Antistreptolisin O: jangkitan streptokokus sebelumnya

Antistreptolisin O (ASO) ialah antibodi yang dihasilkan oleh sistem imun terhadap streptolisin O, sejenis toksin yang dihasilkan terutamanya oleh Streptococcus pyogenes, atau streptokokus beta-hemolitik kumpulan A. Ujian ini tidak mengesan bakteria itu sendiri pada masa ini, tetapi menunjukkan bahawa badan baru-baru ini telah menemui antigen tersebut dan menghasilkan tindak balas humoral. Oleh itu, peranannya bukanlah untuk mengesahkan sakit tekak semasa, tetapi untuk menilai secara retrospektif jangkitan streptokokus sebelumnya. [1]

Nilai praktikal ujian ini terutamanya dikaitkan dengan dua komplikasi jangkitan streptokokus yang tidak bernanah: demam reumatik akut dan glomerulonefritis pasca-streptokokus. Dalam kedua-dua kes, manifestasi klinikal berkembang bukan pada permulaan tonsillitis akut atau jangkitan kulit, tetapi selepas tempoh laten, apabila bakteria mungkin tidak lagi dapat dikesan di tekak atau pada kulit. Dalam keadaan ini, serologi menjadi cara untuk mengesahkan fakta jangkitan baru-baru ini. [2]

Adalah penting untuk memahami bahawa antistreptolisin O bukanlah ujian untuk komplikasi itu sendiri. Ia tidak meramalkan sama ada seseorang akan menghidap demam reumatik, tahap keterukan glomerulonefritis, atau tahap kerosakan jantung atau buah pinggang. Ia hanya membantu menjawab soalan yang lebih spesifik: sama ada seseorang baru-baru ini mempunyai jangkitan streptokokus yang boleh mencetuskan keadaan semasa. [3]

Cadangan semasa secara khusus menekankan bahawa ujian ini tidak boleh digunakan sebagai pengganti kaedah diagnostik langsung untuk faringitis akut. Jika seseorang mengalami sakit tekak hari ini, ujian swab, ujian antigen pantas atau kultur diperlukan. Tindak balas serologi muncul kemudian, jadi semasa peringkat jangkitan akut, antistreptolisin O mungkin masih negatif dan mengelirukan. [4]

Bagi doktor, ujian ini hanya berguna apabila ia disepadukan ke dalam senario klinikal yang betul. Jika pesakit menunjukkan artritis migrasi, karditis, hematuria, edema, atau hipertensi 1-3 minggu selepas jangkitan, ujian ini boleh menjadi bahagian penting dalam diagnosis. Walau bagaimanapun, jika ia ditetapkan "sekiranya berlaku" untuk keletihan kronik, sakit sendi yang tidak spesifik, atau hanya selepas selesema, kemungkinan salah tafsir meningkat secara mendadak. [5]

Jadual 1. Fakta utama tentang antistreptolisin O

Parameter	Pemahaman moden
Apakah yang ditentukan oleh analisis tersebut?	Antibodi kepada streptolisin O
Apa yang tidak dikesan oleh ujian	Kehadiran bakteria di tekak semasa bersalin
Petunjuk utama	Demam reumatik akut, glomerulonefritis pascastreptokokus
Adakah ia sesuai untuk mendiagnosis sakit tekak semasa?	Tidak
Apabila ia menjadi bermaklumat	1-3 minggu selepas jangkitan
Apa yang menambah nilai	Sera berpasangan dan perbandingan dengan klinik
Bilakah ia boleh menjadi lemah?	Selepas jangkitan kulit streptokokus
Apa yang sering diperlukan tambahan?	Anti-DNase B

Jadual ini disusun berdasarkan cadangan untuk faringitis, demam reumatik akut dan glomerulonefritis pasca-streptokokus. [6]

Apakah yang ditunjukkan oleh ujian dan bagaimanakah titer berubah selepas jangkitan?

