Peritonitis: rawatan

Berkenaan dengan peritonitis yang meresap, maka, setelah diagnosis ini dibuat, penyediaan untuk pembedahan harus segera dimulakan. Kami memerlukan latihan terpaksa segera , yang perlu dijalankan untuk 1,5-2 jam. Preparation termasuk tusukan dan catheterization urat subclavian, serta terapi pemindahan sepenuhnya di bawah kawalan tekanan vena pusat dan diuresis.

Terapi awal untuk memulihkan bcc dijalankan koloid (terutamanya penyelesaian oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 dan 10% HAES-of steril, dan penyelesaian plasma dan albumin), crystalloids ditadbir tidak praktikal kerana untuk lebih besar bcc jumlah mereka diperlukan 3 kali lebih besar daripada koloid.

Secara keseluruhan, semasa persediaan untuk pembedahan, seorang pesakit dengan peritonitis harus menerima sekurang-kurangnya 1200 ml cairan, termasuk 400 ml koloid, 400 ml plasma beku atau albumin segar dan 400 ml larutan garam kompleks. Terapi transfusi perlu diteruskan semasa anestesia dan rawatan intensif dalam tempoh selepas operasi.

Ciri-ciri teknikal menjalankan operasi pada pesakit dengan peritonitis.

1. Kaedah pilihan adalah laparotomi rendah medial, yang tidak hanya menyediakan akses yang mencukupi bagi campur tangan semakan dan pembedahan, tetapi juga kemungkinan untuk meneruskan pemotongan secara bebas jika perlu.
2. Penghirupan pengaliran patologi dari rongga perut.
3. Pemulihan hubungan anatomi normal antara organ perut dan pelvis dengan pemisahan fissures dengan ketara.
4. pemeriksaan mandatori rongga abdomen, termasuk lampiran, gelung usus dan ruang subdiaphragmatic subhepatic walaupun pada jelas "sakit puan" (uterus, appendages) locus untuk mengenal pasti dan menghapuskan perubahan menengah. Sekiranya tiada tumpahan pemusnah purulen dalam rongga abdomen, pembukaan kotak kelenjar dan semakan semula pankreas ditunjukkan untuk tidak termasuk pankreatitis yang merosakkan.
5. Melakukan peringkat atau "ginekologi" peringkat - pemusnahan rahim atau penyingkiran pelekat. Prinsip ini adalah prinsip penghapusan lengkap mandatori sumber kemusnahan.
6. Pelaksanaan tahap "usus":
   • Pemisahan perekatan antara gelung usus kecil (oleh akut), pemeriksaan teliti dinding rongga bernanah, iaitu menentukan tahap perubahan merosakkan dalam dinding usus dan mesenteri dan penghapusan mereka (kecacatan sedikit serous dan menghapuskan otot lapisan usus melapisi membawa bersama lipit kelabu-serous atau serous-otot melintang vikrilom № 000 pada jarum Atraumatic usus). Untuk pencegahan ileus, keadaan pemindahan bertambah baik dan pembaikan, serta perekatan luas antara gelung usus kecil pada akhir operasi perlu dilaksanakan transnasal siasatan intubasi usus.
   • Melakukan appendectomy dengan adanya perubahan purulent-infiltratif sekunder di lampiran.
7. Secara menyeluruh membersihkan rongga perut dengan larutan fisiologi (5 L) dengan penambahan larutan dioxidine (10 ml larutan 10% per 400 ml larutan fisiologi). Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, untuk penyelesaian tujuan ozonized digunakan secara meluas: membilas pada akhir rongga abdomen 10-15 min terakhir ozonized diperkenalkan 3 l larutan isotonik (kepekatan ozon 6 mg / L), disejukkan kepada suhu 10-12 ° C. Selepas pembersihan, penyingkiran lengkap (aspirasi) bagi apa-apa penyelesaian pembersihan ditunjukkan. Jika, atas sebab tertentu, anestesia epidural jangka panjang tidak digunakan atau dirancang, larutan novocaine sebanyak 0.5% (200 ml) harus diperkenalkan ke dalam mesenterium usus kecil.
8. Perparitan rongga perut sepatutnya memadai untuk memastikan penyingkiran substrat patologi lengkap dari rongga abdomen sepanjang masa penyelesaian proses keradangan. Dengan peritonitis, adalah disyorkan untuk menggunakan hanya saliran aspirasi-pembasuhan aktif. Tempoh purata saliran pada pesakit dengan peritonitis adalah 4 hari. Kriteria bagi penamatan saliran adalah keadaan yang lebih baik daripada pesakit, pemulihan fungsi usus, melegakan proses keradangan dalam rongga abdomen. Mematikan saliran pencucian aspirasi (susunan tiub, pemantauan yang teliti terhadap fungsi mereka), iaitu. Pembasmian sepenuhnya cecair patologi dari semua bahagian abdomen selama 4 hari, membebaskan kita daripada menggunakan Laparotomy perisian dalam tempoh selepas pembedahan. Kaedah berikut memperkenalkan paip saliran sering digunakan:
   • parit utama sentiasa diperkenalkan transvaginally (melalui kubah terbuka selepas histerektomi faraj atau dengan kembali apabila disimpan colpotomy rahim) - ia adalah suai manfaat untuk menggunakan dua longkang 11 mm diameter;
   • selain daripada transvaginal, transabdominal melalui counteropening mesogastric dalam epigastrium dan meletakkan kehinaan yang besar untuk menghabiskan saliran tambahan Ogos 02-03 mm (mod pelepasan optimum dalam alat dengan mengeringkan rongga abdomen adalah 30-40 cm aq. Artikel).
9. Untuk pencegahan dipercayai hernia selepas pembedahan dan selepas pembedahan eventration suai manfaat menjahit memisahkan dinding abdomen dari jahitan nilon atau kaproaga melalui semua lapisan dalam dua tingkat (peritoneum - aponeurosis dan tisu subkutaneus - kulit).
10. Untuk mencegah kejutan bakteria dan toksik semasa pembedahan dan komplikasi septik postoperative (jangkitan luka, thrombophlebitis septik, septisemia) untuk semua pesakit pada masa hirisan kulit ditunjukkan antibiotik keratan rentas yang bertindak atas patogen utama, dengan kesinambungan terapi antimikrob dalam tempoh postoperative. Kami menggunakan antibiotik berikut:

