Cranioplasty

Cranioplasty adalah pembedahan untuk membaiki tengkorak yang rosak akibat campur tangan penyahmampatan, patah tulang tertekan, luka tembus dan proses traumatik dan patologi yang lain.

Cranioplasty pertama kali diterangkan pada abad ke-16: ia adalah kaedah menggantikan kecacatan tengkorak tulang dengan plat emas. Dari masa ke masa, teknik ini berkembang, dan emas mula-mula digantikan dengan seluloid dan aluminium, kemudian dengan platinum, perak dan vitallium (aloi kobalt-kromium), tantalum, keluli tahan karat dan polietilena. Pada masa ini, pembangunan teknologi kranioplasti berterusan: pilihan bahan dan teknik untuk menjalankan operasi sedang diperbaiki.[1]

Petunjuk untuk prosedur

Petunjuk utama untuk cranioplasty adalah kehadiran kecacatan pada tengkorak. Tiada sekatan pada sempadan lesi yang mana campur tangan pembedahan ditunjukkan. Bagi setiap kes tertentu, lokasi kawasan yang rosak, faktor kosmetik dan estetik, keadaan psikologi mangsa, kehadiran dan ciri gangguan neurologi gabungan diambil kira.

Bergantung pada masa campur tangan, kranioplasti boleh menjadi primer, utama tertunda (kira-kira 7 minggu selepas kecederaan), dan tertunda (lebih daripada 3 bulan). Cranioplasty primer lebih disukai kerana ia boleh dilakukan serentak dengan campur tangan untuk kecederaan atau trauma otak serta-merta. Selalunya, cranioplasty dilakukan bersamaan dengan cantuman kulit, dura mater.

Pembedahan pembaikan kulit rekonstruktif dilakukan dengan mengeluarkan tisu parut, menempatkan semula dan menggantikan kawasan kulit. Jika ia adalah lesi yang meluas, implantasi pengembangan subkutaneus awal mungkin diperlukan.

Jika kecacatan tulang dan tengkorak digabungkan dengan kerosakan pada dura mater, kranioplasti rekonstruktif plastik dilakukan menggunakan autograf, allograf dan xenograf. Bahagian periosteum dan aponeurosis digunakan sebagai autograf, dan membran sintetik lebih kerap menjadi xenograf pilihan.[2]

Persediaan

Apabila pesakit dimasukkan ke unit neurosurgikal atau neuroresuscitation, doktor melakukan pemeriksaan klinikal dan neurologi yang menyeluruh, menggunakan Skala Koma Glasgow jika perlu (pertuturan, tindak balas terhadap kesakitan, pembukaan mata dalam kecederaan craniocerebral akut dinilai). Bergantung pada tanda-tanda, pakar mengetahui mekanisme penampilan kecacatan tengkorak, tahap lesi, pengedaran. Penggunaan kaedah visualisasi komputer membantu untuk lebih memahami ciri patofisiologi kecacatan, mengenal pasti kerosakan otak primer dan sekunder, dan menilai secara awal spesifik kranioplasti.[3]

Kaedah diagnostik sinar-X digunakan untuk menilai kerosakan pada struktur tulang, luka yang menembusi, pengesanan badan asing radiografi intrakranial. Walau bagaimanapun, imbasan CT lebih disukai dalam keadaan ini. Imbasan CT digunakan untuk menentukan:

• kehadiran, lokasi, dan jumlah pendarahan;
• kehadiran dan penyebaran edema serebrum;
• Kehadiran, lokasi, dan struktur lesi jirim otak;
• kemungkinan anjakan struktur medial otak;
• keadaan sistem minuman keras dan tangki, sulci dan celah otak;
• keadaan tulang peti besi tengkorak dan pangkal tengkorak, jenis patah tulang;
• keadaan dan kandungan dalaman sinus;
• keadaan tisu lembut.

Imbasan CT berulang diperintahkan jika masalah neurologi bertambah teruk atau tekanan intrakranial meningkat.

Pengimejan resonans magnetik lebih disukai apabila ia melibatkan kerosakan pada struktur otak bersebelahan dengan tulang peti besi tengkorak dan dasar tengkorak. MRI boleh mengesan lesi otak hipoksik atau iskemia akut, pendarahan subakut dan kronik, dan membezakan antara pelbagai jenis edema serebrum.

