Anestesia epidural

Anestesia epidural mematikan semua jenis aktiviti saraf berfungsi: motor, deria dan vegetatif. Sebaliknya, tulang belakang, di mana penyelesaian anestetik tempatan bercampur dan cecair serebrospina dicairkan, dengan anestesia epidural OH menyebarkan ruang epidural, sebahagian daripada ia meninggalkan terusan tunjang melalui lubang-lubang intervertebral, yang membuat pengedaran bius epidural tidak selalunya diramal.

Larutan anestetik tempatan yang disuntik ke dalam ruang epidural merebak dan turun saluran tulang belakang, menyekat saraf tulang belakang dari saraf tunjang ke foramen intervertebral yang sepadan. Anatomi

Penyetempatan ruang epidural boleh di mana-mana peringkat, bermula dari ruang intervertebral C3-C4 hingga celah sakral S4-S5. Oleh kerana saraf tunjang berakhir pada tahap L1-L2, paling kerap tusukan ruang epidural dilakukan di rantau lumbar yang lebih rendah. Akar ekor kuda turun di ruang epidural di bawah penghujung dural sac S1-S2. Oleh itu, akses lumbal dapat memastikan sekatan semua segmen sakral, sementara penyelesaian anestetik lokal dapat mencapai segmen toraks yang lebih tinggi.

Saraf tulang belakang mengamati dermatomes tertentu badan manusia dan tahap anestesia epidural yang berbeza diperlukan untuk pelbagai campur tangan pembedahan. Di samping itu, sistem saraf autonomi mempunyai kesan yang signifikan terhadap kesan fisiologi sekatan dan kualiti anestesia. Serat saraf preganglionik simpatik berlepas dari 14 segmen tulang belakang dari Th1-L2, manakala saraf parasympatetik sakral adalah S2-S4.

Peralatan untuk anestesia epidural termasuk:

• kit untuk rawatan kulit antiseptik;
• satu set lampin steril dan tuala;
• Tuohy jarum diameter 16-18 tolok, penyelesaian pengambilan diameter besar ampul, diameter kecil untuk anestesia kulit, diameter besar untuk menusuk kulit pada jarum suntikan untuk menjalankan prosedur seperti epidural;
• Jarum suntik dengan omboh tanah yang baik dan mempunyai strok lembut;
• kateter epidural dan penapis bakteria.

Anestesia epidural hanya dilakukan jika semua peralatan yang diperlukan tersedia untuk bius umum dan resusitasi kardiopulmonari. Kakitangan yang terlibat dalam anestesia epidural perlu bersedia untuk diagnosis dan bantuan sekiranya berlaku tindak balas toksik sistemik atau jumlah CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kedudukan pesakit

Dua jawatan pesakit digunakan:

1. Posisi di sebelahnya dengan lutut yang dikurangkan dan lekukan maksimum tulang belakang.
2. Kedudukan duduk, bersandar ke hadapan.

Tanda tempat

Anestesia epidural dalam jarak intervertebral lumbar diadakan di L2-L3, L3-L4. Tanda termasuk: prominens vertebra - mengunjurkan proses spinous vertebra ketujuh serviks (C7), warping bilah (Th 3), sudut bilah yang lebih rendah (Th 7) dan garis yang menghubungkan puncak iliac (L 4), belakang atas iliac tulang belakang (S 2 ).

Bagaimana anestesia epidural dilakukan?

Menggunakan jarum nipis, anestesia kulit dan tisu subkutaneus dilakukan di tapak pentadbiran yang dimaksudkan. Tempat fiksyen ruang epidural bergantung kepada kawasan operasi.

Menggunakan jarum yang tajam dengan diameter besar, lubang dibuat pada kulit untuk memudahkan penahanannya. Dengan tegas memegang kulit ke atas proses spinus antara indeks dan jari tengah tangan bebas, jarum dimasukkan dengan ketat sepanjang garis tengah di tengah ruang intervertebral pada sudut tepat ke permukaan kulit. Anda tidak boleh membiarkan kulit bergerak, jika tidak, ia boleh bergerak terlalu jauh ke sisi. Jarum dibimbing melalui ligamen supraspinus dan interstitial sehingga rintangan anjal ligamen kuning dirasakan. Selepas itu, mandrel diekstrak dari situ. Sekiranya akses lumbar digunakan, jarak dari permukaan kulit ke ligamen kuning biasanya kira-kira 4 cm (dalam lingkungan 3.5-6 cm). Di kawasan ini, sekumpulan kuning di sepanjang garis tengah mempunyai ketebalan 5-6 mm.