• kombinasi penisilin dengan inhibitor beta-laktamase, sebagai contoh, ticarcillin / clavulanic acid (timentin) 3.1 g;

Atau

• III cephalosporins generasi seperti cefotaxime (Claforan) atau 2 g ceftazidime (Fortum) 2 g dalam kombinasi dengan nitroimidazole (Clione, metrogil) 0.5 g;

Atau

• Meropenem (meronem) dalam dos 1 g atau tienam dalam dos 1 g Ciri-ciri pengurusan pasca operasi pesakit dengan peritonitis.

1. Penggunaan analgesia yang mencukupi dalam tempoh selepas operasi. Sering menggunakan anestesia epidural lama dalam semua pesakit, tanpa kontra mutlak untuk kaedah ini melegakan kesakitan. Adalah diketahui bahawa sekatan epidural bukan hanya cara anestetik, tetapi juga cara terapeutik. Sekatan epidural membolehkan anda mengekalkan pernafasan bebas dalam tempoh selepas operasi sepenuhnya. Kerana ketiadaan sakit di luka, dan rongga abdomen pesakit dengan giliran aktif di tempat tidur, awal untuk duduk, menarik nafas panjang, secara aktif membersihkan kahak tekak, manakala pengenalan analgesik narkotik, terutama dalam jangka masa 3-4 jam, pesakit lemah boleh menyebabkan kemurungan pernafasan dan komplikasi dalam bentuk hipostatik atau aspirasi radang paru-paru:
   • dilakukan dengan kesan ubat yang minima;
   • mengurangkan kekejangan kapal periferal;
   • meningkatkan aliran darah di buah pinggang, merangsang diuresis;
   • dengan ketara meningkatkan fungsi pemindahan motor dari saluran gastrousus;
   • mempunyai tindakan antiarrhythmic;
   • meningkatkan keadaan psychoemotional;
   • terpilih menjejaskan peredaran darah, berpanjangan bius epidural dalam kes menggunakannya selama beberapa hari selepas pembedahan besar adalah ukuran pencegahan trombosis pembuluh pelvis dan kaki yang lebih rendah dan komplikasi thromboembolic dalam tempoh selepas pembedahan;
   • ekonomi yang berfaedah, yang penting dalam keadaan moden.

