Anestesia tulang belakang

Anestesia tulang belakang mungkin kaedah pilihan untuk banyak operasi di bawah umbilicus, seperti pembaikan hernia, operasi ginekologi dan urologi, perineum atau campur tangan alat kelamin. Sebarang pembedahan pada bahagian bawah kaki boleh dilakukan di bawah anestesia tulang belakang. Satu-satunya pengecualian mungkin adalah amputasi, kerana kehadiran pesakit pada operasi sedemikian dianggap sebagai trauma psikologi yang teruk. Dalam keadaan sedemikian, gabungan anestesia tulang belakang dan anestesia permukaan adalah mungkin. Anestesia tulang belakang amat berfaedah pada pesakit tua dengan penyakit bronko-obstruktif kronik, diabetes mellitus, hati, buah pinggang dan gangguan endokrin. Vasodilasi yang mengiringi anestesia mungkin mempunyai kesan yang baik pada kebanyakan pesakit dengan kegagalan jantung sederhana, kecuali pesakit dengan stenosis utama injap jantung atau mengalami hipertensi arteri yang teruk. Anestesia tulang belakang boleh digunakan dalam pesakit trauma, dengan syarat jumlah darah yang beredar dipulihkan dengan secukupnya. Dalam obstetrik, ia adalah kaedah sokongan anestetik yang ideal untuk penyingkiran manual sisa plasenta, dengan syarat tiada hipovolemia. Terdapat kelebihan tertentu dalam penggunaannya untuk melegakan kesakitan semasa pembedahan cesarean, baik untuk ibu dan anak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anestesia tulang belakang: petunjuk

Anestesia tulang belakang ditunjukkan untuk operasi di bawah paras pusar (contohnya, pembaikan hernia), operasi ginekologi dan urologi, sebarang campur tangan pada perineum, alat kelamin dan bahagian bawah kaki.

Tahap tusukan

Anestesia tulang belakang melibatkan suntikan dos kecil anestetik tempatan terus ke dalam cecair serebrospinal. Tusukan dilakukan pada paras tulang belakang lumbar di bawah hujung saraf tunjang L2.

Mercu tanda:

Garisan yang menghubungkan bahagian atas puncak iliac sepadan dengan sempadan L3-L4. Tahap anestesia tulang belakang bergantung kepada dos, graviti spesifik larutan dan kedudukan pesakit.

Anatomi

Saraf tunjang biasanya berakhir pada tahap L2 pada orang dewasa dan L3 pada kanak-kanak. Tusukan dura mater di atas paras ini dikaitkan dengan risiko kecil kecederaan saraf tunjang. Mercu tanda penting ialah garis yang menghubungkan apeks puncak iliac, yang melepasi pada tahap L4 - L5. Struktur anatomi yang dilalui jarum sebelum mendapatkan cecair serebrospinal ialah kulit, tisu subkutaneus, ligamen supraspinal, ligamen interspinous, ligamen kuning, dura mater, dan arachnoid mater. Anestetik tempatan yang disuntik ke dalam ruang subarachnoid bercampur dengan cecair serebrospinal dan dengan cepat menyebabkan sekatan akar saraf yang boleh dicapainya. Penyebaran anestetik tempatan dalam ruang tulang belakang dipengaruhi oleh beberapa faktor - graviti tentu atau barisiti anestetik tempatan, kedudukan pesakit, kepekatan dan isipadu larutan yang disuntik, tahap tusukan dan kadar suntikan.

Persediaan praoperasi. Anestesia tulang belakang yang tinggi menyebabkan perubahan fisiologi yang ketara, terutamanya dalam sistem peredaran darah, yang menjadikannya perlu untuk memastikan pemantauan yang betul dan penyediaan praoperasi. Pesakit harus dibiasakan dengan teknik anestesia tulang belakang yang akan datang terlebih dahulu. Adalah penting untuk menjelaskan bahawa anestesia tulang belakang menghalang pengaliran kesakitan, sementara pada masa yang sama adalah mungkin untuk mengekalkan tahap sensitiviti sentuhan tertentu di kawasan yang sepadan, yang tidak sepatutnya menyebabkan ketidakselesaan. Pesakit harus bersedia untuk manifestasi blokade motor dan deria di bahagian bawah kaki. Sekiranya rasa sakit berlaku, peralihan kepada anestesia am adalah mungkin. Penggunaan premedikasi khusus biasanya tidak diperlukan.

Jika pesakit cemas, ia mungkin mencukupi untuk menetapkan ubat benzodiazepine (diazepam pada dos 5-10 mg setiap os) pada malam sebelum pembedahan. Adalah mungkin untuk menggunakan ubat kumpulan farmakologi lain, khususnya narkotik; biasanya tidak ada keperluan untuk menetapkan antikolinergik (atropin, scopolamine).

