Anestesia tulang belakang

Anestesia tulang belakang boleh menjadi kaedah pilihan untuk banyak operasi di bawah paras pusar, seperti pembaikan hernia, operasi ginekologi dan urologi, campur tangan pada perineum atau alat kelamin. Di bawah anestesia tulang belakang, adalah mungkin untuk melakukan apa-apa operasi pada anggota bawah. Pengecualian boleh hanya amputasi, kerana kehadiran seorang pesakit dalam operasi itu dianggap sebagai trauma psikologi yang serius. Dalam keadaan yang sama, kombinasi anestesia tulang belakang dengan anestesia cetek mungkin. Anestesia tulang belakang amat bermanfaat bagi pesakit yang lebih tua dengan penyakit obstruktif bronkial kronik, penyakit diabetes mellitus, hepatik, buah pinggang dan endokrin. Vasodilatation yang menyertai anestesia boleh memberi kesan yang bermanfaat kepada ramai pesakit yang mengalami kegagalan jantung yang sederhana, kecuali pesakit yang mempunyai stenosis utama injap jantung atau yang menderita hipertensi arteri yang teruk. Anestesia tulang belakang boleh digunakan pada pesakit dengan profil traumatologi, dengan syarat penambahan jumlah darah yang beredar. Dalam kebidanan, ia adalah alat yang ideal untuk penyelenggaraan anestetik bagi penghapusan manual residu plasenta dengan syarat bahawa tiada hipovolemia. Terdapat kelebihan tertentu dalam menggunakannya untuk anestesia seksyen caesar, bagi ibu dan bayi.

[1], [2], [3], [4]

Anestesia tulang belakang: tanda-tanda

Anestesia tulang belakang ditunjukkan dalam operasi di bawah paras pusar (contohnya pembaikan hernia), operasi ginekologi dan urologi, apa-apa campur tangan pada perineum, alat kelamin dan kaki bawah.

Tahap suntikan

Anestesia tulang belakang melibatkan pentadbiran sedikit anestetik tempatan secara langsung ke dalam cecair serebrospinal. Puncture dilakukan pada tahap tulang belakang lumbar di bawah tahap akhir dari saraf tunjang L2.

Rujukan:

Garis yang menghubungkan tulang belakang tulang belakang tulang ilium sepadan dengan sempadan L3-L4. Tahap anestesia tulang belakang bergantung kepada dos, graviti spesifik penyelesaian dan kedudukan pesakit.

Anatomi

Kord rahim biasanya berakhir pada tahap L2 pada orang dewasa dan L3 pada kanak-kanak. Tusukan materia dura di atas paras ini dikaitkan dengan risiko sedikit kecederaan saraf tunjang. Titik rujukan penting - garis yang menyertai puncak puncak iliac, berjalan pada tahap L4 - L5. Struktur anatomi di mana jarum pas sebelum menerima cecair serebrospina - kulit, tisu subkutaneus, ligamen supraspinal, ligamen interspinous, ligamen kuning, dura mater, arachnoid. Anestetik tempatan yang disuntik ke dalam ruang subarachnoid bercampur dengan cecair serebrospinal dan dengan cepat menyebabkan penyumbatan akar saraf yang boleh dicapai. Pengedaran anestetik tempatan dalam ruang tulang belakang dipengaruhi oleh beberapa faktor - bahagian anestetik tempatan atau baricity, kedudukan pesakit, kepekatan dan jumlah penyelesaian disuntik, kadar tusukan dan kadar suntikan.

Penyediaan pra operasi. Anestesia tulang belakang yang tinggi menyebabkan perubahan fisiologi yang ketara, terutamanya di bahagian sistem peredaran darah, yang menjadikannya perlu untuk memastikan pemantauan yang betul dan penyediaan praoperasi. Pesakit perlu dibiasakan terlebih dahulu dengan teknik anestesia tulang belakang yang akan datang. Adalah penting untuk menjelaskan bahawa anestesia tulang belakang menghalang kesakitan, sambil mengekalkan tahap kepekaan sentuhan tertentu di kawasan yang berkaitan, yang tidak seharusnya menimbulkan ketidakselesaan. Ia harus disusun dengan sungguh-sungguh untuk manifestasi blokade motor dan sensorik di kaki bawah. Sekiranya ada rasa sakit, peralihan kepada anestesia umum mungkin. Dalam penggunaan premedikasi tertentu biasanya tidak perlu.

Jika pesakit berasa cemas, ia mungkin mencukupi untuk menetapkan siri benzodiazepin (diazepam dalam dos 5-10 mg per os) pada malam sebelum operasi. Adalah mungkin untuk menggunakan ubat-ubatan kumpulan farmakologi yang lain dalam ubat tertentu, dalam pelantikan antikolinergik (atropin, scopolamine) biasanya tidak perlu.