Jika terdapat kontra bagi penggunaan kaedah analgesia epidural berterusan harus analgesik narkotik untuk tiga hari pertama, memperkenalkan mereka pada pelbagai jarak (4-6-8-12 jam). Untuk memotivasi tindakan dan mengurangkan keperluan ubat, mereka harus digabungkan dengan antihistamin dan sedatif. Perlu diingat bahawa pelantikan bersama analgesik narkotik dan bukan narkotik adalah tidak sepatutnya. Fakta adalah fakta bahawa kesan analgesik ubat terhadap latar belakang penggunaan analgin dan derivatifnya semakin berkurang disebabkan oleh mekanisme tindakan yang bertentangan.

2. Peranan utama dalam hasil penyakit dimainkan oleh terapi antibakteria. Jika agen penyebab penyakit diketahui, maka terapi terarah dilakukan. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes secara empirikal menggunakan antibiotik spektrum luas, bertindak pada patogen utama (anaerobes, enterobacteria gram-negatif dan mikroorganisma Gram-positif). Rawatan dilakukan dengan dos tunggal dan harian maksimum, tempoh rawatan adalah 7-8 hari.

Dalam amalan klinikal untuk rawatan peritonitis berjaya menggunakan dadah berikut atau kombinasi mereka:

• monoterapi dengan antibiotik beta-laktam dengan inhibitor beta-laktamase - TIC / KK (timentin) dalam satu dos sebanyak 3.1, dos harian 12.4 g;
• cephalosporins III generasi dalam kombinasi dengan kompaun nitroimidazole, misalnya, cefotaxime (Claforan) + metronidazole atau ceftazidime (Fortum) + metronidazole (cefotaxime pada dos tunggal 2 g setiap hari - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidime dos tunggal 2 g setiap hari - 6 g, kursus - 48 g, metronidazole dalam dos tunggal 0.5 gram, sehari - 1.5 gram, kadar pertukaran - 4.5 g);
• gabungan linkozaminov aminoglycosides, misalnya, gentamicin, lincomycin + (netromycin) + gentamicin atau clindamycin (netromycin) (lincomycin pada dos tunggal 0.9 g setiap hari - 2.7g, ESP - 18.9 g; pada dos tunggal clindamycin 0.9 g setiap hari - 2.7g, ESP - 18.9 g gentamycin pada dos harian sebanyak 0, 24 g, ESP - 1.68 g; netromycin dalam dos harian sebanyak 0.4 g, ESP - 2 g intravena) ;
• monoterapi dengan kelewatan masa, sebagai contoh: meronem dalam satu dos 1 g, setiap hari - 3 g, kursus - 21 g; tienam dalam satu dos 1 g, setiap hari - 3 g, kursus - 21 g.

3. Terapi infusi.

Jumlah infus adalah individu dan ditentukan oleh sifat CVP dan magnitud diuresis. Data kajian kita sendiri menunjukkan bahawa jumlah cecair yang diberikan, dengan syarat fungsi ginjal dipelihara, seharusnya 35-40 ml / kg berat badan setiap hari. Apabila suhu badan meningkat sebanyak 1 darjah, jumlah cecair yang diberikan setiap hari perlu ditingkatkan dengan 5 ml / kg berat badan. Oleh itu, jumlah cecair yang diberikan setiap hari dengan kencing normal sekurang-kurangnya 50 ml / j secara purata ialah 2.5-3 liter.

Untuk pembetulan gangguan polyorganik dalam tempoh selepas operasi, kedua-dua jumlah infus dan kualiti media infusi adalah penting.

Memaparkan koloid mentadbir (400-1000 ml / hari.) - terutamanya penyelesaian oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 dan 10% HAES-of steril, persediaan protein (penyelesaian, plasma beku segar, albumin) pada kadar 1-1,5 g protein asli setiap berat badan 1 kg (dengan proses yang teruk, dos protein boleh ditingkatkan menjadi 150-200 g / kering.); Jumlah baki diganti dengan kristaloid. Segar (tidak lebih daripada 2 hari penyimpanan) makan sel-sel darah merah digunakan dalam anemia teruk (Hb 80-70 g / l dan di bawah).

