Aspek moden diagnosis dan rawatan kanser ovari

Pada awal milenium ketiga, kanser ovari (OC) kekal sebagai salah satu penyakit onkologi yang paling teruk. Menduduki tempat ketiga dalam patologi onkoginekologi dari segi kejadian, kanser ovari adalah penyebab utama kematian pesakit kanser. Dalam struktur morbiditi onkologi, tumor ovari menduduki tempat ke-5-7, menyumbang 4-6% daripada tumor malignan pada wanita.

Matlamat kajian literatur adalah untuk mengkaji aspek moden diagnosis dan rawatan kanser ovari.

Menurut Jabatan Ginekologi Pusat Penyelidikan Kanser Rusia yang dinamakan sempena NN Blokhin, RAMS, kadar kelangsungan hidup 5 tahun pesakit dengan peringkat I penyakit adalah 75.2%, dengan peringkat II - 41.1%, dengan III - 35.0%, dengan IV - 17%. Menurut Persekutuan Obstetrik dan Ginekologi Antarabangsa (1998), berdasarkan 10,912 pemerhatian kanser ovari dari 100 pusat kanser di seluruh dunia, pada permulaan rawatan primer 64% pesakit sudah mempunyai peringkat akhir penyakit, manakala kadar kelangsungan hidup lima tahun pesakit pada semua peringkat tidak melebihi 69% - IV di negara yang berbeza dari 42%.

Di Ukraine, insiden kanser ovari ialah 16.4 bagi setiap 100,000 penduduk, dan kadar kematian ialah 9.8 bagi setiap 100,000 penduduk.

Julat umur penghidap kanser ovari berubah-ubah antara 40-60 tahun dan lebih tua. Insiden puncak di Ukraine adalah pada usia 60-64 tahun. Kumpulan terbesar dari segi komposisi dan sifat lesi adalah tumor epitelium. Ini termasuk serous, mucinous, endometrioid, clear cell, mixed epithelial, unclassified epithelial tumors, Brenner tumor dan undifferentiated carcinoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apakah punca kanser ovari?

Tidak ada keraguan lagi bahawa neoplasma malignan (termasuk kanser ovari) adalah berdasarkan kerosakan pada alat genetik dalam terminal (seks) dan sel somatik, menjadikan sel-sel ini sensitif kepada kesan faktor karsinogenik persekitaran yang boleh mencetuskan proses keganasan. Bergantung pada sel mana mutasi awal berlaku - jantina atau somatik, kanser boleh menjadi keturunan atau sporadis.

Kerja-kerja asas yang dikhaskan untuk mengenal pasti bentuk keturunan kanser ovari dan heterogeniti genetik adalah karya H. Lynch, di mana beliau menyatakan bahawa kira-kira 18% pesakit kanser dalam sejarah keluarga mempunyai saudara-mara yang terjejas oleh kanser pelbagai penyetempatan, terutamanya organ-organ sistem pembiakan wanita.

Salah satu pencapaian penting kajian genetik molekul bagi bentuk keturunan kanser ovari dan payudara ialah penemuan gen BRCA1 (gen berkaitan kanser Brest) dan BRCA2, mutasi terminal yang nampaknya menentukan kecenderungan keturunan kepada neoplasma ini. Diandaikan bahawa sindrom kanser ovari keturunan adalah sekurang-kurangnya sebahagiannya hasil daripada pewarisan autosomal dominan gen resesif dengan penembusan yang tinggi. Pada tahun 1990, gen pertama, BRCA1, telah dipetakan pada lengan panjang kromosom 17, yang mendakwa sebagai gen penindas untuk kanser payudara dan ovari. Gen BRCA1 terletak di lokus 17q21. Terdapat versi yang BRCA1 terlibat dalam proses pengawalan transkripsi pembahagian sel, induksi apoptosis, pembaikan dan penggabungan semula DNA, dan penyelenggaraan kestabilan genom. Kajian ekspresi BRCA1 juga menyokong idea bahawa gen ini terlibat dalam pengawalan pertumbuhan sel dan/atau pembezaan.

