Ciri-ciri asimilasi lemak dalam pesakit kanser gastrik selepas gastrectomy

Kanser perut adalah penyebab utama morbiditi onkologi dalam sistem pencernaan, dan kaedah pembedahan adalah standard emas dalam rawatan radikalnya. Perkadaran gastrectomy antara campur tangan pembedahan yang dilakukan untuk kanser perut adalah 60-70%, manakala yang paling wajar dari sudut onkologi dan pilihan yang paling banyak digunakan untuk membina semula saluran gastrousus ialah gastroplasty gelung, di mana makanan dari esofagus masuk terus ke jejunum, memintas duodenum. Selepas penyingkiran lengkap perut, bukan sahaja hubungan anatomi baru berkembang, takungan semula jadi untuk makanan yang diambil hilang tidak dapat dipulihkan, motilitas gastrik, yang memastikan aliran berirama makanan, jatuh, tetapi juga makanan yang diambil diproses dengan asid hidroklorik, yang akhirnya menjejaskan penyerapan bahan utamanya. Oleh kerana perkembangan keadaan baru untuk berfungsi keseluruhan sistem pencernaan, salah satu mekanisme pampasan selepas gastrectomy adalah peningkatan pembentukan hormon usus, peningkatan rembesan enzim usus oleh membran mukus bahagian awal jejunum, yang memastikan pecahan makanan. Pemangkin dalam kes ini adalah makanan yang digunakan, yang mempengaruhi medan reseptor luas membran mukus jejunum. Keadaan yang sangat diperlukan untuk menormalkan irama hati dan pankreas adalah kesan makanan yang berpanjangan pada medan reseptor membran mukus jejunum.

Menurut penyelidik yang terlibat dalam masalah penyesuaian pencernaan, selepas penyingkiran lengkap perut, beberapa gangguan pencernaan boleh dicegah dengan mencipta takungan makanan di bahagian awal jejunum, yang melakukan beberapa fungsi, yang utama adalah penyediaan pemendapan makanan dan kemasukan beriramanya ke dalam usus. Sehingga kini, sebilangan besar kaedah telah dicadangkan untuk memulihkan takungan untuk makanan yang ditelan, dan beberapa penulis secara langsung bercakap tentang mencipta perut buatan yang dipanggil. Walau bagaimanapun, sebilangan besar pilihan gastroplasti yang dicadangkan hanya menekankan hasil fungsi yang tidak memuaskan dan keperluan untuk mencari kaedah pembinaan semula baru. Salah satu kriteria utama untuk kelebihan dan kekurangan kaedah tertentu memulihkan kesinambungan saluran pencernaan selepas gastrectomy adalah untuk menentukan tahap gangguan dan pampasan metabolisme. Proses pencernaan selepas gastrectomy, terutamanya keadaan metabolisme protein dan karbohidrat, telah dikaji dengan baik. Bagi ciri metabolisme lemak dalam pelbagai pilihan gastroplasti, data literatur adalah sedikit dan bercanggah.

Dalam kerja ini, kami memberi tumpuan kepada kajian ciri-ciri penyerapan lemak pada pesakit selepas gastrectomy dalam aspek perbandingan dengan pelbagai pilihan pembinaan semula, termasuk versi baru gastroplasty.

Matlamat kajian kami adalah untuk menyiasat ciri-ciri penyerapan lemak pada pesakit dengan kanser gastrik selepas gastrectomy dengan pelbagai jenis gastroplasty.

Sejumlah 152 pesakit kanser perut yang menjalani gastrectomy dengan pelbagai jenis gastroplasty telah diperiksa, termasuk 89 (58.6%) lelaki dan 63 (41.4%) wanita. Purata umur pesakit adalah 59.1±9.95 tahun (27 hingga 80 tahun). Semua pesakit dibahagikan kepada dua kumpulan pemerhatian yang setanding. Pesakit telah diperuntukkan kepada kumpulan secara buta menggunakan sampul surat yang termasuk cadangan mengenai teknik gastroplasti semasa gastrectomy. Kumpulan utama termasuk 78 pesakit kanser perut - 45 (57.7%) lelaki dan 33 (42.3%) wanita berumur 58.8±9.96 tahun, yang menjalani jenis gastroplasti baru semasa peringkat rekonstruktif gastrectomy, yang melibatkan pembentukan takungan untuk makanan tertelan di bahagian awal jejunum. Kumpulan kawalan termasuk 74 pesakit dengan kanser gastrik - 44 (59.6%) lelaki dan 30 (40.5%) wanita berumur 59.7±9.63 tahun, yang menjalani gastrectomy menggunakan teknik gastroplasti gelung tradisional, yang dikenali dalam literatur sebagai kaedah Schlatter.

