Diagnosis miokarditis pada kanak-kanak

Semua pesakit yang disyaki miokarditis perlu menjalankan kajian berikut:

• koleksi sejarah kehidupan, sejarah keluarga, sejarah penyakit;
• pemeriksaan fizikal;
• penyelidikan makmal;
• penyelidikan instrumental.

Pemeriksaan diagnostik semestinya merangkumi analisis mendalam tentang sejarah penyakit, yang memfokuskan pada hubungan simptom jantung dengan episod terdahulu virus, jangkitan bakteria dan demam yang tidak jelas, tindak balas alergi, dan vaksinasi. Walau bagaimanapun, adalah tidak biasa dalam amalan pediatrik untuk menghadapi kes-kes miokarditis, di mana tidak ada pengikatan penyakit jantung yang pasti untuk penyebab etiologi tertentu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Diagnosis klinikal miokarditis pada kanak-kanak

Pada pemeriksaan biasanya mendedahkan sianosis locale diberikan (akrozianoz, sianosis membran mukus), kadang-kadang ia adalah fana, yang menjadikan ia berbeza daripada dalam penyakit paru-paru. Tentukan impuls apikal kiri yang bergeser dan sedikit bergeser, sempadan atau sempadan normal kebodohan jantung. Di atas bahagian bawah kedua-dua paru-paru, basah, halus menggelembung halus adalah mungkin. Nada jantung lebih kerap dirasai, mungkin "irama canter" dan gangguan lain dari aktiviti irama. Tachycardia tidak sesuai dengan suhu badan dan kegembiraan emosi seorang kanak-kanak, ia tahan terhadap terapi dadah, ia berterusan semasa tidur. Satu murmur sistolik yang tidak sengit di puncak jantung sama ada muncul, atau kehadiran bunyi bising sebelum ia melemahkan. Liver yang diperbesarkan, dan pada anak-anak muda dan limpa, edema periferal dan asites ditentukan dengan ventrikular atau kekurangan total.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnosis makmal miokarditis pada kanak-kanak

Dalam proses pengesahan miokarditis, diagnostik makmal dijalankan dalam arah berikut:

• penentuan aktiviti dalam plasma enzim kardioselektif, mencerminkan kerosakan kepada kardiomiosit;
• pengesanan penanda biokimia keradangan;
• Penilaian pernyataan keradangan imun; mengenal pasti faktor etiologi;
• diagnosis penyakit jangkitan kronik.

Adalah diketahui bahawa dalam kes kerosakan dalam apa cardiomyocytes etiologi (hipoksia, keradangan atau toksik) ambil perhatian peningkatan aktiviti cardioselective enzim dan protein (CPK, CPK-MB, dehidrogenase laktat, troponin T). Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa penanda biokimia ini mencerminkan kerosakan kepada kardiomiosit dengan pelbagai spesifikasi yang berlainan.

Kepekatan LDH (terutamanya pecahan LDH I) dalam darah mencerminkan intensiti glikolisis anaerobik dan kehadiran asidosis laktik dalam miokardium.

Kerosakan kepada cardiomyocytes atau melemahkan tisu pernafasan disertai dengan peningkatan tahap glikolisis anaerobik, yang membawa kepada asidosis laktik dan aktiviti peningkatan LDH, oleh itu peningkatan dalam kepekatan yang mungkin tanpa kemusnahan cardiomyocytes.

Peningkatan aktiviti CK boleh berlaku apabila mana-mana miosit, termasuk otot striated, rosak. Dalam kes ini, peningkatan kepekatan darah isoenzyme jantung KFK-MB adalah akibat pemusnahan hanya kardiomiosit.

Protein kardioselektif troponin T dan troponin Saya juga muncul dalam plasma hanya apabila kardiomiosit mengalami kerosakan kerana banyak sebab.

Tahap kerosakan dan kemusnahan kardiomiosit dalam miokarditis dalam kebanyakan kes tidak besar, jadi kepekatan enzim kardioselektif meningkat hanya sebanyak 1.5-2 kali.

Proses radang menyebabkan perubahan mana-mana penyetempatan protein darah komposisi (perkadaran alfa, beta, gamma-globulins, kandungan asid sialik, fibrinogen, protein C-reaktif, dan lain-lain). Tetapi perubahan dalam data penanda biokimia konvensional keradangan dan leukocytosis, peningkatan kadar pemendapan eritrosit mempunyai kekhususan untuk keradangan miokardium, supaya kriteria betul myocarditis tidak dikira.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, mencerminkan luka-luka radang myocardium mempertimbangkan menambah bilangan CD4 dan menukarkan nisbah CD4 / CD8, meningkatkan jumlah CD22, IgM, IgG, IgA dan CEC. Salah satu ujian makmal yang paling sensitif adalah penghambatan penghijrahan limfosit ke antigen jantung. Dalam miokarditis, ujian degranulasi basofil, yang menunjukkan peratusan bentuk degranulasi dalam darah periferal, juga sensitif. Ujian penentuan imunologi sensitif adalah antigen khusus jantung dan beredar kompleks imun yang mengandungi antigen kardialnyi, antibodi untuk cardiomyocytes kepada sistem konduksi jantung, yang berfungsi sebagai petunjuk keradangan autoimun dalam otot jantung.

