Penyakit purulen-septik selepas bersalin: penyebab dan patogenesis

Punca penyakit postpartum purulent-septik

Pada masa ini, tidak ada keraguan bahawa punca penyakit puerperus purulen adalah persatuan flora anaerobik-aerobik. Setiap pesakit diperuntukkan dari 2 hingga 7 patogen. Activators Endometritis selepas seksyen cesarean sering bakteria negatif dalam keluarga Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), oleh itu wujud coli Escherichia, peruntukan frekuensi yang berbeza-beza 17-37%.

Dari cocci gram positif dalam persatuan, enterokocci paling kerap (37-52%) (Gurtova BL, 1995), yang dijelaskan oleh keupayaan mikroorganisma ini untuk menghasilkan beta-lactamase. Patogen tradisional - gram-positif staphylo- dan streptococci, contohnya Staphylococcus aureus, jarang - 3-7%. Kekerapan peruntukan penyebaran non-spora anaerob yang mewajibkan dari rongga rahim selepas seksyen cesarean endometrium, menurut beberapa data, mencapai 25-40%. Yang paling biasa adalah bakteroid dan gram-positif cocci - peptococci, peptostreptococcus, fusobacteria.

Peranan penting dalam pembangunan proses kini ditugaskan untuk flora oportunistik. Selalunya terdapat penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisma patogen negatif gram-negatif dan bukan spora membentuk anaerob, serta persatuan mereka dengan wakil lain dari flora patogen oportunistik.

Kontroversial dan tidak sepenuhnya memahami peranan jangkitan yang boleh ditularkan. Agen penyebab yang sering dikenal pasti dalam flora bersekutu, bersama dengan patogen lain, dan sukar untuk menilai secara objektif tentang kepentingan sebenar mereka pada masa ini.

Peratusan pengesanan mycoplasma alat kelamin dalam kandungan rongga rahim sangat tinggi dan mencapai 26% untuk Mycoplasma hominis dan 76% untuk Ureaplasma urealiticum. Dalam kebanyakan kes, malopatogennye mycoplasma cemerlang pada Endometritis selepas seksyen cesarean dalam persatuan dengan yang lain, banyak mikroorganisma lebih getir, jadi ia adalah sukar untuk mengatakan sama ada mereka patogen atau hanya parasit.

Insiden Chlamydia trahomatis adalah 2-3%, dan peranannya pada awal postpartum endometritis sedang disoal oleh banyak penulis. Pada masa yang sama, dengan endometritis selepas akhir-akhir ini, pentingnya jangkitan Chlamydia meningkat secara dramatik.

Baru-baru ini, beberapa penulis telah mengenal pasti dalam rongga rahim Gardnerella vaginalis dalam 25-60% pesakit dengan endometritis selepas bersalin.

Menurut kajian dalam 68.5% daripada pesakit dengan maju (lambat) komplikasi persatuan cesarean yang dikenal pasti bagi flora aerobik dan anaerobik diwakili oleh Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacteroids.

Oleh insiden patogen postoperative komplikasi septik adalah seperti berikut: 67.4% daripada patogen menjadi epidermis dan staphylococci saprophytic, 2.17% - Staphylococcus aureus, 15.2% - bukan hemolitik streptococci, di 17.4% - Escherichia coli, di 28.3% - enterobacteria, di 15.2% - Klebsiella, dengan kekerapan yang sama - 4.3% - mendapati Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; dalam 26.1% daripada pesakit bertemu yis seperti kulat, dan 19.6% - Chlamydia.

Patogenesis penyakit postpartum purulent-septik

Dalam majoriti kes, pencemaran rongga rahim berlaku naik melalui proses bersalin atau dalam tempoh awal selepas bersalin. Semasa seksyen cesarean, pencerobohan bakteria langsung ke sistem peredaran darah dan limfa uterus juga mungkin. Walau bagaimanapun, kehadiran ejen berjangkit sahaja tidak mencukupi untuk merealisasikan proses keradangan. Ia perlu mempunyai keadaan yang baik untuk pertumbuhan dan pembiakan mikroorganisma.

Epithelialization dan pertumbuhan semula endometrium selalunya bermula pada hari 5-7-ke puerperium dan berakhir hanya selepas 5-6 minggu selepas kelahiran. Bertempat di rahim serta-merta selepas bersalin lochia, darah beku, sisa-sisa tisu necrotic dan detsidualnoy gravidarnoy mukosa mewujudkan persekitaran yang sangat baik untuk pertumbuhan mikroorganisma, terutamanya anaerobes. Pada pembedahan caesarean untuk menyertai faktor predisposing di atas juga dikaitkan dengan traumatization tambahan tisu rahim semasa pembedahan, dalam edema tertentu, iskemia dan kemusnahan tisu di kawasan kimpal, mikrogematom pembentukan, kelabu, sejumlah besar jahitan asing.

