Diagnosis miokarditis pada kanak-kanak

Semua pesakit yang disyaki miokarditis harus menjalani kajian berikut:

• koleksi sejarah hidup, sejarah keluarga, dan sejarah penyakit;
• pemeriksaan fizikal;
• ujian makmal;
• kajian instrumental.

Carian diagnostik semestinya termasuk analisis menyeluruh tentang anamnesis penyakit, memberi perhatian khusus kepada sambungan gejala jantung dengan episod virus sebelumnya, jangkitan bakteria dan demam yang tidak jelas, semua jenis tindak balas alahan, vaksinasi. Walau bagaimanapun, dalam amalan pediatrik, selalunya terdapat kes miokarditis, di mana tiada kaitan khusus antara penyakit jantung dan punca etiologi tertentu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosis klinikal miokarditis pada kanak-kanak

Semasa pemeriksaan, sianosis penyetempatan tertentu (akrosianosis, sianosis membran mukus) biasanya dikesan; ia selalunya sementara, yang membezakannya daripada penyakit paru-paru. Impuls apikal yang lemah dan sedikit beralih ke kiri, mengembang atau sempadan normal kekusaman jantung ditentukan. Rales gelembung halus yang lembap mungkin di atas bahagian bawah kedua-dua paru-paru. Bunyi jantung sering tersekat, mungkin terdapat "irama galop" dan gangguan lain dalam aktiviti berirama. Tachycardia tidak sesuai dengan suhu badan dan rangsangan emosi kanak-kanak, tahan terhadap terapi dadah, dan berterusan semasa tidur. Murmur sistolik berhembus intensiti rendah pada puncak jantung sama ada muncul, atau intensiti murmur yang ada sebelum ini menjadi lemah. Pembesaran hati, dan pada kanak-kanak kecil dan limpa, edema periferal dan asites ditentukan dalam ventrikel kanan atau ketidakcukupan sepenuhnya.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostik makmal miokarditis pada kanak-kanak

Dalam proses mengesahkan miokarditis, diagnostik makmal dijalankan di kawasan berikut:

• penentuan aktiviti enzim kardioselektif dalam plasma, mencerminkan kerosakan pada kardiomiosit;
• pengenalpastian penanda biokimia keradangan;
• penilaian keterukan keradangan imun; pengenalpastian faktor etiologi;
• diagnostik fokus jangkitan kronik.

Adalah diketahui bahawa sekiranya berlaku kerosakan pada kardiomiosit dari mana-mana etiologi (hipoksik, keradangan atau toksik), peningkatan dalam aktiviti enzim dan protein kardioselektif (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T) diperhatikan. Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa penanda biokimia ini mencerminkan kerosakan pada kardiomiosit dengan tahap kekhususan yang berbeza-beza.

Kepekatan LDH (terutamanya pecahan LDH I) dalam darah mencerminkan keamatan glikolisis anaerobik dan kehadiran asidosis laktik dalam miokardium.

Kerosakan pada kardiomiosit atau kelemahan pernafasan tisu disertai dengan peningkatan tahap glikolisis anaerobik, yang membawa kepada asidosis laktik dan peningkatan aktiviti LDH, jadi peningkatan kepekatannya adalah mungkin tanpa pemusnahan kardiomiosit.

Peningkatan aktiviti CPK mungkin berlaku dengan kerosakan pada mana-mana miosit, termasuk otot berjalur. Dalam kes ini, peningkatan kepekatan isoenzim jantung CPK-MB dalam darah adalah akibat daripada pemusnahan kardiomiosit sahaja.

Protein kardioselektif troponin T dan troponin I juga muncul dalam plasma hanya apabila kardiomiosit rosak disebabkan oleh banyak sebab.

Tahap kerosakan dan pemusnahan kardiomiosit dalam miokarditis dalam kebanyakan kes tidak besar-besaran, oleh itu kepekatan enzim kardioselektif meningkat hanya 1.5-2 kali.

Proses keradangan mana-mana penyetempatan menyebabkan perubahan dalam komposisi protein darah (perkadaran alpha-, beta-, y-globulins, kandungan asid sialik, fibrinogen, protein C-reaktif, dll.). Walau bagaimanapun, perubahan dalam penanda keradangan biokimia yang diterima umum ini, serta leukositosis, peningkatan ESR tidak khusus untuk keradangan miokardium, oleh itu ia tidak diambil kira sebagai kriteria untuk miokarditis itu sendiri.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, peningkatan dalam kiraan CD4 dan perubahan dalam nisbah CD4/CD8, peningkatan dalam kiraan CD22, IgM, IgG, IgA dan CIC dianggap sebagai gambaran kerosakan miokardium radang. Salah satu ujian makmal yang paling sensitif ialah tindak balas perencatan penghijrahan limfosit dengan antigen jantung. Dalam miokarditis, ujian degranulasi basofil juga sensitif, mencerminkan peratusan bentuk degranulasi dalam darah periferi. Ujian imunologi sensitif ialah penentuan antigen jantung dan kompleks imun beredar khusus yang mengandungi antigen jantung, antibodi kepada kardiomiosit, kepada sistem pengaliran jantung, yang berfungsi sebagai sejenis penunjuk keradangan autoimun dalam otot jantung.

