Anestesia epidural semasa melahirkan anak

Teknik catheterization ruang epidural diterangkan dalam banyak manual; anestesia epidural yang paling popular semasa melahirkan anak adalah teknik kehilangan rintangan. Lidocaine dan bupivacaine boleh digunakan. Kajian perbandingan penggunaan pelbagai AI dalam buruh tidak menunjukkan perbezaan dalam penilaian bayi yang baru lahir pada skala Apgar, indeks CBS dan status neuropik. Perlu diingatkan bahawa penggunaan bupivacaine pada kepekatan 0,25-0,5% boleh menyebabkan tahap yang tinggi blok motor, yang disertai oleh peningkatan dalam forsep kekerapan overlay 5 kali dan zadnezatylochnogo previa 3 kali. Pada masa ini, 0.125% bupivacaine dianggap ubat pilihan untuk anestesia epidural semasa bersalin, kerana pada kepekatan ini, ia tidak menjejaskan dinamik tindakan kelahiran. Penggunaan MA dalam kepekatan yang rendah boleh mengakibatkan analgesia yang tidak mencukupi (lebih sering dalam simpatetik). Gabungan MA dengan alpha-agonis pusat (clonidine) meningkatkan kualiti analgesia, membantu mengurangkan dos dan kekerapan kesan sampingan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Anestesia epidural semasa buruh dalam tempoh pertama

Sekiranya anestesia epidural dilakukan semasa bersalin pada tempoh pertama, perlu dilakukan sekatan deria pada tahap T10-L1. Tusukan dan catheterization ruang epidural untuk anestesia buruh dilakukan pada tahap L3.

Tempoh penghantaran normal adalah 12-14 jam dalam primipara dan 7-8 jam dalam wanita bersalin. Untuk kategori kelahiran patologi termasuk buruh yang berlangsung lebih dari 18 jam. Penghantaran cepat dianggap dari 4 hingga 6 jam di primiparas dan 2-4 jam di kandang. Kelahiran cepat 4 jam atau kurang dalam primiparas dan 2 jam atau kurang pada wanita bersalin

Saya jangka masa penghantaran (tempoh pembukaan) berlangsung 8-12 jam dalam nulliparus multiparous 5-8 jam, bermula dengan kemunculan kontraksi biasa dan berakhir dengan pembukaan lengkap serviks. Fasa pembukaan perlahan serviks mempunyai ciri-ciri progresif melicinkan pembukaan perlahan dan 2-4 cm. Fasa pembukaan cepat dicirikan oleh pengecutan kerap (setiap 3-5 min) dan pembukaan cepat serviks hingga 10 cm tempoh II (tempoh pelemparan) diteruskan dari masa pembukaan penuh serviks sebelum kelahiran - 1-2 h primiparous - dari 5 minit hingga 1 jam wanita multiparous tempoh II dibahagikan kepada 2 fasa. Fasa 1 - dari pembukaan serviks sampai penyisipan kepala; Fasa kedua adalah dari penyisipan kepala janin kepada kelahirannya.

Tempoh III (selepas bersalin) bermula dengan kelahiran anak dan berakhir dengan pemisahan plasenta dan membran dari dinding rahim dan kelahiran mereka.

Sakit di peringkat I buruh adalah disebabkan oleh pengecutan dan pembukaan serviks. Gentian saraf yang menghantar sensasi kesakitan, saraf tunjang pada tahap Th10-Th12. Afferents Visceral menjalankan sakit apabila memasuki fasa aktif penghantaran, sebagai sebahagian daripada plexus saraf simpatetik sampai ke rahim dan leher, dan kemudian melalui plexus hypogastric dan aortic masuk ke dalam saraf tunjang sebagai sebahagian daripada akar Th10-L1. Kemunculan sakit di perineum menunjukkan permulaan pengusiran janin dan bermulanya peringkat kedua buruh. Regangan dan mampatan struktur anatomi pelvis dan perineum meningkatkan kesakitan. Sensitif innervation kelangkang saraf seksual dilakukan (S2-S4), jadi sakit semasa tempoh II meliputi dermatomes Th10-S4.

MA boleh diperkenalkan ke ruang epidural hanya dengan aktiviti buruh aktif yang mantap!

