Cranioplasty

Cranioplasty adalah operasi untuk membaiki tengkorak yang rosak akibat campur tangan penyahmampatan, patah tulang yang tertekan, luka menembusi dan proses traumatik dan patologi yang lain.

Cranioplasty pertama kali diterangkan pada abad ke-16: ia adalah kaedah menggantikan kecacatan kranial tulang dengan plat emas. Dari masa ke masa, teknik ini berkembang, dan emas mula-mula digantikan dengan seluloid dan aluminium, kemudian dengan platinum, perak dan vitallium (aloi kobalt-kromium), tantalum, keluli tahan karat dan polietilena. Pada masa ini, pembangunan teknologi cranioplasty berterusan: pilihan bahan dan teknik untuk melaksanakan operasi sedang diperbaiki. [1]

Petunjuk untuk prosedur

Petunjuk utama untuk cranioplasty adalah kehadiran kecacatan dalam tengkorak. Tiada sekatan ke atas sempadan lesi yang mana campur tangan pembedahan ditunjukkan. Bagi setiap kes tertentu, lokasi kawasan yang cacat, faktor kosmetik dan estetik, keadaan psikologi mangsa, kehadiran dan ciri-ciri gangguan neurologi gabungan diambil kira.

Bergantung pada masa intervensi, cranioplasty boleh menjadi primer, utama tertunda (kira-kira 7 minggu selepas kecederaan), dan tertunda (lebih daripada 3 bulan). Cranioplasty utama lebih disukai kerana ia boleh dilakukan serentak dengan campur tangan untuk kecederaan otak atau trauma segera. Sering kali, cranioplasty dilakukan bersempena dengan kulit cantuman, dura mater.

Pembedahan pembaikan kulit rekonstruktif dilakukan dengan mengeluarkan tisu parut, memindahkan dan menggantikan kawasan kulit. Sekiranya ia merupakan luka yang luas, implantasi pengembangan subkutaneus awal mungkin diperlukan.

Sekiranya kecacatan tulang dan kranial digabungkan dengan kerosakan pada dura mater, cranioplasti rekonstruktif plastik dilakukan menggunakan autograft, allografts dan xenograf. Bahagian periosteum dan aponeurosis digunakan sebagai autograft, dan membran sintetik lebih kerap xenograf pilihan. [2]

Persediaan

Apabila pesakit dimasukkan ke unit neurosurgi atau neuroresuscitation, doktor melakukan pemeriksaan klinikal dan neurologi yang menyeluruh, menggunakan skala koma Glasgow jika perlu (pertuturan, reaksi terhadap kesakitan, pembukaan mata dalam kecederaan craniocerebral akut dinilai). Bergantung pada tanda-tanda, pakar mendapati mekanisme penampilan kecacatan tengkorak, sejauh mana lesi, pengedaran. Penggunaan kaedah visualisasi komputer membantu untuk lebih memahami ciri-ciri patofisiologi kecacatan, mengenal pasti kerosakan otak primer dan sekunder, dan awalnya menilai spesifik cranioplasti. [3]

Kaedah diagnostik X-ray digunakan untuk menilai kerosakan struktur tulang, menembusi luka, pengesanan badan-badan asing radiografi intrakranial. Walau bagaimanapun, pengimbasan CT lebih disukai dalam keadaan ini. Imbasan CT digunakan untuk menentukan:

• Kehadiran, lokasi, dan jumlah pendarahan;
• Kehadiran dan penyebaran edema cerebral;
• Kehadiran, lokasi, dan struktur lesi bahan otak;
• Kemungkinan anjakan struktur medial otak;
• Keadaan sistem minuman keras dan tangki, sulci dan celah otak;
• Keadaan tulang peti besi tengkorak dan asas tengkorak, jenis patah tulang;
• Keadaan dan kandungan dalaman sinus;
• Keadaan tisu lembut.

Ulang imbasan CT diperintahkan jika masalah neurologi bertambah buruk atau tekanan intrakranial meningkat.

Pencitraan resonans magnetik lebih disukai apabila merosakkan struktur otak bersebelahan dengan tulang peti besi tengkorak dan asas tengkorak. MRI boleh mengesan lesi otak hipoksik atau iskemia akut, pendarahan subakut dan kronik, dan membezakan antara pelbagai jenis edema serebrum.