Adalah perlu untuk mengawal kemajuan jarum dengan tepat supaya tidak secara tidak sengaja menusuk dura mater. Jika anestesia epidural dilakukan di peringkat toraks, kawalan pergerakannya adalah lebih penting, kerana terdapat bahaya mencederakan kord rahim.

Pengenalpastian ruang epidural

Kaedah kehilangan rintangan adalah kaedah yang paling banyak digunakan. Ia adalah berdasarkan fakta bahawa apabila jarum berada di dalam ligamen, maka terdapat ketahanan yang signifikan terhadap pengenalan cairan. Rintangan ini jatuh dengan mendadak sebaik sahaja ia melewati ligamen kuning dan hujungnya mencapai ruang epidural. Untuk mengenal pasti kehilangan rintangan pada jarum, pasangkan jarum 5 ml dengan omboh tanah yang baik, yang mengandungi 2-3 ml garam fisiologi dan gelembung udara (kira-kira 0.2-0.3 ml). Yang paling sukar untuk menguasai teknik seperti prosedur sebagai anestesia epidural adalah untuk mengawal pergerakan jarum. Adalah penting untuk memilih kedudukan tangan yang selesa. Salah satu pilihan yang mungkin: pavilion jarum diadakan di antara ibu jari dan roller indeks, manakala permukaan belakang jari induk menekan dengan kuat ke belakang pesakit, membuat berhenti yang menghalang anjakan tidak sengaja. Walaupun perlahan bergerak ke arah ruang epidural, ibu jari tangan lain membuat tekanan sederhana yang tetap memampatkan gelembung udara. Walaupun jarum berada dalam ketebalan ligamen, pemampatan elastik gas mampat dirasai di bawah omboh. Apabila jarum masuk ke ruang epidural, penyelesaiannya mula mengalir di sana secara praktikal tanpa rintangan, perasaan kegagalan berlaku di bawah omboh. Aliran cecair bergerak dura mater dari ujung jarum. Sekiranya rintangan pada pergerakan jarum terlalu tinggi disebabkan ketumpatan peralatan ligamen, teknik stepwise boleh digunakan apabila jarum maju dengan dua tangan untuk jarak minimum, dan selepas setiap milimeter, rintangan terhadap suntikan cair dinilai.

Kaedah penurunan tergantung berdasarkan fakta bahawa tekanan di ruang epidural berada di bawah tekanan atmosfera. Walaupun jarum berada dalam ketebalan ligamen kuning, satu larutan penyelesaian fisiologi digantung dari pembukaan luarannya. Apabila jarum dimasukkan ke ruang epidural, titisan itu disedut ke dalam jarum, yang menunjukkan kedudukan jarum yang betul. Kehadiran tekanan negatif di dalamnya dijelaskan oleh fakta bahawa ketika jarum masuk ke sana, titiknya mendorong dura mater dari permukaan posterior saluran tulang belakang. Ini memudahkan penyerapan cecair cecair yang digantung dari ujung luar jarum. Dengan tusuk di peringkat toraks, tekanan negatif di dalam dada, yang dihantar melalui plexus vena, boleh memainkan peranan. Kelebihan kaedah ini adalah bahawa jarum boleh diadakan dengan kedua-dua tangan. Selepas mencapai ruang epidural, kedudukan jarum yang betul disahkan oleh ketiadaan rintangan apabila memperkenalkan penyelesaian atau udara.

Melaksanakan kateter

Terlepas dari kaedah pengenalan, jika catheterization dirancang, untuk memudahkan perlakuan kateter, anda boleh memajukan jarum dengan 2-3 mm. Untuk mengurangkan risiko memasukkan kateter ke dalam lumen kapal, sedikit salin atau udara boleh diperkenalkan ke ruang epidural sebelum penempatannya. Kateter dimasukkan melalui lumen jarum. Pada saat keluar melalui hujungnya, peningkatan rintangan ditentukan. Ini biasanya sepadan dengan jarak kira-kira 10 cm. Pelepasan jarum boleh berorientasikan secara kasar atau kasar, bergantung pada arah penyisipan kateter. Anda tidak perlu menghabiskan terlalu jauh. Secara umumnya, untuk analgesia prosedur pembedahan disyorkan untuk memperkenalkan kateter ke dalam ruang yang pada kedalaman 2-3 cm apabila diadakan berpanjangan epidural analgesia anestesia dan penghantaran - 4-6 cm untuk memastikan penetapan kateter apabila bergerak pesakit. Jika kateter dimasukkan terlalu dalam, anjakan di ruang sisi atau anterior adalah mungkin, yang akan menyebabkan anestesia epidural kehilangan keberkesanannya. Selepas kemasukan kateter, jarum dikeluarkan dengan perlahan, kerana kateter perlahan-lahan bergerak ke hadapan. Selepas jarum dikeluarkan, kateter disambungkan ke penapis bakteria dan sistem lampiran picagari, yang dipasang pada kulit dengan patch pelekat.