Pemodelan bahagian tengkorak yang hilang adalah berdasarkan maklumat yang diperoleh semasa kajian diagnostik praoperasi - khususnya, tomografi yang dikira, kraniografi. Implan boleh dibuat dengan fotopolimerisasi monomer cecair, menggunakan stereolitografi laser (jika operasi kranioplasti bukan kecemasan). Kaedah ini amat disyorkan jika terdapat kerosakan tulang yang kompleks atau berganda. Implan yang dihasilkan dimuktamadkan dan "dilaraskan" terus semasa proses kranioplasti.

Teknik Kranioplasti

Sebelum masuk ke bilik operasi, pesakit dikeluarkan dari pembalut, tekanan darah diukur dan diperiksa. Kedudukan di atas meja operasi: berbaring, menggunakan gulungan serviks khas.

Cranioplasty dilakukan di bawah anestesia endotrakeal atau anestesia serantau penyusupan dengan premedikasi dengan ataralgesia atau neuroleptanalgesia dan 0.5% novocaine hydrochloride (40 ml).

Operasi kranioplasti itu sendiri bermula dengan pengasingan parut sarung-cerebral dengan trauma yang minimum pada tisu otak yang mendasarinya. Pakar bedah membedah kawasan gabungan parut dengan sempadan kecacatan tulang. Jika alograf atau autograf digunakan, atau jika komposisi hidroksiapatit digunakan, tepi kawasan yang rosak mesti didedahkan. Ini akan memastikan gabungan optimum implan dengan tulang tengkorak.

Semasa pemodelan kranioplastik, pakar bedah saraf cuba menghasilkan semula bentuk segmen yang hilang sedekat mungkin. Unsur yang terbentuk tidak boleh mempunyai tepi yang menonjol atau tepi yang tajam. Pemasangannya dilakukan dengan jelas ke tulang bersebelahan.[4]

Adalah penting untuk mengambil kira bahawa apabila kawasan temporal rosak, otot dengan nama yang sama secara beransur-ansur atrofi. Oleh itu, walaupun secara kebetulan unsur tulang temporal yang dimasukkan tidak akan menghalang pembentukan kecacatan kosmetik yang disebabkan oleh ubah bentuk tisu lembut. Masalah ini boleh diselesaikan dengan plasti kontur tisu lembut berikutnya: di kawasan otot atrofi, implan dibuat sedikit lebih tebal supaya ia menonjol di atas permukaan peti besi tengkorak, dengan peralihan lembut tempat lekatan unsur yang dimasukkan. Ke tulang.

Implan yang direka dan dimodelkan diletakkan dan dipasang di sepanjang sempadan lesi. Penetapan elemen adalah wajib, jika tidak, terdapat risiko anjakan berikutnya.

Pembedahan saraf moden mempunyai akses kepada pelbagai bahan, teknik dan metodologi untuk kranioplasti, membolehkan lesi tengkorak hampir sebarang konfigurasi dan saiz disembunyikan, dengan hasil estetik dan fungsi yang memuaskan untuk diikuti.

Pada akhir operasi, longkang dimasukkan ke dalam zon luka pasca operasi di ruang interstisial. Mereka dikeluarkan pada hari ke-2 selepas campur tangan. Pembalut digunakan.

Tempoh cranioplasty pembedahan berbeza-beza dalam masa 3-4 jam. Tinggal selepas operasi pesakit di hospital adalah kira-kira 7-10 hari. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-8-10.

Cranioplasty kecacatan tengkorak

Hari ini terdapat kemungkinan menggunakan pelbagai bahan untuk cranioplasty. Ini adalah autograf, allograf, xenograf. Pemilihan bahan yang sesuai dilakukan oleh doktor, secara individu untuk setiap kes. [5],[6]

Dalam transplantologi moden, dianggap bahawa bahan yang digunakan mestilah memenuhi beberapa keperluan, antaranya ialah:

• biokompatibiliti;
• kekurangan karsinogenik;
• keupayaan pensterilan;
• keplastikan;
• kemungkinan menggabungkan dengan stereolitografi;
• kemungkinan osteointegrasi - gabungan dengan tisu tulang bersebelahan tanpa pembentukan parut tisu penghubung;
• keupayaan neuroimaging;
• rintangan mekanikal;
• kekonduksian elektrik dan haba yang rendah;
• kos pengeluaran yang mencukupi;
• ketahanan terhadap jangkitan.

