Bagaimana untuk mengelakkan sembelit pada anak kecil

Cara untuk mengelakkan sembelit kanak-kanak adalah agak singkat jika anda memulakan rawatan dengan betul dan tepat pada masanya. Untuk mengelakkan sembelit secara berkesan pada kanak-kanak, pastikan si kecil banyak bergerak, telah menerima jumlah makanan sihat yang sesuai dan cecair yang mencukupi. Bagaimana untuk mengelakkan sembelit pada kanak-kanak kecil?

Apa itu sembelit pada kanak-kanak kecil

Doktor mendiagnosis sembelit pada kanak-kanak apabila sukar baginya untuk membuang air besar. Sembelit juga dikatakan sebagai keadaan apabila pergerakan usus berlaku tidak lebih daripada sekali setiap 3 hari. Keadaan ini boleh membahayakan kesihatan kanak-kanak, jadi sangat penting untuk mengelakkan sembelit pada kanak-kanak yang sistem penghadamannya belum terbentuk sepenuhnya.

Pencegahan sembelit kanak-kanak

Untuk mengelakkan kanak-kanak kecil daripada mengalami sembelit, orang dewasa harus memastikan bahawa dia boleh mengambil banyak cecair. Jika kanak-kanak tidak boleh membuang najis, dia harus diberi sedikit air - satu sudu teh, dan kemudian beberapa. Ini hendaklah direbus dan air sejuk. Ini sudah cukup untuk membantu sistem penghadaman kanak-kanak dan dengan itu mengelakkan sembelit, di samping itu, sebagai langkah tambahan, anda boleh mengurut perut kanak-kanak dengan lembut.

Ia juga membantu bayi apabila dia baring dan menggerakkan kakinya, untuk mengelakkan sembelit adalah lebih baik untuk mengalihkannya sedikit ke arah dada bayi. Anda boleh melakukan senaman "basikal", apabila kaki bayi dipusingkan seolah-olah menunggang basikal - ini akan merangsang buang air besar.

Latihan sedemikian perlu dilakukan setiap hari dan mengaktifkan usus. Satu lagi cara untuk mengelakkan sembelit pada anak kecil ialah penyusuan susu ibu secara berkala. Dengan penyusuan yang tidak teratur, kanak-kanak mengambil makanan tambahan dan mengalami sembelit lebih jarang daripada kanak-kanak yang diberi susu pengganti. Di samping itu, pada kanak-kanak yang lebih tua sedikit, jus buah-buahan dicairkan (1: 1) dengan air, yang juga menghalang sembelit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diet Ibu Sebagai Cara Mencegah Sembelit pada Anak

Kadangkala sembelit boleh berlaku pada kanak-kanak akibat daripada perubahan dalam diet atau kekurangan zat makanan. Oleh itu, ibu harus memantau reaksi anak terutama jumlah dan komposisi makanan yang diambilnya. Apabila anak tidak lagi minum susu ibu, susu formula perlu dimasukkan ke dalam diet sebaik sahaja anda menyedari bahawa anak anda mengalami masalah pencernaan.

Walau bagaimanapun, ibu bapa biasanya tidak mengubah perkadaran formula - anda mesti menyediakannya seperti yang diarahkan dalam manual.

Jika ibu menyusukan bayinya, bayi tidak akan mudah sembelit, lebih-lebih lagi jika ibu menggunakan diet yang sesuai. Pertama sekali, makanan harus mudah dihadam. Ibu yang menyusu harus mengelakkan sauerkraut, lobak merah, nasi rebus, makanan bergoreng atau beri kering untuk mengelakkan sembelit pada kanak-kanak. Sebaliknya, mereka harus minum teh anise, adas atau chamomile - herba ini menjejaskan penghadaman dan membantu pergerakan usus dengan mudah.

[ 4 ]

Pergerakan usus normal pada kanak-kanak kecil

Semasa minggu pertama kehidupan, bayi mempunyai kira-kira empat najis lembut atau longgar sehari (biasanya lebih banyak jika menyusu.

Semasa tiga bulan pertama kehidupan, bayi yang disusui mempunyai kira-kira tiga pergerakan usus lembut setiap hari. Sesetengah bayi yang disusui mempunyai pergerakan usus selepas setiap penyusuan, manakala yang lain hanya mempunyai satu pergerakan usus setiap minggu. Bayi yang diberi susu ibu lebih tiga bulan juga jarang mengalami sembelit.

