Keanehan pengurusan pesakit dengan hipertensi arteri dalam kombinasi dengan diabetes mellitus

Hubungan antara hipertensi arteri (AH) dan diabetes mellitus jenis 2 (T2DM) telah lama diwujudkan berdasarkan hasil kajian epidemiologi dan populasi berskala besar. Bilangan pesakit dengan hipertensi arteri dalam kombinasi dengan diabetes mellitus jenis 2 telah meningkat secara berterusan dalam beberapa tahun kebelakangan ini, meningkatkan risiko untuk membangunkan komplikasi makro dan mikrovaskular, yang secara beransur-ansur memburukkan prognosis mereka. Oleh itu, pendekatan pelbagai hala untuk menilai isu kontroversi dalam taktik menguruskan pesakit dengan hipertensi arteri dan diabetes mellitus jenis 2 dan menentukan cara untuk menyelesaikannya berdasarkan hujah dan fakta yang dibuktikan secara saintifik adalah tugas klinikal yang mendesak.

Hubungan antara hipertensi dan diabetes mellitus jenis 2 telah diterangkan untuk lelaki dan wanita dalam semua kumpulan umur. Hubungan ini sebahagiannya disebabkan oleh berat badan berlebihan dan obesiti, yang lazim dalam kedua-dua keadaan. Prevalens hipertensi pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 adalah tiga kali lebih tinggi daripada pesakit tanpa diabetes. Perkaitan ini mungkin disebabkan oleh interaksi faktor seperti rintangan insulin (IR), pengaktifan jangka panjang sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), dan sistem saraf simpatetik. Hubungan antara peningkatan tisu adiposa visceral dan perubahan penyesuaian yang terjejas dalam jantung dan buah pinggang pada pesakit dengan IR telah dipanggil sindrom metabolik kardiorenal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Peranan rintangan insulin dalam patogenesis hipertensi arteri dan diabetes mellitus jenis 2

Insulin ialah hormon anabolik yang menggalakkan penggunaan glukosa dalam hati, otot, dan tisu adiposa, serta penyimpanannya sebagai glikogen dalam hati dan otot. Di samping itu, insulin menyekat pembentukan glukosa dan lipoprotein berketumpatan sangat rendah dalam hati. Rintangan insulin dicirikan oleh kemerosotan dalam tindak balas isyarat kepada insulin dalam otot rangka, hati, dan tisu adiposa. Kecenderungan genetik, berat badan berlebihan (terutamanya obesiti pusat), dan kekurangan aktiviti fizikal menyumbang kepada perkembangan rintangan insulin. Sebaliknya, rintangan insulin, jika tiada tindak balas sel beta yang mencukupi, membawa kepada hiperglisemia, peningkatan pembentukan produk akhir glikasi lanjutan, peningkatan kandungan asid lemak bebas, dan disfungsi lipoprotein.

Perubahan ini mengakibatkan peningkatan ekspresi molekul lekatan dan penurunan bioavailabiliti nitrik oksida (NO) dalam sel endothelial, serta peningkatan keradangan, penghijrahan dan percambahan sel otot licin. Tahap asid lemak bebas yang tinggi juga mempunyai kesan negatif dengan menggalakkan peningkatan tekanan oksidatif dan mengurangkan bioavailabiliti NO dalam sel endothelial, yang mengurangkan kelonggaran vasoleks yang bergantung kepada endothelium dan menggalakkan kekejangan vaskular.

Rintangan insulin juga dikaitkan dengan peningkatan pengaktifan RAAS dan sistem saraf simpatetik. Peningkatan tahap angiotensin II dan aldosteron, seterusnya, menyumbang kepada kemerosotan kesan metabolik sistemik insulin, yang membawa kepada perkembangan disfungsi endothelial dan disfungsi miokardium. Kedua-dua faktor ini, penurunan bioavailabiliti NO dan pengaktifan RAAS, menyebabkan penyerapan semula natrium dan pembentukan semula vaskular, menyumbang kepada perkembangan hipertensi arteri dalam diabetes mellitus jenis 2. Selain itu, pengumpulan lipoprotein berketumpatan rendah (LDL) teroksida dalam dinding arteri mengurangkan keanjalan arteri dan meningkatkan rintangan vaskular periferi.