Data daripada pelbagai kajian menunjukkan peningkatan dalam pembentukan sitokin proinflamasi (IL-1beta, 6, 8, 10, faktor nekrosis tumor a [TNF-a]), yang menyokong proses keradangan imun pada pesakit dengan miokarditis.

Adalah penting untuk menentukan punca miokarditis (terutamanya virus), tetapi sangat jarang untuk mengasingkan patogen dalam kes penyakit jantung radang kronik. Pencarian untuk patogen patogen berjangkit akut dan kronik dalam darah, nasofaring, aspirat trakea (virus, bakteria, spirochetes, protozoa, dll.) dan antibodi kepada mereka dijalankan menggunakan kaedah budaya, PCR, ELISA, dan lain-lain. Peningkatan dalam titer antibodi peneutral virus dalam plasma telah 4 kali ganda atau lebih signifikan, tetapi kaedah diagnostik ini tidak signifikan secara klinikal. terbukti.

Bersama-sama dengan mencari agen penyebab miokarditis pada kanak-kanak, adalah perlu untuk mengenal pasti dan membersihkan fokus jangkitan kronik (tonsilitis kronik, sinusitis kronik, granuloma pergigian periapikal, pulpitis, cholecystitis kronik, dll.). Analisis sumber sastera menunjukkan bahawa, dalam satu tangan, jangkitan fokal kronik boleh menjadi sumber perkembangan jangkitan yang menembusi miokardium, sebaliknya, ia boleh menjadi latar belakang yang tidak menguntungkan untuk pembentukan tindak balas imun yang tidak mencukupi terhadap penembusan agen berjangkit lain ke dalam miokardium. Perlu diambil kira bahawa mabuk berterusan dan pemekaan badan adalah latar belakang yang tidak menguntungkan untuk perkembangan miokarditis.

Diagnostik instrumental miokarditis pada kanak-kanak

ECG dan ekokardiografi adalah sangat penting dalam menentukan diagnosis miokarditis. Adalah amat penting untuk mengambil perhatian keperluan untuk pemantauan Holter (harian) data ECG, yang membolehkan mengenal pasti gangguan irama dan pengaliran yang tidak dikesan oleh ECG biasa.

Elektrokardiografi dan data pemantauan Holter

Sifat perubahan pada ECG berbeza secara meluas, yang paling kerap diperhatikan adalah yang berikut:

• takikardia sinus;
• pengurangan voltan gigi;
• gangguan irama (biasanya extrasystole) dan pengaliran (blok AV I-II darjah) jantung, paling kerap dikesan semasa pemantauan Holter data ECG;
• perubahan tidak spesifik dalam segmen ST dan gelombang T.

Perubahan dalam data ECG semasa tempoh akut dicirikan oleh perubahan pesat dalam tanda-tanda patologi, selalunya gabungan mereka; selepas pemulihan, normalisasi lengkap parameter berlaku.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Data ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi sering mendedahkan perubahan berikut:

• pelanggaran fungsi sistolik dan/atau diastolik ventrikel kiri;
• pelebaran rongga jantung, terutamanya ventrikel kiri;
• gejala regurgitasi mitral akibat kekurangan injap mitral relatif;
• eksudat dalam rongga perikardium.

Dalam miokarditis fokus, mungkin juga terdapat nilai normal. Nilai ekokardiografi dalam kardiomegali adalah terutamanya dalam mengecualikan kemungkinan penyebab lain kemerosotan keadaan kanak-kanak (penyakit jantung kongenital, dll.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

X-ray dada

Peranan penting dalam mengenal pasti kardiomegali pada kanak-kanak dimainkan oleh kaedah pemeriksaan sinar-X, kerana ia membolehkan seseorang memperoleh idea yang lebih tepat tentang tahap pembesaran jantung daripada dengan perkusi, serta untuk menilai keadaan peredaran paru-paru (kesesakan paru-paru).

Scintigraphy miokardium

Perubahan nekrotik dan keradangan dalam miokardium dikesan menggunakan scintigraphy dengan ⁶⁷ Ga dan antibodi antimyosin yang dilabelkan dengan ¹¹¹ In. Walau bagaimanapun, nilai kaedah ini untuk amalan klinikal pada kanak-kanak belum terbukti.

Kateterisasi jantung dan biopsi endomyokardium transvena

Kateterisasi jantung membolehkan pemeriksaan histologi dan imunologi miokardium untuk mengesan tanda-tanda keradangan. Walau bagaimanapun, walaupun kandungan maklumatnya yang tinggi, biopsi miokardium, terutamanya pada kanak-kanak, digunakan dengan berhati-hati, yang disebabkan oleh beberapa sebab: terdapat banyak kesukaran dalam mentafsir keputusan (kemungkinan mendapatkan hasil positif palsu dan negatif palsu), kaedahnya secara teknikalnya rumit dan memerlukan kakitangan terlatih khusus, kosnya tinggi, dan terdapat risiko komplikasi yang teruk.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Kriteria diagnostik untuk miokarditis pada kanak-kanak

Diagnosis miokarditis pada kanak-kanak adalah berdasarkan dinamik perubahan patologi dalam ECG, data EchoCG, kehadiran kardiomegali, permulaan akut dan kegagalan jantung kongestif yang berkembang, dan peningkatan aktiviti enzim khusus jantung. Perubahan ini dikesan 2-3 minggu selepas proses berjangkit, dan disertai dengan tanda subjektif tipikal.