Ini pelbagai kajian cadangkan meningkatkan pembentukan cytokines proinflammatory (IL-1beta, 6, 8, 10, dan faktor nekrosis tumor [TNF-a]) yang menyokong proses keradangan imun pada pesakit dengan myocarditis.

Menentukan punca myocarditis (terutamanya virus) adalah penting, tetapi untuk memperuntukkan agen penyebab dalam kes-kes kronik penyakit jantung radang jarang berjaya. Menyebabkan carian patogen akut dan kronik berjangkit dalam darah, nasofarinks, aspirasi dari trakea (virus, bakteria, Spirochetes, protozoa, dan lain-lain), Dan antibodi kepada mereka dilaksanakan dengan kaedah budaya, PCR, ELISA, dll Pertimbangkan peningkatan diagnostically ketara dalam titer virus-meneutralkan antibodi dalam plasma adalah 4 kali atau lebih, tetapi kaitan klinikal kaedah ini tidak terbukti lagi.

Bersama-sama dengan myocarditis patogen carian pada kanak-kanak yang diperlukan untuk mengenal pasti dan pusat pemulihan jangkitan kronik (tonsillitis kronik, sinusitis kronik, granuloma periapikal pergigian, pulpitis, cholecystitis kronik, dan lain-lain). Analisis literatur menunjukkan bahawa, dalam satu tangan, jangkitan fokus kronik boleh menjadi sumber jangkitan, menceroboh ke myocardium, di pihak yang lain - boleh menjadi latar belakang yang tidak menggalakkan untuk pembentukan tindak balas imun yang tidak mencukupi untuk dibawa ke dalam myocardium lain ejen berjangkit. Perlu diingat bahawa mabuk dan kepekaan badan yang berterusan adalah latar belakang yang kurang baik dalam perkembangan miokarditis.

Diagnosis instrumen miokarditis pada kanak-kanak

Perlu dalam penubuhan diagnosis miokarditis mempunyai ECG dan EchoCG. Sebutan khusus perlu dibuat untuk pemantauan Holter (harian) data ECG, yang membolehkan untuk mengesan kelainan dalam irama dan kekonduksian yang tidak dikesan dalam ECG biasa.

Data pemantauan Elektrokardiografi dan Holter

Sifat perubahan ECG berbeza-beza, paling kerap perkara berikut:

• sinus tachycardia;
• pengurangan dalam voltan gigi;
• gangguan irama (lebih kerap extrasystole) dan konduksi (sekatan AV-Ijazah I-II) jantung, lebih kerap dikesan semasa pemantauan holster data ECG;
• perubahan tidak spesifik dalam segmen ST dan gigi T.

Perubahan data ECG dalam tempoh akut dicirikan oleh perubahan pesat dalam ciri-ciri patologi, selalunya oleh kombinasi mereka, normalisasi lengkap parameter berlaku semasa pemulihan.

[12], [13], [14], [15], [16]

Data Echocardiography

Apabila penyelidikan echocardiographic sering dijumpai perubahan seperti berikut:

• pelanggaran fungsi sistolik dan / atau diastolik ventrikel kiri;
• dilatasi rongga hati, terutamanya ventrikel kiri;
• gejala regurgitation mitral disebabkan oleh ketidakcukupan relatif injap mitral;
• exudate dalam rongga perikardial.

Dengan miokarditis fokal, terdapat indeks normal. Nilai echocardiogram dalam kardiomegali terdiri terutamanya dalam pengecualian penyebab lain kemungkinan kemerosotan keadaan kanak-kanak (penyakit jantung kongenital, dsb.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografi organ dada

Peranan yang penting dalam mengenal pasti cardiomegaly pada kanak-kanak memainkan kaedah pemeriksaan X-ray, kerana ia membolehkan untuk mendapatkan gambaran yang lebih tepat mengenai tahap pembesaran jantung, daripada perkusi, dan juga untuk menilai keadaan peredaran pulmonari (kesesakan dalam paru-paru).

Scintigraphy miokardium

Perubahan nekrotik dan keradangan dalam miokardium dikesan oleh scintigraphy dengan ⁶⁷ Ga dan antibodi anti-myosin yang dilabel dengan ¹¹¹ In. Walau bagaimanapun, nilai kaedah ini untuk amalan klinikal pada kanak-kanak tidak terbukti.

Catheterization jantung dan biopsi endomyokardial transvene

Catheterization jantung membolehkan kajian histologi dan imunologi daripada miokardium tanda-tanda keradangan. Walau bagaimanapun, walaupun kandungan maklumat yang tinggi, biopsi daripada miokardium, terutama pada kanak-kanak, untuk memohon sekatan, kerana beberapa sebab: dalam tafsiran keputusan, terdapat banyak kesukaran (kemungkinan positif palsu dan lozhnootri - keputusan negatif), kaedah ini adalah teknikal yang sukar dan memerlukan kakitangan yang dilatih khas, kos yang tinggi, kebarangkalian komplikasi teruk.