Strategi bukan farmakologi dan farmakologi yang bertujuan untuk meningkatkan rembesan insulin dan isyarat metabolik telah ditunjukkan untuk turut mengurangkan disfungsi endothelial dan menurunkan tekanan darah (BP).

Penunjuk sasaran dalam rawatan pesakit dengan hipertensi arteri dan diabetes mellitus jenis 2

Berdasarkan keputusan banyak kajian, untuk meminimumkan risiko komplikasi kardiovaskular pada pesakit diabetes jenis 2, Persatuan Diabetes Amerika dan Persatuan Ahli Endokrinologi Klinikal Amerika telah menentukan tahap sasaran penunjuk yang mewakili faktor utama risiko kardiovaskular. Oleh itu, tahap sasaran tekanan darah yang disyorkan adalah kurang daripada 130/80 mm Hg, kolesterol LDL (C) - kurang daripada 100 mg / dL, lipoprotein berketumpatan tinggi (HDL) C - lebih daripada 40 mg / dL, trigliserida - kurang daripada 150 mg / dL.

Persatuan Kardiologi Eropah dan Persatuan Kajian Diabetes Eropah membentangkan cadangan "Prediabetes, Diabetes Mellitus dan Penyakit Kardiovaskular", yang menggariskan tahap sasaran penunjuk yang mewakili faktor risiko kardiovaskular utama. Tahap sasaran tekanan darah untuk kategori pesakit ini diterima pakai sebagai kurang daripada 130/80 mm Hg, dan dengan kehadiran kegagalan buah pinggang kronik atau proteinuria (lebih daripada 1 g protein dalam 24 jam) - kurang daripada 125/75 mm Hg. Bagi pesakit diabetes mellitus jenis 2 dan penyakit kardiovaskular, disyorkan untuk mengekalkan tahap jumlah kolesterol di bawah 4.5 mmol/l, kolesterol LDL di bawah 1.8 mmol/l, kolesterol HDL pada lelaki melebihi 1 mmol/l, pada wanita melebihi 1.2 mmol/l, trigliserida di bawah 1.7 mmol/l, dan nisbah jumlah kolesterol kepada kolesterol HDL di bawah 3.0 Berhenti merokok secara ketat disyorkan. Mengenai tahap obesiti, indeks jisim badan di bawah 25 kg/m2 atau penurunan berat badan sebanyak 10% daripada berat badan awal setahun telah dipilih, dan lilitan pinggang 80 cm untuk wanita Eropah dan 94 cm untuk lelaki Eropah, masing-masing. Tahap sasaran hemoglobin terglikasi HbAlc disyorkan kurang daripada 6.5%, glukosa plasma puasa - kurang daripada 6 mmol/l, glukosa plasma selepas makan - kurang daripada 7.5 mmol/l.

Keberkesanan agen antihipertensi pada pesakit diabetes mellitus jenis 2

Salah satu kajian klinikal pertama yang memberikan maklumat tentang ambang optimum dan sasaran BP apabila menetapkan terapi antihipertensi pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 ialah kajian Pretereax dan Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), yang menunjukkan bahawa penurunan dalam BP diastolik (DBP) daripada 77 kepada 74.8 mm Hg dan BP sistolik (S14.8) menyediakan BP (S14.0) a. pengurangan boleh dipercayai dalam risiko kematian keseluruhan sebanyak 14%, komplikasi vaskular utama sebanyak 9%, kejadian kardiovaskular sebanyak 14%, dan komplikasi buah pinggang sebanyak 21%. Berdasarkan keputusan kajian ini, disimpulkan bahawa pengurangan BP tambahan bersama-sama dengan kawalan glukosa intensif mempunyai kesan positif yang bebas, dan apabila digabungkan, mereka mengurangkan kematian kardiovaskular dengan ketara dan meningkatkan fungsi buah pinggang.

