klinikal pesakit dengan bentuk rumit penyakit bernanah juga terdiri daripada tiga komponen asas, tetapi di hadapan encysted pembentukan bernanah rahim komponen asas, menentukan keputusan penyakit ini adalah pembedahan.

Selalunya, semua abses pelvis kecil yang bernanah adalah komplikasi proses purulen akut dan, sebenarnya, mewakili satu bentuk keradangan produktif kronik.

Sebaliknya, pesakit dengan keradangan akut bernanah (bernanah salpingitis, pelvioperitonit), penggunaan antibiotik pada pesakit dengan ulser encysted preoperatively jika tiada tindak balas keradangan akut tidak sesuai sebab-sebab berikut:

• disebabkan oleh pelanggaran yang teruk atau kurang peredaran darah dalam tisu purbeni-nekrotik, kepekatan ubat tidak mencukupi dibuat;
• pada pesakit dengan bentuk keradangan yang rumit, selama beberapa bulan tempoh proses, penentangan terhadap banyak ubat diperoleh, kerana pada tahap yang berbeza semasa rawatan mereka menerima sekurang-kurangnya 2-3 kursus terapi antibiotik;
• ejen yang paling berjangkit adalah imun kepada ubat-ubatan antibakteria tanpa pemburukan, semasa menjalankan "provokasi" yang sama dalam pesakit sedemikian adalah benar-benar kontraindikasi;
• penggunaan antibiotik rizab yang bertindak pada strain beta-laktamase dalam tempoh "sejuk" tidak termasuk kemungkinan penggunaannya dalam tempoh intra dan pasca operasi, apabila ini benar-benar penting.

Oleh itu, dalam kebanyakan kes, pesakit yang mengalami keradangan purulen (proses purulen-produktif kronik) terapi antibiotik tidak ditunjukkan. Walau bagaimanapun, terdapat situasi klinikal yang merupakan pengecualian kepada peraturan ini, iaitu:

• kehadiran tanda-tanda klinikal dan makmal yang jelas pengaktifan jangkitan, termasuk kehadiran gejala klinikal, makmal dan instrumental dari preperforation abses atau penyebaran jangkitan;
• semua bentuk jangkitan umum (peritonitis, sepsis).

Dalam kes ini, terapi antibiotik empirikal ditetapkan dengan serta-merta, terus intraoperatively (pencegahan kejutan bakteria dan komplikasi selepas operasi) dan dalam tempoh selepas operasi.

Oleh itu, terapi penyahtoksifikasi dan detoksifikasi (terperinci dalam Bab 4 monograf ini) amat penting dalam menjalankan persiapan praoperasi.

Kesan detoksifikasi dan penyediaan pesakit untuk pembedahan meningkat dengan ketara apabila exudate purulen dipindahkan.

Saliran, termasuk laparoskopi, sebagai kaedah bebas rawatan boleh menjadi selamat dan berjaya hanya dalam hal salpingitis bernanah dan pelvioperitonita bernanah pembentukan rectouterine rehat, kerana dalam kes-kes ini tidak ada pembentukan kapsul dan penyingkiran exudate dihasilkan daripada rongga abdomen, kerana prasyarat anatomi yang baik penyaliran-mana posisi pesakit.

Dalam kes lain, saliran perlu dipertimbangkan sebagai elemen penyediaan preoperative yang kompleks, yang membolehkan melakukan operasi dalam keadaan remisi proses radang.

Petunjuk untuk menjalankan operasi paliatif parit (tusukan atau kolpotomi) pada pesakit dengan bentuk keradangan yang rumit adalah:

• ancaman penembusan abses ke dalam rongga perut atau organ berongga (untuk mencegah pembentukan peritonitis atau fistula);
• kehadiran pelvioperitonitis akut, terhadap rawatan pembedahan yang paling kurang baik;
• tahap mabuk yang teruk. Syarat-syarat untuk melakukan punca adalah:
• kebolehcapaian tiang bawah abses melalui faraj vagina posterior (tiang bawah adalah melembutkan, bengkak atau mudah dikesan semasa peperiksaan);
• Di kaji selidik dan penyelidikan tambahan abses, bukannya abses plural (di lampiran dan ekstragenitalnyh pusat) diturunkan.