Pemodelan bahagian-bahagian yang hilang dari tengkorak adalah berdasarkan maklumat yang diperoleh semasa kajian diagnostik preoperatif - khususnya, tomografi yang dikira, craniography. Implan ini boleh dibuat oleh fotopolimerisasi monomer cecair, menggunakan stereolitografi laser (jika operasi cranioplasty bukan kecemasan). Kaedah ini amat disyorkan jika terdapat kerosakan tulang yang kompleks atau berganda. Implan yang dihasilkan dimuktamadkan dan "diselaraskan" secara langsung semasa proses cranioplasty.

Teknik Kranioplasti

Sebelum masuk ke bilik operasi, pesakit dikeluarkan dari pembalut, tekanan darah diukur dan diperiksa. Kedudukan pada jadual operasi: berbaring, menggunakan roll serviks khas.

Cranioplasty dilakukan di bawah anestesia endotrakeal atau anestesia serantau penyusupan dengan premedikasi dengan ataralgesia atau neuroleptanalgesia dan 0.5% Novocaine hydrochloride (40 ml).

Operasi cranioplasti itu sendiri bermula dengan pengasingan parut sarung serebrum dengan traumatisasi minimum tisu otak yang mendasari. Pakar bedah membedah kawasan gabungan parut dengan sempadan kecacatan tulang. Jika allografts atau autografts digunakan, atau jika komposisi hydroxyapatite digunakan, tepi kawasan yang cacat mesti didedahkan. Ini akan memastikan gabungan optimum implan dengan tulang kranial.

Semasa pemodelan cranioplastik, ahli bedah saraf cuba menghasilkan semula bentuk segmen yang hilang sedekat mungkin. Unsur yang terbentuk tidak seharusnya mempunyai tepi yang menonjol atau tepi tajam. Pemasangannya dijalankan dengan jelas ke tulang bersebelahan. [4]

Adalah penting untuk mengambil kira bahawa apabila rantau temporal rosak, otot nama yang sama secara beransur-ansur atrofi. Oleh itu, walaupun kebetulan lengkap unsur tulang temporal yang dimasukkan tidak akan menghalang pembentukan kecacatan kosmetik yang disebabkan oleh ubah bentuk tisu lembut. Masalah ini dapat diselesaikan dengan plasty kontur tisu lembut berikutnya: Di kawasan otot atrophied, implan dibuat sedikit lebih tebal sehingga ia menonjol di atas permukaan peti besi tengkorak, dengan peralihan lembut tempat lekatan unsur yang dimasukkan ke tulang.

Implan yang direka dan dimodelkan diletakkan dan ditetapkan di sepanjang sempadan lesi. Penetapan elemen adalah wajib, jika tidak ada risiko anjakan berikutnya.

Neurosurgery moden mempunyai akses kepada pelbagai bahan, teknik dan metodologi untuk cranioplasty, yang membolehkan lesi kranial hampir apa-apa konfigurasi dan saiz untuk disembunyikan, dengan hasil estetika dan fungsi yang memuaskan untuk diikuti.

Pada akhir operasi, longkang dimasukkan ke dalam zon luka pasca operasi di ruang interstisial. Mereka dikeluarkan pada hari ke-2 selepas campur tangan. Pembalut digunakan.

Tempoh cranioplasty operasi berbeza dalam masa 3-4 jam. Tinggal selepas pesakit di hospital adalah kira-kira 7-10 hari. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-10 ke-10.

Cranioplasti kecacatan tengkorak

Hari ini terdapat kemungkinan menggunakan pelbagai bahan untuk cranioplasty. Ini adalah autograft, allograf, xenograf. Pemilihan bahan yang sesuai dilakukan oleh doktor, secara individu untuk setiap kes. [5], [6]

Dalam transplantologi moden, dianggap bahawa bahan yang digunakan semestinya memenuhi beberapa keperluan, antaranya:

• Biokompatibiliti;
• Kekurangan karsinogenik;
• Keupayaan pensterilan;
• Keplastikan;
• Kemungkinan menggabungkan dengan stereolitografi;
• Kemungkinan osteointegration - gabungan dengan tisu tulang bersebelahan tanpa pembentukan parut tisu penghubung;
• Keupayaan neuroimaging;
• Rintangan mekanikal;
• Kekonduksian elektrik dan haba yang rendah;
• Kos pengeluaran yang mencukupi;
• Rintangan terhadap jangkitan.