Semua pesakit yang menjalani anestesia tulang belakang mesti mempunyai akses intravena yang baik. Kateter intravena berlubang besar digunakan untuk memastikan cecair yang mencukupi diberikan sebelum induksi anestesia. Isipadu cecair yang digunakan bergantung pada umur dan tahap blok. Infusi sekurang-kurangnya 1000 ml boleh digunakan pada semua pesakit yang menjalani anestesia tulang belakang tinggi. Untuk pembedahan caesarean, lebih kurang 1500 ml diperlukan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Bagaimanakah anestesia tulang belakang dilakukan?

Adalah lebih mudah untuk melakukan tusukan lumbar dengan fleksi maksimum tulang belakang lumbar, meletakkan pesakit di atas meja operasi dan meletakkan najis dengan ketinggian yang diperlukan di bawah kakinya. Bersandar lengan bawahnya pada pahanya, pesakit boleh mengekalkan kedudukan ini untuk masa yang lama tanpa meneran. Untuk keselesaan tambahan, guling atau bantal dengan saiz yang sesuai boleh diletakkan pada lutut. Tusukan lumbar juga boleh dilakukan dalam posisi baring sisi dengan fleksi maksimum kaki pada sendi lutut dan pinggul ("kepala ke lutut"), yang memastikan perbezaan maksimum proses spinous dan memudahkan akses ke tapak tusukan. Untuk kemudahan pesakit dan pakar bius, bantuan pembantu mungkin diperlukan. Kedudukan duduk adalah lebih baik untuk pesakit obes, posisi berbaring adalah lebih baik untuk pesakit yang mengalami gangguan mental atau penenang yang mendalam. Di samping itu, akibat perkembangan pesat hipotensi atau refleks vagal kardiodepresi pada pesakit dalam kedudukan duduk harus diambil kira. Pakar bius yang melakukan sekatan mengambil kedudukan duduk untuk memastikan kedudukan yang stabil semasa sekatan.

Apakah peralatan yang digunakan oleh anestesia tulang belakang?

• satu set lampin steril dan serbet kain kasa;
• jarum tusukan lumbar dengan diameter 24-29 tolok;
• 5 ml picagari untuk anestetik disuntik ke dalam saluran tulang belakang;
• 2 ml picagari untuk penyusupan kulit di tapak memasukkan jarum;
• satu set jarum untuk pengumpulan anestetik dan penyusupan kulit;
• satu set penyelesaian antiseptik untuk rawatan kulit (chlorhexidine, alkohol);
• bola kasa steril untuk rawatan kulit;
• plaster pelekat untuk menetapkan pembalut di tapak memasukkan jarum;
• penyelesaian anestetik tempatan untuk pentadbiran intratekal.

Prasyarat ialah penyelesaian anestetik tempatan yang sesuai untuk pentadbiran intratekal dibungkus dalam bekas dos tunggal. Pengawet ditambah kepada vial yang mengandungi beberapa dos, yang boleh menyebabkan kerosakan pada saraf tunjang apabila disuntik ke dalam cecair serebrospinal.

• kit keselamatan peralatan dan ubat-ubatan untuk anestesia am;
• satu set peralatan dan ubat untuk melakukan resusitasi kardiopulmonari.

Teknik tusukan lumbar

Kulit belakang pesakit dirawat dengan antiseptik (etanol). Prosedur ini diulang beberapa kali, menukar bola kasa, untuk merawat permukaan yang cukup besar.

Selepas antiseptik telah kering, ruang interspinous yang sesuai disetempatkan. Pada pesakit dengan lapisan tisu lemak yang ketara, usaha yang ketara mungkin diperlukan untuk palpasinya. Di tapak suntikan yang dicadangkan, sejumlah kecil anestetik tempatan disuntik secara subkutan menggunakan picagari 2 ml dan jarum nipis untuk melegakan kesakitan. Kemudian, dengan menggunakan jarum dengan gaya untuk anestesia, tusukan dibuat pada kulit yang menyusup dan jarum dimajukan dengan ketat di sepanjang garis tengah antara proses spinous dengan cerun sedikit ke bawah (5-10 °); di kawasan midthoracic, sudut jarum boleh 50-60 °. Jarum dimajukan ke ligamen kuning, semasa laluan yang mana peningkatan rintangan dirasakan; selepas mencapai ruang epidural, perasaan kegagalan berlaku, yang mungkin berulang pada saat melepasi dura mater. Jika hujung jarum berada dalam kedudukan yang betul, cecair serebrospinal akan muncul selepas mengeluarkan stil. Jika jarum terletak pada tulang, tariknya ke atas 1 cm, pastikan ia berada di garis tengah dan cuba melepasinya dengan meningkatkan sudut kecondongan dalam satah menegak. Apabila menggunakan jarum nipis (24-25 tolok), perlu menunggu 20-30 saat sehingga cecair serebrospinal muncul. Sekiranya cecair serebrospinal tidak diperoleh, masukkan mandrin di tempat asalnya dan masukkan jarum lebih dalam sedikit.

