Diagnosis nefropati diabetik

Diagnosis dan peringkat nefropati diabetik adalah berdasarkan data anamnesis (tempoh dan jenis diabetes mellitus), keputusan ujian makmal (pengesanan mikroalbuminuria, proteinuria, azotemia dan uremia).

Kaedah terawal untuk mendiagnosis nefropati diabetik ialah pengesanan mikroalbuminuria. Kriteria untuk mikroalbuminuria adalah perkumuhan albumin yang sangat selektif dalam air kencing dalam jumlah 30 hingga 300 mg / hari atau 20 hingga 200 μg / min dalam bahagian malam air kencing. Mikroalbuminuria juga didiagnosis dengan nisbah albumin/kreatinin dalam air kencing pagi, yang menghapuskan kesilapan dalam pengumpulan air kencing harian.

Penanda kerosakan buah pinggang "praklinikal" dalam nefropati diabetik termasuk mikroalbuminuria, kekurangan rizab buah pinggang berfungsi atau peningkatan dalam pecahan penapisan lebih daripada 22%, dan lebihan nilai SCF lebih daripada 140-160 ml/min.

Mikroalbuminuria dianggap sebagai kriteria praklinikal yang paling boleh dipercayai untuk kerosakan pada glomeruli buah pinggang. Istilah ini merujuk kepada perkumuhan albumin dalam air kencing dalam kuantiti yang rendah (dari 30 hingga 300 mg/hari), yang tidak ditentukan oleh ujian air kencing tradisional.

Tahap mycoralbuminuria adalah peringkat terakhir nefropati diabetes yang boleh diterbalikkan dengan terapi yang ditetapkan tepat pada masanya. Jika tidak, 80% pesakit dengan diabetes mellitus jenis 1 dan 40% pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 dengan mikroalbuminuria mengalami tahap nefropati diabetes yang ketara.

Mikroalbuminuria adalah pendahulu bukan sahaja kepada peringkat lanjut nefropati diabetik, tetapi juga kepada penyakit kardiovaskular. Oleh itu, kehadiran mikroalbuminuria pada pesakit berfungsi sebagai petunjuk untuk pemeriksaan untuk mengesan patologi kardiovaskular, serta untuk terapi aktif yang bertujuan untuk faktor risiko penyakit kardiovaskular.

Untuk penentuan kualitatif mikroalbuminuria, jalur ujian digunakan, sensitiviti yang mencapai 95%, kekhususan - 93%. Ujian positif harus disahkan dengan kaedah imunokimia yang lebih tepat. Memandangkan turun naik harian dalam perkumuhan albumin, untuk mengesahkan mikroalbuminuria sebenar adalah perlu untuk mempunyai sekurang-kurangnya dua keputusan positif dan tiga dalam masa 3-6 bulan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikasi albuminuria

	Perkumuhan albumin dalam air kencing		Kepekatan albumin air kencing	Nisbah albumin/creatin air kencing
	Pada bahagian pagi	Setiap hari
Normoaalbuminuria	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2.5 mg/mmol' <3.5 mg/mmol 2
Mikroalbuminuria	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2.5-25 mg/mmol' 3.5-25 mg/mmol 2
Makroalbuminuria	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - untuk lelaki. 2 - untuk wanita.

Menurut cadangan Persatuan Diabetes Amerika (1997) dan Kumpulan Eropah untuk Kajian Diabetes (1999), kajian mikroalbuminuria termasuk dalam senarai kaedah wajib pemeriksaan pesakit diabetes mellitus jenis 1 dan 2.

