Anestesia epidural

Anestesia epidural mematikan semua jenis aktiviti fungsi saraf: motor, deria dan vegetatif. Tidak seperti anestesia tulang belakang, di mana larutan anestetik tempatan dicampur dan dicairkan dengan cecair serebrospinal, dengan anestesia epidural ia merebak melalui ruang epidural, sebahagian daripadanya meninggalkan saluran tulang belakang melalui bukaan intervertebral, yang menjadikan penyebaran anestesia epidural tidak selalu dapat diramalkan.

Larutan anestetik tempatan yang disuntik ke dalam ruang epidural bergerak ke atas dan ke bawah saluran tulang belakang, menyekat saraf tulang belakang yang mengalir dari saraf tunjang ke foramina intervertebral yang sepadan. Anatomi

Ruang epidural boleh disetempatkan pada mana-mana peringkat, bermula dari ruang intervertebral C3-C4 sehingga ke celah sakral S4-S5. Oleh kerana saraf tunjang berakhir pada tahap L1-L2, tusukan ruang epidural paling kerap dilakukan di kawasan lumbar bawah. Akar ekor kuda turun di ruang epidural di bawah hujung kantung dural S1-S2. Oleh itu, pendekatan lumbar boleh menyediakan sekatan semua segmen sakral, manakala penyelesaian anestetik tempatan juga boleh mencapai segmen toraks yang terletak di atas.

Saraf tulang belakang menginervasi dermatom khusus badan manusia dan tahap anestesia epidural deria yang berbeza diperlukan untuk campur tangan pembedahan yang berbeza. Di samping itu, sistem saraf autonomi mempunyai kesan yang ketara terhadap kesan fisiologi blok dan kualiti sokongan anestetik. Gentian saraf preganglionik simpatik memanjang dari 14 segmen tulang belakang bermula dari Th1-L2, manakala saraf parasimpatetik sakral S2-S4.

Peralatan untuk melakukan anestesia epidural termasuk:

• kit rawatan kulit antiseptik;
• satu set lampin steril dan kain lap;
• Jarum tuohy dengan diameter 16-18 tolok, diameter besar untuk mengambil larutan daripada ampul, diameter kecil untuk membius kulit, diameter besar untuk menusuk kulit di tapak memasukkan jarum untuk prosedur seperti anestesia epidural;
• picagari dengan omboh yang digiling dengan baik dan pukulan licin;
• kateter epidural dan penapis bakteria.

Anestesia epidural harus dilakukan hanya jika semua peralatan yang diperlukan untuk anestesia am dan resusitasi kardiopulmonari tersedia. Kakitangan yang melakukan anestesia epidural harus bersedia untuk mendiagnosis dan merawat tindak balas toksik sistemik atau jumlah SA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kedudukan pesakit

Dua kedudukan pesakit digunakan:

1. Kedudukan di sisi dengan lutut ditambah dan fleksi maksimum tulang belakang.
2. Kedudukan duduk, condong ke hadapan.

Mercu tanda

Anestesia epidural di kawasan lumbar dilakukan di ruang intervertebral L2-L3, L3-L4. Tanda tanda termasuk: Vertebra prominens - proses spinous menonjol vertebra serviks ketujuh (C7), pangkal skapula (Th 3), sudut bawah skapula (Th 7), garis yang menghubungkan puncak iliac (L 4), tulang belakang iliac superior posterior (S 2).

Bagaimanakah anestesia epidural dilakukan?

Menggunakan jarum nipis, anestesia diberikan pada kulit dan tisu subkutaneus di tapak suntikan yang dicadangkan. Lokasi ruang epidural bergantung pada kawasan operasi.

Jarum tajam berdiameter besar digunakan untuk membuat lubang pada kulit untuk memudahkan laluannya. Dengan tegas memegang kulit di atas proses spinous antara telunjuk dan jari tengah tangan bebas, jarum dimasukkan dengan ketat di sepanjang garis tengah di tengah ruang intervertebral pada sudut tepat ke permukaan kulit. Kulit tidak boleh dibiarkan bergerak, jika tidak, ia mungkin bergerak terlalu jauh ke tepi. Jarum dimasukkan melalui ligamen supraspinous dan interspinous sehingga rintangan elastik ligamen kuning dirasai. Mandrin kemudian dikeluarkan daripadanya. Jika pendekatan lumbar digunakan, jarak dari permukaan kulit ke ligamen kuning biasanya kira-kira 4 cm (dalam 3.5-6 cm). Di kawasan ini, ligamen kuning di garis tengah adalah 5-6 mm tebal.