Sehingga kini, tiada rasuah yang memenuhi semua keperluan ini. Satu-satunya pengecualian ialah tulang autologous - tisu tulang asli pesakit. Oleh itu, adalah penting untuk mengekalkan semua unsur tengkorak tulang, yang membolehkan campur tangan rekonstruktif selanjutnya (pembinaan semula tengkorak). Ini sering diamalkan semasa membaiki patah tulang tertekan.

Cranioplasty tengkorak dengan plat titanium adalah munasabah untuk membetulkan kecederaan tertekan dengan penggunaan jahitan tulang. Kontraindikasi dianggap sebagai otak membonjol melalui tingkap trepanasi dan jangkitan intensif tisu di kawasan kecederaan.[7]

Autografts (dari bahasa Yunani "autos" - sendiri) adalah yang paling disukai. Autograf boleh dipelihara semasa campur tangan utama (penyahmampatan trepanation). Serpihan tulang yang dikeluarkan dipindahkan ke dalam tisu adipos subkutaneus dinding perut anterior, atau ke permukaan anterointernal paha. Jika bahan tidak disimpan semasa campur tangan utama, atau dalam kes kecacatan tulang kecil, autograft digunakan dengan membelah serpihan tulang (memecahkan tulang peti besi tengkorak dengan implantasi selanjutnya ke kawasan yang rosak).

Autoimplant boleh dibuat daripada bahagian tulang rusuk atau iliac. Antara kelemahan teknik ini ialah: penampilan kecacatan kosmetik di kawasan pengekstrakan bahan, kesukaran dalam membentuk kawasan yang diperlukan implan, dan risiko penyerapan yang tinggi. Walau bagaimanapun, kaedah ini lebih disyorkan dalam amalan pediatrik, yang disebabkan oleh anggaran maksimum sifat kimia dan plastik tulang.

Cranioplasty estetik menggunakan alloimplants (dari bahasa Yunani " allos " - lain - iaitu, diambil dari orang lain) mempunyai beberapa kelebihan:

• pemprosesan bahan yang tidak rumit;
• risiko rendah komplikasi tempatan;
• kesan estetik yang boleh diterima.

Antara kelemahan kaedah ini adalah masalah undang-undang pengumpulan biomaterial, risiko penularan jangkitan tertentu.

Pada masa ini, cranioplasty yang paling biasa dengan pengganti tulang buatan - yang dipanggil xenotransplantation (dari bahasa Yunani "xenos" alien) - dianggap paling biasa. Antara xenograf yang paling popular ialah:

• metil metakrilat;
• implan hidroksiapatit;
• implan logam.

Cranioplasty metil metakrilat

Methylmetacrylates digunakan dalam lebih daripada 70% kes kranioplasti. [8]Implan ini menawarkan beberapa kelebihan:

• mudah untuk dimodelkan;
• boleh diselaraskan dengan mudah kepada sebarang saiz;
• agak berpatutan.

Walau bagaimanapun, terdapat juga "minus": risiko komplikasi pasca operasi yang agak tinggi. Proses keradangan tempatan boleh berkembang akibat kesan alergen dan toksik daripada komposisi aktif metil metakrilat, jadi ia digunakan dengan berhati-hati untuk cranioplasty pada orang yang mempunyai anamnesis immunoallergik yang terbeban. [9],[10]

Cranioplasty dengan hidroksiapatit

Penggunaan implan hidroksiapatit adalah mungkin dalam bentuk simen hidroksiapatit tulen jika saiz kecacatan tidak melebihi 30 cm². Jika saiznya lebih besar, tetulang tambahan dengan mesh titanium dilakukan.[11]

Cranioplasty dengan hidroksiapatit menganggap biokompatibiliti yang hampir lengkap, implan tidak mencetuskan tindak balas antibodi atau tindak balas keradangan-toksik, ia tidak karsinogenik dan tidak menjejaskan tindak balas imun. Kecacatan tulang kecil yang ditutup dengan hidroksiapatit diserap sepenuhnya dan digantikan oleh tisu tulang dalam masa satu setengah tahun. Jika kecacatan adalah ketara dalam saiz, pinggiran implan bercantum rapat dengan tisu dan sebahagiannya diserap semula, dengan kestabilan kawasan pusat implan.[12]

Komplikasi pasca operasi berjangkit sangat jarang berlaku (kurang daripada 3% kes). Antara keburukan:

• kos pengeluaran yang tinggi;
• keperluan kerap untuk tetulang tambahan;
• kekurangan kemungkinan cranioplasty dengan bahan ini di kawasan tengkorak yang membawa beban berfungsi.