Selepas mendapatkan cecair serebrospinal, tanpa menggantikan jarum, pasangkan picagari dengan anestetik tempatan. Adalah lebih baik untuk membetulkan jarum dengan memegang pavilionnya di antara ibu jari dan jari telunjuk tangan bebas, dengan kuat meletakkan belakang tangan di belakang pesakit. Sambungkan pavilion jarum dengan selamat ke picagari; larutan hiperbarik mempunyai kelikatan yang tinggi dan tekanan tinggi diperlukan untuk menyuntiknya melalui jarum nipis. Sedut sedikit cecair serebrospinal untuk memastikan jarum berada dalam kedudukan yang betul, kemudian perlahan-lahan menyuntik larutan anestetik tempatan. Selepas suntikan selesai, keluarkan jarum, wayar panduan, dan picagari sebagai satu unit dan pasangkan pembalut steril ke tapak suntikan menggunakan pita pelekat.

Adalah mungkin untuk melakukan tusukan lumbar dari dua pendekatan: median dan paramedian.

Pendekatan medial yang diterangkan di atas adalah teknik pilihan, kerana ia melibatkan penilaian unjuran jarum hanya dalam dua satah anatomi. Dalam kes ini, struktur anatomi vaskular yang agak lemah terletak pada laluannya. Dalam kes di mana memajukan jarum sepanjang garis tengah terbukti sukar, alternatif yang mungkin adalah pendekatan paramedian. Ia tidak memerlukan tahap kerjasama yang sama dengan pesakit dan fleksi mendalam tulang belakang di kawasan lumbar.

Pendekatan paramedian melibatkan memasukkan jarum pada satu titik kira-kira 1 cm sisi ke garis tengah dan 1 cm di bawah margin bawah teraba puncak proses spinosus vertebra superior. Sebelum memasukkan jarum atau wayar panduan, kulit dan tisu di bawahnya dibius dengan penyusupan. Jarum dimasukkan pada sudut kira-kira 10-15° berbanding satah sagital dan mendatar seperti yang ditunjukkan dalam Rajah 17. Kesilapan yang paling biasa ialah memasukkan jarum terlalu jauh dari garis tengah dan memincingnya secara berlebihan secara tengkorak. Walau bagaimanapun, apabila tulang ditemui, adalah dinasihatkan untuk menarik sedikit jarum ke belakang dan sedikit meningkatkan sudutnya ke arah tengkorak. Jika tulang disentuh semula pada tahap yang lebih dalam, sudut jarum sekali lagi meningkat sedikit untuk memintas margin atas gerbang vertebra yang mendasari.

Seperti pendekatan median, sensasi ciri boleh dirasai apabila jarum melepasi ligamentum flavum dan dura mater. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh kedudukan serong jarum, ia berlaku pada kedalaman yang lebih besar. Selepas mendapat cecair serebrospinal, blok tulang belakang dilakukan sama seperti dengan pendekatan median.

Memilih Anestetik Tempatan

Secara teorinya, sebarang anestetik tempatan boleh digunakan untuk melakukan prosedur seperti anestesia tulang belakang. Mengikut tempoh tindakan selepas pentadbiran ke dalam saluran tulang belakang, semua anestetik boleh dibahagikan kepada dua kumpulan: dengan 1-1.5 jam pendek (lidocaine, mepivacaine, chloroprocaine) dan sederhana 1.5-3 jam tempoh tindakan (bupivacaine, ropivacaine). Tempoh tindakan bergantung pada jumlah dos. Di samping itu, ubat-ubatan yang digunakan dalam anestesia tulang belakang dibahagikan bergantung kepada ketumpatan khusus mereka berhubung dengan cecair serebrospinal. Mereka boleh menjadi hiperbarik, iaitu mempunyai ketumpatan spesifik yang lebih tinggi daripada cecair serebrospinal, isobarik atau hipobarik. Oleh kerana ketumpatan spesifik cecair serebrospinal tidak tinggi - kira-kira 1.003 pada 37 ° C, adalah mustahil untuk menyediakan penyelesaian yang jauh lebih ringan daripadanya. Oleh itu, dalam amalan, penyelesaian iso- dan hiperbarik lebih kerap digunakan. Penyelesaian hiperbarik disediakan dengan menambahkan 5-9% glukosa, yang memberikan graviti tentu 1.020-1.030. Mereka tertakluk kepada graviti dan kurang bercampur dengan cecair serebrospinal. Penyelesaian isobarik dan hiperbarik mampu menghasilkan blok yang boleh dipercayai dan boleh dihasilkan semula. Penggunaan larutan hiperbarik diikuti dengan perubahan kedudukan pesakit menjadikan anestesia tulang belakang lebih terkawal. Dalam amalan, ubat berikut paling kerap digunakan:

Lidocaine boleh didapati sebagai penyelesaian 5%, penyelesaian hiperbarik disediakan dalam 7.5% glukosa, dosnya ialah 1-3 ml. Larutan isobarik 2/4 dalam isipadu 3-6 ml juga digunakan. Penambahan 0.2 ml adrenalin 1:1000 kepada lidocaine boleh meningkatkan tempoh tindakannya. Baru-baru ini, kebimbangan telah timbul mengenai keselamatan lidocaine 5%, khususnya neurotoksisitinya. Bupivacaine digunakan sebagai larutan hiperbarik 0.5% dalam glukosa 8% (dos 2-4 ml) dan larutan isobarik 0.5%, serta larutan hiperbarik 0.75% dalam glukosa 8.25% (dos 1-3 ml).

Oleh kerana anestetik hanya diberikan pada tahap lumbar semasa anestesia tulang belakang, penyebaran blok ditentukan oleh jumlah larutan yang disuntik, kepekatannya, graviti tentu, dan kedudukan pesakit selepas suntikan ke tahap yang lebih besar daripada tahap ruang intervertebral di mana tusukan dilakukan. Jumlah besar anestetik pekat akan menyebabkan blok yang dalam di atas kawasan yang luas. Selepas pengenalan sejumlah kecil penyelesaian hiperbarik, dengan syarat pesakit kekal dalam kedudukan duduk untuk beberapa waktu, adalah mungkin untuk mendapatkan "blok skitik" klasik yang merebak hanya ke segmen tulang belakang sakral.

Kadar suntikan mempunyai sedikit kesan ke atas pengedaran akhir blok. Suntikan perlahan dikaitkan dengan penyebaran anestetik yang lebih boleh diramal, manakala suntikan pantas menghasilkan arus tambahan dalam cecair serebrospinal yang boleh menyebabkan keputusan yang tidak dapat diramalkan. Di samping itu, peningkatan tekanan intra-perut disebabkan oleh sebarang sebab (kehamilan, asites, dll.) menyebabkan distensi vena epidural, mampatan kantung dural, dan pengurangan jumlah cecair serebrospinal, manakala jumlah anestetik tempatan yang sama akan menghasilkan tahap anestesia tulang belakang yang lebih tinggi. Tidak kira kedudukan pesakit pada masa tusukan dan tahap awal blok, taburan blok mungkin berubah dengan kedudukan badan pesakit dalam tempoh 20 minit berikutnya selepas suntikan larutan hiperbarik.

[ 10 ]

Dinamik sekatan

Dalam banyak kes, pesakit tidak dapat menerangkan dengan tepat sensasi mereka, jadi adalah munasabah untuk bergantung pada tanda objektif. Oleh itu, jika pesakit tidak dapat mengangkat kakinya dari permukaan katil, blok tersebut memanjang ke sekurang-kurangnya segmen lumbar tengah. Sensitiviti tidak boleh diperiksa dengan jarum tajam, meninggalkan satu siri luka titik pendarahan. Adalah lebih baik untuk menentukan kehilangan kepekaan suhu dengan swab yang dibasahkan dengan alkohol atau eter. Menilai sensasi sejuk pada lengan, permukaan dada, di mana sensitiviti tidak terjejas. Kemudian periksa permukaan kulit kaki, perut. Biarkan pesakit menunjukkan tahap di mana dia mula berasa sejuk daripada sentuhan. Sekiranya pesakit sukar untuk memberikan jawapan yang pasti, sensitiviti kesakitan boleh diuji dengan mencubit ringan kulit dengan pengapit vaskular. Kaedah ini memudahkan untuk menilai tahap blok. Sensitiviti sentuhan tidak boleh dinilai. Pesakit dan pakar bedah harus diberi amaran bahawa dengan blok yang berjaya, perasaan sentuhan mungkin kekal, tetapi tidak akan ada sensitiviti kesakitan.

Jika 10 minit selepas penyelesaian anestetik tempatan diberikan, pesakit masih mempunyai kekuatan otot anggota bawah penuh dan sensasi normal, blok telah gagal, kemungkinan besar kerana penyelesaian anestetik tidak diberikan secara intratekal. Cuba lagi.

Sekiranya blok unilateral atau ketinggian blok tidak mencukupi pada satu sisi, semasa menggunakan larutan hiperbarik, baringkan pesakit di sisi dengan blok yang tidak mencukupi selama beberapa minit dan turunkan hujung kepala meja. Jika penyelesaian isobarik digunakan, baringkan pesakit pada sisi yang sepatutnya disekat (sebarang pusingan pesakit dalam 10-20 minit pertama selepas pemberian anestetik tempatan membantu meningkatkan tahap blok).