[6], [7], [8], [9]

Anestesia Epidural: Ujian Dos

Sebelum memperkenalkan dos anestetik tempatan dengan anestesia epidural, untuk mengelakkan kemungkinan intrathecal atau intravaskular jarum atau kateter, satu ujian dos kecil diberikan. Nilainya adalah seperti untuk menjamin pengesanan kesan apabila pengenalan tidak betul. Biasanya, 4-5 ml larutan anestetik tempatan digunakan dengan 0.1 ml 1: 1000 pengenceran adrenalin, yang ditadbir. Selepas itu, pemantauan berhati-hati dilakukan selama 5 minit. Kadar nadi dan tekanan darah dipantau sebelum dan selepas pentadbiran. Perlu diingat bahawa kesan negatif selepas pentadbiran dos ujian itu tidak boleh sepenuhnya menjamin kedudukan yang betul kateter, jadi dalam mana-mana perlu untuk mematuhi semua langkah-langkah keselamatan apabila diberikan sebagai dos rendah dan berulang pentadbiran anestetik.

[10], [11], [12], [13], [14]

Anestesia epidural: dos utama

Menambah beberapa ubat untuk penyelesaian anestetik tempatan digunakan untuk meningkatkan tempoh dan keberkesanan anestesia epidural atau untuk mempercepatkan perkembangannya. Selalunya, adrenalin digunakan pada pengenceran 1: 200,000. Dengan itu, anda boleh meningkatkan tempoh anestesia epidural apabila menggunakan anestetik dengan jangka pendek dan sederhana tindakan. Phenylephrine digunakan dengan anestesia epidural yang kurang kerap daripada dengan anestesia tulang belakang, mungkin kerana ia secara signifikan mengurangkan kepekatan puncak anestetik dalam plasma darah berbanding dengan adrenalin.

[15], [16], [17], [18]

Anestesia epidural: komplikasi, kaedah pencegahan dan rawatan

[19], [20], [21], [22], [23]

Kedudukan kateter atau jarum yang salah dengan anestesia epidural

Tanda objektif dalam keadaan ini adalah ketiadaan blokade dalam 15-20 minit selepas pentadbiran anestetik. Kedudukan yang paling mungkin dalam kateter adalah ketebalan otot sacrospinal, yang kemudiannya berkaitan dengan saluran tulang belakang.

Tusukan dura mater semasa anestesia epidural

Selalunya berlaku pada titisan jarum tanpa kawalan mordant selepas melalui ligamen kuning. Diagnosis dengan pengasingan cecair serebrospinal selepas mengeluarkan jarum mandrel. Cecair serebrospinal harus dibezakan dengan penyelesaian yang diberikan semasa mengenal pasti ruang epidural. Ia dibezakan oleh suhu, kehadiran glukosa, sebagai peraturan, jumlah cecair serebrospinal yang dikeluarkan melalui jarum diameter besar tidak menimbulkan keraguan tentang sifatnya. Salah satu akibat dari tusuk dura mater mungkin sakit kepala selepas tusukan.

Kemasukan kateter intravaskular

Kedudukan intravaskular jarum dapat dengan mudah dibezakan selepas aliran darah. Dalam keadaan ini, jarum perlu dikeluarkan dan cuba lagi di ruang intervertebral yang sama atau bersebelahan. Kedudukan intravaskular kateter jauh lebih sukar untuk didiagnosis. Selalu ada bahaya bahawa ujung kateter, bergerak, dapat menembusi lumen kapal. Walau bagaimanapun, sebelum memperkenalkan dos utama anestetik tempatan, anda perlu memastikan bahawa ini tidak berlaku. Untuk tahap tertentu, ujian aspirasi dapat membantu, tetapi tidak cukup dipercayai, kerana ketika membuat vakum, lumen kateter dapat ditekan terhadap dinding, yang menghalang pergerakan darah. Ujian aliran pasif adalah mungkin apabila kateter jatuh di bawah tapak tusuk. Sekiranya rupa darah, ia perlu dikeluarkan dan catheterization yang cuba diulangi. Untuk mendiagnosis kedudukan kateter dalam intravaskular, ujian dosis dengan penambahan epinefrin seperti yang diterangkan di atas digunakan.

