Diagnosis fibrosis kistik

Pada masa ini, diagnosis fibrosis kistik adalah berdasarkan kriteria berikut yang dicadangkan oleh di Sanl'Agnese.

• proses bronkopulmonari kronik;
• sindrom usus ciri;
• peningkatan kandungan elektrolit dalam peluh;
• sejarah keluarga (mempunyai saudara lelaki dan perempuan dengan cystic fibrosis).

Gabungan mana-mana 2 tanda sudah memadai. Kriteria baru untuk diagnostik cystic fibrosis telah dibangunkan dan dicadangkan untuk pelaksanaan, termasuk 2 blok:

• salah satu gejala klinikal ciri, atau kes cystic fibrosis dalam keluarga, atau hasil positif saringan neonatal untuk immunoreactive trypsin;
• kepekatan peluh klorida yang tinggi (>60 mmol/L), atau 2 mutasi yang dikenal pasti, atau nilai perbezaan potensi hidung dalam julat -40 hingga -90 mV.

Diagnosis dianggap disahkan jika sekurang-kurangnya satu kriteria dari setiap blok dipenuhi.

Beberapa kaedah digunakan untuk mendiagnosis cystic fibrosis, berbeza dalam kandungan maklumat dan intensiti buruh. Ini termasuk penentuan kepekatan natrium dan klorin dalam peluh, pemeriksaan koprologi, diagnostik DNA, pengukuran perbezaan potensi hidung, penentuan aktiviti elastase-1 dalam najis.

Asas untuk diagnosis fibrosis kistik, sebagai peraturan, adalah manifestasi klinikal tipikal penyakit dalam kombinasi dengan kandungan natrium klorida yang tinggi dalam rembesan kelenjar peluh.

Anamnesis

Kepentingan besar dilampirkan pada sejarah keluarga untuk diagnosis fibrosis kistik, semasa pengumpulan yang mana perlu untuk menjelaskan kehadiran:

• diagnosis atau simptom cystic fibrosis pada adik-beradik;
• manifestasi klinikal yang serupa dalam saudara terdekat;
• kematian kanak-kanak pada tahun pertama kehidupan.

Pemeriksaan fizikal

Pemeriksaan menyeluruh pesakit mungkin mendedahkan pernafasan yang cepat, peningkatan saiz anteroposterior dada, dan penarikan balik otot interkostal yang lebih rendah tetapi berterusan. Auskultasi mungkin mendedahkan ruam halus dan menggelegak yang kering dan lembap. Selalunya, perubahan patologi tidak dapat dikesan semasa auskultasi paru-paru.

Penyelidikan makmal

Ujian peluh

Ujian peluh adalah ujian diagnostik yang paling spesifik untuk cystic fibrosis. Mengikut kaedah standard, sampel peluh diambil selepas iontophoresis awal dengan pilocarpine pada kawasan kulit yang akan diperiksa. Kepekatan natrium klorida dalam rembesan kelenjar peluh biasanya tidak melebihi 40 mmol/l. Keputusan ujian peluh dianggap positif jika kepekatan natrium klorida dalam sampel melebihi 60 mmol/l. Ujian peluh perlu diulang jika ujian peluh pertama:

• positif;
• meragukan;
• negatif, tetapi manifestasi klinikal membolehkan kita mengandaikan dengan tahap kebarangkalian tinggi kehadiran fibrosis kistik.

Untuk membuat diagnosis akhir, adalah perlu untuk mendapatkan hasil positif daripada 2-3 ujian peluh. Keputusan ujian peluh negatif palsu paling kerap dikaitkan dengan:

• menjalankan ujian peluh pada bayi baru lahir;
• kesilapan teknikal yang dibuat oleh kakitangan perubatan semasa ujian - kecuaian dalam mengumpul dan mengangkut peluh, membersihkan kulit, menimbang dan menentukan kepekatan elektrolit (paling kerap, kesilapan sedemikian berlaku di makmal yang jarang menjalankan analisis ujian peluh);
• mengambil sampel peluh daripada pesakit dengan edema hipoproteinemia atau hipoproteinemia (pada pesakit dengan cystic fibrosis, ujian peluh menjadi positif selepas edema telah diselesaikan);
• menjalankan ujian semasa pesakit dirawat dengan cloxacillin.