Dalam percubaan Telmisartan Sendiri dan Gabungan Dengan Ramipril Global Endpoint (ONTARGET) pada pesakit yang berisiko kardiovaskular tinggi, risiko infarksi miokardium tidak berkaitan atau diubah suai oleh perubahan dalam SBP, manakala risiko strok meningkat secara progresif dengan peningkatan SBP dan menurun dengan penurunan SBP. Pada pesakit dengan garis dasar SBP <130 mmHg, kematian kardiovaskular meningkat apabila SBP dikurangkan lagi. Oleh itu, pada pesakit yang berisiko kardiovaskular tinggi, faedah menurunkan SBP di bawah 130 mmHg ditentukan oleh pengurangan strok, manakala kejadian infarksi miokardium kekal tidak berubah dan kematian kardiovaskular tidak berubah atau meningkat.

Data baharu tentang kepentingan tahap SBP sasaran yang berbeza untuk pesakit diabetes jenis 2 dan penyakit kardiovaskular diperolehi dalam percubaan klinikal Tindakan untuk Mengawal Risiko Kardiovaskular dalam Tekanan Darah Diabetes (ACCORD BP), yang menilai hipotesis: bolehkah penurunan SBP kepada kurang daripada 120 mm Hg memberikan pengurangan yang lebih besar dalam risiko kejadian kardiovaskular berbanding penurunan dalam SBP jenis diabetes kurang daripada 140 mm Hg dalam kejadian pesakit dengan risiko kardiovaskular yang tinggi. Walau bagaimanapun, penilaian kejadian kardiovaskular tidak menunjukkan perbezaan yang ketara antara kumpulan dalam titik akhir utama (infarksi tidak membawa maut, strok, kematian kardiovaskular), serta dalam mengurangkan risiko kematian keseluruhan dan kardiovaskular, sebarang kejadian koronari dan keperluan untuk revaskularisasi, dan perkembangan kegagalan jantung kronik (CHF).

Dalam kumpulan kawalan BP intensif, penurunan risiko semua strok dan strok tidak maut diperhatikan. Pada masa yang sama, penurunan SBP kepada kurang daripada 120 mm Hg disertai dengan kekerapan kejadian buruk yang jauh lebih tinggi (reaksi hipotensi, bradikardia, hiperkalemia, episod penurunan kadar penapisan glomerular, peningkatan makroalbuminuria). Oleh itu, apabila mengurangkan SBP kepada 120 mm Hg dan kurang, tiada faedah dalam mengurangkan risiko kejadian kardiovaskular malah terdapat kecenderungan untuk meningkat (kecuali strok).

Percubaan Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) Antarabangsa menunjukkan bahawa kawalan BP intensif dikaitkan dengan peningkatan kematian berbanding dengan penjagaan biasa pada pesakit diabetes jenis 2 dan penyakit arteri koronari (CAD). Pesakit dengan SBP 130-140 mmHg mengalami penurunan kejadian kardiovaskular berbanding pesakit dengan SBP lebih daripada 140 mmHg (12.6% berbanding 19.8%). Mengurangkan SBP kepada kurang daripada 130 mmHg tidak mengurangkan risiko kejadian kardiovaskular dengan ketara, manakala pengurangan jangka panjang meningkatkan risiko kematian keseluruhan. Pada masa yang sama, SBP kurang daripada 115 mmHg dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian keseluruhan walaupun dengan pengurangan jangka pendek.

Walaupun fakta bahawa kajian yang dibentangkan telah memperoleh data baru tentang kepentingan tahap BP yang berbeza, persoalan untuk menyemak semula cadangan dari segi perubahan tahap BP sasaran pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 masih terbuka.

Semua garis panduan semasa mengesyorkan tahap sasaran BP kurang daripada 130/80 mmHg pada pesakit diabetes jenis 2. Percubaan ACCORD dan ONTARGET mendapati tiada faedah dalam titik akhir kardiovaskular daripada menurunkan BP kepada kurang daripada 130/80 mmHg, kecuali untuk mengurangkan strok. Dalam percubaan INVEST, menurunkan SBP kepada kurang daripada 130 mmHg juga tidak dikaitkan dengan hasil kardiovaskular yang lebih baik berbanding dengan menurunkan SBP kepada kurang daripada 139 mmHg. Analisis ujian ini menunjukkan bahawa faedah menurunkan BP dalam mengurangkan risiko kardiovaskular hilang dengan menurunkan SBP kepada kurang daripada 130 mmHg. Di samping itu, terdapat peningkatan dalam kejadian kardiovaskular pada SBP kurang daripada 120 mmHg, kesan yang dipanggil J-curve. Selain itu, kesan ini terdapat dalam ujian INVEST dan ONTARGET dengan menurunkan SBP kepada kurang daripada 130 mmHg. Seni. pada pesakit berusia lebih 50 tahun dengan hipertensi jangka panjang dan penyakit jantung koronari.