Perkaitan ekspresi BRCA1 dengan kedua-dua percambahan dan pembezaan sel menunjukkan bahawa BRCA1 terlibat dalam mengawal selia program genetik yang memastikan pembezaan sel terminal dan keupayaan untuk mengekalkan fenotip. Wilayah yang dikaitkan dengan warisan BRCA2 dipetakan secara fizikal kepada 13ql2-13. Kehilangan alel heterozigot yang kerap telah diperhatikan di kawasan kromosom 13 ini dalam kanser payudara dan ovari sporadis.

Dalam tumor ovari sporadis, peratusan tinggi mutasi gen p53 (dari 29 hingga 79%), peningkatan ekspresi reseptor faktor pertumbuhan epidermis (9-17%), ekspresi gen Her2/neu (16-32%) dan pengaktifan gen Kiras dikesan.

Bagaimanakah kanser ovari didiagnosis?

Diagnosis awal kanser ovari adalah sukar, kerana pada peringkat awal penyakit ini tidak mempunyai gejala klinikal patognomonik. Ini membawa kepada fakta bahawa dalam 70% pesakit penyakit itu didiagnosis pada peringkat akhir. Perkembangan kanser ovari berlaku terutamanya disebabkan oleh penyebaran melalui peritoneum. Ini menerangkan perjalanan gejala rendah penyakit pada peringkat awal.

Pemeriksaan pesakit primer dengan kanser ovari dijalankan mengikut Cadangan Kesatuan Antarabangsa Menentang Kanser (UICC) untuk diagnosis dan pemantauan yang diperhalusi pesakit dengan kanser ovari.

Pada masa ini, penentuan penanda berkaitan tumor CA-125 (Cancer Antigen-12.5) pada pesakit dengan tumor ovari digunakan secara meluas di klinik untuk tujuan diagnostik awal dan pembezaan. Antibodi monoklonal kepada antigen ini mula-mula diperoleh dan diterangkan pada tahun 1981 oleh RC Bast et al. Tahap diskriminasi dianggap sebagai 35 U/ml. Semasa embriogenesis, CA-125 diekspresikan oleh sel-sel epitelium membran serous janin dan derivatifnya, dan juga terdapat dalam epitelium coelom dan ekstrak plasenta. Pada orang dewasa, ekspresi protein yang tidak penting dikekalkan dalam tisu yang berasal dari membran serous janin - dalam mesothelium peritoneum dan rongga pleura, dalam perikardium, endometrium, dalam epitelium tiub fallopio dan endoserviks. Pada masa yang sama, nilai penanda ini dalam serum darah adalah hampir sifar.

Peningkatan tahap CA-125 dalam serum darah adalah ciri bukan sahaja tumor ovari. Kes tindak balas positif terhadap penanda ini telah diterangkan pada pesakit dengan hepatitis akut, pankreatitis, peritonitis, batuk kering, efusi pelbagai etiologi, endometriosis, dan semasa haid.

Apabila memeriksa serum darah pesakit dengan peringkat I penyakit ini, nilai CA-125 tidak berbeza dari norma dan purata 28.8 U / ml, yang menunjukkan bahawa penggunaan ujian pada pesakit ini untuk diagnosis awal adalah dipersoalkan. Bermula dari peringkat II penyakit, tahap penanda meningkat dengan ketara dan purata 183.2 U/ml. Pada peringkat lanjut penyakit, tahap penanda meningkat lebih banyak, kadang-kadang mencapai beberapa ribu unit. Semakin tinggi peringkat penyakit dan semakin besar lesi metastatik peritoneum, semakin tinggi nilai purata CA-125.

Penanda CA-125 boleh digunakan untuk memantau keberkesanan rawatan. Untuk melakukan ini, tahapnya mesti ditentukan selepas setiap kursus kemoterapi.

Penggunaan CA-125 adalah mungkin untuk pengesanan awal penyakit berulang. Jika pesakit dalam pengampunan mempunyai tahap CA-125 "positif", maka ini bermakna dengan hampir 100% kebarangkalian kehadiran kambuh tersembunyi.