Kebanyakan bayi di bawah umur satu tahun yang disusui mempunyai dua hingga tiga pergerakan usus setiap hari. Jika bayi diberi susu botol, bilangan buang air besar setiap hari bergantung kepada komposisi cecair yang menggantikan susu ibu.

Sesetengah formula susu soya dan lembu mungkin menyebabkan pergerakan usus yang lebih sukar, manakala formula susu lain yang mengandungi protein susu terhidrolisis sebahagian atau sepenuhnya (dipanggil formula "hipoalergenik") boleh mengakibatkan pergerakan usus yang lebih bebas.

• Pada usia dua tahun, kanak-kanak biasanya mempunyai 1 hingga 3 pergerakan usus setiap hari.
• Pada usia empat tahun, kanak-kanak mempunyai satu atau dua pergerakan usus setiap hari.

[ 5 ], [ 6 ]

Pergerakan usus yang tidak betul

Bayi yang mengalami sembelit biasanya akan mempunyai najis yang keras atau berketul-ketul. Bayi mungkin menangis apabila anda cuba meletakkannya di atas tandas. Bayi yang mengalami sembelit mungkin mempunyai pergerakan usus yang lebih sedikit berbanding dahulu. Pergerakan usus yang lemah mungkin bermakna bahawa bayi mempunyai satu pergerakan usus setiap satu hingga dua hari, manakala pergerakan usus normal adalah tiga hingga empat setiap hari.

Anda mungkin bimbang bayi anda sembelit jika bayi anda meneran semasa membuang air besar. Kerana bayi mempunyai otot perut yang lemah, mereka sering meneran apabila membuang air besar, menyebabkan muka mereka menjadi merah. Bayi tidak mungkin sembelit jika mereka mempunyai pergerakan usus yang lembut dalam masa beberapa minit tanpa meneran.

Jika anak anda kurang membuang air besar daripada biasa atau mengadu sakit semasa membuang air besar, dia mungkin mengalami sembelit. Seorang kanak-kanak mungkin mengalami sembelit jika dia tidak membuang air besar selama dua hari.

[ 7 ], [ 8 ]

Butiran tentang buang air besar

Kanak-kanak yang kebiasaannya membuang air besar setiap dua hari tidak sembelit asalkan najisnya cukup lembut dan perbuatan membuang air itu sendiri tidak begitu sukar atau menyakitkan.

Ramai kanak-kanak yang mengalami sembelit mengalami tabiat luar biasa apabila mereka merasakan keinginan untuk membuang air besar.

Bayi mungkin melengkungkan punggung mereka, menarik punggung ke atas, dan menangis apabila mereka mempunyai keinginan untuk membuang air besar.

Bayi mungkin goyang ke belakang dan ke belakang sambil menegangkan punggung dan kaki mereka, melengkungkan punggung mereka, berdiri di atas hujung kaki, gelisah, mencangkung, atau mengambil posisi luar biasa lain.

Kanak-kanak mungkin bersembunyi di sudut atau tempat lain untuk mengelakkan orang dewasa yang ingin meletakkannya di atas tandas.

Walaupun pergerakan ini mungkin kelihatan seperti kanak-kanak cuba membuang air besar, kanak-kanak sebenarnya cuba mengelak daripada membuang air besar kerana mereka takut untuk ke tandas atau bimbang jika membuang air besar akan menyakitkan.

Mengapa kanak-kanak kecil mengalami sembelit?

Punca nombor satu untuk sembelit pada kanak-kanak kecil ialah membuang air besar yang lambat, sama ada kerana kanak-kanak tidak dapat membuang air besar di tempat yang biasa mereka rasa selesa melakukannya, atau kerana mereka sibuk bermain dan mengabaikan keperluan untuk menggunakan tandas. Apabila kanak-kanak kemudiannya mempunyai keinginan untuk membuang air besar, ia boleh menjadi menyakitkan dan menyebabkan kanak-kanak menahan najis mereka dalam usaha untuk mengelakkan lebih banyak kesakitan.