Dalam semua pesakit yang dijadualkan untuk anestesia tulang belakang, adalah perlu untuk memastikan akses intravena yang baik. Kateter intravena diameter besar digunakan untuk memastikan pengenalan jumlah cecair yang mencukupi sebelum anestesia. Jumlah cecair yang digunakan bergantung pada umur dan ketinggian blokade. Infusi dalam jumlah sekurang-kurangnya 1000 ml boleh digunakan pada semua pesakit dengan anestesia tulang belakang yang tinggi. Seksyen Caesarea memerlukan kira-kira 1500 ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Bagaimana pembedahan anestesia?

Melakukan tusukan lumbar lebih mudah dengan kelonggaran maksimum tulang belakang lumbar, menetapkan pesakit di meja operasi dan menggantikan kaki di bawah kakinya ketinggian yang diperlukan. Menggunakan lengan bawah pada pinggang, pesakit boleh mengekalkan kedudukan ini tanpa ketegangan untuk masa yang lama. Untuk memberikan keselesaan tambahan pada lutut anda, anda boleh meletakkan roller atau kusyen saiz yang sesuai. Tebukan lumbar boleh dilakukan dan dalam kedudukan yang berbaring di sebelah dengan kaki lipat maksimum dalam lutut dan sendi pinggul ( "kepala ke selekoh") yang menyediakan perbezaan maksimum proses spinous dan memudahkan akses ke tapak tusukan. Untuk kemudahan pesakit dan anestetik, bantuan seorang pembantu mungkin diperlukan. Kedudukan duduk lebih baik pada pesakit obes, berbaring - pada pesakit dengan gangguan mental atau sedasi yang mendalam. Di samping itu, akibat perkembangan pesat hipotensi atau refleks kardiodepresif vagal dalam pesakit dalam kedudukan duduk harus dipertimbangkan. Seorang pakar bius yang menjalankan sekatan mengambil kedudukan duduk untuk memastikan kedudukan yang stabil semasa sekatan.

Peralatan apa guna penggunaan bius tulang belakang?

• satu set lampin steril dan tuala kain kasa;
• jarum untuk tusukan tulang belakang dengan diameter 24-29 tolok;
• 5 ml suntikan untuk anestetik disuntik ke kanal tulang belakang;
• 2 ml suntikan untuk menyusupkan kulit pada titik suntikan jarum;
• satu set jarum untuk pensampelan anestetik dan penyusupan kulit;
• satu set penyelesaian antiseptik untuk rawatan kulit (chlorhexidine, alkohol);
• Bola kasa steril untuk rawatan kulit;
• plaster pelekat untuk memasang pembalut pada titik suntikan jarum;
• penyelesaian anestetik tempatan untuk pentadbiran intratekal.

Satu keadaan yang perlu - penyelesaian anestetik setempat yang sesuai untuk pentadbiran intratekal dikemas dalam pakej satu kali. Dalam botol yang mengandungi beberapa dos, pengawet ditambah, yang boleh menyebabkan kerosakan pada saraf tunjang apabila disuntik ke dalam cecair serebrospinal.

• kit keselamatan untuk peralatan dan ubat-ubatan untuk anestesia umum;
• satu set peralatan dan ubat-ubatan untuk resusitasi kardiopulmonari.

Teknik pukulan lumbar

Kulit belakang pesakit dirawat dengan antiseptik (etanol). Ulangi prosedur beberapa kali, ubah bola kasa, hack untuk mengendalikan permukaan yang cukup besar.

Selepas antiseptik telah kering, ruang interstitial yang sesuai dilokalisasi. Seorang pesakit dengan lapisan lemak lemak yang boleh dibaca mungkin memerlukan usaha yang besar untuk membuktikannya. Di tapak suntikan yang dicadangkan, sejumlah kecil anestetik tempatan disuntik subcutaneously dengan jarum 2 ml dan jarum nipis untuk analgesia. Kemudian, dengan stylet jarum untuk menghasilkan kulit tusukan anestesia dan teruk menyusup garis tengah jarum maju antara proses spinous dengan cerun sedikit downwardly (5-10 °), di dada rantau jarum sudut kecondongan pertengahan mungkin 50-60 °. Jarum mara ke flavum ligamentum, di mana terdapat peningkatan rintangan laluan selepas mencapai ruang epidural ada perasaan kegagalan, yang boleh berulang pada zaman peredaran mater Dura. Sekiranya hujung jarum berada dalam kedudukan yang betul, selepas mengeluarkan stiletto hendaklah muncul bendalir tunjang. Sekiranya jarum terletak pada tulang, tariknya 1 cm, pastikan ia berada di garisan tengah dan cuba memegangnya dengan meningkatkan sudut kecenderungan dalam satah menegak. Apabila menggunakan jarum nipis (24-25 gage), anda perlu menunggu 20-30 saat sebelum cairan tulang belakang muncul. Sekiranya cecair cerebrospinal tidak diperolehi, masukkan mandrel kembali ke kedudukan asalnya dan tahan jarum sedikit lebih mendalam.