Jika paras blok tidak cukup tinggi (apabila menggunakan larutan hipertonik), baringkan pesakit di belakangnya dan turunkan hujung kepala meja supaya larutan anestetik boleh memintas lengkung lumbar tulang belakang. Anda boleh membuat lumbar lordosis lebih rata dengan meminta pesakit membengkokkan kakinya di lutut. Apabila menggunakan larutan isobarik, pusingkan pesakit 360 darjah (di sebelahnya, kemudian di perutnya, di sisi lain, dan sekali lagi di belakangnya).

Jika blok terlalu tinggi, pesakit mungkin mengadu kesukaran bernafas dan/atau kesemutan di tangan. Jangan angkat kepala hujung meja.

Jika loya atau muntah berlaku, yang mungkin merupakan salah satu manifestasi tekanan darah tinggi atau hipotensi arteri, ukur tekanan darah anda dan bertindak mengikut keputusannya.

Pernafasan, kadar nadi dan tekanan darah mesti dipantau dengan teliti. Apabila sekatan berkembang, tekanan darah mungkin turun ke tahap kritikal, terutamanya pada pesakit tua dan mereka yang mengalami hipovolemia.

Tanda-tanda klinikal hipotensi adalah pucat, peluh sejuk, loya, muntah, kebimbangan, dan kelemahan umum. Hipotensi ringan agak boleh diterima apabila tekanan darah sistolik jatuh kepada 80-90 mm Hg pada orang muda, cergas, 100 mm Hg pada orang tua, dan jika pesakit kelihatan dan berasa sihat dan bernafas dengan secukupnya. Bradikardia juga mungkin berlaku, terutamanya apabila pakar bedah bekerja pada usus atau rahim. Sekiranya pesakit berasa sihat - tekanan darah dikekalkan dalam had yang boleh diterima, tidak perlu menggunakan atropin. Apabila degupan jantung jatuh di bawah 50 denyutan seminit atau hipotensi berkembang, berikan 300-600 mcg atropin secara intravena. Jika ini tidak mencukupi, efedrin boleh digunakan.

Dalam sesetengah kes, menggigil mungkin berlaku, dalam kes ini meyakinkan pesakit dan memberi oksigen melalui topeng. Penyedutan oksigen melalui topeng muka pada 2-4 L/min adalah amalan biasa untuk anestesia tulang belakang, terutamanya jika sedasi digunakan.

Pembedahan sentiasa menyebabkan tindak balas tekanan pada pesakit, walaupun sensasi kesakitan disekat sepenuhnya oleh anestesia tulang belakang yang berjaya. Kebanyakan pesakit memerlukan penenang tambahan. Tahap optimum tidak mudah ditentukan, kerana sedasi yang terlalu dalam boleh menyebabkan hipoventilasi, hipoksia, atau regurgitasi kandungan gastrik yang tidak dapat dikesan. Sebagai peraturan, pesakit yang dibius harus mudah terangsang dan mengekalkan keupayaan untuk mengekalkan komunikasi lisan. Dalam kes di mana anestesia tulang belakang tidak mencukupi, adalah lebih baik menggunakan anestetik am terpilih dan memantau saluran pernafasan daripada menggunakan dos benzodiazepin dan opiat yang tinggi.

Dalam tempoh awal selepas operasi, seperti dalam kes anestesia am, pesakit memerlukan pemantauan yang teliti terhadap fungsi penting yang berterusan. Dia harus dipindahkan ke unit di mana pemantauan tersedia dan kakitangan perubatan terlatih sentiasa hadir untuk menyediakan penjagaan kecemasan sekiranya berlaku komplikasi. Ini mungkin bilik pemulihan atau unit rawatan rapi. Sekiranya hipotensi, jururawat perlu menaikkan hujung kaki katil, memberi oksigen, meningkatkan kadar infusi intravena dan menjemput doktor yang bertanggungjawab. Pengenalan tambahan vasosprings dan peningkatan dalam jumlah cecair yang diberikan mungkin diperlukan. Pesakit harus dibiasakan dengan tempoh blok dan harus diarahkan dengan jelas untuk tidak cuba bangun sehingga kekuatan ototnya pulih sepenuhnya.