Ia adalah perlu untuk mengawal kemajuan jarum dengan tepat supaya tidak menusuk dura mater secara tidak sengaja. Jika anestesia epidural dilakukan pada tahap toraks, kawalan pergerakannya adalah lebih penting, kerana terdapat risiko kecederaan pada saraf tunjang.

Pengenalpastian ruang epidural

Kaedah kehilangan rintangan adalah kaedah yang paling banyak digunakan. Ia berdasarkan fakta bahawa apabila jarum berada di dalam ligamen, terdapat rintangan yang ketara terhadap suntikan cecair. Rintangan ini berkurangan dengan mendadak sebaik sahaja melepasi ligamen kuning dan hujungnya sampai ke ruang epidural. Untuk mengenal pasti kehilangan rintangan, picagari 5 ml dengan pelocok tanah yang mengandungi 2-3 ml garam dan gelembung udara (kira-kira 0.2-0.3 ml) dipasang pada jarum. Bahagian yang paling sukar dalam teknik prosedur seperti anestesia epidural untuk dikuasai ialah kawalan kemajuan jarum. Pemilihan kedudukan tangan yang selesa adalah penting. Satu pilihan yang mungkin: pavilion jarum dipegang di antara penggelek ibu jari dan telunjuk, manakala bahagian belakang jari telunjuk ditekan dengan kuat ke belakang pesakit, mewujudkan hentian yang menghalang anjakan tidak sengaja. Walaupun ia perlahan-lahan maju ke arah ruang epidural, tekanan sederhana yang berterusan dicipta dengan ibu jari tangan yang lain, memerah gelembung udara. Semasa jarum berada dalam ketebalan ligamen, rintangan elastik gas termampat dirasai di bawah omboh. Pada saat jarum masuk ke ruang epidural, penyelesaian mula mengalir ke sana secara praktikal tanpa rintangan, perasaan kegagalan berlaku di bawah omboh. Aliran cecair memindahkan dura mater dari hujung jarum. Jika rintangan terhadap kemajuan jarum terlalu besar disebabkan oleh ketumpatan radas ligamen, teknik langkah boleh digunakan, apabila jarum dimajukan dengan kedua-dua tangan ke jarak minimum, dan selepas setiap milimeter rintangan kepada pengenalan cecair dinilai.

Kaedah gantung gantung adalah berdasarkan fakta bahawa tekanan dalam ruang epidural lebih rendah daripada atmosfera. Semasa jarum berada dalam ketebalan ligamen kuning, setitik garam digantung dari pembukaan luarnya. Pada saat memasukkan jarum ke dalam ruang epidural, titisan disedut ke dalam jarum, yang menunjukkan kedudukan yang betul dari yang terakhir. Kehadiran tekanan negatif di dalamnya dijelaskan oleh fakta bahawa pada saat jarum masuk ke sana, hujungnya menggerakkan dura mater dari permukaan posterior saluran tulang belakang. Ini memudahkan penyerapan titisan cecair terampai dari hujung luar jarum. Semasa tusukan pada tahap toraks, peranan tertentu boleh dimainkan oleh tekanan negatif di dalam dada, dihantar melalui plexus vena. Kelebihan kaedah ini ialah jarum boleh dipegang dengan kedua-dua tangan. Selepas mencapai ruang epidural, kedudukan jarum yang betul disahkan oleh ketiadaan rintangan semasa memasukkan larutan atau udara.

Memasukkan kateter

Tanpa mengira kaedah pengenalan, jika kateterisasi dirancang, jarum boleh dimajukan 2-3 mm untuk memudahkan pemasukan kateter. Untuk mengurangkan risiko memasukkan kateter ke dalam lumen vesel, sedikit garam atau udara boleh dimasukkan ke dalam ruang epidural sebelum penempatannya. Kateter dimasukkan melalui lumen jarum. Peningkatan rintangan dikesan pada saat ia keluar melalui hujungnya. Ini biasanya sepadan dengan jarak kira-kira 10 cm. Lumen jarum boleh berorientasikan secara tengkorak atau kaudal, yang akan menentukan arah pemasukan kateter. Ia tidak sepatutnya maju terlalu jauh. Biasanya, untuk melegakan kesakitan semasa campur tangan pembedahan, disyorkan untuk memasukkan kateter ke dalam ruang pada kedalaman 2-3 cm, dan jika anestesia epidural berpanjangan dan anestesia bersalin dilakukan, hingga kedalaman 4-6 cm untuk memastikan penetapan kateter semasa pergerakan pesakit. Jika kateter dimasukkan terlalu dalam, ia mungkin beralih ke ruang sisi atau anterior, yang akan menyebabkan anestesia epidural kehilangan keberkesanannya. Selepas memasukkan kateter, jarum dikeluarkan dengan berhati-hati, kerana kateter dimajukan perlahan-lahan ke hadapan. Selepas penyingkiran jarum, kateter disambungkan ke penapis bakteria dan sistem untuk memasang picagari, dipasang pada kulit dengan plaster pelekat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anestesia Epidural: Dos Ujian