Pemeriksaan koprologi

Ketidakcukupan fungsi eksokrin pankreas, yang dinyatakan dalam aktiviti yang sangat rendah atau ketiadaan lengkap enzim pankreas (lipase, amilase dan trypsin) dalam duodenum, adalah ciri majoriti mutlak pesakit dengan fibrosis kistik. Dalam kes ini, semasa pemeriksaan koprologi mudah, adalah mungkin untuk mengesan steatorrhea yang jelas (sehingga pengesanan titisan lemak neutral dalam najis).

"Standard emas" untuk menentukan tahap kekurangan pankreas eksokrin dalam fibrosis kistik, bebas daripada terapi penggantian dengan enzim pankreas, dianggap sebagai penentuan kepekatan elastase-1 dalam najis. Biasanya, kandungan enzim ini melebihi 500 μg/g sampel. Kekhususan kaedah ini adalah 100%, sensitiviti untuk menentukan tahap kekurangan pankreas eksokrin pada pesakit dengan fibrosis kistik adalah 93%, dan untuk mendiagnosis fibrosis kistik - 87%. Penurunan kepekatan elastase-1 berfungsi sebagai petunjuk untuk pelantikan terapi enzim pengganti pada pesakit dengan cystic fibrosis dan boleh membantu dalam memilih dos enzim.

Penyelidikan instrumental

X-ray dada

Apabila menganalisis sinar-X dada, adalah mungkin untuk mengesan pemadatan dinding bronkial, serta tahap pemadatan yang berbeza-beza atau peningkatan airiness tisu paru-paru. Di samping itu, adalah mungkin untuk mengesan tanda-tanda atelektasis segmen dan lobus paru-paru, dan kerosakan pada lobus atas kanan adalah salah satu kriteria penting untuk mendiagnosis fibrosis kistik.

Kajian fungsi pernafasan luaran

FVD adalah salah satu kriteria utama untuk keterukan kerosakan sistem pernafasan. Pada pesakit dengan cystic fibrosis, ia juga digunakan sebagai kriteria objektif awal untuk menilai keberkesanan rawatan. Pada kanak-kanak berumur lebih 5-8 tahun, ujian FVD mempunyai nilai diagnostik yang jauh lebih besar. Ujian FVD membolehkan kami menentukan tindak balas bronkus kepada bronkodilator dan mengenal pasti pesakit yang mana pemberian ubat ini sesuai.

Kanak-kanak dengan cystic fibrosis kadangkala mengalami hiperreaktiviti bronkial. Apabila proses berjangkit dan keradangan kronik dalam sistem bronkopulmonari berkembang, isipadu hembusan paksa dalam 1 s, kapasiti vital paru-paru, dan kapasiti vital paksa paru-paru berkurangan. Pemusnahan parenchyma paru-paru dan peningkatan gangguan sekatan membawa kepada penurunan mendadak dalam penunjuk ini pada peringkat akhir penyakit.

Mengukur beza potensi hidung

Ini adalah kaedah bermaklumat diagnostik tambahan fibrosis kistik pada kanak-kanak berumur lebih dari 6-7 tahun dan orang dewasa. Ia bertujuan untuk mengenal pasti kecacatan utama yang menyebabkan perkembangan fibrosis kistik. Intipati kaedah adalah untuk mengukur perbezaan potensi bioelektrik mukosa hidung dan kulit lengan bawah. Penunjuk perbezaan potensi dalam orang yang sihat berbeza dari -5 hingga -40 mV, pada pesakit dengan cystic fibrosis - dari -40 hingga -90 mV.