Selepas seksyen cesarean, keseluruhan keseluruhan stratum jahitan pada rahim pertama dijangkiti dengan perkembangan bukan sahaja endometritis tetapi juga manometritis. Oleh itu, proses peradangan di rahim selepas penghantaran abdomen jelas ditakrifkan oleh penulis sebagai endomyometritis.

Faktor yang memprovokasi

Faktor risiko penting untuk menjalani pembedahan caesar adalah:

• operasi kecemasan;
• obesiti;
• buruh pra-operasi;
• tempoh yang berpanjangan; "Tempoh kehamilan;
• anemia (tahap hemoglobin kurang daripada 12.0 g / 100 ml).

Berikut adalah faktor-faktor risiko yang paling penting untuk perkembangan komplikasi yang teruk-septik pada wanita yang menjalani bahagian caesar.

Faktor genital:

• sejarah ketidaksuburan sebelumnya;
• kehadiran salpingo-oophoritis bilateral kronik;
• kehadiran STI dengan pengaktifannya dalam kehamilan semasa (ureaplasmosis, klamidia, jangkitan herpetic), vaginosis bakteria;
• Memakai IUD sebelum mengandung sekarang.

Faktor extragenital:

• anemia;
• kencing manis;
• pelanggaran metabolisme lemak;
• kehadiran penyakit kuman extragenital kronik (bronchopulmonary, sistem urogenital), terutamanya jika mereka menjadi lebih teruk dalam kehamilan semasa.

Faktor hospital:

• hospitalisasi berulang semasa mengandung;
• tinggal di hospital (lebih daripada tiga hari) sebelum penghantaran.

Faktor obstetrik:

• kehadiran preeklampsia, terutamanya teruk;
• tempoh tenaga kerja yang berpanjangan, berpanjangan, selang tidak berkesudahan lebih daripada 6 jam;
• 3 atau lebih pemeriksaan vagina semasa buruh;
• kehadiran chorioamnionitis dan endomyometritis semasa melahirkan anak.

Faktor intraoperatif:

• lokasi plasenta di sepanjang dinding anterior, terutamanya plasenta previa dalam kepak;
• operasi dalam keadaan penipisan tajam segmen yang lebih rendah - dengan pembukaan serviks penuh, terutamanya dengan pendirian kepala yang berpanjangan dalam pesawat masuk ke pelvis kecil;
• adanya kesilapan teknikal semasa operasi, seperti menggunakan teknik Gusakova bukannya Derflera, pemilihan yang tidak mencukupi dipotong dalam rahim (serviks faraj atau cesarean) yang menggalakkan pemakanan tidak seimbang anterior tajam bibir serviks; Gunakan kasar manual pelepasan teknik kepala (penyingkiran secara paksa kepala disebabkan oleh pecah tisu rahim, tekanan di bahagian bawah rahim, faedah faraj), yang pasti membawa kepada kesinambungan daripada bahagian dalam jurang dengan peralihan kepada serviks rahim tulang rusuk (dengan pemotongan separa) atau dinding pundi kencing gelembung; biasanya, ini disertai dengan pendarahan dan pembentukan hematoma, yang memerlukan hemostasis tambahan dan penyembuhan tisu dalam hematoma atau iskemia (kerap, sendi besar) dalam kes-kes itu, secara mendadak meningkatkan peluang kegagalan sendi pada rahim;
• kecederaan intraoperatif yang tidak diiktiraf pundi kencing atau ureter apabila perubahan topografi (operasi berulang) atau apabila teknik penghapusan kepala dilanggar;
• pelanggaran teknik menjahit insisi (pecah) pada rahim, khususnya penyerahan rahim yang kerap, menjahit jisim iklan tisu; semua ini membawa kepada iskemia dan nekrosis segmen yang lebih rendah;
• hemostasis yang tidak mencukupi, membawa kepada pembentukan hematomas di ruang vestibule dan (atau) parameter;
• penggunaan jahitan yang berterusan untuk menyikat rahim, jahitan endometrium (kesan wicking), penggunaan bahan reaktif, terutamanya sutera dan kucing tebal, penggunaan jarum pemotongan trauma;
• tempoh operasi lebih daripada 2.5 jam;
• Kehadiran kehilangan darah patologi.

Selain pembangunan komplikasi obstetrik dan faktor jangkitan precipitating faktor risiko kepentingan besar adalah penurunan sebanyak perlindungan-penyesuaian wanita keupayaan selepas bersalin. Dalam kehamilan, walaupun tidak rumit, menyebabkan fisiologi kemurungan imun berlaku apa yang dipanggil fana separa pampasan immunodeficiency yang berlaku semasa penghantaran faraj hanya 5-6 hari ke tempoh selepas bersalin, dan selepas seksyen cesarean - untuk hari ke-10 . Komplikasi kehamilan, penyakit extragenital, komplikasi semasa penghantaran, penghantaran perut, kehilangan darah yang tidak normal lebih kondusif untuk pengurangan dalam kereaktifan imunologi organisma wanita, yang boleh membawa kepada perkembangan penyakit septik.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]