Sebelum memberikan dos anestetik tempatan yang dikira untuk anestesia epidural, dos ujian kecil diberikan untuk mengelakkan kemungkinan kedudukan intratekal atau intravaskular jarum atau kateter. Saiznya hendaklah seperti untuk menjamin pengesanan kesan sekiranya pentadbiran yang salah. Biasanya 4-5 ml larutan anestetik tempatan dengan 0.1 ml larutan adrenalin dalam pencairan 1:1000 digunakan, yang diberikan. Selepas itu, pemerhatian yang teliti dijalankan selama 5 minit. Kadar nadi dan tekanan darah dipantau sebelum dan selepas pentadbiran. Perlu diingat bahawa kesan negatif selepas pentadbiran dos ujian tidak dapat menjamin sepenuhnya kedudukan kateter yang betul, oleh itu, dalam apa jua keadaan, semua langkah berjaga-jaga mesti dipatuhi semasa memberikan dos utama dan semua pemberian anestetik berulang.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestesia epidural: dos asas

Penambahan beberapa ubat kepada penyelesaian anestetik tempatan digunakan untuk meningkatkan tempoh dan keberkesanan anestesia epidural atau untuk mempercepatkan perkembangannya. Selalunya, adrenalin digunakan dalam pencairan 1:200,000. Ia boleh digunakan untuk meningkatkan tempoh anestesia epidural apabila menggunakan anestetik dengan tempoh tindakan yang pendek dan sederhana. Phenylephrine digunakan dalam anestesia epidural lebih jarang daripada dalam anestesia tulang belakang, mungkin kerana ia mengurangkan kepekatan puncak anestetik dalam plasma darah dengan ketara kurang daripada adrenalin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anestesia epidural: komplikasi, kaedah pencegahan dan rawatan

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Peletakan kateter atau jarum yang salah semasa anestesia epidural

Tanda objektif keadaan sedemikian ialah ketiadaan sekatan 15-20 minit selepas anestetik diberikan. Kedudukan kateter yang paling berkemungkinan adalah dalam ketebalan otot sakrospinal, di sisi saluran tulang belakang.

Tusukan dura mater semasa anestesia epidural

Selalunya berlaku dalam mordent kegagalan jarum yang tidak terkawal selepas melepasi ligamen kuning. Ia didiagnosis apabila cecair serebrospinal dilepaskan selepas mengeluarkan mandrin jarum. Cecair serebrospinal harus dibezakan daripada larutan yang diperkenalkan semasa mengenal pasti ruang epidural. Ia dibezakan oleh suhu, kehadiran glukosa, sebagai peraturan, jumlah cecair serebrospinal yang dikeluarkan melalui jarum berdiameter besar tidak menimbulkan keraguan mengenai sifatnya. Salah satu akibat daripada tusukan dura mater boleh menjadi sakit kepala selepas tusukan.

Kemasukan kateter intravaskular

Kedudukan intravaskular jarum mudah dibezakan oleh aliran keluar darah. Dalam keadaan ini, jarum harus dikeluarkan dan percubaan harus dibuat untuk memasukkannya semula ke dalam ruang intervertebral yang sama atau bersebelahan. Kedudukan intravaskular kateter adalah lebih sukar untuk didiagnosis. Selalu ada risiko bahawa hujung kateter, apabila bergerak, boleh menembusi ke dalam lumen kapal. Walau apa pun, sebelum mentadbir dos utama anestetik tempatan, adalah perlu untuk memastikan bahawa ini tidak berlaku. Ujian aspirasi boleh membantu pada tahap tertentu, tetapi ia tidak cukup dipercayai, kerana apabila mencipta vakum, lumen kateter boleh ditekan ke dinding, yang menghalang pergerakan darah. Ujian dengan aliran keluar pasif adalah mungkin, apabila kateter diturunkan di bawah tapak tusukan. Jika darah muncul, ia harus dikeluarkan dan percubaan untuk kateterisasi harus diulang. Untuk mendiagnosis kedudukan intravaskular kateter, dos ujian dengan penambahan adrenalin diberikan, seperti yang diterangkan di atas.