Selepas terdedah kepada streptokokus, sistem imun tidak serta-merta meningkatkan titer. Biasanya, tahap antistreptolisin O mula meningkat kira-kira 1 minggu, selalunya dalam tempoh 1-3 minggu selepas jangkitan, kemudian mencapai kemuncaknya pada 3-8 minggu, bergantung pada sumber dan kaedah, dan boleh kekal tinggi selama beberapa bulan. Oleh itu, hasilnya sangat bergantung pada bila tepatnya darah diambil. [7]

Kinetik ini menjelaskan dua kesilapan biasa. Yang pertama ialah ujian terlalu awal, sebelum antibodi sempat meningkat. Yang kedua ialah mentafsirkan keputusan yang tinggi sebagai bukti jangkitan "aktif", walaupun ia mungkin hanya mencerminkan episod lalu, dengan titer masih tinggi. Serologi, secara semula jadinya, ketinggalan di belakang penilaian klinikal dan ujian langsung. [8]

Tidak semua orang menunjukkan tindak balas yang sama. Menurut Manual MSD, titer antistreptolisin O hanya meningkat dalam 75-80% jangkitan, bermakna sebahagian besar pesakit mungkin tidak menunjukkan peningkatan yang ketara walaupun selepas jangkitan streptokokus yang sebenar. Oleh itu, keputusan negatif tidak selalunya menolak pendedahan baru-baru ini kepada streptokokus, terutamanya jika gambaran klinikalnya menarik. [9]

Perbezaan mesti dibuat antara jangkitan tekak dan kulit. Selepas faringitis streptokokus, tahap antistreptolisin O biasanya meningkat dengan lebih ketara. Selepas impetigo dan jangkitan kulit yang lain, tindak balasnya selalunya lebih lemah, mungkin disebabkan oleh pengaruh lipid kulit terhadap aktiviti streptolisin O. Dalam kes ini, anti-DNase B mempunyai nilai praktikal yang lebih besar, dan penggunaan antistreptolisin O sahaja boleh membawa kepada hasil yang meyakinkan secara palsu. [10]

Dari perspektif klinikal, ujian ini tidak mendedahkan "penyakit" tetapi jejak imunologi jangkitan. Ia amat berguna apabila pesakit telah pulih daripada faringitis akut atau jangkitan kulit, tetapi selepas beberapa ketika telah menunjukkan simptom baharu yang menunjukkan komplikasi pasca-streptokokus. Pada ketika inilah serologi menjadi logik, dan swab tekak selalunya tidak lagi menentukan. [11]

Jadual 2. Kinetik antistreptolisin O selepas jangkitan

Tempoh	Apa yang biasanya berlaku
Hari-hari pertama penyakit	Analisisnya mungkin masih negatif.
Lebih kurang 1 minggu	Permulaan peningkatan titer
1-3 minggu	Kenaikan yang lebih ketara
3-8 minggu	Nilai puncak dalam kebanyakan pesakit
Seterusnya	Penurunan perlahan selama beberapa bulan
Selepas jangkitan kulit	Kenaikan mungkin lebih lemah

Jadual ini berdasarkan garis panduan klinikal semasa dan ulasan makmal.[12]

Bilakah ujian ditetapkan dan bilakah ia tidak diperlukan?

Petunjuk paling klasik disyaki demam reumatik akut. Menurut Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit AS, tiada ujian makmal tunggal yang pasti untuk penyakit ini, dan diagnosis dibuat menggunakan kriteria Jones yang disemak semula. Walau bagaimanapun, kebanyakan kes memerlukan pengesahan jangkitan streptokokus sebelum ini, dan titer antistreptolisin O atau antibodi antistreptokokus lain yang tinggi atau meningkat dimasukkan dalam blok bukti ini. [13]

Petunjuk utama kedua ialah glomerulonefritis pasca-streptokokus. Ia boleh berkembang selepas faringitis, demam merah, atau jangkitan kulit. Dalam situasi ini, antistreptolisin O membantu mengesahkan bahawa nefritis semasa sememangnya berkaitan dengan jangkitan streptokokus baru-baru ini. Walau bagaimanapun, jika terdapat sejarah lesi streptokokus kulit, anti-DNase B menjadi tambahan yang lebih berguna. [14]