Adalah dinasihatkan untuk melakukan colpotomy hanya dalam kes-kes tersebut apabila saliran aspirasi-penyiraman berikutnya diandaikan. Dengan perparitan pasif, aliran keluar dari kandungan purulen terganggu dengan cepat, pengenalan apa-apa cecair aseptik untuk mencuci abses tidak menjamin penghapusannya yang lengkap dan mempromosikan penyebaran flora mikroba. Ia tidak dibenarkan untuk melakukan punca dan saliran melalui peti besi sisi dan anterior vagina, serta dinding abdomen anterior. Menjalankan pukulan berulang dari fornix dan colpotomies posterior dalam satu pesakit juga tidak dapat dielakkan, kerana ia menyumbang kepada pembentukan patologi teruk - fistula pituitari-vagina.

Tempoh penyediaan preoperatif ditentukan secara individu. Optimal untuk operasi adalah tahap pengampunan proses purulen.

Dalam kehadiran nanah dalam pelvis rawatan konservatif intensif perlu bertahan tidak lebih dari 10 hari, dan pembangunan corak penembusan ancaman - tidak lebih daripada 12-24 jam (jika anda tidak boleh mengadakan campur tangan paliatif untuk memperbaikinya).

Sekiranya berlaku tanda-tanda kecemasan untuk operasi dalam tempoh 1.5-2 jam persiapan praoperasi dilakukan. Ia melibatkan catheterisasi urat subclavian dengan terapi transfusi di bawah kawalan CVP dalam jumlah sekurang-kurangnya 1200 ml cecair (koloid, protein dan kristal dalam nisbah 1: 1: 1).

Petunjuk untuk campur tangan kecemasan adalah:

• perforasi abses ke rongga perut dengan perkembangan peritonitis yang meresap yang meresap;
• penembusan abses dalam pundi kencing atau ancamannya;
• kejutan septik.

Dengan perkembangan kejutan septik, terapi antibiotik harus dimulakan hanya selepas penstabilan parameter hemodinamik, dalam keadaan lain - segera setelah diagnosis.

Dalam bentuk yang tidak rumit, sifat komponen pembedahan juga berbeza. Dalam kes ini, hanya laparotomi yang ditunjukkan.

Jumlah campur tangan pembedahan pada pesakit dengan penyakit bernanah organ-organ pelvis adalah berbeza dan bergantung kepada perkara utama berikut: sifat proses, kemaluan comorbidity dan umur pesakit.

Merepresentasikan skop operasi harus dibina sebelum ia, setelah menerima data tinjauan dan menentukan tahap penglibatan rahim, lampiran, pengesanan komplikasi dan fokus extragenital.

Tanda-tanda untuk pembedahan rekonstruktif dengan pemuliharaan rahim terutamanya: tidak bernanah atau panmetrita endomyometritis, pelbagai tumpuan septik extragenital di pelvis dan abdomen, serta lain-lain seiring patologi kemaluan teruk (Adenomyosis, fibroid). Di hadapan dua hala bernanah tubo-ovari bernanah, rumit oleh fistulas kemaluan dinyatakan bernanah proses merosakkan luas dalam pelvis dengan pelbagai abses dan menyusup tisu pelvik dan parametrial, pengesahan atau bernanah endomyometritis panmetrita harus dilakukan histerektomi dengan pemeliharaan kemungkinan sekurang-kurangnya beberapa ovari tidak berubah.