Kajian telah dijalankan selepas kemasukan pesakit ke hospital, pada malam sebelum pembedahan, data yang diperolehi dianggap sebagai awal, serta dalam tempoh pemerhatian jauh. Pemeriksaan pesakit dalam persekitaran hospital mempunyai kelebihan yang tidak ternilai, kerana ia membolehkan pelbagai kajian makmal dan pengenalan penuh keabnormalan pencernaan. Oleh itu, pada pelbagai masa dari 6 hingga 36 bulan selepas pembedahan, kami memasukkan pesakit kami ke hospital untuk pemeriksaan menyeluruh. Pemeriksaan fungsional dinamik dalam tempoh pemerhatian jauh dilakukan ke atas pesakit yang tidak didiagnosis dengan metastasis jauh atau tumor berulang selepas kajian ultrasound, radiologi, endoskopik, serta data tomografi yang dikira.

Syarat penting ialah keseragaman sifat makanan yang dimakan dalam semua tempoh masa. Pemakanan pesakit dalam kedua-dua kumpulan adalah tiga kali sehari dan termasuk jenis campuran, mengandungi semua nutrien yang diperlukan dalam kuantiti yang sederhana tetapi mencukupi, termasuk 110-120 g protein, 100-110 g lemak, 400-450 g karbohidrat dengan kapasiti tenaga 3000-3200 kalori.

Kaedah sedia ada untuk mengkaji metabolisme lemak (kaedah radioisotop untuk menentukan produk penyerapan dan perkumuhan makanan berlabel radioisotop, penentuan lipid serum darah, pengiraan kilomikron, penentuan penyerapan vitamin A) adalah sangat kompleks, intensif buruh, dan sukar untuk diakses dalam amalan harian, manakala keputusan yang diperoleh kadangkala bercanggah. Kami telah menggunakan kaedah yang mudah tetapi sangat indikatif untuk menentukan penyerapan bahan makanan utama berdasarkan pemeriksaan koprologi sebagai asas untuk mengkaji sifat penyerapan lemak yang datang dengan makanan. Daripada sisa produk lemak dalam najis, hanya garam asid lemak yang biasanya ditemui dalam kuantiti yang kecil. Lemak neutral dan asid lemak tiada dalam najis biasa. Penyerapan lemak terjejas - steatorrhea - boleh dikaitkan sama ada dengan aktiviti lipolitik enzim pankreas yang tidak mencukupi, atau dengan gangguan aliran hempedu ke dalam usus, atau dengan transit makanan yang dipercepatkan melalui usus. Dalam kes gangguan aktiviti eksokrin pankreas, steatorrhea boleh disebut dan diwakili secara eksklusif oleh lemak neutral (yang dipanggil steatorrhea jenis I). Dalam kes gangguan aliran hempedu ke dalam usus, terdapat pengaktifan perlahan lipase pankreas dan gangguan pengemulsi lemak, yang seterusnya menghalang tindakan enzim. Oleh itu, dalam kes kekurangan atau ketiadaan hempedu dalam usus, steatorrhea ditunjukkan oleh sejumlah besar asid lemak dan lemak neutral (yang dipanggil steatorrhea jenis II). Tidak seperti asid lemak dengan rantai karbon pendek, yang diserap secara bebas di bahagian proksimal usus kecil, memintas sebarang perubahan dalam dinding usus, garam natrium dan kalium asid lemak dengan rantai karbon yang panjang, yang dipanggil sabun, membentuk misel yang stabil dalam medium berair, untuk penyerapan yang memerlukan proses miselar yang lebih lama. Akibatnya, kehadiran sejumlah besar asid lemak dan sabun dalam tinja menunjukkan pelanggaran penyerapan (yang dipanggil steatorrhea jenis III), yang berlaku dengan pergerakan jisim makanan yang dipercepatkan melalui usus kecil.