Dalam sesetengah kes, kanak-kanak mungkin mengalami pendarahan dari dubur (dipanggil fisur dubur) selepas pergerakan usus besar atau keras. Kesakitan akibat koyakan boleh menyebabkan kanak-kanak menahan najis pada kali berikutnya mereka membuang air besar. Malah bayi boleh belajar memegang najis mereka kerana kesakitan.

Rawatan disyorkan jika anak anda mempunyai najis yang keras atau menyakitkan. Merawat kesakitan lebih awal boleh menghalang anak anda daripada menahan, yang boleh menyebabkan sembelit kronik atau najis bocor.

Masalah perubatan kanak-kanak

Masalah perubatan menyebabkan sembelit dalam kurang daripada 5 peratus daripada semua kanak-kanak kecil. Masalah perubatan yang paling biasa yang menyebabkan sembelit termasuk penyakit Hirschsprung (keabnormalan saraf dalam kolon), keabnormalan perkembangan dalam dubur, masalah dengan penyerapan nutrien, keabnormalan saraf tunjang dan ubat-ubatan tertentu.

Dalam kebanyakan kes, doktor anda boleh menolak masalah ini dengan bertanya soalan dan mengesyorkan ujian najis, air kencing dan darah.

Sembelit dan Perkembangan Kanak-Kanak

Sembelit adalah perkara biasa dalam tiga situasi semasa bayi:

• selepas memperkenalkan bijirin dan produk tulen ke dalam diet,
• semasa latihan tandas
• dan selepas sekolah bermula.

Ibu bapa boleh membantu dengan menyedari risiko tinggi ini, melakukan yang terbaik untuk mencegah sembelit, dan mengenali masalah jika ia berkembang dan bertindak cepat untuk mengelakkan sembelit daripada menjadi masalah yang lebih serius.

[ 9 ]

Peralihan kepada diet pepejal

Bayi yang beralih daripada susu ibu atau formula kepada makanan pepejal mungkin mengalami sembelit. Bayi yang mengalami sembelit dalam tempoh yang lama boleh dirawat dengan salah satu langkah yang diterangkan di bawah.

[ 10 ]

Latihan tandas

Kanak-kanak berisiko untuk sembelit semasa latihan tandas atas beberapa sebab.

Jika kanak-kanak tidak bersedia atau berminat untuk menggunakan tandas, maka dia mungkin cuba mengelak daripada pergi ke tandas (dipanggil memegang), yang boleh menyebabkan sembelit.

Kanak-kanak yang mengalami pergerakan usus yang keras atau menyakitkan lebih cenderung untuk cuba menahan najis, yang hanya memburukkan lagi masalah.

Jika anak anda menahan najis semasa latihan tandas, anda mungkin perlu menghentikan sementara proses latihan tandas. Galakkan anak anda duduk di tandas sebaik sahaja dia merasakan keinginan untuk membuang air besar dan berikan peneguhan positif (memeluk, mencium, atau mengucapkan kata-kata yang menggalakkan).

Juga, pastikan anak anda mempunyai tempat letak kaki (seperti kerusi tinggi), terutamanya apabila menggunakan tandas dewasa. Sokongan kaki adalah penting kerana ia memberi ruang kepada anak anda untuk menggerakkan pinggul mereka di tandas dan mengelakkan kesakitan ketika membuang air besar. Kerusi tinggi juga membantu anak anda berasa lebih stabil.

Semua kanak-kanak harus digalakkan untuk meluangkan masa mereka ketika pergi ke tandas. Masa terbaik untuk ke tandas ialah selepas makan kerana makanan merangsang pergerakan usus. Membaca untuk anak anda boleh membantu mengekalkan minat anak anda untuk ke tandas dan menggalakkannya.

Pendaftaran di sekolah

Apabila anak anda mula bersekolah, anda tidak akan tahu sama ada mereka menghadapi masalah untuk ke tandas. Sesetengah kanak-kanak tidak mahu pergi ke tandas di sekolah kerana ia adalah tempat yang tidak dikenali atau terlalu "awam" dan ini boleh menyebabkan pengekalan najis.

Teruskan memantau tabiat tandas anak anda tepat pada masanya apabila dia mula bersekolah (contohnya, pantau proses ini di tadika) dan selepas lama tidak berada di tempat awam (contohnya, pada musim panas atau musim sejuk semasa kanak-kanak itu bercuti).