Hari ini terdapat bahan bioseramik hidroksiapatit, yang dihasilkan oleh stereolitografi. Ia direka untuk menutup kecacatan tengkorak yang besar dan mempunyai struktur makro dan mikroporous yang menyerupai struktur tulang manusia.[13]

Cranioplasty dengan logam dan implan lain

Penggunaan sistem logam dalam cranioplasty menjadi semakin biasa. Keluli tahan karat, kromium, titanium dan aloi kobalt, dan titanium tulen digunakan secara aktif. Pilihan terakhir adalah yang paling optimum, kerana ia mempunyai keserasian biologi yang tinggi, rintangan kakisan, keplastikan, dan tidak mengganggu pengimejan resonans komputer atau magnetik.[14]

Cranioplasty kontur juga boleh dilakukan dengan implan yang dihasilkan oleh teknologi 3D, khususnya oleh stereolitografi. Elemen yang diperlukan untuk menutup kecacatan tengkorak dihasilkan semula lapisan demi lapisan dengan pengawetan kemurungan fotomonomer cecair menggunakan fotopolimerisasi.

• Implan boleh dibuat berdasarkan model plastik tengkorak manusia. Ini digunakan untuk membentuk kawasan yang diperlukan dengan tangan.
• Adalah mungkin untuk membuat acuan: pertama, elemen yang hilang dibina pada kepingan dan kontur, kemudian maklumat yang diperoleh diubah menjadi model volumetrik.

Model 3 D tidak boleh selalu digunakan. Sebagai contoh, dalam beberapa kecederaan otak akut, pembedahan kranioplasti mesti dilakukan dengan segera, manakala penghasilan elemen stereolitografi mengambil masa yang agak lama.[15]

Kontraindikasi kepada prosedur

Cranioplasty adalah kontraindikasi:

• Dalam kecederaan craniocerebral gabungan akut dan kecederaan cranio-maxillofacial yang teruk;
• dalam patologi kardiovaskular decompensated;
• dalam penyakit darah, sindrom hypercoagulable;
• Penyakit atau keadaan patologi di mana penggunaan ubat atau bahan perubatan tertentu yang digunakan dalam kranioplasti adalah kontraindikasi.

Antara kontraindikasi lain: peningkatan berterusan dalam tekanan intrakranial, proses berjangkit dalam tisu lembut kepala, badan asing, serta keadaan serius umum pesakit (jika terdapat risiko bahawa pesakit tidak akan bertahan dalam operasi).

Kontraindikasi sementara dianggap proses keradangan purulen aktif, radang paru-paru, jangkitan kencing. Dalam keadaan sedemikian, adalah perlu untuk menghapuskan keradangan, selepas itu tidak ada halangan untuk cranioplasty.

Akibat selepas prosedur

Cranioplasty melibatkan mencegah perkembangan kesan buruk yang disebabkan oleh kerosakan pada tengkorak. Campur tangan bukan sahaja dapat menghapuskan ketidaksempurnaan kosmetik, tetapi juga mengurangkan risiko komplikasi neurologi yang teruk.

Sementara itu, operasi cranioplasty itu sendiri adalah campur tangan pembedahan yang serius yang memerlukan pendekatan khas dan kelayakan pakar bedah saraf.

Kemungkinan komplikasi selepas prosedur:

• jangkitan sekunder;
• penolakan implan;
• berdarah.

Jika cadangan keselamatan jangkitan telah dilanggar, proses berjangkit dan keradangan mungkin berlaku dalam beberapa hari pertama selepas kranioplasti. Perkembangan ini boleh dicegah dengan memberi perhatian sewajarnya kepada rawatan antiseptik, memastikan kemandulan tisu dan bahan yang digunakan.

Tempoh awal selepas operasi mungkin disertai dengan pengumpulan efusi reaktif di kawasan flap kulit-aponeurotik. Dalam keadaan ini, tusukan dan sedutan eksudat dilakukan.