Penilaian kuantitatif struktur telah dijalankan mengikut peraturan tertentu dan dinyatakan sebagai beberapa tambahan. Pemprosesan statistik bahan penyelidikan telah dijalankan mengikut piawaian antarabangsa moden amalan penyelidikan klinikal.

Apabila mengkaji ciri-ciri penyerapan lemak, adalah mustahil untuk tidak mengambil kira parameter garis dasar praoperasi. Ia adalah parameter pada malam sebelum operasi, dan bukan dalam tempoh awal selepas operasi, apabila pemakanan pesakit tidak boleh dianggap normal, itu adalah asas. Pada malam sebelum pembedahan, lemak neutral dikesan dalam 9 (11.5%) daripada 78 pesakit dalam kumpulan utama dan dalam 9 (12.1%) daripada 74 pesakit dalam kumpulan kawalan, asid lemak dikesan dalam 5 (6.4%) pesakit dalam kumpulan utama dan dalam 5 (6.7%) pesakit dalam kumpulan kawalan, garam asid lemak masing-masing (dalam 8.2%) dan 1.2%). Oleh itu, pada malam sebelum rawatan, 5 (6.4%) pesakit kumpulan utama dan 5 (6.7%) pesakit kumpulan kawalan telah didiagnosis dengan gangguan penyerapan lemak yang disebabkan oleh aktiviti lipolitik enzim pankreas yang tidak mencukupi, dalam 6 (7.7%) pesakit kumpulan utama dan 5 (6.7%) pesakit kumpulan kawalan yang disebabkan oleh fakta bahawa gangguan ini disebabkan oleh aliran hempedu. bahawa 12.3-12.9% pesakit kami mempunyai gangguan motilitas hipokinetik saluran hempedu. Dengan mengambil kira bilangan garam asid lemak yang didiagnosis dalam 4 (5.1%) pesakit kumpulan utama dan dalam 3 (4.1%) pesakit kumpulan kawalan, sifat enteral gangguan penyerapan lemak hadir pada tahap yang lebih rendah pada malam sebelum pembedahan. Secara umum, seperti yang dapat dilihat dari penunjuk yang dibentangkan, 15 (19.2%) pesakit kumpulan utama dan 13 (17.5%) pesakit kumpulan kawalan telah didiagnosis dengan penyerapan lemak terjejas pada malam pembedahan, yang menunjukkan perbandingan kumpulan pemerhatian yang dikaji.

Berdasarkan data yang dibentangkan, dapat diperhatikan bahawa selepas gastrectomy, proses pencernaan lemak bertambah buruk. Enam bulan selepas operasi, penyerapan lemak normal telah didiagnosis dalam 40 (64.5%) pesakit kumpulan utama dan dalam 36 (61.1%) pesakit kumpulan kawalan, yang jauh lebih rendah berbanding dengan data pra operasi (80.8% dan 82.4%, masing-masing). Selepas itu, apabila masa berlalu selepas operasi meningkat, kekerapan gangguan penyerapan lemak mempunyai pergantungan yang jelas dinyatakan pada jenis gastroplasti yang digunakan. Oleh itu, di kalangan pesakit kumpulan utama, dalam tempoh 24 bulan selepas gastrectomy, bilangan pesakit dengan penyerapan lemak terjejas berubah-ubah dalam 35.5-38.2%. Menjelang 36 bulan pemerhatian, bilangan pesakit dengan penyerapan lemak terjejas menurun kepada 33.3%, yang menunjukkan beberapa penstabilan metabolisme lemak pada pesakit dengan takungan usus kecil yang terbentuk. Pada pesakit kumpulan kawalan, selama 24 bulan selepas operasi, peningkatan dalam bilangan pesakit dengan penyerapan lemak terjejas telah dicatatkan daripada 38.9% kepada 51.7%, yang melebihi penunjuk yang sama bagi pesakit kumpulan utama. Menjelang tahun ketiga selepas operasi, bilangan pesakit dengan metabolisme lemak terjejas menurun, tetapi bilangan pesakit dengan penyerapan lemak terjejas dalam kumpulan kawalan adalah lebih besar berbanding pesakit kumpulan utama. Dalam hal ini, boleh diperhatikan bahawa dalam dua tahun pertama selepas gastrectomy, pada pesakit dengan takungan usus kecil yang dibentuk secara buatan, proses pampasan untuk pencernaan terjejas, terutamanya dikaitkan dengan metabolisme lemak, berjalan lebih baik berbanding dengan pesakit yang menjalani kaedah gastroplasti tradisional.