Bidang aplikasi ketiga ialah analisis retrospektif terhadap keadaan pasca-jangkitan tertentu, apabila jangkitan akut telah berlaku. Ini mungkin termasuk simptom sendi radang, karditis yang disyaki, sindrom pasca-streptokokus yang jarang berlaku, dan situasi di mana perlu untuk membezakan jangkitan masa lalu daripada jangkitan asimptomatik masa lalu. Walau bagaimanapun, di sini pun, ujian ini hanya berguna sebagai sebahagian daripada rangka kerja klinikal keseluruhan, bukan sebagai label tersendiri. [15]

Tidak perlu menetapkan antistreptolisin O untuk sakit tekak semasa atau sakit tekak. Kedua-dua Akademi Doktor Keluarga Amerika dan Persatuan Pediatrik Kanada menekankan bahawa antibodi antistreptococcal tidak disyorkan untuk diagnosis rutin faringitis akut. Ia tidak membezakan jangkitan aktif daripada jangkitan yang lalu, dan juga tidak membantu dengan cepat menentukan rawatan antibiotik yang sesuai. [16]

Selain itu, ujian ini tidak boleh digunakan untuk saringan bukan spesifik secara besar-besaran. Titer yang tinggi pada kanak-kanak usia sekolah di kawasan yang mempunyai peredaran streptokokus yang tinggi mungkin mencerminkan pendedahan baru-baru ini yang mudah dan bukannya komplikasi yang teruk. Tanpa gejala karditis, nefritis atau petunjuk klinikal lain, antistreptolisin O terlalu mudah menyebabkan diagnosis berlebihan dan kebimbangan yang tidak perlu. [17]

Jadual 3. Bilakah analisis itu wajar dan apabila ia tidak

Keadaan klinikal	Analisis itu wajar
Disyaki demam reumatik akut	Ya
Suspek glomerulonefritis pasca streptokokus	Ya
Pengesahan retrospektif jangkitan streptokokus baru-baru ini	Ya, jika terdapat masalah klinikal
Sakit tekak yang tajam hari ini	Tidak
Keputusan untuk menetapkan antibiotik untuk faringitis	Tidak
Saringan jisim tanpa gejala	Biasanya tiada

Jadual ini disusun mengikut garis panduan klinikal untuk faringitis, demam reumatik dan glomerulonefritis pasca-streptokokus. [18]

Cara mentafsirkan hasilnya dengan betul

Perkara yang paling penting ialah titer antistreptolisin O yang tinggi sahaja tidak bersamaan dengan diagnosis. Ia hanya menunjukkan kemungkinan jangkitan streptokokus baru-baru ini. Melainkan pesakit mempunyai ciri-ciri klinikal demam reumatik, nefritis, atau sindrom lain yang berkaitan, titer yang tinggi sahaja tidak dapat disimpulkan. Ini amat penting dalam populasi pediatrik, di mana seropositiviti latar belakang mungkin lebih tinggi. [19]

Satu lagi kesilapan adalah dengan menganggap bahawa terdapat satu "norma" universal, seperti 200 unit antarabangsa setiap mililiter, yang boleh digunakan untuk semua orang. Penyelidikan moden dan katalog makmal menunjukkan bahawa had atas bergantung pada umur dan kaedah, dan kajian populasi pada kanak-kanak menunjukkan perbezaan yang ketara antara kumpulan umur dan wilayah. Oleh itu, adalah perlu untuk melihat terutamanya pada piawaian rujukan makmal tempat analisis dijalankan. [20]

Bukti yang paling boleh dipercayai tentang jangkitan baru-baru ini dianggap bukan sekadar tahap yang tinggi, tetapi peningkatan titer dalam sampel berpasangan yang diambil pada selang 2-4 minggu. Pendekatan ini ditekankan dalam kriteria Jones dan dalam kajian serologi streptokokus berasaskan populasi. Satu keputusan memberikan kurang bukti, terutamanya jika seseorang tinggal di kawasan yang mempunyai pendedahan latar belakang yang tinggi kepada streptokokus. [21]