Dengan proses bernanah luas dalam pelvis, kedua-dua pembentukan fistula rumit dan tidak rumit, ia tidak praktikal untuk menghasilkan supravaginal rahim ablation, kerana perkembangan keradangan pada tunggul serviks mewujudkan proses berulang bernanah ancaman sebenar selepas pembedahan dan membentuk bernanah di dalamnya dengan pembangunan kegagalan, dan pembentukan fistulas , terutamanya dalam kes-kes menggunakan bahan jahitan reaktif seperti sutera dan nilon. Di samping itu, apabila melakukan histerektomi supravaginal sukar untuk mewujudkan keadaan untuk saliran transvaginal.

Untuk mencegah kejutan bakteria-toksik kepada semua pesakit semasa operasi, pentadbiran satu langkah antibiotik dengan terapi terapi antibakteria dalam tempoh selepas operasi ditunjukkan.

Prinsip utama saliran adalah penubuhan saluran air di tempat utama penghijrahan cairan di rongga perut dan pelvis kecil, iaitu. Bahagian utama saliran perlu di kanal lateral dan ruang anterior, yang memastikan penyingkiran sepenuhnya substrat patologi. Kami menggunakan cara berikut untuk memperkenalkan tiub saliran:

• transvaginal melalui kubah terbuka faraj selepas memusnahkan rahim (parit 11 mm diameter);
• melalui kolpotomi posterior dengan rahim yang dipelihara (dianjurkan menggunakan saliran tunggal 11 mm atau dua parit dengan diameter 8 mm);
• Sebagai tambahan kepada pentadbiran transabdominal saliran melalui saluran kaunter di kawasan meso- atau epigastrik dengan abses sub-hepatic atau intercuspinal (saliran 8 mm diameter). Cara optimum pelepasan dalam radas untuk mengalirkan rongga perut ialah 30-40 cm air. Tempoh purata saliran pada pesakit dengan peritonitis adalah 3 hari. Kriteria pemberhentian saliran adalah peningkatan keadaan pesakit, pemulihan fungsi usus, pelepasan proses peradangan di rongga perut, kecenderungan untuk menormalkan analisis klinikal darah dan suhu tubuh. Saliran boleh dihentikan apabila air basuh menjadi jelas, ringan dan tidak mempunyai sedimen.

Prinsip terapi intensif bertujuan untuk membetulkan gangguan pelbagai organ (antibiotik, penggunaan anestesia yang mencukupi, terapi infusi, rangsangan usus, penggunaan perencat protease, heparin, terapi glukokortikoid, tujuan bukan steroid anti-radang ejen, ubat-ubatan, mempercepatkan proses pembaikan, penggunaan kaedah detoksifikasi extracorporal) diperincikan dalam dalam Bab 4 monograf ini.

Dalam menyimpulkan bab ini, kami ingin menekankan bahawa ginekologi bernanah - disiplin khas, jauh berbeza daripada pembedahan bernanah kerana ciri-ciri yang terdapat di etiologi, patogenesis dan perkembangan proses dan keputusannya. Selain pembedahan am dan ginekologi untuk hasil, seperti peritonitis, sepsis, kegagalan organ berganda, maut, untuk keabnormalan ciri dan khusus kedua dalam badan wanita, dalam pembiakan tertentu. Semakin panjang proses purulen, semakin kurang peluang untuk mengekalkan kemungkinan pembiakan. Itulah sebabnya kita tidak bersetuju untuk rawatan konservatif berpanjangan pesakit dengan kedua-dua bentuk rumit dan rumit keradangan bernanah, dan kami percaya bahawa rawatan yang hanya boleh pembedahan konservatif, memberikan hasil yang lebih menggalakkan.

Pemilihan kaedah akses dan jumlah campur tangan pembedahan sentiasa individu, tetapi dalam mana-mana prinsip utamanya - penyingkiran radikal tumpuan pemusnah yang mungkin campur tangan noninvasive, sanitasi yang mencukupi dan saliran rongga perut dan rongga pelvis, yang betul terapi intensif dan pemulihan berikutnya.