Sehingga kini, tidak ada rasuah yang memenuhi semua keperluan ini. Satu-satunya pengecualian adalah tulang autologous - tisu tulang asli pesakit. Oleh itu, adalah penting untuk memelihara semua elemen tengkorak tulang, yang membolehkan intervensi rekonstruktif lebih lanjut (pembinaan semula tengkorak). Ini sering diamalkan apabila membaiki patah yang tertekan.

Cranioplasty tengkorak dengan plat titanium adalah munasabah untuk pembetulan kecederaan tertekan dengan penggunaan jahitan tulang. Kontraindikasi dianggap sebagai otak yang membonjol melalui tingkap trepanasi dan jangkitan intensif tisu di kawasan kecederaan. [7]

Autografts (dari Yunani "Autos" - sendiri) adalah yang paling disukai. Autograft boleh dipelihara semasa campur tangan utama (penyahmampatan penyahmampatan). Serpihan tulang yang dikeluarkan dipindahkan ke dalam tisu adiposa subkutaneus dinding perut anterior, atau ke permukaan anterointernal paha. Sekiranya bahan itu tidak disimpan semasa campur tangan utama, atau sekiranya kecacatan tulang kecil, autograft digunakan oleh serpihan tulang yang memisahkan (memisahkan tulang peti besi kranial dengan implantasi selanjutnya ke kawasan yang cacat).

Autoimplant boleh dibuat dari bahagian tulang rusuk atau tulang iliac. Antara kelemahan teknik ini adalah: kemunculan kecacatan kosmetik dalam bidang pengekstrakan bahan, kesukaran dalam membentuk kawasan yang diperlukan implan, dan risiko resorpsi yang tinggi. Walau bagaimanapun, kaedah ini lebih disyorkan dalam amalan pediatrik, yang disebabkan oleh penghampiran maksimum sifat kimia dan plastik tulang.

Cranioplasty estetika menggunakan alloimplants (dari "Allos" Yunani - yang lain - iaitu, diambil dari orang lain) mempunyai beberapa kelebihan:

• Pemprosesan bahan yang tidak rumit;
• Risiko rendah komplikasi tempatan;
• Kesan estetika yang boleh diterima.

Antara kelemahan kaedah ini adalah masalah undang-undang pengumpulan biomaterial, risiko penghantaran jangkitan tertentu.

Pada masa ini, cranioplasty yang paling biasa dengan pengganti tulang tiruan - yang dipanggil xenotransplantasi (dari bahasa Yunani "xenos" alien) - dianggap paling biasa. Antara xenograf yang paling popular adalah:

• Metil methacrylates;
• Implan hydroxyapatite;
• Implan logam.

Metil methacrylate cranioplasty

Methylmethacrylates digunakan dalam lebih daripada 70% kes cranioplasty. [8] Implan ini menawarkan beberapa kelebihan:

• Mudah untuk model;
• Boleh mudah diselaraskan dengan saiz apa pun;
• Agak berpatutan.

Walau bagaimanapun, terdapat juga "minus": risiko komplikasi selepas operasi yang agak tinggi. Proses keradangan tempatan boleh berkembang disebabkan oleh kesan alahan dan toksik komposisi aktif methyl methacrylates, jadi ia digunakan dengan berhati-hati untuk cranioplasti pada orang dengan anamnesis immunoallergik yang dibebani. [9], [10]

Cranioplasty dengan hydroxyapatite

Penggunaan implan hidroksiapatit adalah mungkin dalam bentuk simen hidroksiapatit tulen jika saiz kecacatan tidak melebihi 30 cm². Jika saiz lebih besar, tetulang tambahan dengan titanium mesh dilakukan. [11]

Cranioplasty dengan hidroksiapatit mengandaikan biokompatibiliti hampir lengkap, implan tidak menimbulkan tindak balas antibodi atau tindak balas keradangan-toksik, mereka bukan karsinogenik dan tidak menjejaskan tindak balas imun. Kecacatan tulang kecil yang ditutup dengan hidroksiapatit sepenuhnya diserap dan digantikan oleh tisu tulang dalam masa setahun setengah. Sekiranya kecacatan signifikan saiz, pinggir implan itu bersatu dengan tisu dan sebahagiannya diserap semula, dengan kestabilan kawasan implan pusat. [12]

Komplikasi postoperatif berjangkit sangat jarang berlaku (kurang daripada 3% daripada kes). Antara kelemahan:

• Kos pengeluaran yang tinggi;
• Keperluan yang kerap untuk tetulang tambahan;
• Kekurangan kemungkinan cranioplasty dengan bahan ini di kawasan tengkorak yang membawa beban berfungsi.