Anestesia tulang belakang untuk pembedahan cesarean

Pada masa ini, anestesia tulang belakang diiktiraf di seluruh dunia sebagai kaedah pilihan untuk pembedahan cesarean. Anestesia tulang belakang mempunyai kelebihan yang ketara berbanding anestesia am untuk pembedahan cesarean dan menggabungkan kesederhanaan, kelajuan pelaksanaan dan kebolehpercayaan. Ia tidak mempunyai komplikasi yang menggerunkan, yang merupakan punca utama kematian anestesiologi dalam obstetrik, sebagai aspirasi kandungan gastrik dengan perkembangan sindrom Mendelson dan kesukaran dalam intubasi trakea yang disertai oleh hipoksia. Penggunaan bius serantau yang begitu meluas juga dijelaskan oleh fakta bahawa nisbah risiko yang dikira untuk komplikasi maut dengan anestesia am dan serantau ialah 17:1. Di Great Britain, dengan latar belakang peningkatan kekerapan hasil maut daripada 20 kes setiap 1 juta pembedahan caesar pada 1979-1984 kepada 32 pada 1985-1990, penurunan dicatatkan di kalangan mereka yang dikendalikan di bawah anestesia tulang belakang daripada 8.6 kepada 1.9 kes. Di samping itu, anestesia tulang belakang mempunyai kesan yang lebih baik terhadap keadaan bayi baru lahir berbanding dengan anestesia am. Kanak-kanak yang dilahirkan di bawah bius tulang belakang tidak menerima ubat penenang melalui plasenta dan kurang terdedah kepada kemurungan pernafasan. Penilaian keadaan bayi baru lahir pada skala Apgar selepas pembedahan cesarean di bawah anestesia serantau adalah jauh lebih tinggi daripada selepas pembedahan di bawah anestesia am. Pada masa yang sama, terdapat beberapa kesukaran objektif. Anestesia tulang belakang secara teknikalnya lebih sukar dilakukan pada wanita hamil kerana hakikat bahawa rahim yang diperbesar menghalang lenturan tulang belakang lumbar. Sekiranya proses bersalin telah bermula, wanita itu tidak akan dapat duduk tegak semasa kontraksi. Sehingga anestesia tulang belakang mula menggunakan jarum yang cukup nipis (25 tolok), insiden sakit kepala selepas tusukan adalah tidak boleh diterima tinggi. Anestesia tulang belakang tidak boleh dilakukan semasa pembedahan caesar melainkan pakar bius mempunyai pengalaman yang mencukupi.

Sekiranya tiada hipovolemia akibat pendarahan, anestesia tulang belakang boleh menjadi kaedah melegakan kesakitan yang mudah dan selamat untuk penyingkiran manual sisa plasenta dari rongga rahim tanpa menyebabkan kelonggaran rahim.

Memilih Anestetik Tempatan

Walaupun lidocaine anestetik tempatan terus digunakan secara aktif di republik, ia secara beransur-ansur memberi laluan kepada bupivacaine dan ropivacaine kerana tahap pembezaan blok yang tinggi, iaitu, apabila kepekatan yang terakhir berkurangan, blok motor berkurangan, sambil mengekalkan tahap analgesia yang tinggi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Teknik sekatan

Dari sudut pandangan teknikal, anestesia tulang belakang pada wanita hamil tidak berbeza dengan amalan pembedahan am, tetapi ia memerlukan mengambil kira beberapa faktor. Biasanya, pada pesakit hamil, sebelum anestesia ini, disyorkan untuk melakukan pramuat infusi dengan larutan kristaloid dalam jumlah sekurang-kurangnya 1500 ml atau 500-1000 ml persediaan kanji hidroksietil. Selepas infusi yang terakhir, jumlah darah yang beredar dan keluaran jantung lebih tinggi, kejadian hipotensi arteri lebih rendah, dan masa untuk membuat pramuat adalah jauh lebih singkat, yang penting dalam situasi kecemasan.

Walaupun anestesia tulang belakang tidak dikontraindikasikan dalam preeklampsia sederhana, ingat bahawa preeklampsia sering dikaitkan dengan ketidakcukupan sistem pembekuan dan hipovolemia relatif. Di samping itu, sentiasa ada risiko sawan secara tiba-tiba, yang menjadikannya perlu untuk menyediakan satu set antikonvulsan (diazepam, thiopental) terlebih dahulu.

Selang yang paling disukai untuk tusukan ialah L2-L3. Untuk memastikan pembedahan cesarean, ketinggian blok harus mencapai tahap Th6 (paras pangkal sternum). Dalam kebanyakan kes, ia adalah mencukupi untuk mentadbir anestetik tempatan dalam jumlah berikut; penggunaan penyelesaian hiperbarik adalah lebih baik: 2.0-2.5 ml larutan hiperbarik 0.5% bupivacaine, atau 2.0-2.5 ml larutan isobaric 0.5% bupivacaine, atau 1.4-1.6 ml larutan hiperbarik 5% lidocaine, atau 2.0-2.5 ml larutan lidocaine adrenal. (0.2 ml larutan dicairkan 1:1000).

Pemantauan mandatori parameter berikut: BPsys, BPdias, kadar jantung, kadar pernafasan, Sa02, aktiviti jantung janin dan pengecutan rahim.

Kedudukan pesakit hamil

Pesakit hamil tidak boleh berada dalam kedudukan telentang, kerana rahim yang besar, di bawah daya graviti, boleh memampatkan vena kava inferior, dan pada tahap yang lebih rendah aorta, yang membawa kepada tekanan darah rendah yang berbahaya. Ia adalah perlu untuk memastikan kecondongan sisi yang mencukupi, yang boleh dicapai dengan menyengetkan meja operasi atau meletakkan kusyen di bawah sebelah kanan. Ini mencondongkan rahim ke kiri dan tidak memampatkan vena kava inferior.