Anda boleh melakukan ini dengan bertanya kepada anak anda berapa kerap dia membuang air besar, dan di rumah perhatikan perkara ini, terutamanya pada hujung minggu. Tanya anak anda jika dia mempunyai sebarang masalah dengan membuang air besar jauh dari rumah, jika kanak-kanak itu terhad pada masanya, atau jika rasa malu adalah satu isu. Kemudian anda boleh bekerjasama dengan anak anda dan/atau guru di sekolah untuk bersama-sama mencari penyelesaian kepada sembelit.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Resipi untuk merawat sembelit

Anda boleh cuba menggunakan ubat rumah sebagai cara untuk melegakan sembelit anak anda. Ubat-ubatan ini harus berkuat kuasa selama 24 jam jika anak anda tidak dapat membuang air besar dalam masa 24 jam atau jika anda bimbang, dapatkan nasihat doktor atau jururawat anda.

Bayi

Jika bayi anda lebih muda daripada empat bulan, berbincang dengan doktor atau jururawat anda tentang merawat sembelit. Hubungi doktor anda jika anda mengalami gejala sembelit, seperti: sakit teruk semasa membuang air besar, pendarahan dari rektum.

Rawatan kanak-kanak yang mengalami sembelit yang lebih tua daripada empat bulan

[ 14 ]

Sirap jagung gelap

Sirap jagung gelap telah menjadi ubat rakyat yang popular untuk sembelit selama beratus-ratus tahun. Sirap jagung gelap mengandungi kompleks protein gula yang membantu mengekalkan air dalam najis.

Untuk bayi yang sihat, doktor atau jururawat anda mungkin mengesyorkan menambah satu perempat sudu teh kepada satu sudu teh (1.25 hingga 5 ml) sirap jagung gelap kepada empat auns (120 ml) formula atau susu ibu yang diperah ke dalam diet bayi anda untuk membantu mengelakkan sembelit.

Gunakan dos yang rendah pada mulanya, dan anda boleh meningkatkan jumlahnya kepada jumlah satu sudu teh (5 ml) kepada empat auns (120 ml) semasa bayi anda masih membuang air besar setiap hari. Selepas pencegahan ini, dan pergerakan usus bayi anda lebih lembut dan lebih kerap, anda boleh perlahan-lahan menghentikan sirap jagung. Anda boleh memberi sirap jagung kepada bayi anda apabila najis mula menjadi terlalu sukar sehingga bayi anda mula makan bijirin atau makanan pepejal.

Jus buah-buahan

Jika bayi anda berumur sekurang-kurangnya empat bulan, anda boleh memberinya jus buah-buahan tertentu untuk merawat sembelit. Ini termasuk prun, epal, pir (jus lain tidak begitu membantu). Anda boleh memberikan jumlah jus dua hingga empat auns (60 hingga 120 ml) jus buah setiap hari untuk bayi berumur 4 hingga 8 bulan.

Anda boleh memberikan sehingga enam auns (180 ml) jus buah setiap hari untuk kanak-kanak berumur 8 dan 12 bulan.

[ 15 ]

Makanan Serat Tinggi

Jika bayi anda sudah mula makan makanan pejal, anda boleh menggantikan barli dengan bijirin beras. Anda juga boleh menawarkan buah-buahan dan sayur-sayuran berserat tinggi lain (atau puri), termasuk aprikot, ubi keledek, pear, plum, pic, plum, kacang, kacang, brokoli atau bayam. Anda boleh mencampurkan jus buah-buahan (epal, plum, pir) dengan bijirin atau buah-buahan, atau dengan puri sayuran.

Puji anak anda kerana mencuba makanan ini dan galakkan mereka memakannya dengan kerap, tetapi jangan paksa makanan kepada anak anda jika mereka tidak mahukannya. Anda harus menawarkan makanan baru kepada anak anda 8 hingga 10 kali sebelum berputus asa. Anda tidak boleh memberikannya kepada anak anda (atau memberikannya dalam jumlah yang lebih kecil).

Ambil perhatian bahawa makanan tertentu boleh menyebabkan sembelit pada bayi anda, termasuk susu lembu, yogurt, keju dan ais krim.