Hari ini terdapat bahan biokeramik hidroksiapatit, yang dihasilkan oleh stereolitografi. Mereka direka untuk menampung kecacatan kranial yang besar dan mempunyai struktur makro dan microporous yang menyerupai struktur tulang manusia. [13]

Cranioplasti dengan logam dan implan lain

Penggunaan sistem logam dalam cranioplasti menjadi semakin biasa. Keluli tahan karat, kromium, titanium dan aloi kobalt, dan titanium tulen digunakan secara aktif. Pilihan terakhir adalah yang paling optimum, kerana ia mempunyai keserasian biologi yang tinggi, rintangan kakisan, keplastikan, dan tidak mengganggu pengimejan resonans komputer atau magnetik. [14]

Cranioplasty kontur juga boleh dilakukan dengan implan yang dihasilkan oleh teknologi 3D, khususnya oleh stereolitografi. Elemen yang diperlukan untuk menutup kecacatan tengkorak adalah lapisan semula dengan lapisan oleh pengawetan depresi fotomonasi cecair menggunakan photopolymerization.

• Implan boleh dibuat berdasarkan model plastik tengkorak manusia. Ini digunakan untuk membentuk kawasan yang diperlukan dengan tangan.
• Adalah mungkin untuk membuat acuan: Pertama, elemen yang hilang dibina di atas kepingan dan kontur, maka maklumat yang diperolehi diubah menjadi model volumetrik.

Model 3 D tidak boleh selalu digunakan. Sebagai contoh, dalam beberapa kecederaan otak akut, pembedahan cranioplasty mesti dilakukan dengan segera, sementara pengeluaran elemen stereolithografi mengambil masa yang agak lama. [15]

Kontraindikasi kepada prosedur

Cranioplasti dikontraindikasikan:

• Dalam kecederaan craniocerebral gabungan akut dan kecederaan cranio-maxillofacial yang teruk;
• Dalam patologi kardiovaskular yang dibongkar;
• Dalam penyakit darah, sindrom hypercoagulable;
• Penyakit atau keadaan patologi yang mana penggunaan ubat-ubatan atau bahan perubatan tertentu yang digunakan dalam cranioplasti adalah kontraindikasi.

Antara kontraindikasi lain: peningkatan berterusan dalam tekanan intrakranial, proses berjangkit dalam tisu lembut kepala, badan asing, serta keadaan serius pesakit (jika ada risiko bahawa pesakit tidak akan bertahan).

Kontraindikasi sementara dianggap sebagai proses keradangan purulen aktif, radang paru-paru, jangkitan kencing. Dalam keadaan sedemikian, adalah perlu untuk menghapuskan keradangan, selepas itu tidak ada halangan untuk cranioplasti.

Akibat selepas prosedur

Cranioplasti melibatkan pencegahan perkembangan kesan buruk yang disebabkan oleh kerosakan tengkorak. Campur tangan bukan sahaja dapat menghilangkan ketidaksempurnaan kosmetik, tetapi juga mengurangkan risiko komplikasi neurologi yang teruk.

Sementara itu, operasi cranioplasty itu sendiri adalah campur tangan pembedahan yang serius yang memerlukan pendekatan khas dan kelayakan neurosurgeon.

Kemungkinan komplikasi selepas prosedur:

• Jangkitan sekunder;
• Penolakan implan;
• Pendarahan.

Sekiranya cadangan keselamatan jangkitan telah dilanggar, proses berjangkit dan keradangan boleh berkembang dalam beberapa hari pertama selepas cranioplasti. Perkembangan ini dapat dicegah dengan memberi perhatian kepada rawatan antiseptik, memastikan kemandulan tisu dan bahan yang digunakan.

Tempoh pasca operasi awal boleh disertai dengan pengumpulan efusi reaktif di kawasan flap kulit-aponeurotik. Dalam keadaan ini, tusukan dan sedutan exudate dilakukan.

