Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin panas yang tidak lengkap

Anemia hemolitik autoimun dengan agglutinins haba tidak lengkap - yang paling biasa di kalangan orang dewasa dan kanak-kanak, walaupun kedua, menurut beberapa laporan, hemoglobinuria sejuk datang tiba-tiba berlaku kurangnya kerap, tetapi jarang didiagnosis. Pada kanak-kanak, anemia hemolitik autoimun dengan agglutinins haba tidak lengkap sering idiopathic dalam alam semula jadi, sindrom immunodeficiency, dan SLE - punca yang paling biasa menengah anemia hemolitik autoimun. Pada orang dewasa, bentuk anemia hemolitik autoimun ini sering mengiringi sindrom autoimun lain, CLL dan limfoma.

Antibodi dalam anemia hemolitik autoimun dengan agglutinin haba yang tidak lengkap dikelaskan sebagai IgG, mereka tidak dapat mengikat pelengkap. Oleh itu, sel darah merah dikeluarkan dari aliran darah melalui pengikat dan erythrophogositosisnya, terutamanya dalam limpa. Dengan kekhususan, antibodi sering diarahkan kepada penentu yang berkaitan dengan kompleks antigen Rh.

Gambar klinikal anemia hemolitik autoimun dengan agglutinins haba tidak lengkap terdiri daripada sindrom anemia (pucat, lemah, berdebar-debar) dan hiperbilirubinemia (penyakit kuning, air kencing gelap, kadang-kadang - sindrom penebalan hempedu: sakit di hypochondrium yang betul, peningkatan mendadak dalam hati dan pundi hempedu, hyperinflate hempedu berlapis tebal ). Kesakitan yang kurang kerap di bahagian perut dan bahagian bawah, lebih banyak ciri hemolisis intravaskular.

Ciri-ciri makmal anemia hemolitik autoimun termasuk:

• pengurangan hemoglobin dan hematokrit;
• hiperbilirubinemia;
• peningkatan dalam kandungan reticulocytes.

Pada permulaan hemolisis dan semasa episod amplifikasi, hyperleukocytosis adalah biasa, seringkali sehingga 20-25x10 ⁹ / l dengan peralihan kiri. Apabila anemia hemolitik autoimun pembukaan kadang-kadang direkodkan reticulocytopenia disebabkan oleh pelepasan pesat antibodi dan reticulocytes kelewatan hiperplasia dan hyperproliferation Erythroid tulang sumsum sebagai tindak balas kepada hemolisis. Bilangan platelet biasanya normal atau sedikit meningkat. Pengurangan kepekatan platelet bawah seramai 100x10 ⁹ / L membawa kepada keperluan untuk tidak termasuk sindrom Fischer-Evans, di mana autoimun anemia hemolitik digabungkan dengan ITP. Sindrom Fisher-Evans lebih tahan terhadap terapi daripada anemia hemolytic autoimun "mudah". Apabila membuka anemia hemolitik autoimun, kandungan bilirubin meningkat kedua-dua kerana langsung dan tidak langsung kerana pecahannya, selepas ini kerana meningkatkan ekspresi protein MDR menguasai bilirubin tidak langsung. Peningkatan yang berterusan dalam kepekatan bilirubin langsung adalah ciri hemolisis besar-besaran dan perkembangan sindrom pemeluwap empedu. Pada kanak-kanak muda, kerana kelaziman relatif jisim secara tiba-tiba parenchyma hati berfungsi lebih jisim yang beredar sel-sel darah merah kepekatan bilirubin tidak boleh meningkat walaupun diungkapkan hemolisis.

Rawatan

Agresif pendekatan untuk rawatan anemia hemolitik autoimun dengan agglutinins haba tidak lengkap bergantung kepada toleransi klinikal dan kadar insiden kepekatan anemia hemoglobin. Toleransi anemia sebahagian besarnya bergantung kepada keterukan reticulocytosis daripada petunjuk kandungan Hb dan Ht, kerana reticulocytes sangat berkesan memberi oksigen tisu periferal disebabkan oleh tahap tinggi 2,3-diphosphoglycerate. Apabila diungkapkan reticulocytosis (> 10%) kanak-kanak bertolak ansur walaupun tahap yang sangat rendah hemoglobin - 35-45 g / l. Jika autoimun anemia hemolitik dibangunkan selepas penyakit berjangkit, tahap hemoglobin tidak lebih rendah daripada 55-60 g / l, reticulocytosis tinggi, anemia toleransi klinikal yang baik, dan kadar kejatuhan dalam hemoglobin hingga 10 g / l seminggu, bahawa pengurusan mengandung boleh dibenarkan. Dalam kes-kes seperti regresi spontan hemolisis dalam masa 2-6 bulan tidaklah biasa. Dalam kes lain, rawatan ubat diperlukan.