Keputusan negatif juga tidak boleh ditafsirkan secara mekanikal. Selepas jangkitan kulit, tahap antistreptolisin O mungkin tidak meningkat dengan ketara. Tambahan pula, sesetengah pesakit langsung tidak menunjukkan tindak balas yang ketara. Dalam kes sedemikian, ujian negatif tidak menolak komplikasi pasca-streptokokus jika gambaran klinikal kekal meyakinkan, yang mana penilaian anti-DNase B dan data lain diperlukan. [22]

Akhir sekali, adalah penting untuk diingat bahawa antistreptolisin O tidak meramalkan tahap keterukan komplikasi. Titer yang tinggi tidak secara automatik menunjukkan karditis yang teruk, dan titer yang sederhana tidak menolak kerosakan buah pinggang yang ketara. Tahap keterukan penyakit ditentukan oleh pemeriksaan klinikal, ekokardiografi, urinalisis, kreatinin, tekanan darah dan parameter lain, bukan hanya tahap antibodi. [23]

Jadual 4. Cara membaca keputusan antistreptolisin O

Keputusan	Apakah maksudnya dalam praktiknya?
Negatif	Jangkitan baru-baru ini kurang berkemungkinan, tetapi tidak dikecualikan sepenuhnya.
Sederhana tinggi	Pendedahan kepada streptokokus baru-baru ini adalah mungkin; konteks klinikal diperlukan.
Tinggi dengan ketara	Sokongan yang lebih kuat untuk hipotesis jangkitan baru-baru ini, tetapi dengan sendirinya tidak menetapkan diagnosis
Pertumbuhan dalam sera berpasangan	Bukti yang lebih meyakinkan tentang proses baharu
Kurangkan dari semasa ke semasa	Berkaitan dengan jangkitan lampau dengan pudarnya tindak balas secara beransur-ansur

Jadual ini berdasarkan cadangan untuk tafsiran data serologi dan kinetik titer.[24]

Peranan analisis dalam demam reumatik akut dan glomerulonefritis pasca-streptokokus

Dalam demam reumatik akut, antistreptolisin O amat penting kerana faringitis biasanya telah hilang apabila gejala muncul. Menurut Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit AS, kebanyakan kes memerlukan bukti jangkitan streptokokus kumpulan A sebelum ini, dan titer antibodi antistreptokokus yang tinggi atau meningkat dianggap sebagai salah satu petunjuk sedemikian. Walau bagaimanapun, demam reumatik itu sendiri kekal sebagai diagnosis klinikal mengikut kriteria Jones. [25]

Manifestasi klasik demam reumatik akut termasuk karditis, poliartritis, korea, eritema anulare, dan nodul subkutaneus, serta kriteria kecil seperti demam, peningkatan reaktan fasa akut, dan selang PR yang berpanjangan. Antistreptolisin O tidak menggantikan mana-mana kriteria ini, tetapi sebaliknya membantu membuktikan bahawa jangkitan streptokokus sememangnya telah mendahului mereka. Ini adalah penting untuk mengelakkan kekeliruan demam reumatik dengan penyakit radang dan berjangkit yang lain. [26]

Dalam glomerulonefritis pascastreptokokus, logiknya adalah serupa, tetapi sindrom klinikalnya berbeza. Menurut Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit AS, penyakit ini dimediasi oleh imun dan biasanya berkembang kira-kira 10 hari selepas faringitis atau sehingga 3 minggu selepas jangkitan kulit. Di sini, serologi berfungsi sebagai jambatan antara jangkitan sebelumnya dan sindrom nefrit semasa. [27]

Bagi glomerulonefritis pasca-streptokokus, lokasi jangkitan yang mendasari adalah amat penting. Jika terdapat sejarah tonsillitis atau demam merah, antistreptolisin O selalunya berguna. Jika terdapat sejarah pioderma atau impetigo, antistreptolisin O sahaja kurang dipercayai, dan anti-DNase B menjadi lebih bermaklumat. Ini adalah salah satu nuansa praktikal utama yang harus dicerminkan dalam artikel moden mengenai topik ini. [28]