Selepas menerima cecair cerebrospinal, tidak mengusir jarum, suntikan jarum suntikan kepada anestetik tempatan. Adalah lebih baik untuk membetulkan jarum dengan memegang paviliunnya di antara ibu jari dan jari telunjuk tangan bebas, dengan tegas berehat belakang telapak tangan di belakang pesakit. Pavilion jarum disambungkan dengan selamat ke picagari, penyelesaian hiperbarik mempunyai kelikatan tinggi dan tekanan tinggi diperlukan untuk menyuntikkannya melalui jarum nipis. Aspirasi sebilangan kecil cecair serebrospinal untuk memastikan jarum berada dalam kedudukan yang betul, kemudian perlahan-lahan menyuntikkan larutan anestetik tempatan. Selepas tamat suntikan, buang jarum, konduktor dan jarum suntik sebagai satu unit dan ayakan pembalut steril dengan plaster di tapak suntikan.

Ia adalah mungkin untuk melakukan punca lumbar dari dua pendekatan: median dan paramedical.

Akses median yang diterangkan di atas adalah teknik pilihan, kerana ia menganggap penilaian unjuran jarum dalam hanya dua pesawat anatomi. Pada masa yang sama dalam perjalanannya terletak agak anatomi kapal miskin. Sekiranya memindahkan jarum di sepanjang garis tengah adalah sukar, alternatif yang mungkin adalah akses paramedis. Dia tidak memerlukan tahap kerjasama yang sama dengan pesakit dan fleksi tulang belakang dalam tulang belakang lumbar.

Akses paramedik melibatkan memasukkan jarum pada titik kira-kira 1 cm lateral ke garis tengah dan 1 cm di bawah tepi bawah yang boleh tunjang puncak dari proses spinous vertebra unggul. Sebelum pengenalan jarum atau konduktor, anestesia infiltrasi kulit dan tisu yang lebih mendalam dilakukan. Jarum dimasukkan pada sudut kira-kira 10-15 ° berhubung dengan pesawat sagittal dan mendatar seperti yang ditunjukkan dalam Rajah 17. Kesilapan yang paling biasa ialah pengenalan jarum terlalu jauh dari garis tengah dan sisihan berlebihan pada arah tengkorak. Walau bagaimanapun, apabila bertemu dengan tulang, disyorkan untuk sedikit mengetatkan jarum dan sedikit meningkatkan sudutnya dalam arah tengkorak. Jika, selepas itu, hubungan dengan tulang sekali lagi berlaku, tetapi pada tahap yang lebih mendalam, kecenderungan jarum sekali lagi meningkat sehingga memintas tepi atas gerbang vertebra yang mendasarinya.

Seperti penggunaan akses medial, sensasi ciri dapat terjadi apabila jarum melewati ligamen kuning dan mater dura. Bagaimanapun, kerana kedudukan serong jarum, mereka bertemu dengan kedalaman yang lebih tinggi. Selepas memperoleh cecair serebrospinal, penyumbatan tulang belakang dilakukan sama dengan akses median.

Memilih anestetik tempatan

Secara teorinya, mana-mana anestetik tempatan boleh digunakan dalam prosedur seperti anestesia tulang belakang. Untuk tempoh tindakan selepas pentadbiran ke terusan tunjang semua anestetik boleh dibahagikan kepada dua kumpulan: mereka yang pendek 1-1,5 jam (lidocaine, mepivacaine, chloroprocaine) dan purata 1.5 -3 jam, tempoh tindakan (bupivacaine, ropivacaine). Tempoh tindakan bergantung kepada jumlah dos. Di samping itu, ubat-ubatan yang menggunakan anestesia tulang belakang dibahagikan mengikut ketumpatan khusus mereka berkenaan dengan cecair serebrospinal. Mereka boleh menjadi hiperbarik, t. E. Ada yang lebih tinggi daripada ketumpatan tentu bendalir serebrospina, setekanan atau hypobaric. Kerana ketumpatan tentu bendalir serebrospina tidak tinggi - kira-kira 1,003 pada 37 ° C, ia adalah mustahil untuk menyediakan penyelesaian, yang akan menjadi ketara lebih mudah kepadanya. Oleh itu, penyelesaian iso- dan hiperbarik sering digunakan dalam amalan. Penyelesaian hiperbarik disediakan dengan menambahkan glukosa 5-9%, memberikan ketumpatan khusus pada tahap 1,020-1,030. Mereka tertakluk kepada tindakan graviti dan lebih teruk bercampur dengan cecair cerebrospinal. Penyelesaian isobaric dan hyperbaric boleh menyebabkan sekatan yang dapat dikembalikan yang boleh dipercayai. Menggunakan penyelesaian hiperbarik dan kemudian mengubah kedudukan pesakit menjadikan anestesia tulang belakang yang paling mudah diurus. Dalam amalan, persiapan berikut paling kerap digunakan:

Lidocaine boleh didapati sebagai penyelesaian 5%, penyelesaian hiperbarik disediakan pada 7.5% glukosa, dosnya ialah 1-3 ml. Juga 2/4 penyelesaian isobaric digunakan dalam jumlah -3-6 ml. Penambahan 0.2 ml adrenalin 1: 1000 kepada lidocaine dapat meningkatkan tempoh tindakannya. Baru-baru ini, terdapat kebimbangan mengenai keselamatan larutan lidocaine 5%, khususnya neurotoksisiti. Bupivacaine digunakan sebagai penyelesaian hyperbaric 0.5% dalam glukosa 8% (2-4 ml dos) dan 0.5% larutan isobaric, serta penyelesaian hyperbaric 0.75% pada glukosa 8.25% (dos 1-3 ml).

Sejak pengenalan anestetik dalam bius tulang belakang sahaja di peringkat lumbar, pengedaran sekatan ditentukan oleh jumlah penyelesaian disuntik, tumpuan, graviti tentu dan kedudukan pesakit selepas suntikan ke tahap yang lebih daripada tahap ruang intervertebral, di mana tusukan itu dibuat. Jumlah besar anestetik tertumpu akan menyebabkan sekatan mendalam pada tahap yang besar. Selepas pengenalan sedikit penyelesaian hiperbarik, dengan syarat bahawa pesakit kekal untuk sementara waktu dalam posisi duduk, ia adalah mungkin untuk mendapatkan klasik "blok sciatic" hanya merujuk kepada segmen tulang belakang sakral.

Kadar pengenalan penyelesaian itu tidak memberi kesan sedikit pada pengedaran akhir sekatan. Pentadbiran perlahan digabungkan dengan penyebaran anestetik yang lebih mudah diramal, sementara pentadbiran pesat mewujudkan arus tambahan dalam cecair serebrospinal, yang boleh menyebabkan keputusan yang tidak menentu. Di samping itu, peningkatan tekanan intra-abdomen disebabkan oleh apa-apa sebab (kehamilan, ascites, dan lain-lain) menyebabkan bengkak urat epidural, mampatan kantung dural dan pengurangan obema cecair serebrospina, dengan jumlah yang sama anestetik tempatan akan menyebabkan tahap yang lebih tinggi bius tulang belakang. Tanpa mengira kedudukan pesakit semasa tusukan dan kemasukan peringkat pengagihan unit sekatan boleh berubah dengan kedudukan badan pesakit dalam tempoh 20 minit akan datang selepas pentadbiran penyelesaian hiperbarik.

[10]

Dinamik sekatan

Dalam banyak kes, pesakit tidak dapat menerangkan secara tepat perihal mereka, jadi wajar untuk bergantung pada tanda objektif. Oleh itu, jika pesakit tidak dapat merobek kakinya dari permukaan tempat tidur, sekatan itu memanjang sekurang-kurangnya segmen lumbar tengah. Ia tidak perlu untuk menyiasat kepekaan dengan bantuan jarum akut, meninggalkan sejumlah titik pendarahan. Adalah lebih baik untuk menentukan kehilangan kepekaan suhu dengan tampon yang dibasahkan dengan alkohol atau eter. Menilai perasaan sejuk di lengan, permukaan dada, di mana kepekaan tidak terganggu. Kemudian periksa permukaan kutaneus pada kaki, perut. Biarkan pesakit menunjukkan tahap di mana dia mula merasakan sejuk dari menyentuh. Jika pesakit mendapati sukar untuk memberikan jawapan yang pasti, kepekaan rasa sakit boleh diperiksa dengan perlahan-lahan mencubit kulit dengan pengapit vaskular. Dengan menggunakan kaedah ini, mudah untuk menilai tahap sekatan. Jangan menilai sensitiviti sentuhan. Pesakit dan pakar bedah harus diberi amaran bahawa dengan sekatan yang berjaya, rasa sentuhan mungkin berterusan, tetapi tidak akan ada kepekaan rasa sakit.

Jika, 10 minit selepas suntikan penyelesaian anestetik tempatan, kekuatan otot anggota bawah dan tahap sensitiviti biasa tetap utuh, sekatan itu gagal, kemungkinan besar kerana larutan anestetik tidak disuntik secara intrathecally. Cuba lagi.

Sekiranya sekatan satu sisi atau ketinggian blok yang tidak mencukupi pada satu sisi, apabila penyelesaian hiperbarik digunakan, letakkan pesakit di tepi dengan penyumbatan yang tidak mencukupi selama beberapa minit dan kurangkan hujung kepala meja. Sekiranya penyelesaian isobaric digunakan, letakkan pesakit di bahagian yang harus disekat (mana-mana giliran pesakit semasa 10-20 minit pertama selepas suntikan anestetik tempatan membantu meningkatkan tahap sekatan).