Data semasa menunjukkan bahawa sasaran BP sebanyak 130/80 mmHg pada pesakit diabetes jenis 2 adalah munasabah dan boleh dicapai dalam amalan klinikal. Tahap BP ini mengurangkan kejadian strok, komplikasi serius dan biasa pada pesakit diabetes jenis 2. Walau bagaimanapun, berhati-hati harus dilakukan pada pesakit yang lebih tua dengan penyakit arteri koronari. Dalam kumpulan ini, mengurangkan SBP kepada 120 mmHg mungkin dikaitkan dengan peningkatan kematian. Oleh itu, sasaran BP harus dibuat secara individu pada pesakit diabetes jenis 2.

Untuk mengawal tekanan darah pada pesakit diabetes jenis 2, penggunaan perencat enzim penukar angiotensin (ACEI) dan antagonis reseptor angiotensin II (ARB) disyorkan sebagai ubat barisan pertama; mereka telah ditunjukkan untuk mengurangkan komplikasi makro dan mikrovaskular. Di samping itu, penggunaan ACEI sebagai tambahan kepada terapi ubat lain mengurangkan risiko kejadian kardiovaskular pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 dan penyakit arteri koronari yang stabil.

Kajian terdahulu telah mencadangkan bahawa diuretik thiazide mengurangkan sensitiviti insulin. Sebagai contoh, Kajian Trandolapril/Verapamil dan IR (STAR) menyiasat hipotesis bahawa kombinasi dos tetap trandolapril dan verapamil adalah lebih baik daripada gabungan losartan dan hydrochlorothiazide dalam kesannya terhadap toleransi glukosa dalam pesakit hipertensi dengan toleransi glukosa terjejas. Telah ditunjukkan bahawa pada pesakit dengan toleransi glukosa terjejas, fungsi buah pinggang yang normal, dan hipertensi, penggunaan gabungan dos tetap trandolapril dan verapamil mengurangkan risiko diabetes baru berbanding dengan terapi losartan dan hydrochlorothiazide. Ini menunjukkan kesan buruk diuretik pada rembesan insulin dan/atau sensitiviti. Selain itu, data yang diperolehi adalah konsisten dengan pemerhatian bahawa penyekat RAAS meningkatkan rembesan dan kepekaan insulin dan/atau rintangan insulin dan mungkin menghalang sebahagian daripada kesan metabolik negatif diuretik thiazide.

Garis panduan semasa mengesyorkan bahawa jika BP kekal melebihi 150/90 mmHg semasa mengambil perencat ACE atau ARB, ubat kedua, sebaik-baiknya diuretik thiazide, harus ditambah kerana sifat kardioprotektifnya. Walau bagaimanapun, keputusan terkini daripada percubaan Menghindari Peristiwa Kardiovaskular Dalam Terapi Gabungan dalam Pesakit Yang Hidup Dengan Hipertensi Sistolik (ACCOMPLISH) mencadangkan bahawa antagonis kalsium, terutamanya amlodipine, mungkin juga mengurangkan kejadian kardiovaskular. Percubaan ini membandingkan rawatan dengan perencat ACE ditambah amlodipine dengan rawatan dengan perencat ACE ditambah hydrochlorothiazide pada pesakit dengan hipertensi yang sangat berisiko tinggi, separuh daripadanya menghidap diabetes jenis 2. Keputusan menunjukkan bahawa gabungan dengan amlodipine adalah lebih berkesan daripada gabungan dengan hidroklorotiazid dalam mengurangkan kejadian kardiovaskular yang membawa maut dan tidak membawa maut.