Anestesia epidural semasa bersalin bermula ketika merasmikan serviks untuk 5-6 cm primiparous dan multiparous 4-5 cm selepas infusi spring terdiri 500-1000 ml penyelesaian yang tidak mengandungi dextrose, dan pentadbiran dos ujian (1 atau 0% lidocaine , 25% bupivacaine 7 3-4 ml) MA untuk mengecualikan katarak subarachnoid atau intravaskular.

Preload: Natrium klorida, 0.9% rr, iv I 500-1000 ml, sekali.

Ujian Dose: bupivacaine penyelesaian 0.25%, 3.4 ml penyelesaian epidurally, mono atau lidocaine 1%, 3.4 ml epidurally mono- ± Epinephrine epidurally 15-20mkg mono (petunjuk).

Dalam / pengenalan ubat-ubatan boleh menyebabkan pening, rasa logam di dalam mulut, berdering di telinga, kesemutan di sekitar kawasan mulut. Pada wanita hamil, kaedah mengendalikan dos ujian tidak selalu menghalang pengenalan anestetik ke dalam lumen dari kapal. Jika ibu tidak menerima beta-blockers, MA mentadbir adrenalina (15-20 ug) selama 30 saat, 60 menyebabkan peningkatan kadar jantung 20 30 / min, kateter (jarum) adalah di dalam lumen kapal. Nilai diagnostik ujian ini tidak mutlak; Kadar denyutan jantung boleh berfluktuasi dengan ketara semasa pergaduhan. Dalam kesusasteraan, perkembangan bradikardia selepas suntikan intravena 15 μg epinefrin digambarkan. Tambahan pula, kita telah menunjukkan bahawa dos ini adrenalina berkurangan aliran darah rahim (kadar pengurangan itu, seolah-olah bergantung kepada tahap sympathicotonia awal) menyebabkan kesusahan dan janin / bayi yang baru lahir. Dalam hubungan ini, penyelesaian MA yang mengandungi epinefrin sering digunakan hanya sebagai dos ujian.

Subarachnoidal pentadbiran anestetik disertai dengan lonjakan haba, kebas kelamin kulit dan kelemahan pada otot anggota bawah.

Pemantauan fungsi penting dijalankan setiap minit dalam 5 minit pertama, kemudian setiap 5 minit selama 20 minit dan akhirnya setiap 15 minit. Dosis anestetik pertama adalah perlahan, pecahan, 2-3 ml pada selang 30-60 s sehingga dos dikira: Bupivacaine, 0.25% rr, 10-12 ml epidur, tunggal atau lidocaine, 1% p- p, epidurally 10-12 ml, sekali ± I Clonidine epektual 50-150 mcg, mengikut tanda-tanda (lebih kerap pecahan). Teruskan EA mengikut salah satu skim: dalam kes penampilan kesakitan sebelum permulaan tempoh II, MA disuntik berulang (10-12 ml); melakukan penyerapan epidural yang tetap dengan pengenalan jumlah anestetik awal sejam, tetapi pada separuh kepekatan (kadar pentadbiran diselaraskan bergantung kepada keberkesanan anestesia epidural semasa buruh).

Dengan gabungan MA dengan kesan analgesik clonidine berlaku selepas 15 minit dan berlangsung sekitar 3-5 jam.

Petunjuk untuk anestesia epidural:

• dengan tidak berkesan kaedah lain dari anestesia;
• wanita dengan gestosis dan hipertensi yang teruk;
• wanita hamil dengan patologi extragenital;
• wanita dengan DRD;
• wanita hamil dengan pelbagai kehamilan dan pembentangan janin panggul;
• apabila menyampaikan dengan menggunakan forseps obstetrik.

Faedah anestesia epidural:

Teknik ini berkesan, boleh diramal, jarang merumitkan; dan pesakit dapat bekerjasama dengan kakitangan perubatan; o Penyerapan anestetik berterusan melalui kateter mengekalkan keadaan selesa wanita yang merana sepanjang penghantaran; dan jika seksyen caesarean yang diperlukan menyediakan tahap perlindungan yang mencukupi.

Kelebihan infusi kekal:

• lebih banyak tahap analgesia;
• kurang anestetik tempatan;
• kurang risiko membangunkan tindak balas beracun kepadanya.

Kelemahan infusi kekal:

• kos tambahan untuk pam infusi;
• keperluan untuk pembiakan MA;
• risiko penyingkiran catheter yang tidak sengaja dari ruang epidural dan infusi anestetik bukan untuk tujuan yang dimaksudkan.