Jika tahap blok tidak cukup tinggi (apabila menggunakan penyelesaian hipertonik), letakkan pesakit di punggungnya dan turunkan hujung kepala meja supaya penyelesaian anestetik boleh memintas tulang belakang lumbar tulang belakang. Untuk membuat lordosis lumbar yang lebih rata adalah mungkin, meminta pesakit untuk membengkokkan kakinya di pangkuan. Apabila menggunakan penyelesaian isobaric, putar pesakit semua 360 darjah (di sisinya, kemudian di perutnya, di sisi lain dan sekali lagi di belakangnya).

Jika blok terlalu tinggi, pesakit boleh mengadu bahawa ia sukar untuk dia bernafas dan / atau kesemutan di tangannya. Anda tidak perlu menaikkan hujung kepala meja.

Jika loya atau muntah berlaku, yang mungkin merupakan satu manifestasi blok tinggi atau hipotensi arteri, mengukur tekanan darah dan bertindak mengikut keputusan.

Penjagaan mesti diambil untuk mengawal pernafasan, kadar denyutan jantung dan tekanan darah. Selepas sekatan berkembang, tekanan darah boleh menurun ke tahap yang kritikal, terutama pada pesakit tua dengan hipovolemia.

Tanda-tanda hipotensi klinikal adalah pucat, peluh sejuk, mual, muntah, rasa kebimbangan dan kelemahan umum. Hipotensi sederhana agak boleh diterima apabila di kalangan orang muda yang terlatih tekanan darah sistolik dikurangkan kepada 80-90 mm Hg, pada orang tua - 100 mm Hg. Dan jika pesakit kelihatan dan terasa baik dan bernafas secukupnya. Bradycardia juga boleh berlaku, terutamanya apabila pakar bedah berfungsi pada usus atau pada rahim. Sekiranya pesakit berasa sihat-tekanan arteri dikekalkan dalam had yang boleh diterima, tidak perlu menggunakan atropin. Apabila kadar denyutan jantung menurun di bawah 50 minit atau hipotensi berkembang, intravena menyuntik 300-600 mikrogram atropin. Jika ini tidak mencukupi, anda boleh menggunakan ephedrine.

Dalam beberapa kes, berjabat mungkin berlaku, dalam keadaan sedemikian, menenangkan pesakit dan memberinya oksigen melalui topeng. Penyedutan oksigen melalui topeng muka pada kadar 2-4 l / min adalah amalan biasa dalam anestesia tulang belakang, terutamanya jika sedasi digunakan.

Campur tangan pembedahan selalu menyebabkan reaksi stres dari pesakit, walaupun rasa sakit itu sepenuhnya disekat oleh anestesi tulang belakang yang berjaya. Kebanyakan pesakit memerlukan penenang tambahan. Tahap optimum, yang tidak begitu mudah ditentukan, kerana pengsan yang terlalu mendalam, mungkin penyebab hipoventilasi, hipoksia, atau regurgitasi yang tidak diketahui oleh kandungan gastrik. Sebagai peraturan, pesakit yang telah disenyak harus mudah membangkitkan dan mengekalkan keupayaan untuk mengekalkan hubungan lisan. Sekiranya anestesia tulang belakang tidak mencukupi, adalah lebih baik untuk menggunakan ubat alternatif untuk anestesia umum dan memantau ketegasan saluran udara daripada resort dengan dos tinggi benzodiazepin dan opiat.

Dalam tempoh awal postoperative, seperti dalam kes anestesia umum, pesakit memerlukan pemantauan yang berhati-hati terhadap fungsi penting. Dia mesti dipindahkan ke pejabat di mana pengawasan yang dipantau tersedia dan selalu ada tenaga medis terlatih yang dapat memberikan bantuan kecemasan dalam hal komplikasi. Ini mungkin wad bangun atau unit rawatan intensif. Dalam kes hipotensi, kakak perlu menaikkan hujung katil, memberikan oksigen, meningkatkan kelajuan infusi intravena dan menjemput doktor yang bertanggungjawab. Ia mungkin perlu memperkenalkan vasoresur tambahan, peningkatan jumlah cecair yang disuntik. Pesakit perlu tahu tentang tempoh sekatan, dia harus diberi arahan dengan jelas tentang keperluan untuk tidak cuba berdiri sehingga kekuatan ototnya dipulihkan sepenuhnya.