Oleh itu, antagonis kalsium dianggap sebagai ubat yang lebih baik berbanding dengan diuretik dan penyekat beta kerana kesan neutralnya pada tahap glukosa dan kepekaan insulin.

Apabila menetapkan beta-blocker, keutamaan harus diberikan kepada carvedilol kerana kesannya yang baik terhadap metabolisme karbohidrat dan lipid. Kelebihan beberapa ubat (atenolol, bisoprolol, carvedilol) telah ditunjukkan pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 dengan kehadiran penyakit jantung koronari dan CHF selepas infarksi miokardium.

Penggunaan terapi penurun lipid dan penurunan gula pada pesakit dengan hipertensi dalam kombinasi dengan diabetes mellitus jenis 2

Statin sangat penting dalam mengurangkan kejadian kardiovaskular dan kematian pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 dan penyakit kardiovaskular. Permulaan terapi dengan mereka tidak bergantung pada tahap awal LDL-C, dan tahap sasaran apabila mereka ditetapkan adalah kurang daripada 1.8-2.0 mmol/l. Untuk membetulkan hipertrigliseridemia, disyorkan untuk meningkatkan dos statin atau menggabungkannya dengan fibrat atau bentuk asid nikotinik yang berpanjangan.

Baru-baru ini, data telah diperolehi mengenai keupayaan fenofibrate untuk mengurangkan risiko komplikasi makro dan mikrovaskular pada pesakit diabetes jenis 2, terutamanya dalam pencegahan perkembangan retinopati. Faedah fenofibrate lebih ketara pada pesakit diabetes jenis 2 dengan dislipidemia campuran dengan peningkatan tahap trigliserida dan HDL-C yang rendah.

Untuk mengurangkan risiko kardiovaskular daripada ubat antiplatelet pada pesakit yang menghidap diabetes mellitus jenis 2, asid acetylsalicylic harus ditetapkan pada dos 75-162 mg sehari untuk kedua-dua pencegahan sekunder dan utama komplikasi kardiovaskular, dan dalam kes intoleransi, clopidogrel pada dos 75 mg sehari atau gabungannya digunakan selepas kejadian iskemia.

Kebolehlaksanaan dos asid acetylsalicylic dua kali sehari berbanding sekali sehari pada pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 berisiko tinggi sedang dikaji. Data yang diperoleh menunjukkan kelebihan menetapkan asid acetylsalicylic pada dos 100 mg dua kali sehari dalam mengurangkan kereaktifan selular yang berterusan berbanding dengan dos tunggal 100 mg sehari.

Insiden kejadian kardiovaskular yang tinggi pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 dan penyakit kardiovaskular bersamaan, walaupun menggunakan ubat antitrombotik, mungkin dikaitkan dengan kereaktifan platelet yang lebih ketara pada pesakit ini, yang memerlukan pencarian agen antiplatelet baru.

Meta-analisis kajian ACCORD, ADVANCE, VADT dan UKPDS menunjukkan bahawa kawalan glisemik intensif pada pesakit diabetes jenis 2 tidak disertai dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan memberikan pengurangan yang boleh dipercayai dalam risiko infarksi miokardium. Faktor risiko yang paling ketara untuk kematian keseluruhan dan kejadian kardiovaskular pada pesakit diabetes jenis 2 adalah perkembangan hipoglikemia, dan bukannya tahap pencapaian penunjuk kawalan glisemik.

Kesan berbeza agen hipoglikemik oral yang berbeza terhadap risiko kardiovaskular telah didedahkan pada pesakit diabetes mellitus jenis 2. Metformin adalah ubat yang lebih baik untuk merawat pesakit diabetes mellitus jenis 2 dan penyakit kardiovaskular, kerana ia mengurangkan risiko infarksi miokardium dengan ketara. Perhatian khusus baru-baru ini diberikan kepada kemungkinan menggunakan metformin pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 dengan pelbagai manifestasi atherothrombosis. Data telah diperolehi mengenai penurunan kematian dalam kalangan pesakit diabetes mellitus jenis 2 dan sejarah aterotrombosis di bawah pengaruh metformin, yang boleh dianggap sebagai agen pencegahan sekunder.