Kontraindikasi relatif terhadap anestesia epidural:

• keengganan pesakit dari jenis anestesia,
• kesukaran anatomi dan teknikal untuk melakukan manipulasi;
• penyakit neurologi.

Kontraindikasi mutlak untuk anestesia epidural:

• kekurangan kakitangan anestetik berkelayakan dan peralatan pemantauan;
• kehadiran jangkitan di kawasan tusuk yang dicadangkan;
• rawatan dengan antikoagulan atau gangguan pendarahan;
• hipovolemia (tekanan darah <90/60 mm Hg), anemia (hemoglobin <90 g / l), pendarahan prenatal;
• tumor di tapak tusukan yang dicadangkan;
• proses intrakranial tiga dimensi;
• menyatakan anomali tulang belakang.

[11], [12], [13], [14]

Anestesia epidural semasa buruh dalam tempoh kedua

Dalam tempoh II, anestesia epidural semasa kelahiran perlu dilanjutkan kepada dermatomes S2-L5. Sekiranya kateter epidural tidak dipasang pada peringkat pertama buruh, tusukan dan catheterization ruang epidural dalam kedudukan duduk dilakukan. Jika kateter dipasang, wanita yang sedang bekerja dipindahkan ke posisi duduk sebelum suntikan anestetik. Jika perlu, beban infusi dilakukan dan dos ujian MA (3-4 ml) diberikan.

Jika selepas 5 minit tidak ada tanda-tanda anestetik yang memasuki ruang darah atau subarachnoid, 10-15 ml LS disuntik pada kadar tidak lebih daripada 5 ml dalam 30 saat:

Bupivacaine, 0.25% rr, 10-15 ml epidur, tunggal atau lidocaine, 1% rr, epidermis 10-15 ml sekali.

Pesona yang dipindahkan ke kedudukan terdedah dengan roller di bawah punggung kanan atau kiri, mengukur BP setiap 2 minit selama 15 minit, kemudian setiap 5 minit.

Perlu diingat bahawa anestesia epidural semasa bersalin adalah prosedur invasif dan bukan tanpa kesan sampingan dan komplikasi yang tidak diingini. Komponen penting keselamatan adalah kesedaran tentang komplikasi anestesia epidural semua ahli pasukan (ahli anestesiologi, obstetrik dan neonatologi) dan keupayaan mereka untuk mencegah atau menghapuskan komplikasi ini tepat pada masanya. Seorang wanita dalam tenaga pekerja adalah di tengah-tengah proses ini: ia adalah satu-satunya yang memberikan dimaklumkan persetujuan untuk melaksanakan manipulasi, dan oleh itu pakar bius dan pakar obstetrik (bersama-sama) perlu memberikan maklumat yang objektif tentang risiko beliau. Oleh kerana dalam mana-mana masalah postpartum adalah mudah untuk menyalahkan anestesia epidural, adalah perlu untuk memberitahu semua yang terlibat dalam proses (doktor dan wanita dalam melahirkan) risiko dan masalah sebenar, hanya dalam masa yang bersamaan dengannya.

Mengambil dos kecil asid acetylsalicylic yang hamil bukanlah kontraindikasi untuk anestesia epidural. Penggunaan heparin prophylactic dihentikan 6 jam sebelum EA, tetapi masa prothrombin dan APTT harus normal. Apabila bilangan platelet lebih daripada 100 x 103 / ml, melakukan anestesia epidural selamat tanpa melakukan ujian pembekuan. Apabila kiraan platelet adalah 100 x 103 - 50 x 103 / ml, hemostasiogram perlu diperiksa untuk kehadiran sindrom DIC, sekiranya hasil normal anestesia epidural tidak dikontraindikasikan. Dengan jumlah platelet sebanyak 50 x 103 / ml, anestesia epidural adalah kontraindikasi. Di samping itu, anestesia epidural tidak ditunjukkan dengan adanya parut pada rahim, yang disebut penyempitan pelvis, buah gergasi (lebih daripada 5000 g). Pemisahan awal cairan amniotik bukanlah kontraindikasi untuk anestesia epidural jika tidak ada kecurigaan terhadap jangkitan.

Kelahiran melalui saluran kelahiran semulajadi selepas bahagian caesar dalam segmen uterus yang rendah tidak dikontraindikasikan pada RA. Pendapat bahawa RA boleh menutupi kesakitan yang disebabkan oleh pecah rahim sepanjang parut diiktiraf sebagai tidak solven, kerana seperti rehat yang sering berlaku tanpa rasa sakit walaupun tanpa ketiadaan anestesia. Gejala yang paling dipercayai pecah rahim bukanlah sakit, tetapi perubahan dalam nada dan sifat kontraksi rahim.