Jarang, tetapi jarang, anjakan implan boleh berlaku jika implan tidak dilindungi dengan betul.[16]

Sekiranya komplikasi berjangkit-radang berkembang, plat boleh ditolak dengan latar belakang pembentukan fokus purulen-radang. Jika ini berlaku, campur tangan kedua dilakukan dengan penyingkiran struktur yang diimplan dan terapi antibiotik intensif.

Kemungkinan untuk mengalami sekuel jauh selepas kranioplasti bergantung kepada banyak faktor, seperti:

• dari ciri-ciri kecederaan (saiz, keterukan, lesi gabungan, dll.);
• ciri-ciri individu pesakit (umur, status kesihatan umum, kecederaan tengkorak lalu atau pembedahan, dsb.);
• semasa tempoh pasca operasi awal, tempoh koma, dan kehadiran sawan;
• tentang kualiti langkah-langkah pemulihan.

Sebagai peraturan, semakin ringan kecederaan dan semakin muda pesakit, semakin jarang komplikasi terbentuk dan semakin kurang akibatnya selepas cranioplasty.

Antara akibat jangka panjang pembedahan untuk kecederaan tengkorak yang teruk adalah keadaan progresif kronik yang disertai dengan gejala neurologi (paresis, lumpuh, gangguan koordinasi dan pertuturan), gangguan mental dan kognitif, masalah dengan peredaran minuman keras, dan kegagalan organ dalaman.

Gangguan psikiatri yang paling biasa selepas kranioplasti dianggap sebagai kemurungan, gangguan asthenik dan neurotik yang memerlukan sokongan psikoterapi aktif. Pencegahan perkembangan akibat sedemikian terletak pada pengesanan dan rawatan tepat pada masanya tanda-tanda awal patologi. Dengan bantuan ujian khas, kualiti fungsi kognitif (perhatian, aktiviti berfikir, ingatan) ditentukan, dan jika perlu, rawatan dijalankan. Dengan cara ini, adalah mungkin untuk mencegah perkembangan demensia, yang pada peringkat aktif hampir tidak dapat dirawat (hanya mungkin untuk melambatkan perkembangan dan mengurangkan beberapa gejala penyakit).[17]

Penjagaan selepas prosedur

Selepas penstabilan fungsi penting organisma pada peringkat rawatan rapi, langkah-langkah pemulihan awal dimulakan, tujuannya adalah untuk mencegah perkembangan komplikasi selepas cranioplasty dan menyediakan organisma untuk langkah pemulihan yang lebih aktif.

Pemulihan utama dimulakan selepas tempoh pasca operasi akut tamat (iaitu sekurang-kurangnya 14 hari selepas pembedahan). Permulaan aktiviti sedemikian ditentukan oleh doktor yang hadir. Teruskan langkah pemulihan selagi dinamik positif dapat dikesan.

Pemulihan ditetapkan dalam kursus kira-kira 3 minggu. Kekerapan dan bilangan kursus sedemikian bergantung pada keadaan pesakit. Keputusan yang paling penting adalah yang diperolehi dalam tempoh 6-12 bulan pertama selepas kranioplasti.

Untuk menilai potensi pemulihan secukupnya, kajian tambahan dilakukan secara rutin:

• ujian darah;
• EKG, pemantauan Holter;
• MRI otak;
• elektroensefalografi;
• echocardiography, pemeriksaan ultrasound organ dalaman, ultrasound Doppler;
• penilaian potensi yang ditimbulkan, electroneuromyography.

Jika perlu, perundingan dengan ahli psikoterapi, pakar psikiatri, ahli terapi pertuturan, dan lain-lain dijalankan.

Cadangan untuk pesakit yang menjalani kranioplasti:

• Pesakit yang telah menjalani pembedahan cranioplasty selalunya mempunyai pelbagai masalah fizikal, kognitif, psikologi dan psikososial yang perlu dipertimbangkan semasa merancang intervensi pemulihan.
• Kali pertama selepas pembedahan cranioplasty, pesakit tidak disyorkan untuk melakukan perjalanan dengan kapal terbang, membenarkan senaman fizikal yang ketara dan turun naik tekanan.

Jika pesakit didapati mengalami defisit neurologi, mereka memerlukan lebih banyak masa untuk pulih. Cranioplasty biasanya melibatkan susulan jangka panjang oleh pasukan pakar pemulihan dan neurologi, serta pakar perubatan dari kepakaran lain.