[ 16 ]

Serat dalam diet kanak-kanak

Mereka mungkin disyorkan untuk sesetengah kanak-kanak yang mengalami sembelit. Suplemen serat boleh didapati dalam beberapa bentuk, termasuk wafer, tablet kunyah, atau serat serbuk yang boleh dicampur ke dalam jus (atau dibekukan sebagai popsikel).

[ 17 ], [ 18 ]

Susu

Sesetengah kanak-kanak mengalami sembelit kerana mereka tidak dapat bertolak ansur dengan protein dalam susu lembu. Jika rawatan sembelit lain tidak membantu, mungkin bijak untuk anak anda mengelakkan susu lembu dan produk lain yang dibuat daripadanya selama satu hingga dua minggu. Jika najis anak anda tidak bertambah baik pada masa ini, anda boleh mula memberinya susu lembu semula.

Jika bayi anda sudah lama tidak minum susu, tanya doktor atau jururawat anda untuk memastikan bayi anda mendapat kalsium dan vitamin D yang mencukupi.

Pemeriksaan perubatan sembelit

Sesetengah bayi dan kanak-kanak yang lebih tua masih mengalami sembelit yang tidak bertambah baik dengan rawatan di rumah. Dalam situasi ini, anda harus menghubungi doktor atau jururawat anda.

Apabila mengambil sejarah perubatan, doktor atau jururawat akan bertanya kepada anda (dan anak anda, jika sesuai) soalan tentang bila sembelit bermula, sama ada pergerakan usus menyakitkan, dan kekerapan anak membuang air besar. Ia juga penting untuk menyebut sebarang gejala lain (seperti sakit, muntah, hilang selera makan), berapa banyak anak minum, dan jika anda telah melihat darah dalam pergerakan usus kanak-kanak.

Doktor atau jururawat akan melakukan pemeriksaan fizikal dan mungkin melakukan pemeriksaan rektum. Kebanyakan kanak-kanak yang mengalami sembelit tidak memerlukan ujian makmal atau x-ray.

[ 19 ], [ 20 ]

Sembelit berulang

Jika bayi atau anak anda yang lebih tua mengalami episod sembelit yang berulang (dipanggil sembelit sekejap-sekejap), anda perlu bekerjasama dengan doktor atau jururawat anak anda untuk mengetahui sebab ia berlaku.

Kemungkinan penyebab sembelit sekali-sekala termasuk

• Takut sakit akibat najis keras atau rekahan dubur (koyak kecil di dubur)
• Takut guna tandas jauh dari rumah
• Tidak mempunyai cukup masa untuk menggunakan bilik air

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Rawatan pembersihan

Jika anak anda mengalami sembelit sekali-sekala, dia juga mungkin memerlukan rawatan pembersihan untuk membantu mengosongkan usus. Rawatan ini mungkin termasuk polietilena glikol [PEG, seperti Miralax ®] atau magnesium hidroksida [magnesia ®]), enema, atau suppositori rektum (tablet atau suppositori yang anda masukkan ke dalam dubur anak anda), atau gabungan ini. Bercakap dengan doktor anda sebelum melakukan mana-mana rawatan ini.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Terapi sokongan

Selepas rawatan pembersihan, kebanyakan bayi dan kanak-kanak yang lebih tua dirawat dengan julap selama beberapa bulan atau lebih lama. Polietilena glikol (PEG) sering digunakan untuk tujuan ini. Anda boleh melaraskan jumlah julap supaya anak anda mempunyai satu pergerakan usus yang lembut setiap hari. Walaupun sesetengah julap boleh didapati di kaunter, adalah penting untuk berunding dengan doktor anda sebelum memberikan julap secara tetap.

Ibu bapa sering bimbang untuk memberi anak julap dan bimbang anak tidak boleh membuang air besar apabila julap dihentikan. Menggunakan julap tidak meningkatkan risiko sembelit pada masa hadapan. Sebaliknya, penggunaan julap yang berhati-hati boleh mengelakkan masalah sembelit jangka panjang dengan memecahkan kitaran kesakitan dan pengekalan serta membantu kanak-kanak mengembangkan tabiat tandas yang sihat.