Analisis genetik

Menjalankan ujian genetik untuk semua mutasi yang diketahui (lebih daripada 1,000 mutasi yang menyebabkan cystic fibrosis telah ditemui) adalah tidak praktikal kerana setiap ujian adalah terlalu mahal. Di samping itu, dengan mengecualikan 10 mutasi yang paling biasa di rantau tertentu, kebarangkalian fibrosis kistik dalam pesakit tertentu dikurangkan dengan ketara.

Diagnosis pranatal

Kebarangkalian untuk mempunyai anak dengan cystic fibrosis sekali lagi agak tinggi - 25%. Diagnostik DNA membolehkan untuk mengesan penyakit ini sudah di peringkat intrauterin. Keputusan untuk meneruskan atau menamatkan kehamilan dibuat oleh keluarga, namun, sebelum kehamilan, diagnostik DNA perlu dijalankan untuk semua ahlinya (kanak-kanak dengan cystic fibrosis, serta kedua-dua ibu bapa) dan perundingan dengan pakar genetik harus dijalankan. Dengan setiap kehamilan baru, keluarga harus menghubungi pusat diagnostik pranatal selewat-lewatnya minggu kelapan kehamilan. Untuk mendiagnosis cystic fibrosis pada janin, kajian genetik (pada 8-12 minggu kehamilan) atau biokimia (pada 18-20 minggu kehamilan) boleh dijalankan. Keputusan ujian negatif membolehkan dalam 96-100% kes menjamin kelahiran anak yang sihat.

Diagnostik neonatal

Tempoh neonatal pada pesakit dengan cystic fibrosis sering berlangsung tanpa gejala (walaupun ia kemudiannya berkembang dengan teruk) atau gambaran klinikal sangat kabur sehingga tidak membenarkan doktor mengesyaki penyakit ini.

Pada tahun 1970-an, saintis mendapati bahawa kepekatan trypsin imunoreaktif dalam plasma darah pesakit dengan cystic fibrosis telah meningkat. Penemuan ini memungkinkan untuk membangunkan dan melaksanakan program untuk pemeriksaan besar-besaran bayi baru lahir untuk fibrosis kistik.

Pada peringkat pertama pemeriksaan, kepekatan trypsin imunoreaktif dalam titisan darah kering bayi baru lahir ditentukan. Ujian, yang dijalankan pada minggu pertama kehidupan subjek, adalah sangat sensitif (85-90%), tetapi tidak spesifik. Oleh itu, ujian ulangan, yang membolehkan untuk mengecualikan keputusan positif palsu yang pertama, dijalankan pada minggu ke-3-4 kehidupan subjek. "Standard emas" diagnostik sepanjang hayat fibrosis kistik - ujian peluh digunakan sebagai peringkat utama saringan neonatal dalam kebanyakan protokol.

Malangnya, walaupun terdapat kemajuan yang ketara dalam rawatan dan diagnosis fibrosis kistik, apabila gambaran klinikal penyakit itu berkembang pada tahun pertama kehidupan, hanya satu pertiga daripada semua pesakit menerima diagnosis tepat pada masanya.

Protokol pemeriksaan fibrosis kistik merangkumi empat langkah, dengan hanya tiga yang pertama wajib:

• penentuan pertama kepekatan trypsin imunoreaktif;
• penentuan ulang kepekatan trypsin imunoreaktif;
• menjalankan ujian peluh;
• diagnostik DNA.

Dua sistem yang mengukur kekonduksian elektrik peluh berjaya digunakan untuk menjalankan ujian peluh. Sistem pengumpulan dan analisis peluh Macrodact dalam kombinasi dengan penganalisis peluh Sweat-Chek dari Vescor (AS) membolehkan ujian peluh dijalankan di luar makmal; masa pengumpulan peluh ialah 30 minit; ia berjaya digunakan pada kanak-kanak dari bulan pertama kehidupan. Peranti Nanodact telah dibangunkan oleh Vescor khusus untuk memeriksa bayi baru lahir. Oleh kerana jumlah minimum cecair peluh yang diperlukan untuk ujian, hanya 3-6 µl, peranti ini amat diperlukan apabila memeriksa bayi baru lahir sebagai sebahagian daripada saringan besar-besaran.