[15], [16], [17], [18], [19]

Masalah anestesia epidural semasa melahirkan anak

• kesukaran (kemustahilan) catheterization ruang epidural berlaku dalam 10% kes;
• Tusukan urat berlaku dalam kira-kira 3% kes. Suntikan intravaskular MA boleh membawa kepada komplikasi yang berbahaya, termasuk kejang dan serangan jantung. Dengan kemungkinan pengecualian daripada Doppler echocardiography, semua kaedah mengenal pasti tusukan vaskular (lihat di atas) sering memberi hasil palsu atau negatif palsu. Penggunaan MA berkonsentrasi rendah dan kadar pentadbiran yang perlahan meningkatkan kemungkinan mengesan pentadbiran intravaskular sebelum kesan-kesan malapetaka berkembang;
• Tusukan dura mater berlaku pada kira-kira 1% daripada kes. Sekitar 20% daripada komplikasi ini tidak diakui pada masa manipulasi, bahaya adalah jumlah tulang belakang; kemasukan jarum atau catheter yang tidak disengajakan ke dalam lumen kapal atau ruang subarachnoid adalah mungkin walaupun tidak ada pendarahan atau cairan cerebrospinal diperolehi dalam sampel aspirasi;
• blok separa disediakan 1% daripada kes-kes ia disebabkan oleh dos anestetik yang tidak mencukupi, unilateral penyebarannya, kateter subdural, kehadiran perekatan dalam ruang epidural;
• manipulasi berulang menghasilkan kira-kira 5% kes. Punca - masuk ke urat, anjakan kateter, blok tidak lengkap, tusukan dura mater;
• kesan toksik daripada overdosis akut atau terkumpul MA adalah jarang jika bupivacaine digunakan. Tanda awal adalah pening dan kesemutan di sekitar mulut. Terdapat laporan mengenai perkembangan sawan dan penangkapan peredaran darah;
• hipotensi arteri berkembang dalam kira-kira 5% daripada kes, sebab yang paling mungkin ialah sekatan vegetatif di latar belakang sindrom ACC;
• Blok motor yang berlebihan adalah kesan anestesia epidural yang tidak diingini pada melahirkan anak, perkembangannya bergantung kepada dos anestetik;
• perkembangan jangkitan jarang terjadi jika peraturan asepsis diperhatikan. Walau bagaimanapun, laporan yang terisolasi dari abses epidural menekankan keperluan untuk pemerhatian selepas bersalin:
• Pengekalan air kencing semasa buruh adalah mungkin tanpa anestesia epidural;
• mual dan muntah bukanlah sahabat anestesia epidural;
• sakit belakang, bertentangan dengan kepercayaan popular, bukanlah suatu masalah anestesia epidural;
• kesusahan bayi baru lahir bukan akibat dari anestesi epidural yang betul yang dapat meningkatkan aliran darah plasenta;
• buruh yang berpanjangan / peningkatan risiko penghantaran pembedahan. Anestesia epidural yang betul tidak meningkatkan risiko penghantaran pembedahan. Dibuktikan bahawa anestesia epidural (apabila serviks dibuka sebanyak 3 cm) tidak meningkatkan kekerapan bahagian caesar atau penyampaian instrumental;
• komplikasi neurologi lebih kerap kerana sebab-sebab obstetrik. Defisit neurologi yang berkaitan dengan anestesia epidural termasuk tulang belakang hematoma tali mampatan atau bernanah (boleh berlaku secara spontan pada bersalin dan tanpa bius epidural), kecederaan saraf tunjang atau jarum saraf atau disuntik dadah ketoksikan saraf udara, sama ada sengaja atau tidak sengaja diperkenalkan ke dalam ruang epidural.

Penilaian hati-hati terhadap keadaan wanita sebelum dan selepas anestesia epidural, pelaksanaan pemerhatian yang teliti adalah kunci utama dalam diagnosis pencegahan dan tepat waktu komplikasi. Ketiadaan atau kekurangan persetujuan yang dimaklumkan oleh seorang wanita hamil untuk melakukan anestesia epidural semasa bersalin adalah punca aduan yang kerap.