Penyelidikan sedang dijalankan untuk menggunakan antigen karsinoembrionik (CEA) dan CA-19-9 untuk mendiagnosis kanser ovari.

Tumor ovari epitelium malignan dicirikan terutamanya oleh metastasis implantasi, yang berlaku di sepanjang panjang dan oleh pengelupasan sel tumor dari permukaan tisu ovari yang terjejas dengan aliran cecair intraperitoneal.

Bagaimanakah kanser ovari dirawat?

Dalam rawatan pesakit kanser ovari, 3 kaedah utama digunakan: pembedahan, ubat dan radiasi.

Intervensi pembedahan pada masa ini diberi kepentingan utama sebagai kaedah bebas dan peringkat paling penting dalam langkah rawatan yang kompleks. Dalam hampir semua tumor ovari, laparotomi median perlu dilakukan. Ia membolehkan semakan menyeluruh organ perut dan ruang retroperitoneal.

Radikaliti operasi dinilai oleh saiz tumor sisa: pembedahan cytoreductive optimum - tiada tumor sisa, tetapi tahap CA-125 kekal tinggi, kadang-kadang asites atau pleurisy diperhatikan; subtotal - tumor sisa sehingga 2 cm dalam dimensi terbesar atau penyebaran kecil di sepanjang peritoneum; tidak optimum - tumor sisa lebih daripada 2 cm.

Operasi memelihara organ tidak boleh dilakukan dalam kes pembezaan tumor sederhana atau rendah atau kehadiran penemuan intraoperatif yang mengubah peringkat penyakit. Dalam kes ini, pemusnahan rahim dengan pelengkap dilakukan.

Data kesusasteraan menunjukkan bahawa walaupun pada pesakit dengan peringkat kanser ovari I-II, yang dianggap oleh doktor sebagai "awal", metastasis ke nodus limfa retroperitoneal pelbagai penyetempatan didiagnosis dengan pemeriksaan yang disasarkan. Menurut kajian koperasi yang besar, laparotomi ternyata kaedah paling tepat untuk menentukan peringkat kanser ovari. Pada masa yang sama, daripada 100 pesakit yang menghidap kanser ovari peringkat I-II, 28% dengan anggapan I dan 43% dengan tahap penyakit yang dianggap II telah didiagnosis dengan peringkat akhir proses. Terdapat kesukaran dalam palpasi dan diagnosis visual metastasis ke nodus limfa retroperitoneal, yang dijelaskan oleh fakta bahawa walaupun nodus limfa yang terjejas oleh tumor tidak diperbesarkan, mempunyai konsistensi elastik yang padat, secara bebas atau agak boleh dipindahkan. Di samping itu, terdapat dari 80 hingga 120 nodus limfa retroperitoneal dalam zon paraaortik sahaja, dan hampir setiap daripada mereka boleh dipengaruhi oleh metastasis.

Dalam kes lesi metastatik nodus limfa retroperitoneal dan ketiadaan tumor sisa dalam rongga perut selepas pembedahan standard, operasi lanjutan dilakukan (isipadu standard dan pembedahan nodus limfa). Dalam kes ini, iliac, paraaortic, dan, jika perlu, nodus limfa inguinal dikeluarkan.

Dengan kehadiran tumor yang menjejaskan organ jiran, operasi gabungan dilakukan. Apabila melakukan operasi gabungan ke atas pesakit yang menghidap kanser ovari, mereka terutamanya melakukan reseksi bahagian usus, saluran kencing, hati, dan penyingkiran limpa.

Perlu diingatkan bahawa pengembangan skop standard campur tangan pembedahan, iaitu prestasi operasi gabungan, dianggap sesuai oleh ramai penulis dalam kes melakukan operasi yang optimum. Dalam kes di mana, apabila melakukan operasi gabungan, terdapat tumor sisa lebih daripada 2 cm, hasil rawatan jangka panjang tidak bertambah baik.