Situasi dengan pengaruh pelbagai ubat sulfonylurea terhadap risiko kejadian kardiovaskular pada pesakit diabetes jenis 2 masih menjadi kontroversi. Bagi pesakit diabetes jenis 2 yang berisiko kardiovaskular tinggi, glimepiride adalah ubat yang lebih disukai daripada kumpulan ini, dan dalam perkembangan MI, hanya gliclazide dan metformin boleh menjadi ubat pilihan.

Masalah pematuhan rawatan pada pesakit hipertensi arteri dan diabetes mellitus jenis 2

Pada masa ini, masalah serius dalam mengurangkan kekerapan kejadian kardiovaskular dan kematian pada pesakit yang menghidap diabetes mellitus jenis 2 adalah pematuhan yang rendah terhadap cadangan dan kawalan yang tidak mencukupi terhadap penunjuk sasaran. Keperluan untuk membetulkan tekanan darah, serta penunjuk metabolisme lipid dan karbohidrat dianggap sebagai hala tuju utama untuk mengurangkan risiko kardiovaskular bagi pesakit yang menghidap diabetes mellitus jenis 2.

Menurut beberapa kajian, pematuhan kepada ubat hipoglikemik di kalangan pesakit diabetes mellitus jenis 2 berkisar antara 67 hingga 85%, dan kepada ubat antihipertensi - dari 30 hingga 90%. Masalahnya ialah memastikan penggunaan statin jangka panjang.

Kejayaan pelaksanaan garis panduan pengurangan risiko kardiovaskular bergantung kepada pakar perubatan yang menyediakan penilaian faktor risiko yang berkaitan, campur tangan dan pendidikan pesakit. Walau bagaimanapun, walaupun kebanyakan doktor penjagaan primer menyokong konsep intervensi kardiovaskular pencegahan, terjemahan pengetahuan berasaskan bukti ke dalam amalan klinikal adalah lemah.

Walaupun ditetapkan dengan betul, pesakit tidak selalu mematuhi ubat yang ditetapkan. Ramai pesakit membuat kesilapan ubat yang tidak disengajakan kerana kealpaan; bagaimanapun, ketidakpatuhan yang disengajakan adalah masalah yang ketara, terutamanya di kalangan mereka yang memerlukan rawatan jangka panjang. Sebab ketidakpatuhan yang disengajakan termasuk kerumitan rejimen ubat, bilangan ubat (terutamanya di kalangan pesakit yang lebih tua), kebimbangan tentang kemungkinan kesan sampingan dan kekurangan keberkesanan yang dirasakan (tanpa bukti fizikal kesan terapeutik). Di samping itu, faktor lain, seperti kurangnya pemahaman pesakit tentang sifat dan keterukan penyakitnya dan salah faham terhadap arahan doktor, juga memainkan peranan.

Masalahnya menjadi lebih rumit oleh pakar perubatan yang memandang rendah terhadap kekurangan pematuhan pesakit. Apabila memulakan rawatan pada pesakit atau memantau keberkesanan terapi, doktor harus sentiasa memberi perhatian kepada pematuhan pesakit yang lemah dan cuba memperbaikinya. Yang terakhir ini boleh dicapai dengan melibatkan pesakit dalam dialog dan perbincangan tentang keperluan untuk rawatan, terutamanya rejimen khusus mereka, dan dengan menyesuaikan rejimen dengan ciri-ciri individu dan gaya hidup pesakit.

Oleh itu, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat peningkatan dalam kelaziman gabungan hipertensi arteri dengan diabetes mellitus jenis 2, yang dicirikan oleh prognosis yang tidak baik dari segi perkembangan komplikasi makro dan mikrovaskular, kematian umum dan kardiovaskular. Dalam taktik menguruskan pesakit dengan hipertensi arteri dan diabetes mellitus jenis 2, keperluan utama adalah pendekatan individu yang berkaitan dengan pilihan ubat antihipertensi dan pilihan agen penurun lipid dan hipoglikemik, dengan penggunaan mandatori campur tangan bukan ubat, yang hanya boleh dicapai dengan aktiviti tinggi kedua-dua doktor dan pesakit.

Madya AN Korzh // Jurnal Perubatan Antarabangsa - No. 4 - 2012