Anestesia tulang belakang untuk bahagian caesar

Pada masa ini, anestesia tulang belakang diiktiraf di seluruh dunia sebagai kaedah pilihan untuk penghantaran sesar. Anestesia tulang belakang mempunyai kelebihan yang ketara ke atas prosedur umum untuk penghantaran sesar dan menggabungkan kesederhanaan, kelajuan dan kebolehpercayaan. Ia tidak mempunyai komplikasi yang teruk itu, yang adalah punca utama kematian di bius obstetrik, kerana aspirasi kandungan perut dengan sindrom Mendelson dan pembangunan tracheal intubasi kesukaran, disertai dengan hipoksia. Penggunaan luas anestesia serantau ini dijelaskan oleh fakta bahawa faktor risiko yang dikira untuk komplikasi maut dengan anestesia umum dan serantau ialah 17: 1. Di UK, di tengah-tengah peningkatan kekerapan kematian daripada 20 kes setiap 1 juta bahagian caesar pada tahun 1979-1984. Sehingga 32 tahun 1985-1990. Terdapat penurunan dalam kejadian di antara mereka yang beroperasi di bawah anestesia tulang belakang dari 8.6 hingga 1.9 kes. Di samping itu, anestesia tulang belakang mempunyai kesan yang lebih baik pada keadaan bayi yang baru lahir berbanding anestesia am. Kanak-kanak yang dilahirkan di latar belakang anestesia tulang belakang tidak menerima sedatif melalui plasenta dan kurang terdedah kepada kemurungan pernafasan. Penilaian keadaan bayi baru lahir pada skala Apgar selepas bahagian caesar di bawah anestesia serantau jauh lebih tinggi daripada selepas operasi di bawah anestesia umum. Pada masa yang sama, terdapat beberapa kesukaran objektif. Seorang wanita hamil secara teknikal lebih sukar untuk melakukan anestesia tulang belakang kerana rahim yang diperbesar menghalang fleksi tulang belakang lumbar. Jika aktiviti kelahiran sudah bermula, seorang wanita tidak akan dapat duduk seketika semasa buruh. Sehingga anestesia tulang belakang mula menggunakan jarum nipis yang cukup (25 geydzh), frekuensi sakit kepala selepas tusuk tidak dapat diterima tinggi. Anestesia tulang belakang tidak boleh dilakukan dengan bahagian caesarean jika ahli bius anestesi tidak mempunyai pengalaman kerja yang mencukupi.

Dalam ketiadaan hipovolemia akibat pendarahan, anestesia tulang belakang boleh menjadi kaedah anestesia yang mudah dan selamat untuk menghapuskan residu plasenta secara manual dari rongga rahim, tanpa menyebabkan kelonggaran.

Memilih anestetik tempatan

Walaupun di negara ini, dan terus digunakan secara aktif lidocaine anestetik tempatan, tetapi dia beransur-ansur memberi laluan kepada bupivacaine dan ropivacaine berkaitan dengan ijazah tinggi pembezaan blok, iaitu, dengan penurunan dalam kepekatan unit motor terakhir dikurangkan di samping mengekalkan tahap yang tinggi analgesia.

[11], [12], [13], [14]

Teknik blokade

Dari sudut pandangan teknikal, anestesia tulang belakang dalam wanita hamil tidak berbeza daripada amalan pembedahan umum, tetapi ia memerlukan mengambil kira beberapa faktor. Biasanya, pada wanita hamil sebelum menjalankan anestesia ini, disyorkan untuk melakukan preload infusi dengan penyelesaian kristaloid dalam jumlah sekurang-kurangnya 1500 ml atau 500-1000 ml persiapan pati hidroksietil. Selepas infusi yang terakhir, jumlah darah yang beredar dan output jantung lebih tinggi, kekerapan hipotensi arteri lebih rendah, dan masa untuk mencipta preload adalah lebih pendek, yang penting dalam keadaan keadaan kecemasan.

Walaupun anestesia tulang belakang tidak dikontraindikasikan dalam preeklampsia kesakitan yang sederhana, ingat bahawa preeclampsia sering digabungkan dengan kekurangan pembekuan dan hipovolemia relatif. Di samping itu, selalu terdapat risiko perkembangan sindrom konvulsi yang tiba-tiba, yang menjadikannya perlu untuk menyediakan terlebih dahulu satu set anticonvulsants (diazepam, thiopental).

Yang paling disukai untuk tusukan adalah selang L2-L3. Untuk memastikan bahagian cesarean, ketinggian blok harus mencapai tahap Thb (tahap pangkalan sternal). Dalam kebanyakan kes ia adalah mencukupi untuk pentadbiran anestetik tempatan dalam amaun yang berikut, penggunaan pilihan penyelesaian hiperbarik: 2.0-2.5 ml 0.5% bupivacaine hiperbarik, atau 2.0-2.5 ml 0.5% bupivacaine setekanan atau 1,4-1,6 ml 5% lidocaine hiperbarik, atau 2.0-2.5 ml lidocaine setekanan ditambah dengan adrenalin (0.2 ml 1: pencairan 1000).

Pemantauan mandatori parameter berikut: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, aktiviti janin jantung dan kontraksi rahim.

Kedudukan pesakit hamil

Pesakit hamil tidak boleh berada dalam kedudukan terlentang kerana rahim yang besar di bawah pengaruh graviti mampu memerah vena cava inferior, sedikit sebanyak ia berkaitan dengan aorta, yang akan menyebabkan hypotension mengancam. Ia perlu memastikan kecenderungan yang mencukupi di sisi, yang boleh dicapai dengan memiringkan meja operasi atau dengan meletakkan roller di sebelah kanan. Dalam kes ini, rahim menyimpang ke kiri dan urat berongga bawah tidak terkandung.