Hypotension dalam anestesia epidural

Anestesia epidural menyebabkan penurunan dalam rintangan vaskular periferal akibat vasodilasi. Memandangkan kapasiti katil vena juga meningkat dengan ketara, ada sebab untuk penurunan pulangan vena (iaitu, kedudukan tinggi pemampatan vena cava inferior) akan mengakibatkan penurunan output jantung. Hipotensi boleh menyebabkan hipovolemia atau mampatan vena cava inferior. Dalam kedua-dua kes, tahap sokongan vasopressor tertentu diperlukan untuk menormalkan tekanan darah. Penurunan tekanan secara tiba-tiba dalam pesakit yang sedar, terhadap latar belakang anestesia epidural mungkin disebabkan oleh refleks vasovagal. Keadaan ini disertai dengan pucat, bradikardia, loya, muntah dan hiperhidrosis, sehingga hilang kesedaran dan berhenti aktiviti jantung. Sekiranya penyebab hipotensi boleh dikaitkan dengan kedudukan atau penyimpangan vena cava inferior, dengan segera menurunkan hujung kepala meja (katil) dan dalam keadaan mampatan vena cava inferior, gilirannya. Oleh kerana asas hipotensi paling sering vasodilation, adalah perlu menggunakan vasopressors. Mereka bertindak dengan cepat dan cekap. Wanita hamil sering takut akan kesan negatif dari vasopressors pada aliran darah plasenta, tetapi hasil hipotensi boleh menjadi lebih berbahaya. Beban infusi digunakan jika terdapat kecurigaan hipovolemia. Jika tidak, ia tidak boleh dianggap sebagai alat terapeutik baris pertama.

Bius epidural boleh diiringi oleh tindak balas toksik sistemik, yang dikaitkan terutamanya dengan pentadbiran dadah secara rawak ke dalam vena. Untuk mengelakkan komplikasi ini, dos awal anestetik tempatan harus selalu didahului oleh ujian dos. Satu prasyarat untuk melaksanakan bius epidural - kemungkinan penyedutan oksigen dan pengudaraan mekanikal, kehadiran semua yang diperlukan untuk intubasi kecemasan (laryngoscope, tiub, penenang otot), ubat-ubatan untuk induksi dan anticonvulsants.

Pentadbiran subaraknoid daripada dos utama anestetik tempatan boleh berlaku dari perhatian tidak mencukupi untuk pelaksanaan dan penilaian kesan dos ujian. Masalah utama dalam keadaan ini adalah untuk kesan diagnosis dan rawatan tepat pada masanya daripada peredaran darah dan sistem pernafasan. Seperti halnya blokade neuraxial yang mencapai paras yang tinggi, anestesia epidural memerlukan tekanan darah dan denyutan jantung. Pesakit ditempatkan di kedudukan Trendnerburg untuk memaksimumkan pulangan vena. Atropine intravena dan pengurusan ephedrine biasanya berkesan dan memberi masa untuk penyerapan yang lebih kuat daripada catecholamines, jika perlu. Selain itu pengudaraan tambahan diperlukan, dan jika cecair serebrospina diperkenalkan kira-kira 20-25 ml larutan anestetik tempatan ditunjukkan intubasi tracheal dan pengudaraan tiruan, sejak sekurang-kurangnya 2 jam boleh diperlukan untuk memulihkan pernafasan spontan yang mencukupi.

Selepas pengenalan dos tinggi anestetik tempatan dalam cecair tulang belakang, membangunkan mydriasis berterusan, yang boleh ditafsirkan sebagai tanda kerosakan kepada sistem saraf pusat, tetapi jika ia tidak mempunyai sebab, saiz murid-murid akan kembali normal sebagai blok-resolusi tinggi.

Anestesia epidural tidak disifatkan oleh penampilan sakit kepala pasca-tusuk, mereka boleh berlaku selepas tusukan yang tidak disengajakan oleh dura mater. Walau bagaimanapun, memandangkan saiz jarum yang besar, komplikasi ini boleh menjadi sangat teruk dan memerlukan langkah terapi khusus.

Kadang-kadang bius epidural disertai dengan jangkitan yang boleh menyebabkan pelanggaran-pelanggaran keadaan aseptik, tetapi dalam kebanyakan kes puncanya ialah meningitis bakteria amat jarang berlaku atau bernanah adalah laluan hematogenous jangkitan.