Rajah 2 menunjukkan data kajian koprologi yang mencerminkan penyerapan produk utama metabolisme lemak pada pesakit kumpulan yang diperiksa kedua-dua sebelum pembedahan dan dalam tempoh lewat selepas pembedahan.

Pada malam sebelum pembedahan, kandungan produk utama metabolisme lemak dalam najis pesakit dalam kedua-dua kumpulan adalah sama. Sudah 6 bulan selepas operasi, bilangan pesakit dalam kumpulan utama yang didapati mempunyai lemak neutral dalam najis meningkat sebanyak 4.6%, di kalangan pesakit dalam kumpulan kawalan - sebanyak 8.2%. Terdapat peningkatan dalam bilangan pesakit di mana asid lemak didapati dalam kumpulan utama - sebanyak 9.7%, dalam kawalan - sebanyak 11.9%. Bilangan pesakit yang didiagnosis dengan garam asid lemak dalam najis dalam kumpulan utama meningkat sebanyak 4.3%, dalam kawalan - sebanyak 12.6%. Selepas itu, apabila masa berlalu selepas operasi meningkat, perbezaan ini hanya meningkat. Oleh itu, bilangan terbesar pesakit di mana lemak neutral didapati dalam najis dalam kumpulan utama didaftarkan pada tahun kedua pemerhatian (20.5% pesakit), dalam kumpulan kawalan - dua tahun selepas operasi (31.0% pesakit). Dua tahun selepas operasi, bilangan maksimum pesakit dengan asid lemak dalam najis mereka telah didaftarkan, kedua-duanya dalam kumpulan utama (23.5% pesakit) dan dalam kumpulan kawalan (34.5% pesakit). Sebaliknya, bilangan terbesar pesakit dengan garam asid lemak dalam najis mereka berlaku dalam tempoh pemerhatian 18 bulan - 20.0% pesakit dalam kumpulan utama dan 26.3% pesakit dalam kumpulan kawalan. Berdasarkan data yang dibentangkan, beberapa kesimpulan boleh dibuat. Pertama, dalam kumpulan kawalan, dalam semua tempoh pemerhatian jarak jauh selepas operasi, lebih ramai pesakit didapati dengan produk metabolisme lemak dalam najis mereka, yang tidak sepatutnya berlaku, yang seterusnya menunjukkan proses penyerapan lemak yang tidak mencukupi. Kedua, tiga tahun selepas operasi, kedua-dua pesakit dalam kumpulan utama dan kawalan, penurunan dalam penunjuk utama yang mencirikan ketidakcukupan metabolisme lemak diperhatikan, yang mungkin menunjukkan beberapa penyesuaian proses pampasan.

Jadual menunjukkan kekerapan dan jenis steatorrhea yang didiagnosis di kalangan pesakit dalam kumpulan yang diperiksa dalam tempoh pemerhatian yang berbeza.

Pada malam sebelum operasi, bilangan pesakit dengan pelbagai jenis gangguan penyerapan lipid tidak berbeza dengan ketara dalam kumpulan yang diperiksa (19.2% pesakit dalam kumpulan utama dan 17.5% pesakit dalam kumpulan kawalan). Enam bulan selepas operasi, bilangan pesakit dengan steatorrhea lipolitik dalam kumpulan utama meningkat sebanyak 6.5%, dengan steatorrhea kolemik sebanyak 5.2%, dan dengan steatorrhea enteral sebanyak 4.6%. Di kalangan pesakit dalam kumpulan kawalan, bilangan pesakit dengan steatorrhea lipolitik meningkat sebanyak 6.8%, dengan steatorrhea kolemik sebanyak 8.5%, dan dengan steatorrhea enteral sebanyak 6.1%. Data menunjukkan bahawa enam bulan selepas operasi, bilangan pesakit dengan pelbagai jenis gangguan penyerapan lipid di kalangan pesakit dalam kumpulan kawalan melebihi penunjuk yang sama di kalangan pesakit dalam kumpulan utama. Perbezaan ini hanya meningkat dalam tempoh pemerhatian jangka panjang. Oleh itu, bilangan terbesar pesakit dengan jenis lipolitik steatorrhea didaftarkan di kalangan pesakit kumpulan utama 24 bulan selepas pembedahan (14.7% pesakit), di kalangan pesakit kumpulan kawalan - 18 bulan selepas pembedahan (15.8% pesakit). Bilangan terbesar pesakit dengan jenis kolemik steatorrhea telah didaftarkan di kalangan pesakit kumpulan utama dan kawalan, 18 bulan selepas pembedahan (masing-masing 15.5% dan 15.8% pesakit). Bilangan terbesar pesakit dengan jenis enteral steatorrhea di kalangan pesakit kumpulan utama dicatatkan 6 bulan selepas pembedahan, dan di kalangan pesakit kumpulan kawalan - 24 bulan (masing-masing 9.7% dan 20.7% pesakit).