Ubat

Pentadbiran intravena imunoglobulin pada dos 3-5 g / kg (iaitu, dua hingga tiga kali lebih tinggi daripada mereka yang berada di ITP!) Cukup berkesan berkenaan dan anak-anak muda dengan postinfection sederhana mengalir atau "postvaccinal", anemia hemolitik autoimun dengan agglutinins haba tidak lengkap. Dalam kes lain, asas rawatan adalah glukokortikosteroid. Dos awal prednisolone adalah 2 mg / kg. Dos ini digunakan sebelum normalisasi tahap Hb, reticulocytosis dan bilirubin, tetapi tidak kurang dari sebulan. Kesan rawatan awal dengan prednisolone tidak pernah segera: kepekatan Hb mula meningkat selepas 7-10 hari. Pada masa yang sama, dengan hemolisis berulang apabila hyperplasia daripada tulang sumsum Erythroid amat kenaikan ketara dalam tahap Hb boleh mula dengan cepat. Normalisasi retikulositosis selalu terlambat berkaitan dengan normalisasi kepekatan Hb. Jika kandungan Hb mencapai nilai-nilai normal, tetapi reticulocytosis masih ketara dan ujian Coombs adalah positif, maka seseorang bercakap tentang hemolisis pampasan. Sambutan yang lengkap adalah normalisasi tahap hemoglobin dan retikulosit. Penyingkiran hematologik lengkap dianggap sebagai normalisasi tahap Hb dan reticulocytes dengan ujian Coombs negatif. Selepas normalisasi kandungan hemoglobin daripada reticulocytes dan berterusan selama sekurang-kurangnya 2 minggu, kita boleh mula mengurangkan dos prednisolone. Anemia hemolitik autoimun dengan agglutinins haba tidak lengkap dirujuk sebagai sindrom steroid yang bergantung kepada, mempunyai kecenderungan untuk berulang bermula dengan dos tertentu dadah. Untuk prednisolone, dos ambang minimum biasanya 10-20 mg sehari. Oleh itu, sehingga 25-30 mg sehari dos boleh dikurangkan dengan cepat: 5-10 mg setiap minggu di bawah kawalan tahap reticulocytosis dan kepekatan sel darah merah. Selepas itu, dos dikurangkan sebanyak 1.25-2.50 mg seminggu, bergantung kepada berat badan kanak-kanak. Ujian Coombs sering kekal positif, walaupun sambutan hematologic lengkap yang berterusan, tidak dianggap penghalang kepada pengurangan dos dan pemansuhan lengkap prednisolone, tetapi pesakit dengan ujian Coombs berterusan positif terdedah kepada berulangnya hemolisis.

Jika dalam 2-2,5 bulan rawatan dengan prednisone pada 2 mg / kg tidak mencapai pemulihan penuh tahap hemoglobin dan kiraan reticulocyte, atau jika penyakit ini dalam pengampunan bergantung dos tidak boleh diterima tinggi prednisone, ia adalah perlu untuk mempertimbangkan rawatan alternatif. Pendekatan ubat yang sangat berkesan terhadap rawatan pesakit yang tahan atau steroid adalah rawatan dengan cyclophosphamide. Suntikan intravena 400 mg / m ^{2 dari} cyclophosphamide dengan dos yang sesuai untuk setiap mos 2-3 minggu sering menyebabkan penangkapan hemolisis secara mendadak dan menormalkan tahap hemoglobin. Kursus biasa rawatan terdiri daripada 3, maksimum 4 suntikan dan tidak menyebabkan komplikasi awal dalam bentuk neutropenia dan sistitis hemorrhagic. Pada masa yang sama, risiko kesan karsinogenik lewat cyclophosphamide membuat keputusan penggunaannya sukar, terutamanya untuk kanak-kanak. Antara imunosupresan lain dalam anemia hemolitik autoimun, azathioprin adalah yang paling biasa digunakan.

Plasmapheresis dan immunoadsorption pada lajur protein staphylococcal A mungkin mempunyai kesan ketara adalah sementara, tetapi mereka mesti disertakan dengan terapi imunosupresif agresif, kerana kaedah ini adalah penuh dengan sindrom memantul.

Satu splenektomi, yang sebelum ini ditubuhkan pada baris kedua terapi untuk anemia hemolitik autoimun pada kanak-kanak, kurang digunakan pada hari ini atas alasan yang disebutkan di atas. Walau bagaimanapun, penyingkiran limpa adalah satu-satunya kaedah yang boleh "membendung" hemolisis teruk. Persoalan mengeluarkan limpa diputuskan untuk setiap pesakit secara individu. Apabila memilih penyelesaian, mengambil kira:

• umur pesakit;
• keterukan hemolisis;
• ketersediaan, kos dan kesan sampingan rawatan ubat yang diperlukan untuk mengekalkan tindak balas separa atau lengkap.

Hemoglobinuria sejuk paroxysmal (UGS) menyebabkan antibodi IgG yang mengikat eritrosit pada suhu rendah dan mengaktifkan pelengkap pada suhu badan. Sebelum ini, UGS paling sering dikaitkan dengan peringkat akhir sifilis kongenital - bentuk yang kini hampir tidak wujud. Hari ini, yang paling biasa ialah bentuk UGS yang sporadis, sementara. Pada kanak-kanak, UGS paling sering ditengah oleh antibodi spesifik anti-beta. Antibodi dalam UGS bertindak balas dengan eritrosit apabila menyejukkan dan menyebabkan hemolisis intravaskular akut dengan hemoglobinuria akut dan kerosakan buah pinggang sehingga kegagalan buah pinggang akut (ARF). Gambar klinikal dikuasai oleh sakit perut, demam, pucat dengan pembuangan air kencing dalam warna "sirap ceri" (mengikut ibu) dan "wain merah jambu" (mengikut bapa). Dalam air kencing, berdiri di udara, serpihan hitam dibentuk. Sering kali penggunaan thrombocytopenia berkembang, oleh itu pada mulanya kadang-kadang sukar untuk membezakan UGS dengan sindrom hemolitik-uremik. UGS adalah sindrom kendiri, penyelesaian sendiri untuk beberapa minggu / bulan. Sejak autoantibodies IgM disekat oleh limfosit B, yang tidak dikawal oleh T-limfosit, dalam rawatan UGS UGCs tidak berkesan. Biasanya, untuk merawat UGS, adalah mencukupi untuk tidak membenarkan kanak-kanak itu menyejuk dan melakukan terapi infusi yang cekap semasa krisis hemolitik. Jisim erythrocytik yang transfusi mesti dipanaskan hingga 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]