Jarang sekali, tetapi jarang, anjakan implan boleh berlaku jika implan tidak dijamin dengan betul. [16]

Sekiranya komplikasi inflamasi berjangkit berkembang, plat boleh ditolak terhadap latar belakang pembentukan fokus purulen-inflamasi. Sekiranya ini berlaku, campur tangan kedua dilakukan dengan penyingkiran struktur yang ditanam dan terapi antibiotik intensif.

Kemungkinan membangunkan sekuel jauh selepas cranioplasti bergantung kepada banyak faktor, seperti:

• Dari ciri-ciri kecederaan (saiz, keterukan, lesi gabungan, dan lain-lain);
• Ciri-ciri individu pesakit (umur, status kesihatan umum, kecederaan kranial atau pembedahan yang lalu, dll.);
• Pada masa pasca operasi awal, tempoh koma, dan kehadiran kejang;
• Mengenai kualiti langkah pemulihan.

Sebagai peraturan, lebih ringan kecederaan dan yang lebih muda pesakit, bentuk komplikasi yang kurang kerap dan kurang teruk akibat selepas cranioplasti.

Antara akibat jangka panjang pembedahan untuk kecederaan kranial yang teruk adalah keadaan progresif kronik yang disertai dengan gejala neurologi (paresis, lumpuh, penyelarasan dan gangguan ucapan), gangguan mental dan kognitif, masalah dengan peredaran minuman keras, dan kegagalan organ dalaman.

Gangguan psikiatri yang paling biasa selepas cranioplasty dianggap sebagai kemurungan, gangguan asthenik dan neurotik yang memerlukan sokongan psikoterapi aktif. Pencegahan perkembangan akibat tersebut terletak pada pengesanan dan rawatan tepat pada masanya tanda-tanda awal patologi. Dengan bantuan ujian khas, kualiti fungsi kognitif (perhatian, aktiviti pemikiran, ingatan) ditentukan, dan jika perlu, rawatan dijalankan. Dengan cara ini, adalah mungkin untuk mencegah perkembangan demensia, yang dalam peringkat aktif hampir tidak dapat dianggap (hanya mungkin untuk melambatkan perkembangan dan mengurangkan beberapa gejala penyakit). [17]

Penjagaan selepas prosedur

Selepas penstabilan fungsi penting organisma di peringkat rawatan intensif, langkah-langkah pemulihan awal dimulakan, tujuannya adalah untuk mencegah perkembangan komplikasi selepas cranioplasti dan menyediakan organisma untuk langkah pemulihan yang lebih aktif.

Pemulihan utama dimulakan selepas tempoh pasca operasi akut berakhir (iaitu sekurang-kurangnya 14 hari selepas pembedahan). Permulaan aktiviti tersebut ditentukan oleh doktor yang hadir. Teruskan langkah pemulihan selagi dinamik positif dapat dikesan.

Pemulihan ditetapkan dalam kursus kira-kira 3 minggu. Kekerapan dan bilangan kursus tersebut bergantung kepada keadaan pesakit. Hasil yang paling penting adalah yang diperoleh selama 6-12 bulan pertama selepas cranioplasti.

Untuk menilai potensi pemulihan yang mencukupi, kajian tambahan dilakukan secara rutin:

• Ujian darah;
• EKG, pemantauan Holter;
• MRI otak;
• Electroencephalography;
• Echocardiography, pemeriksaan ultrasound organ dalaman, doppler ultrasound;
• Penilaian potensi yang ditimbulkan, electroneuromyography.

Sekiranya perlu, konsultasi dengan ahli psikoterapi, psikiatri, ahli terapi pertuturan, dan lain-lain dijalankan.

Cadangan untuk pesakit yang menjalani cranioplasty:

• Pesakit yang menjalani pembedahan cranioplasty sering mempunyai pelbagai masalah fizikal, kognitif, psikologi, dan psikososial yang perlu dipertimbangkan ketika merancang campur tangan pemulihan.
• Kali pertama selepas pembedahan cranioplasty, pesakit tidak disyorkan untuk melakukan perjalanan dengan kapal terbang, membolehkan peningkatan fizikal dan turun naik tekanan yang ketara.

Sekiranya pesakit didapati mempunyai defisit neurologi, mereka memerlukan lebih banyak masa untuk pulih. Cranioplasty biasanya melibatkan susulan jangka panjang oleh pasukan pemulihan dan pakar neurologi, serta doktor dari kepakaran lain.