Bagi nisbah pelbagai jenis gangguan penyerapan lipid di kalangan pesakit dalam kumpulan yang diperiksa, kami menganggap pemerhatian berikut adalah penting. Di kalangan pesakit dalam kumpulan utama, bahagian steatorrhea yang dikaitkan dengan aktiviti lipolitik rembesan pencernaan yang tidak mencukupi atau dengan aliran hempedu terjejas ke dalam usus menyumbang 33.3% pada malam sebelum pembedahan, manakala di kalangan pesakit dalam kumpulan kawalan adalah 38.5%. Enam bulan selepas pembedahan, nisbah ini di kalangan pesakit dalam kedua-dua kumpulan adalah lebih kurang sama (masing-masing 36.4% dan 34.8%). Sepanjang tempoh pemerhatian, ia berubah, dengan pesakit dalam kumpulan utama mendominasi, dan dengan peningkatan masa selepas pembedahan, nisbah ini meningkat. Pada masa yang sama, bahagian steatorrhea yang dikaitkan dengan penyerapan terjejas produk pecahan lemak menyumbang 66.7% pada pesakit dalam kumpulan utama pada malam pembedahan, manakala pada pesakit dalam kumpulan kawalan adalah 61.5%. Sepanjang tempoh pemerhatian, nisbah ini juga berubah. Oleh itu, selepas 6 bulan, bilangan pesakit dengan penyerapan lemak terjejas di kalangan pesakit kumpulan utama dan kawalan adalah 63.6% dan 65.2%, masing-masing, 12 bulan selepas operasi - 63.2% dan 68.4%, 18 bulan - 64.7% dan 66.7%, 24 bulan dan tiga tahun - 73.7%, 25% dan -61.7% 75%, dengan dominasi pesakit dalam kumpulan kawalan. Mengambil kira kajian sinar-X dan radioisotop yang dijalankan sebelum ini yang menunjukkan pergerakan dipercepatkan campuran makanan radiopaque dan makanan semula jadi berlabel radioisotop melalui usus pada pesakit kumpulan kawalan, dapat disimpulkan bahawa pesakit dengan gastroplasti tradisional telah menjejaskan penyerapan lemak yang berkaitan dengan transit nutrien yang dipercepatkan melalui saluran gastrousus. Oleh itu, berdasarkan data yang dikemukakan, kesimpulan berikut boleh dibuat. Pesakit dengan kanser perut pada mulanya menunjukkan tanda-tanda penyerapan lemak terjejas, dan gastrectomy membawa kepada kemerosotan yang lebih besar dalam metabolisme lemak, terutamanya dalam dua tahun pertama selepas pembedahan. Pilihan kaedah gastroplasti mempengaruhi keterukan penyerapan lemak terjejas daripada makanan. Memandangkan pada pesakit dengan kanser perut, yang mempunyai takungan yang terbentuk di bahagian awal jejunum semasa peringkat rekonstruktif gastrectomy, bilangan pesakit yang mengalami gangguan penyerapan enteral produk pecahan lemak adalah 60%, yang jauh lebih kecil daripada bilangan pesakit dengan kaedah gastroplasti tradisional - 75%, ini memungkinkan untuk meningkatkan pilihan pesakit kanser perut selepas pilihan gastroplasti perut yang dicadangkan. gastrectomy.

Prof Yu. A. Vinnik, Prof. Madya VV Oleksenko, Prof. Madya VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Ciri-ciri penyerapan lemak pada pesakit dengan kanser gastrik selepas gastrectomy // Jurnal Perubatan Antarabangsa - No. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]