Seperti mana-mana kes lain semasa operasi di bawah anestesia tulang belakang, pesakit perlu dihidap oksigen menggunakan topeng muka. Sekiranya, walaupun pramuat infusi, hipotensi berkembang, anda boleh menggunakan vasopressors, di mana ephedrine adalah pilihan, kerana ia tidak menyebabkan kekejangan kapal uterus. Dalam ketiadaannya, ia mungkin menggunakan vasopressors lain, kerana hipotensi boleh merosakkan janin secara serius. Selepas penyerahan, di antara persediaan siri oxytocin, lebih baik menggunakan synthocinone, kerana ia ke tahap yang lebih rendah menyebabkan muntah berbanding dengan ergometrine.

Komplikasi selepas anestesia tulang belakang

[15], [16], [17]

Jangkitan

Ia berlaku sangat jarang dengan mematuhi peraturan asepsis dengan ketat.

Hypotension

Ini adalah hasil vasodilation dan penurunan fungsi dalam jumlah darah yang beredar berkesan. Hipotensi ibu boleh menyebabkan kemerosotan bekalan darah ke myometrium, kelemahan buruh dan hipoksia intrauterin janin, yang memerlukan pelaksanaan segera beberapa langkah:

1. Semak kecukupan pergeseran rahim ke kiri (cerun sisi meja operasi ke kiri atau roller di bawah punggung kanan, cerun minimum minimum harus sekurang-kurangnya 12-15 °).
2. Semua pesakit yang mengalami hipotensi perlu menyesuaikan penyedutan oksigen dengan topeng muka sehingga tekanan darah dipulihkan. Naikkan kaki anda, dengan itu meningkatkan pulangan vena dengan mengangkat bahagian bawah meja operasi. Dengan mencondongkan seluruh jadual operasi, anda juga boleh meningkatkan pulangan vena, tetapi ini akan membawa kepada penyebaran penyelesaian hyperbaric anestetik tempatan melalui saluran tulang belakang, meningkatkan tahap blok dan memperburuk hipotensi. Sekiranya penyelesaian isobaric digunakan, cerun jadual tidak akan menjejaskan ketinggian blok.
3. Meningkatkan kadar suntikan bendalir intravena sehingga maksimum sehingga tekanan arteri dipulihkan ke tahap yang boleh diterima.
4. Jika terdapat penurunan mendadak dalam tekanan darah, tidak ada tanda perhatian untuk loading cecair - masukkan intravena ephedrine, yang menyebabkan penyempitan saluran darah periferal dan meningkatkan pengeluaran kardiak akibat kekerapan dan tenaga contractile miokardium tanpa mengurangkan darah plasenta. Kandungan ampul (25 mg) telah dicairkan kepada 10 ml dengan masin dan ditadbir fractionally 1-2 ml (2,5-5 mg), memberi tumpuan kepada kesan ke atas tekanan darah. Anda boleh menambah kepada vial dengan sederhana infusi, manakala kesannya ditadbir oleh kadar infusi atau intramuskular, tetapi ia melambatkan kesan pembangunan i. Mungkin pentadbiran pecahan adrenalin (50 μg) atau penyerapan norepinephrine dalam dos yang bersesuaian. Sekiranya hipotensi dikekalkan, vasopressors harus digunakan dengan serta-merta, dengan atropin bradikardia yang ditadbir.

Sakit kepala selepas anestesia tulang belakang

Salah satu komplikasi ciri anestesia tulang belakang ialah sakit kepala selepas tusukan. Mereka berkembang dalam masa beberapa jam selepas operasi dan boleh bertahan lebih dari seminggu, biasanya diletakkan di kawasan okulital, mungkin disertai dengan ketegaran otot leher. Sering dikaitkan dengan loya, muntah, pening, photophobia. Dianggap bahawa punca dikaitkan dengan tamat cecair serebrospina melalui lubang tusukan di mater Dura, hasil yang meninges ketegangan dan kesakitan. Adalah dipercayai bahawa jarum yang mempunyai diameter yang kecil (25 orang atau lebih G) dan bentuk mata, diasah seperti pensil, untuk membuat lubang diameter dura yang lebih kecil dan boleh mengurangkan kekerapan sakit kepala berbanding jarum konvensional dengan kelebihan memotong.

Pesakit yang menderita sakit kepala selepas menjalani prosedur seperti anestesia tulang belakang, lebih suka berada dalam kedudukan yang terdedah. Sebelum ini dipercayai bahawa untuk mengelakkan sakit kepala, pesakit perlu disimpan di tempat tidur selama 24 jam selepas anestesia tulang belakang. Baru-baru ini, dipercayai bahawa ini tidak perlu, pesakit dapat bangun jika tidak ada halangan untuk rencana pembedahan.