[23], [24], [25], [26]

Kriteria untuk diagnosis miokarditis pada kanak-kanak

Diagnosis myocarditis pada kanak-kanak adalah berdasarkan dinamik perubahan patologi dalam ECG, echocardiography, kehadiran cardiomegaly, bermulanya akut dan kegagalan jantung kongestif progresif, enzim jantung yang tinggi. Perubahan ini diturunkan 2-3 minggu selepas proses berjangkit, mereka disertai dengan tanda-tanda subjektif yang khas.

Gambar klinik miokarditis kronik terdiri daripada satu siri gangguan yang berlaku pada selang waktu yang tidak ditentukan. Setiap eksaserbasi yang pertama diambil untuk ARI, dan hanya pelanggaran berikutnya dari keadaan fungsional jantung boleh mendedahkan penyebab sebenar kemerosotan.

Untuk menentukan diagnosis "miokarditis," tidak terdapat kriteria yang diiktiraf secara universal. Kriteria yang paling terkenal adalah NYHA (1964.1973), yang ditambah dan ditapis dengan masa.

• Tanda-tanda hebat:
  • perubahan patologi dalam data ECG (gangguan repolarization, gangguan irama dan pengaliran);
  • peningkatan kepekatan dalam darah enzim dan protein kardioselektif (CKK, KFK-MB, LDH, troponin T):
  • peningkatan saiz jantung mengikut radiografi atau EchoCG;
  • kegagalan peredaran kongestif;
  • kejutan kardiogenik.
• Tanda-tanda kecil:
  • pengesahan makmal bagi penyakit virus yang dipindahkan (perkumuhan patogen, keputusan tindak balas peneutralan, tindak balas tindak balas pelarasan, tindak balas haemagglutination, peningkatan ESR, rupa protein C-reaktif);
  • takikardia (kadangkala bradikardia);
  • kelemahan nada pertama;
  • "Rhythm of the gallop".

Diagnosis "miokarditis" adalah kompeten apabila menggabungkan jangkitan sebelumnya dengan satu tanda besar dan dua kecil.

Kriteria NYHA - peringkat awal diagnosis penyakit bukan koronari miokardium. Dalam usaha untuk mewujudkan diagnosis terakhir dalam keadaan moden memerlukan pemeriksaan visual tambahan (pancaran foton tunggal CT, pengimejan resonans magnet [MRI]) bukti klinikal atau histologi (pra) diagnosis.

Kriteria untuk diagnosis akhir "miokarditis"

Peperiksaan	Keradangan miokardium	Kardiosklerosis miokarditis
Histologi	Penyusupan selular (lebih daripada 5 sel dalam bidang penglihatan dengan peningkatan 400) dalam morphobioptates miokardium	Kehadiran fibrosis "mesh" dalam morfobiosit miokardium
Pelepasan tunggal foton CT	Pengumpulan radiofarmaseutikal dalam miokardium semasa CT pelepasan tunggal foton dengan dilabelkan leukosit atau sitrat gallium	Gangguan perfusi miokardial semasa pelepasan tunggal photon CT dengan Tc-tetrafosmin
MRT	Pengesanan air ekstraselular dengan MRI jantung dengan kontras	Gangguan perfusi miokard semasa MRI jantung dengan kontras
Kaedah makmal	Melebihi norma uji-pengurutan basofil, mengungkapkan kehadiran antigen dan antibodi jantung untuk miokardium, serta penghambatan positif penghijrahan limfosit dengan antigen jantung

Kaedah penyiasatan instrumen dan makmal memungkinkan untuk mengesahkan kehadiran miokarditis, namun keputusan negatif tidak dianggap sebagai kriteria untuk tidak termasuk diagnosis.

[27], [28], [29]

Diagnosis perbezaan miokarditis pada kanak-kanak

Sehubungan dengan ketidakpastian gambar klinikal miokarditis dan data kajian instrumental, pengiktirafan penyakit ini dalam beberapa kes membuktikan kerumitan tertentu dan melibatkan banyak kesilapan diagnostik. Oleh itu, apabila disyaki myocarditis, diagnosis pembezaan menjadi sangat penting.

Dalam mengenal pasti cardiomegaly dan tanda-tanda disfungsi miokardium pada bayi patut dihapuskan sindrom posthypoxic Ketidakupayaan menyesuaikan diri, sistem kardiovaskular, Morpho fungsi kecederaan miokardium dadah disebabkan, fetopathy diabetes, ditentukan secara genetik tidak normal.

Pada usia awal kanak-kanak pertama harus membezakan myocarditis dengan penyakit jantung kongenital, seperti coarctation aortic, lelehan yang abnormal arteri koronari kiri dari batang pulmonari, kekurangan mitral.

Di kalangan kanak-kanak yang lebih tua, diagnosis pembezaan perlu dilakukan dengan reumatik, endokarditis infektif, disfungsi miokardik arrhythmogenic, hipertensi vasorenal.

Diagnosis pembezaan yang paling sukar bagi myocarditis teruk dengan cardiomyopathy diluaskan, dalam kes ini sering mustahil untuk dilakukan tanpa biopsi miokardium.

[30], [31]