Bergantung pada saiz tumor sisa, operasi dibahagikan kepada jenis berikut:

1. Pembedahan cytoreductive primer: penyingkiran sebanyak mungkin tumor dan metastasis sebelum memulakan terapi seterusnya. Matlamatnya harus lengkap atau sebanyak mungkin tumor.
2. Pembedahan cytoreductive pertengahan: dilakukan pada pesakit selepas kursus pendek kemoterapi induksi (biasanya 2-3 kursus).
3. Operasi "Pandangan kedua" adalah laparotomi diagnostik yang dilakukan untuk menilai sisa tumor jika tiada manifestasi klinikal penyakit selepas kursus kemoterapi.
4. Pembedahan cytoreductive sekunder: Kebanyakan pembedahan cytoreductive sekunder dilakukan untuk pengulangan setempat yang berlaku selepas terapi kombinasi.
5. Pembedahan paliatif: terutamanya dilakukan untuk meringankan keadaan pesakit, contohnya, dalam kes halangan usus akibat lekatan atau perkembangan penyakit.

Pembedahan boleh mengecutkan tumor dengan cepat dan berkesan, tetapi ia tidak dapat menghapuskan sepenuhnya semua sel tumor yang berdaya maju. Oleh itu, kepentingan biologi pembedahan tidak boleh dianggarkan terlalu tinggi. Pengurangan pembedahan tumor kilogram kepada sisa seberat 1 g akan mengurangkan bilangan sel daripada hanya 1012 kepada 109. Usaha ini jelas tidak berguna tanpa rawatan tambahan, tetapi penting untuk kejayaan pelaksanaan kemoterapi.

Kemoterapi, bersama-sama dengan pembedahan, dianggap sebagai komponen penting dalam rawatan pesakit kanser ovari. Kebanyakan doktor mengiktiraf keperluan untuk kemoterapi pada semua peringkat penyakit.

Kemoterapi praoperasi disyorkan untuk lesi tumor besar-besaran peritoneum dan omentum yang lebih besar dengan tanda-tanda pertumbuhan ke dalam dinding perut anterior; pertumbuhan infiltratif tumor ovari (seperti yang dibuktikan oleh penyebaran konfluen di sepanjang peritoneum pelvis kecil, dengan anjakan ketara gelung usus, perubahan dalam topografi organ pelvis, lokasi retroperitoneal tumor dengan tanda-tanda pertumbuhan ke dalam saluran utama); eksudasi teruk - pleurisy/ascites.

Selepas menilai kesan kemoterapi, pembedahan cytoreductive dilakukan.

Terapi sinaran untuk kanser ovari, yang digunakan sejak awal abad ke-20, telah mengalami sejarah perkembangan yang sangat kompleks. Selama bertahun-tahun, percubaan telah dibuat untuk menggunakan semua jenis dan kaedah terapi sinaran yang tersedia untuk tumor ovari malignan: daripada terapi sinar-X dalam, aplikator kobalt dan radium pegang tangan, pemberian ubat radioaktif secara intravena dan intrakaviti kepada terapi gamma yang jauh. Terapi sinaran jauh berbeza-beza daripada penyinaran tempatan fokus tumor individu kepada penyinaran organ pelvis dan rongga perut; dalam mod statik dan putaran; padang terbuka dan dengan perisai organ penting. Dalam kes ini, pendedahan radiasi digunakan dalam pelbagai kombinasi dan urutan dengan campur tangan pembedahan dan kemoterapi pada pesakit dengan kedua-dua proses tumor setempat dan meluas.

Terapi sinaran untuk kanser ovari secara tradisinya digunakan sebagai rawatan tambahan untuk pesakit dengan tumor yang tidak bertindak balas terhadap kemoterapi dan untuk pesakit yang berulang selepas rawatan utama, termasuk kemoterapi dan pembedahan. Terapi sinaran juga mungkin berguna untuk rawatan paliatif pesakit yang tidak boleh diubati dengan tumor pelvis bergejala atau metastasis jauh.

Madya AA Mikhanovsky, PhD OV Slobodanyuk. Aspek moden diagnostik dan rawatan kanser ovari.