Seperti dalam mana-mana kes lain, semasa pembedahan di bawah anestesia tulang belakang, pesakit harus diberi penyedutan oksigen melalui topeng muka. Sekiranya hipotensi berkembang walaupun pramuat infusi, vasopressor boleh digunakan, di antaranya efedrin adalah ubat pilihan, kerana ia tidak menyebabkan kekejangan saluran rahim. Jika ia tidak tersedia, vasopressor lain boleh digunakan, kerana hipotensi boleh membahayakan janin dengan serius. Selepas bersalin, syntocinon adalah lebih baik di kalangan ubat oksitosin, kerana ia menyebabkan kurang muntah daripada ergometrin.

Komplikasi selepas anestesia tulang belakang

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jangkitan

Ia berlaku sangat jarang, dengan syarat peraturan asepsis dipatuhi dengan ketat.

Hipotensi

Ia adalah hasil daripada vasodilatasi dan pengurangan fungsi jumlah berkesan darah yang beredar. Hipotensi ibu boleh menyebabkan kemerosotan bekalan darah ke myometrium, melemahkan aktiviti buruh dan hipoksia intrauterin janin, yang memerlukan pelaksanaan segera beberapa langkah:

1. Periksa kecukupan anjakan rahim ke kiri (condongkan sisi meja operasi ke kiri atau kusyen di bawah punggung kanan, kecondongan sisi minimum hendaklah sekurang-kurangnya 12-15°).
2. Semua pesakit yang mengalami hipotensi perlu diberi oksigen melalui topeng muka sehingga tekanan darah dipulihkan. Tinggikan kaki untuk meningkatkan pulangan vena dengan menaikkan bahagian bawah meja pembedahan. Mencondongkan seluruh meja operasi juga boleh meningkatkan pulangan vena, tetapi ini akan menyebabkan anestetik tempatan hiperbarik merebak melalui saluran tulang belakang, meningkatkan tahap blok, dan memburukkan tekanan darah rendah. Jika larutan isobarik digunakan, menyengetkan meja tidak akan menjejaskan ketinggian bongkah dengan ketara.
3. Tingkatkan kadar pemberian cecair intravena kepada maksimum sehingga tekanan darah dipulihkan ke tahap yang boleh diterima.
4. Sekiranya terdapat penurunan mendadak dalam tekanan darah dan tiada tindak balas terhadap beban infusi, berikan efedrin secara intravena, yang menyebabkan penyempitan saluran periferal dan meningkatkan output jantung akibat kekerapan dan kekuatan penguncupan miokardium, tanpa mengurangkan aliran darah plasenta. Cairkan kandungan ampul (25 mg) hingga 10 ml dengan garam dan berikan pecahan sebanyak 1-2 ml (2.5-5 mg), memberi tumpuan kepada kesan pada tekanan darah. Ia boleh ditambah ke dalam botol dengan medium infusi, manakala kesannya dikawal oleh kadar infusi, atau diberikan secara intramuskular, tetapi ini melambatkan perkembangan i-effect. Pentadbiran pecahan adrenalin (50 mcg) atau infusi norepinephrine dalam dos yang sesuai adalah mungkin. Jika hipotensi berterusan, vasopressor harus digunakan dengan segera; dalam kes bradikardia, atropin perlu diberikan.

Sakit kepala selepas anestesia tulang belakang

Salah satu komplikasi tipikal anestesia tulang belakang ialah sakit kepala selepas tusukan. Mereka berkembang dalam masa beberapa jam selepas operasi dan boleh bertahan selama lebih daripada seminggu, biasanya disetempat di kawasan oksipital, dan mungkin disertai dengan kekakuan otot leher. Mereka sering dikaitkan dengan loya, muntah, pening, dan fotofobia. Adalah dipercayai bahawa punca mereka dikaitkan dengan kebocoran cecair serebrospinal melalui lubang tusukan di dura mater, yang mengakibatkan ketegangan meninges dan kesakitan. Adalah dipercayai bahawa jarum dengan diameter kecil (25 atau lebih G) dan bentuk hujung yang serupa dengan pensel yang diasah membuat lubang pada dura mater dengan diameter yang lebih kecil dan mampu mengurangkan kekerapan sakit kepala berbanding jarum konvensional dengan hujung pemotongan.

Pesakit yang mengalami sakit kepala selepas prosedur seperti anestesia tulang belakang lebih suka berbaring. Sebelum ini, dipercayai bahawa untuk mengelakkan sakit kepala, pesakit harus berada di atas katil selama 24 jam selepas anestesia tulang belakang. Baru-baru ini, dipercayai bahawa ini tidak perlu, pesakit boleh bangun jika tidak ada halangan pembedahan.