Jangan membataskannya kepada cecair, jika perlu, anda boleh menambahnya secara intravena untuk mengekalkan paras hidrasi yang mencukupi. Analgesik mudah seperti parasetamol, aspirin dan codeine mungkin berguna serta semua langkah-langkah yang meningkatkan intra-abdomen dan dengan itu tekanan epidural (putaran pada perut). Migrain boleh menjadi berkesan, serta minuman yang mengandungi kafein (kopi, coca-cola, dan sebagainya).

Kelewatan kencing boleh berlaku, kerana serat saraf vegetatif sacral memulihkan fungsi mereka selepas anestesia tulang belakang di kalangan yang kedua. Kelebihan limpahan dan penumpuan pundi kencing mungkin memerlukannya supaya catheterized.

Blok total berkembang pantas dan boleh menyebabkan kematian, jika pada masa yang tepat tidak diiktiraf dan langkah-langkah resusitasi tidak dimulakan. Anestesia tulang belakang adalah rumit dengan keadaan ini agak jarang, lebih kerap akibat suntikan intrathecal yang salah dalam anestetik. Manifestasi klinik blok total: hilangnya kepekaan atau kelemahan di tangan, sesak nafas dan hilang kesadaran. Algoritma untuk menyediakan penjagaan kecemasan termasuk:

1. Aktiviti pernafasan kardiopulmonari.
2. Intubasi trakea dan pengudaraan mekanikal dengan 100% oksigen.
3. Rawatan hipotensi dan bradikardia dengan beban infusi intravena, atropin dan vasopressors. Sekiranya rawatan tidak tepat pada masanya, gabungan hipoksia, bradikardia dan hipotensi dengan cepat boleh membawa kepada penangkapan jantung.
4. Pengudaraan buatan, yang mesti diteruskan sehingga blok dibenarkan, apabila pesakit dapat memberikan jumlah ventilasi minit yang diperlukan tanpa bantuan. Masa yang diperlukan untuk ini bergantung pada mana yang mana anestesi tempatan diberikan dan dosisnya.

Anestesia tulang belakang: akibat

Nampaknya jarum berada di kedudukan yang betul, tetapi cecair serebrospinal tidak muncul. Tunggu sekurang-kurangnya 30 saat, kemudian cuba nyalakan jarum 90 darjah dan meletakkannya semula. Sekiranya cairan tulang belakang tidak muncul, pasangkan jarum suntikan 2 ml kosong dan suntikan 0.5-1 ml udara untuk memastikan jarum tidak disekat, kemudian perlahan-lahan tarik jarum, teruskan aspirasi kandungannya dengan picagari. Hentikan secepat cecair tunjang muncul dalam picagari.

Darah diperoleh daripada jarum. Untuk menunggu sedikit, jika darah dicairkan dan ada cairan tulang belakang - semuanya baik-baik saja. Jika darah tulen diperuntukkan, kemungkinan ujung jarum berada dalam urat epidural dan ia harus dipindahkan sedikit lebih jauh untuk mencapai dura mater.

Pesakit mengadu jahitan tajam di kaki. Hujung jarum terletak pada akar saraf kerana jarum telah bergerak ke belakang.

Ketatkan jarum dan tukar arah medialnya berkenaan dengan bahagian yang rosak.

Di mana pun jarum pergi, ia terletak di atas tulang. Pastikan pesakit berada dalam kedudukan yang betul, tulangnya maksima bengkok di kawasan lumbar, dan titik memasukkan jarum terletak di sepanjang garis pertengahan. Sekiranya anda tidak pasti kedudukan jarum yang betul, tanya pesakit dari mana dia merasakan cucuk itu. Sekiranya anda perlu berurusan dengan pesakit umur yang tidak dapat membengkokkan badannya dengan cukup atau jika ligamen intercostalnya sangat calcified, maka akses paramedial boleh digunakan sebagai alternatif. Untuk melakukan ini, masukkan jarum 0.5-1 cm lateral ke garis tengah di sempadan atas proses spinosa dan kranial dan medial langsung. Jika, apabila menggerakkan jarum, ia terletak pada tulang, maka, kemungkinan besar, ia adalah lengkungan vertebra. Cuba, langkah demi langkah bergerak di sepanjang tulang, untuk mencapai ruang epidural dan melalui itu tusuk dura mater. Apabila menggunakan teknik ini, disyorkan untuk membiak pertama ke otot-otot di mana jarum dibawa.

Pesakit mengadu sakit selepas anestesia tulang belakang dan semasa jarum. Kemungkinan besar jarum melepasi otot di sepanjang satu sisi ligamen interstitial. Kencangkan jarum dan mengubah arah medialnya berkenaan dengan bahagian di mana rasa sakit dirasakan supaya jarum berada di garis tengah, atau memperkenalkan sedikit anestetik tempatan untuk anestesia.