Dalam kuantiti penyakit yang teruk cecair diperkenalkan boleh meningkat kepada 4-6 liter (mod hypervolemia) Peraturan kencing (diuresis). Lalu yang diadakan pada kaedah V.K.Gostischeva et al. (1992): memperkenalkan 1000 ml kristaloid, 500 ml larutan 3% natrium bikarbonat dan 400 ml reopoliglyukina kemudian 40-60-80 mg Lasix lanjut 1000-1500 dadah ml protein (Albumin, plasma, penyelesaian asid amino) dengan mengingati diuresis setiap jam.

Data pada media infusi utama dibentangkan dalam Jadual 9 monograf ini.

4. Rangsangan usus.

Dengan ketiadaan kesan yang mencukupi, penggunaan cara lain yang meningkatkan kemahiran motor (proserine, calimin, ubretide) ditunjukkan.

Dalam rawatan peranan penting paresis usus juga dimainkan oleh pembetulan hypokalaemia. Saya ingin memberi perhatian khusus kepada peraturan berikut apabila menetapkan persiapan kalium:

• Adalah mungkin untuk mentadbir persiapan kalium hanya di bawah kawalan kandungannya dalam serum darah;
• Kalium tidak boleh digunakan persiapan dicairkan kerana risiko fibrilasi ventrikular dan serangan jantung (pencairan prinsip: 500 ml penyelesaian adalah perlu untuk menambah tidak lebih daripada 1,5-2 g kalium, dan segera sebelum digunakan);
• sangat berhati-hati memohon persiapan kalium pada pesakit dengan fungsi buah pinggang terjejas, kerana ubat buah pinggang yang rosak tidak dikeluarkan;
• mengambil kira kandungan kalium dalam persiapan lain yang mengandungi kalium (contohnya, plasma beku segar, gemodeze, dan sebagainya).

Biasanya, pada jam pertama, kita menambah 0.8-1 g kalium, kemudian secara beransur-ansur dalam dos 0,4 g / jam. Dosis harian purata persiapan kalium pada pesakit dengan peritonitis, mengikut data kami, adalah 6-8 g.

5. Penggunaan inhibitor protease secara signifikan mengubah aktiviti proteolitik darah, menghilangkan gangguan hemokoagulasi, memotivasi tindakan antibiotik. Dos harian Gordox 300 000-500 000 unit, kontrikala - 800 000-1 500 000 unit dan tracerol 125 000-200 000 unit.
6. Heparinoterapi digunakan pada semua pesakit tanpa adanya kontraindikasi. Purata dos harian heparin adalah 10 ribu unit. Sehari (ke-2.5. U> subcutaneously 4 kali) dengan penurunan beransur-ansur dan pembatalan dadah dalam peningkatan keadaan pesakit dan prestasi pembekuan dan agregatogrammy. Tugasan yang lebih cekap berpanjangan berat molekul yang rendah heparin analog - fraxiparin 0.4 ml 1 kali sehari atau Clexane 20 mg (0.2 ml) satu masa setiap hari.
7. Rawatan dengan glucocorticoids. Pada masa ini, terdapat pendapat kutub tentang keperluan untuk hormon. Pengalaman klinikal menunjukkan bahawa pelantikan prednisolone dalam dos harian 90-120 mg dengan penurunan secara beransur-ansur dan pembatalan dadah selepas 5-7 hari dengan ketara meningkatkan tempoh selepas operasi.
8. Untuk menormalkan pengagregatan, peredaran mikro dan mempercepatkan proses reparatif, semua pesakit juga menunjukkan penggunaan penyahpepelan (agen antiplatelet). Dalam komposisi terapi infusi termasuk rheopolyglucin, gunakan juga kurantil (trental). Yang terakhir ini termasuk dalam medium infusi pada purata 100-200 mg / hari, dan jika perlu (ketidakmampuan untuk menggunakan antikoagulan langsung), dos dapat ditingkatkan menjadi 500 mg / hari. Dengan pengenalan dadah secara beransur-ansur.
9. Memohon hati terapi (Essentiale, karsil, antispasmodics) dan hati (glikosida jantung; persediaan meningkatkan trophism infarksi) gangguan. Untuk meningkatkan fungsi otak, nootropil atau cerebrolysin digunakan.
10. Terapi simtomatik termasuk pelantikan vitamin, ubat-ubatan yang meningkatkan proses metabolik dalam sel dan tisu dan mengawal proses redoks.
11. Menurut petunjuk, kaedah penyahtoksifikasi extracorporeal digunakan.

[1], [2], [3], [4],