Prognosis untuk glomerulonefritis pascastreptokokus pada kanak-kanak secara amnya baik; walau bagaimanapun, penyakit ini sering memerlukan kemasukan ke hospital dan pemantauan aktif disebabkan oleh edema, hipertensi, dan fungsi buah pinggang yang terjejas. Dalam keadaan ini, peningkatan antistreptolisin O membantu mengaitkan nefritis dengan jangkitan streptokokus baru-baru ini, tetapi keputusan rawatan adalah berdasarkan keadaan pesakit, bukan tahap antibodi. [29]

Jadual 5. Peranan antistreptolisin O dalam 2 komplikasi utama

Negeri	Bagaimanakah analisis membantu?
Demam reumatik akut	Mengesahkan jangkitan streptokokus sebelum ini sebagai sebahagian daripada kriteria
Glomerulonefritis pasca streptokokus	Menyokong kaitan nefritis dengan jangkitan baru-baru ini
Selepas faringitis	Selalunya ia bermaklumat
Selepas jangkitan kulit	Mungkin kurang sensitif
Tiada gambaran klinikal komplikasi	Tidak memberikan diagnosis bebas

Jadual ini disusun mengikut cadangan untuk kriteria Jones dan glomerulonefritis pasca-streptokokus. [30]

Bagaimana ujian dijalankan dan apa yang perlu dilakukan dalam amalan

Serum darah vena digunakan untuk analisis. Makmal menggunakan kaedah yang berbeza, termasuk aglutinasi lateks, nefelometri, dan turbidimetri. Disebabkan oleh perbezaan antara platform, keputusan kuantitatif dan selang rujukan mungkin berbeza-beza, jadi adalah dinasihatkan untuk menggunakan makmal yang sama dan kaedah yang sama untuk analisis dinamik. [31]

Persediaan khas dan kompleks biasanya tidak diperlukan, tetapi memilih masa yang tepat untuk ujian adalah jauh lebih penting. Jika darah diambil terlalu awal, keputusannya mungkin negatif palsu. Jika terlambat, titer akan mula menurun, dan tanpa sampel sebelumnya, sukar untuk membuktikan kesegaran jangkitan. Oleh itu, masa pengambilan darah untuk ujian ini adalah lebih penting daripada cadangan persediaan isi rumah yang standard. [32]

Algoritma yang praktikal dan munasabah adalah seperti berikut. Jika demam reumatik akut atau glomerulonefritis pasca-streptokokus disyaki, darah akan diambil dengan segera, dan kemudian, jika perlu, ujian diulang selepas 2-4 minggu. Pada masa yang sama, gambaran klinikal dinilai dan ujian organ sasaran ditetapkan: ekokardiografi untuk karditis yang disyaki, urinalisis dan biokimia darah untuk nefritis. [33]

Jika jangkitan kulit, terutamanya impetigo, disyaki dalam sejarah pesakit, antistreptolisin O sahaja tidak boleh digunakan. Penambahan anti-DNase B meningkatkan peluang untuk mengesan jangkitan terdahulu yang boleh mencetuskan komplikasi. Ini amat penting dalam kes di mana gambaran klinikal nefritis adalah menarik, tetapi tahap antistreptolisin O adalah rendah atau negatif. [34]

Tujuan ujian berakhir di mana percubaan untuk merawat nombor pada borang bermula. Titer yang tinggi tanpa gejala tidak memerlukan rawatan sedemikian. Bukan antibodi yang dirawat, tetapi keadaan khusus: jangkitan streptokokus semasa jika dibuktikan melalui kaedah langsung, demam reumatik akut mengikut prinsip yang berkaitan, atau sindrom nefrotik dalam glomerulonefritis pasca-streptokokus. Serologi membantu memahami asal usul penyakit tetapi tidak menggantikan penilaian klinikal. [35]

Jadual 6. Algoritma praktikal untuk menggunakan analisis

Langkah	Apa yang perlu dilakukan
1	Untuk menilai sama ada terdapat syak wasangka klinikal terhadap komplikasi pasca-streptokokus
2	Jangan gunakan ujian ini untuk menentukan sama ada anda sedang mengalami sakit tekak.
3	Ambil sampel darah pertama pada lawatan pertama
4	Jika perlu, ulangi selepas 2-4 minggu.
5	Untuk jangkitan kulit, tambahkan anti-DNase B
6	Tafsirkan hanya bersama-sama dengan data klinikal dan organ