Jika keputusan ujian peluh adalah positif (kurang daripada 40 mmol/l menggunakan kaedah Gibson-Cook klasik dan/atau 60 mmol/l apabila menggunakan penganalisis peluh), kanak-kanak itu diperhatikan di tempat kediaman semasa tahun pertama kehidupan dengan diagnosis hipertrypsinogenemia neonatal untuk mengecualikan kes underdiagnosis. Jika keputusan ujian peluh adalah sempadan (40-60 mmol/l menggunakan kaedah Gibson-Cook dan 60-80 mmol/l apabila menggunakan penganalisis peluh), ujian peluh perlu diulang 2-3 kali. Di samping itu, untuk mengesahkan diagnosis dalam kes sedemikian, adalah dinasihatkan untuk menjalankan diagnostik DNA. Jika keputusan ujian peluh adalah positif, dan juga jika mutasi dalam gen pengatur konduktans transmembran fibrosis kistik dikesan (dengan keputusan ujian peluh sempadan), kanak-kanak itu didiagnosis dengan fibrosis kistik. Dalam kes-kes yang meragukan, kaedah pemeriksaan tambahan harus digunakan (analisis najis untuk elastase-1 pankreas, pemeriksaan koprologi mikroskopik, CT atau X-ray dada, budaya smear tekak).

Untuk pemantauan yang betul terhadap keadaan pesakit dengan cystic fibrosis, termasuk mereka yang tidak mempunyai gejala penyakit, pemerhatian tetap oleh pakar Pusat Cystic Fibrosis adalah perlu. Bayi yang baru lahir di bawah 3 bulan perlu diperiksa setiap 2 minggu, sehingga kanak-kanak mencapai 6 bulan - sebulan sekali, sehingga akhir bayi - sekali setiap 2 bulan, pada usia yang lebih tua - setiap suku tahun. Peperiksaan tetap membolehkan penilaian dinamik penambahan berat badan dan pemantauan kadar perkembangan fizikal, dengan kekerapan ujian makmal yang diperlukan:

• coprological - sekurang-kurangnya sekali sebulan semasa tahun pertama kehidupan kanak-kanak;
• penentuan kepekatan elastase pankreas-1 dalam najis - sekali setiap 6 bulan dengan hasil yang normal pada mulanya;
• pemeriksaan mikroskopik smear dari orofarinks - sekali setiap 3 bulan;
• ujian darah klinikal - sekali setiap 3 bulan.

Sekiranya proses berjangkit dan keradangan kronik berkembang di dalam paru-paru, pemeriksaan yang lebih mendalam diperlukan (X-ray dada atau imbasan CT, lipidogram najis, ujian darah biokimia, proteinogram, dll.).

Diagnosis pembezaan fibrosis kistik

Fibrosis kistik mesti dibezakan daripada penyakit lain di mana ujian peluh mungkin positif:

• pseudohypoaldosteronism;
• disfungsi kongenital korteks adrenal;
• kekurangan adrenal;
• hipotiroidisme;
• hipoparatiroidisme;
• diabetes insipidus nefrogenik;
• Sindrom Mauriac;
• cachexia;
• anoreksia saraf;
• glikogenosis jenis II;
• kekurangan glukosa-6-fosfatase;
• dermatitis atopik;
• displasia ektodermal;
• AIDS;
• Sindrom Down;
• Sindrom Klinefelter;
• sindrom kolestatik keluarga;
• fucosidosis;
• mucopolysaccharidosis;
• pankreatitis kronik;
• hipogammaglobulinemia;
• penyakit seliak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]