Hipotensi semasa anestesia epidural

Anestesia epidural menyebabkan penurunan rintangan vaskular periferal akibat vasodilatasi. Memandangkan kapasiti vena juga meningkat dengan ketara, sebarang punca penurunan pulangan vena (iaitu, kedudukan tinggi atau mampatan vena kava inferior) akan mengakibatkan penurunan keluaran jantung. Hipotensi mungkin disebabkan oleh hipovolemia atau dari mampatan vena kava inferior. Dalam kedua-dua kes, beberapa tahap sokongan vasopressor akan diperlukan untuk menormalkan tekanan arteri. Penurunan mendadak dalam tekanan dalam pesakit yang sedar di bawah anestesia epidural mungkin disebabkan oleh refleks vasovagal. Keadaan ini disertai dengan pucat, bradikardia, loya, muntah, dan hiperhidrosis, sehingga kehilangan kesedaran dan serangan jantung sementara. Sekiranya penyebab hipotensi boleh dikaitkan dengan kedudukan atau oklusi vena cava inferior, perlu segera menurunkan kepala meja (katil) dan, dalam kes mampatan vena cava inferior, pusingkan pesakit ke sisinya. Oleh kerana hipotensi paling kerap disebabkan oleh vasodilatasi, vasopressor harus digunakan. Mereka bertindak dengan cepat dan berkesan. Pada wanita hamil, kesan negatif vasopressor pada aliran darah plasenta sering ditakuti, tetapi akibat hipotensi boleh menjadi lebih berbahaya. Pemuatan cecair digunakan jika hipovolemia disyaki. Jika tidak, ia tidak boleh dianggap sebagai ejen terapeutik lini pertama.

Anestesia epidural mungkin disertai dengan berlakunya tindak balas toksik sistemik, yang dikaitkan terutamanya dengan pentadbiran intravena secara tidak sengaja dadah. Untuk mengelakkan komplikasi ini, pengenalan jumlah utama anestetik tempatan harus sentiasa didahului dengan dos ujian. Keadaan wajib untuk melakukan anestesia epidural adalah kemungkinan penyedutan oksigen dan pengudaraan buatan paru-paru, kehadiran semua yang diperlukan untuk intubasi trakea kecemasan (laringoskop, tiub, relaxant otot), ubat untuk induksi anestesia dan anticonvulsants.

Pentadbiran subarachnoid dos utama anestetik tempatan mungkin berlaku jika perhatian tidak mencukupi diberikan kepada pentadbiran dan penilaian dos ujian. Masalah utama dalam keadaan sedemikian ialah pengiktirafan dan rawatan kesan peredaran darah dan pernafasan yang tepat pada masanya. Seperti mana-mana blok neuraxial yang mencapai tahap tinggi, anestesia epidural memerlukan pengekalan tekanan arteri dan kadar denyutan jantung. Pesakit diletakkan dalam kedudukan Trendenburg untuk memaksimumkan pulangan vena. Atropin intravena dan efedrin biasanya berkesan dan memberi masa untuk penyerapan katekolamin yang lebih kuat jika diperlukan. Di samping itu, pengudaraan berbantu diperlukan dan, jika kira-kira 20-25 ml larutan anestetik tempatan telah disuntik ke dalam cecair serebrospinal, intubasi trakea dan pengudaraan mekanikal ditunjukkan, kerana ia mungkin mengambil masa sekurang-kurangnya 2 jam sebelum pernafasan spontan yang mencukupi dipulihkan.

Selepas pengenalan dos besar anestetik tempatan ke dalam cecair serebrospinal, pelebaran berterusan murid berkembang, yang boleh ditafsirkan sebagai tanda kerosakan pada sistem saraf pusat, tetapi jika tidak ada sebab untuk ini, saiz murid akan kembali normal apabila blok tinggi diselesaikan.

Anestesia epidural tidak dicirikan oleh berlakunya sakit kepala selepas tusukan, ia mungkin berlaku selepas tusukan tidak sengaja dura mater. Walau bagaimanapun, memandangkan saiz jarum yang besar, komplikasi ini boleh menjadi agak teruk dan memerlukan langkah terapeutik khas.

Kadangkala anestesia epidural disertai dengan jangkitan, yang mungkin disebabkan oleh pelanggaran peraturan aseptik, tetapi dalam kebanyakan kes penyebab meningitis atau abses bakteria yang sangat jarang berlaku adalah laluan jangkitan hematogen.