Jadual ini berdasarkan cadangan praktikal daripada garis panduan klinikal dan ulasan makmal. [36]

Soalan Lazim

Bolehkah tahap antistreptolisin O memberitahu anda jika anda kini mempunyai streptokokus di dalam tekak anda?
Tidak. Ujian pantas, kultur dan kaedah langsung lain digunakan untuk faringitis streptokokus semasa. Antistreptolisin O mencerminkan jangkitan yang lalu dan muncul kemudian. [37]

Berapa lama selepas jangkitan ujian menjadi bermaklumat?
Biasanya, titer mula meningkat selepas kira-kira 1 minggu, meningkat dengan lebih ketara dalam masa 1-3 minggu, dan selalunya mencapai kemuncaknya pada 3-8 minggu. Oleh itu, ujian terlalu awal boleh menghasilkan keputusan negatif palsu. [38]

Adakah tahap antistreptolisin O yang tinggi sentiasa menunjukkan komplikasi?
Tidak. Ia hanya mengesahkan jangkitan streptokokus baru-baru ini. Diagnosis komplikasi bergantung pada gejala, pemeriksaan dan ujian tambahan. [39]

Bolehkah ujian menjadi negatif selepas jangkitan streptokokus sebenar?
Ya. Menurut Manual MSD, tidak semua pesakit mengalami peningkatan titer yang ketara, dan tindak balas mungkin sangat lemah selepas jangkitan kulit. [40]

Mengapakah ujian ulangan kadangkala perlu?
Kerana peningkatan titer dalam sera berpasangan selama 2-4 minggu adalah bukti yang lebih meyakinkan tentang jangkitan baru-baru ini berbanding keputusan tunggal. [41]

Mengapakah antistreptolisin O kurang berguna selepas impetigo?
Kerana tindak balas terhadap streptolisin O selalunya lemah dalam jangkitan streptokokus kulit. Dalam kes sedemikian, anti-DNase B lebih berguna. [42]

Adakah terdapat satu norma untuk semua orang?
Tidak. Nilai rujukan bergantung pada umur, kaedah dan populasi. Ini amat penting terutamanya pada kanak-kanak, yang mana had atasnya mungkin jauh lebih tinggi daripada orang dewasa. [43]

Patutkah titer yang tinggi dirawat jika tiada aduan?
Tidak. Bukan titer itu sendiri yang dirawat, tetapi jangkitan yang disahkan atau komplikasi tertentu. Peningkatan asimptomatik yang terasing bukanlah matlamat rawatan. [44]

Adakah antistreptolisin O membantu dalam demam reumatik yang disyaki?
Ya, tetapi hanya sebagai sebahagian daripada diagnosis umum. Ia mengesahkan jangkitan streptokokus sebelum ini, dan diagnosis itu sendiri dibuat mengikut kriteria Jones. [45]

Adakah ujian ini berguna untuk glomerulonefritis pasca-streptokokus?
Ya. Ia membantu mengaitkan nefritis dengan jangkitan streptokokus baru-baru ini, terutamanya selepas faringitis. Selepas jangkitan kulit, adalah dinasihatkan untuk menambahnya dengan anti-DNase B. [46]

Kesimpulan

Serum antistreptolisin O bukanlah ujian untuk streptokokus semasa atau penanda universal "streptokokus dalam badan." Peranan utamanya adalah untuk mengesahkan jangkitan streptokokus baru-baru ini dalam kes di mana tanda-tanda demam reumatik akut atau glomerulonefritis pasca-streptokokus telah muncul. Dalam bidang klinikal inilah ujian ini benar-benar berguna. [47]

Kesilapan yang paling biasa apabila menggunakan ujian ini adalah menggunakannya untuk sakit tekak akut, mentafsirkannya tanpa mengambil kira masa sejak jangkitan, menganggap satu keputusan sebagai muktamad, dan mengabaikan tindak balas yang lebih lemah selepas jangkitan kulit. Pendekatan moden memerlukan pemantauan dinamik, mempertimbangkan umur dan nilai rujukan makmal, dan, jika perlu, menambah ujian dengan anti-DNase B. [48]