Gambar klinikal miokarditis kronik terdiri daripada siri pemburukan berturut-turut yang berlaku pada selang waktu yang tidak ditentukan. Setiap eksaserbasi pada mulanya diambil untuk ARI, dan hanya gangguan seterusnya dalam keadaan berfungsi jantung membolehkan kita mengenal pasti punca sebenar kemerosotan keadaan.

Tiada kriteria yang diterima umum untuk menentukan diagnosis miokarditis. Yang paling terkenal ialah kriteria NYHA (1964-1973), yang telah ditambah dan diperhalusi dari semasa ke semasa.

• Tanda-tanda besar:
  • perubahan patologi dalam data ECG (gangguan repolarisasi, gangguan irama dan pengaliran);
  • peningkatan kepekatan enzim kardioselektif dan protein dalam darah (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T):
  • pembesaran jantung mengikut radiografi atau ekokardiografi;
  • kegagalan peredaran darah kongestif;
  • kejutan kardiogenik.
• Tanda-tanda kecil:
  • pengesahan makmal penyakit virus sebelumnya (pengasingan patogen, hasil tindak balas peneutralan, tindak balas penetapan pelengkap, tindak balas hemagglutinasi, peningkatan ESR, penampilan protein C-reaktif);
  • takikardia (kadang-kadang bradikardia);
  • melemahkan nada pertama;
  • "irama galop".

Diagnosis miokarditis adalah sah apabila jangkitan sebelumnya digabungkan dengan satu tanda besar dan dua tanda kecil.

Kriteria NYHA adalah peringkat awal diagnostik penyakit miokardium bukan koronari. Untuk menubuhkan diagnosis akhir dalam keadaan moden, pemeriksaan tambahan dengan visual (CT pelepasan foton tunggal, pengimejan resonans magnetik [MRI]) atau pengesahan histologi diagnosis klinikal (awal) adalah perlu.

Kriteria untuk diagnosis akhir miokarditis

Tinjauan	Lesi miokardium radang	Kardiosklerosis miokard
Histologi	Penyusupan selular (lebih daripada 5 sel setiap medan pandangan pada pembesaran 400) dalam spesimen morfobiopsi miokardium	Kehadiran fibrosis "retikular" dalam morphobioptates miokardium
Pancaran foton tunggal CT	Pengumpulan radiofarmaseutikal dalam miokardium semasa CT pelepasan foton tunggal dengan leukosit berlabel atau galium sitrat	Keabnormalan perfusi miokardium semasa CT pelepasan foton tunggal dengan Tc-tetraphosmin
MRI	Pengesanan air ekstraselular dalam MRI jantung dengan kontras	Keabnormalan perfusi miokardium semasa MRI jantung dengan kontras
Kaedah makmal	Melebihi norma ujian degranulasi basofil, mendedahkan kehadiran antigen jantung dan antibodi kepada miokardium, serta tindak balas positif perencatan penghijrahan limfosit dengan antigen jantung

Kaedah penyelidikan instrumental dan makmal boleh mengesahkan kehadiran miokarditis, tetapi keputusan negatif tidak dianggap sebagai kriteria untuk mengecualikan diagnosis.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnosis pembezaan miokarditis pada kanak-kanak

Oleh kerana tidak spesifik gambaran klinikal miokarditis dan data kajian instrumental, pengiktirafan penyakit ini dalam beberapa kes adalah kerumitan tertentu dan dikaitkan dengan sejumlah besar kesilapan diagnostik. Oleh itu, apabila miokarditis disyaki, diagnostik pembezaan adalah sangat penting.

Apabila kardiomegali dan tanda-tanda disfungsi miokardium dikesan pada bayi baru lahir, adalah perlu untuk mengecualikan sindrom post-hypoxic maladaptasi kardiovaskular, kerosakan morfo-fungsi yang disebabkan oleh ubat kepada miokardium, fetopati diabetes, dan patologi yang ditentukan secara genetik.

Pada kanak-kanak kecil, pertama sekali adalah perlu untuk membezakan miokarditis daripada kecacatan jantung kongenital, seperti koarktasio aorta, asal anomali arteri koronari kiri dari batang pulmonari, dan kekurangan mitral.

Pada kanak-kanak yang lebih tua, diagnosis pembezaan mesti dijalankan dengan reumatik, endokarditis infektif, disfungsi miokardium aritmogenik, dan hipertensi vasorenal.

Diagnosis pembezaan yang paling sukar ialah miokarditis teruk dengan kardiomiopati diluaskan; dalam kes ini, selalunya mustahil untuk dilakukan tanpa biopsi miokardium.

[ 30 ], [ 31 ]