Mereka tidak boleh dihadkan dalam cecair, jika perlu, ia boleh ditambah secara intravena untuk mengekalkan penghidratan yang mencukupi. Analgesik mudah seperti paracetamol, aspirin atau codeine boleh berguna, serta semua langkah yang meningkatkan tekanan intra-perut dan dengannya tekanan epidural (berpaling ke perut). Ubat migrain boleh berkesan, begitu juga dengan minuman yang mengandungi kafein (kopi, cola, dll.).

Pengekalan kencing mungkin berlaku kerana gentian saraf autonomik sakral adalah antara yang terakhir memulihkan fungsi selepas anestesia tulang belakang. Pengisian berlebihan dan keterlaluan yang menyakitkan pundi kencing mungkin memerlukan kateterisasi pundi kencing.

Jumlah blok berkembang dengan cepat dan boleh menyebabkan kematian jika tidak dikesan dalam masa dan langkah-langkah resusitasi tidak dimulakan. Anestesia tulang belakang adalah rumit oleh keadaan ini agak jarang berlaku, dan lebih kerap disebabkan oleh pemberian anestetik intratekal yang salah. Manifestasi klinikal blok total termasuk kehilangan sensasi atau kelemahan pada lengan, kesukaran bernafas, dan kehilangan kesedaran. Algoritma untuk menyediakan penjagaan kecemasan termasuk:

1. Langkah-langkah resusitasi kardiopulmonari.
2. Intubasi trakea dan pengudaraan mekanikal dengan 100% oksigen.
3. Rawatan hipotensi dan bradikardia dengan pemuatan cecair intravena, atropin dan vasopressor. Sekiranya rawatan tidak tepat pada masanya, gabungan hipoksia, bradikardia dan hipotensi dengan cepat boleh menyebabkan serangan jantung.
4. Pengudaraan buatan, yang perlu diteruskan sehingga blok itu hilang dan pesakit boleh memberikan jumlah pengudaraan minit yang diperlukan tanpa bantuan. Masa yang diperlukan untuk ini bergantung pada anestetik tempatan yang diberikan dan dosnya.

Anestesia tulang belakang: akibat

Jarum kelihatan berada dalam kedudukan yang betul, tetapi tiada CSF muncul. Tunggu sekurang-kurangnya 30 saat, kemudian cuba putar jarum 90 darjah dan gantikannya. Jika tiada CSF muncul, pasangkan picagari 2 ml kosong dan suntik 0.5-1 ml udara untuk memastikan jarum tidak tersumbat, kemudian tarik jarum perlahan-lahan ke belakang sambil terus menyedut kandungan dengan picagari. Berhenti sebaik sahaja CSF muncul dalam picagari.

Darah diperoleh daripada jarum. Tunggu sedikit, jika darah dicairkan dan cecair serebrospinal muncul - semuanya baik-baik saja. Jika darah tulen dikeluarkan, kemungkinan besar hujung jarum berada di vena epidural dan ia perlu dimajukan sedikit lebih jauh untuk mencapai dura mater.

Pesakit mengadu sakit ditikam tajam di kaki. Hujung jarum terletak pada akar saraf kerana jarum telah beralih ke sisi.

Tarik jarum dan ubah arahnya dengan lebih medial berhubung dengan bahagian yang rosak.

Ke mana sahaja jarum diarahkan, ia mengenai tulang. Pastikan pesakit berada dalam kedudukan yang betul, tulang belakang mereka dibengkokkan secara maksimum di kawasan lumbar, dan titik kemasukan jarum terletak di garis tengah. Jika anda tidak pasti kedudukan jarum yang betul, tanya pesakit di sebelah mana mereka merasakan tusukan itu. Jika anda terpaksa berhadapan dengan pesakit tua yang tidak boleh membengkokkan punggungnya dengan secukupnya atau ligamen interspinousnya mengalami kalsifikasi tinggi, pendekatan paramedian boleh digunakan sebagai alternatif. Untuk melakukan ini, masukkan jarum 0.5-1 cm sisi ke garis tengah pada tahap sempadan atas proses spinous yang mendasari dan arahkannya secara tengkorak dan medial. Jika, semasa anda memajukan jarum, ia mengenai tulang, maka kemungkinan besar ia adalah gerbang vertebra. Cuba capai ruang epidural, bergerak selangkah demi selangkah di sepanjang tulang, dan tusukan dura mater melaluinya. Apabila menggunakan teknik ini, disyorkan untuk terlebih dahulu membius otot di mana jarum dimasukkan.

Pesakit mengadu sakit selepas anestesia tulang belakang dan semasa memasukkan jarum. Kemungkinan besar, jarum melepasi otot pada satu sisi ligamen interspinous. Tarik jarum dan ubah arahnya lebih medial berhubung dengan bahagian di mana sakit dirasai supaya jarum berada di garis tengah, atau suntikan sedikit anestetik tempatan untuk melegakan kesakitan.