Sesetengah kanak-kanak perlu terus menggunakan julap selama beberapa bulan atau bahkan tahun. Sebaik sahaja anak anda telah membuang air besar dan pergi ke tandas secara normal selama sekurang-kurangnya enam bulan, adalah wajar untuk bercakap tentang mengurangkan risiko sembelit dan akhirnya menghentikan julap dengan berunding dengan doktor anda. Jangan hentikan julap terlalu cepat kerana sembelit mungkin kembali.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Rawatan menyelamatkan nyawa

Adalah agak mungkin bagi kanak-kanak untuk mengumpul sejumlah besar najis yang terkumpul di dalam kolon walaupun dengan penggunaan julap. Maka adalah perlu untuk membangunkan pelan penyelamatan dengan doktor sekiranya ini berlaku. Sekiranya kanak-kanak itu tidak membuang air besar selama dua hingga tiga hari, adalah perlu untuk memulakan rawatan pembersihan dan meningkatkan dos julap.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Perubahan tingkah laku pada kanak-kanak yang lebih tua

Kanak-kanak yang kerap mengalami sembelit mengalami perubahan tingkah laku, jadi disyorkan untuk membantu kanak-kanak mengembangkan fungsi usus yang normal.

Galakkan anak anda duduk di tandas selama 30 minit selepas setiap kali makan (contohnya, 5 hingga 10 minit, dua hingga tiga kali sehari). Lakukan ini setiap hari.

Membangunkan sistem ganjaran untuk anak anda mengiktiraf usahanya sebagai berjaya. Beri anak lelaki atau perempuan anda ganjaran selepas anak itu duduk di tandas untuk tempoh masa yang diperlukan, walaupun jika anak itu tidak membuang air besar.

Ganjaran untuk kanak-kanak prasekolah boleh termasuk pelekat kecil atau jamuan, membaca buku, menyanyikan lagu atau memberi mainan khas yang hanya digunakan semasa waktu tandas.

Ganjaran untuk kanak-kanak usia sekolah mungkin termasuk membaca buku bersama-sama, bermain permainan pegang tangan yang hanya digunakan sambil duduk atau syiling yang boleh digunakan untuk bermain.

Simpan diari pergerakan usus anak anda, ubat-ubatan yang diambilnya, dan kesakitan semasa membuang air besar. Ini akan membantu anda dan doktor anda membangunkan rawatan untuk anak anda jika sembelit adalah masalah.

Rawatan semula

Sebaik sahaja rawatan untuk sembelit dimulakan, kebanyakan doktor dan jururawat akan mengesyorkan panggilan telefon atau lawatan berkala untuk memeriksa kesihatan anak anda. Bayi dan kanak-kanak yang mengalami sembelit sering memerlukan pelarasan pada rawatan mereka semasa mereka membesar dan mengalami perubahan dalam diet dan rutin mereka.

[ 36 ], [ 37 ]

Bila Perlu Berjumpa dengan Doktor untuk Bantuan

Hubungi doktor atau jururawat anda dengan segera (pada waktu siang atau malam) jika anak anda mengalami masalah perut yang teruk atau sakit dubur.

Juga, hubungi doktor atau jururawat anak anda jika mana-mana yang berikut berlaku:

1. Anak anda tidak membuang air besar dalam tempoh 24 jam selepas memulakan rawatan untuk sembelit
2. Bayi anda (bawah 4 bulan) tidak membuang air besar selama 24 jam dalam rutin normalnya (contohnya, jika bayi yang biasanya membuang air besar setiap dua hari telah keluar lebih daripada tiga hari tanpa membuang air besar)
3. Bayi anda (bawah 4 bulan) mempunyai najis yang keras (bukannya lembut atau cair).
4. Bayi atau anak kecil anda tidak makan atau sedang menurunkan berat badan
5. Anda melihat darah pada lampin
6. Anak anda mengalami sembelit berulang
7. Anak anda mengadu sakit semasa membuang air besar.
8. Adakah anda mempunyai soalan atau kebimbangan mengenai pergerakan usus anak anda?

Maklumat lanjut tentang sembelit pada kanak-kanak

Pembekal penjagaan kesihatan anak anda ialah sumber maklumat terbaik untuk soalan dan penyelesaian anda mengenai sembelit anak kecil anda.

[ 38 ]