Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin Sejuk yang lengkap

Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin sejuk lengkap (penyakit aglutinin sejuk) adalah kurang biasa pada kanak-kanak berbanding bentuk lain. Pada orang dewasa, penyakit ini sering dikesan: bentuk ini sama ada sekunder kepada sindrom limfoproliferatif, hepatitis C, mononukleosis berjangkit, atau idiopatik. Walau bagaimanapun, dalam bentuk anemia idiopatik, kehadiran pengembangan klon populasi limfosit normal secara morfologi yang menghasilkan IgM monoklonal juga ditunjukkan. Dalam kebanyakan kes, antibodi ditujukan kepada penentu karbohidrat kompleks I/i pada permukaan eritrosit. Dalam 90% kes, antibodi adalah khusus untuk I, dan dalam 10%, antibodi terbentuk terhadap i. Walaupun dalam bentuk antibodi anemia hemolitik autoimun ini bertindak balas dengan sel darah merah pada suhu rendah dan mengikat pelengkap, trombosis intravaskular yang terang-terangan jarang berlaku, dan pembersihan sel darah merah "sensitisasi" dimediasi oleh reseptor C3c1 makrofaj hati dan, pada tahap yang lebih rendah, limpa. Krisis hemolitik sering dicetuskan oleh hipotermia: semasa berjalan dalam cuaca sejuk dan angin, semasa berenang, dan lain-lain. Hemolisis dalam penyakit aglutinin sejuk sering subakut, tanpa kejatuhan bencana dalam kepekatan hemoglobin. Ujian Coombs dalam bentuk ini adalah negatif dalam tindak balas dengan anti-IgG, tetapi positif dalam tindak balas dengan anti-C3e. Penggumpalan spontan sel darah merah yang terang pada kaca adalah tipikal. Rawatan dengan glucocorticosteroids, cyclophosphamide dan interferon, serta splenektomi, tidak cukup berkesan dalam anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin Sejuk lengkap, dan remisi lengkap jarang berlaku. Dalam hal ini, terdapat keperluan untuk mencari dan melaksanakan kaedah baru rawatan dadah, terutamanya rawatan imunosupresif anemia hemolitik autoimun.

Rawatan dengan rituximab (antibodi monoklonal kepada molekul CD20), yang telah digunakan selama beberapa tahun dalam rawatan penyakit onkohematologi dan autoimun, telah menjadi satu lagi kaedah rawatan konservatif yang berkesan untuk anemia hemolitik autoimun, walaupun persoalan tempatnya masih belum diselesaikan. Sememangnya, rituximab tidak dianggap sebagai ubat lini pertama buat masa ini, tetapi tempatnya dalam baris berikutnya adalah jelas. Sebaliknya, keberkesanan rituximab yang baik dalam penyakit aglutinin Sejuk, yang biasanya tahan terhadap terapi imunosupresif standard, mungkin akan memindahkannya ke baris pertama tidak lama lagi. Petunjuk untuk rituximab dalam anemia hemolitik autoimun:

• anemia hemolitik autoimun yang disebabkan oleh antibodi panas atau sejuk;
• Sindrom Fisher-Evans:
  • dalam kes refraktori terhadap terapi talian pertama (glukokortikosteroid) dan kedua (splenektomi, siklofosfamid, imunoglobulin dos tinggi);
  • dalam kes pergantungan pada dos tinggi (>0.5 mg/kg sehari) glukokortikosteroid.

Kursus biasa terapi rituximab terdiri daripada 4 pentadbiran pada dos tunggal 375 mg/ ^m2 dengan selang mingguan. Menurut data yang ada, 50-80% pesakit dengan anemia hemolitik autoimun bertindak balas terhadap rituximab. Sebagai peraturan, selari dengan rawatan rituximab, disyorkan untuk menggunakan glucocorticosteroids pada dos sebelumnya, jika ia tidak melebihi 1 mg / kg sehari. Terapi imunosupresif lain (contohnya, azathioprine, cyclosporine) disyorkan untuk dihentikan. Walau bagaimanapun, dalam kes hemolisis bencana, secara langsung mengancam nyawa pesakit, rituximab boleh digabungkan dengan mana-mana kaedah terapi lain (dos ultra-tinggi glucocorticosteroids, cyclophosphamide, dos tinggi imunoglobulin intravena). Sebagai peraturan, kadar hemolisis berkurangan dan tahap hemoglobin mula meningkat selepas 2-3 minggu terapi, tetapi kualiti tindak balas boleh berbeza-beza dengan ketara - dari pemberhentian lengkap hemolisis kepada pampasan yang lebih kurang lengkap. Pesakit yang tidak memerlukan pemindahan darah dan yang telah meningkatkan tahap Hb sekurang-kurangnya 15 g/l dianggap sebagai responden. Kira-kira 25% pesakit mengalami kambuh semula selepas mencapai pengampunan, biasanya dalam tahun pertama, dengan kebarangkalian tinggi untuk tindak balas berulang terhadap rituximab. Kes telah diterangkan di mana pesakit berjaya menerima 3 atau bahkan 4 kursus rituximab.

Terapi transfusi untuk hemolisis autoimun

Petunjuk untuk pemindahan sel darah merah tidak bergantung pada tahap Hb semasa, tetapi pada toleransi klinikal anemia dan kadar penurunan kandungan hemoglobin. Setiap pemindahan boleh menyebabkan hemolisis intravaskular, tetapi keengganan pemindahan boleh menyebabkan kematian pesakit. Adalah penting untuk diingat: semakin besar transfusi, semakin besar hemolisis, jadi matlamat transfusi dalam anemia hemolitik autoimun bukanlah untuk menormalkan kepekatan hemoglobin, tetapi untuk mengekalkannya pada tahap klinikal yang mencukupi. Penaipan darah minimum untuk transfusi dalam anemia hemolitik autoimun termasuk:

• penentuan gabungan ABO;
• penentuan fenotip Rh lengkap (D, Cc, Ee);
• menaip mengikut antigen Kell dan sistem Duffy.

Pemindahan sel darah merah dalam anemia hemolitik autoimun dikaitkan dengan kesukaran tertentu. Pertama, semua sampel darah kumpulan yang sama beraglutinasi, dan oleh itu, menurut kanon klasik, tidak serasi. Kedua, di klinik adalah mustahil untuk membezakan alloantibodies yang telah berkembang akibat pemindahan darah sebelumnya dan mampu menyebabkan hemolisis intravaskular yang teruk daripada autoantibodi yang menyebabkan hemolisis intraselular. Inilah sebabnya mengapa pemindahan darah disyorkan untuk dirawat secara konservatif yang mungkin. Untuk mengelakkan tindak balas bukan hemolitik demam, leukofiltrasi sel darah merah dengan penapis generasi III-IV atau, dalam kes yang teruk, mencucinya disyorkan. Mencuci sel darah merah tidak mengurangkan hemolisis dan tidak mengurangkan risiko pembentukan alloantibody.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]