Penentuan rizab buah pinggang berfungsi adalah salah satu kaedah tidak langsung untuk mendiagnosis hipertensi intraglomerular, yang dianggap sebagai mekanisme utama untuk perkembangan nefropati diabetik. Rizab buah pinggang berfungsi difahamkan sebagai keupayaan buah pinggang untuk bertindak balas terhadap rangsangan (beban protein oral, pemberian dopamin dos rendah, pentadbiran set asid amino tertentu) dengan meningkatkan SCF. Peningkatan SCF selepas rangsangan sebanyak 10% berbanding tahap basal menunjukkan rizab buah pinggang berfungsi yang terpelihara dan ketiadaan hipertensi dalam glomeruli buah pinggang.

Maklumat serupa disediakan oleh penunjuk pecahan penapisan - nisbah peratusan nilai SCF kepada aliran plasma buah pinggang. Biasanya, nilai pecahan penapisan adalah kira-kira 20%, nilainya melebihi 22% menunjukkan peningkatan dalam SCF akibat peningkatan tekanan di dalam glomerulus buah pinggang.

Nilai mutlak SCF melebihi 140-160 ml/min juga berfungsi sebagai tanda tidak langsung perkembangan hipertensi intraglomerular.

Pada peringkat I dan II perkembangan nefropati diabetik, penglibatan buah pinggang dalam proses patologi secara tidak langsung ditunjukkan oleh penunjuk yang mencerminkan keadaan hipertensi dalam glomerulus buah pinggang - nilai tinggi SCF melebihi 140-160 ml / min, ketiadaan atau penurunan ketara dalam rizab buah pinggang berfungsi dan / atau nilai pecahan penapisan yang tinggi. Pengesanan mikroalbuminuria memungkinkan untuk mendiagnosis nefropati diabetik pada peringkat III pembangunan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis peringkat klinikal nefropati diabetik

Peringkat klinikal nefropati diabetik bermula dengan peringkat IV mengikut Mogensen. Ia berkembang, sebagai peraturan, 10-15 tahun selepas permulaan diabetes mellitus dan ditunjukkan oleh:

• proteinuria (dalam 1/3 kes dengan perkembangan sindrom nefrotik);
• hipertensi arteri;
• perkembangan retinopati;
• penurunan SCF semasa perjalanan semula jadi penyakit pada kadar purata 1 ml/bulan.

Sindrom nefrotik, yang merumitkan perjalanan nefropati diabetik dalam 10-15% kes, dianggap sebagai tanda klinikal prognostik nefropati diabetik yang tidak menguntungkan. Ia biasanya berkembang secara beransur-ansur; sesetengah pesakit mengalami perkembangan awal rintangan edema terhadap diuretik. Sindrom nefrotik terhadap latar belakang nefropati diabetik dicirikan oleh penurunan ketara dalam SCF, berterusan sindrom edema dan proteinuria tinggi, walaupun perkembangan kegagalan buah pinggang kronik.

Peringkat kelima nefropati diabetik sepadan dengan peringkat kegagalan buah pinggang kronik.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Perumusan diagnosis nefropati diabetik

Formulasi berikut untuk diagnosis nefropati diabetik telah diluluskan:

• nefropati diabetik, peringkat mikroalbuminuria;
• nefropati diabetik, tahap proteinuria, dengan fungsi perkumuhan nitrogen yang dipelihara oleh buah pinggang;
• nefropati diabetik, peringkat kegagalan buah pinggang kronik.

Pemeriksaan untuk nefropati diabetik

Untuk diagnosis awal nefropati diabetik dan pencegahan komplikasi vaskular lewat diabetes, satu program pemeriksaan untuk nefropati diabetik pada pesakit diabetes telah dibangunkan dan dicadangkan dalam rangka kerja Deklarasi Saint Vincent. Menurut program ini, pengesanan nefropati diabetik bermula dengan analisis air kencing klinikal am. Jika proteinuria dikesan, disahkan oleh pelbagai kajian, maka diagnosis "nefropati diabetik, peringkat proteinuria" dibuat dan rawatan yang sesuai ditetapkan.

Sekiranya tiada proteinuria, air kencing diuji untuk mikroalbuminuria. Jika perkumuhan albumin dalam air kencing adalah 20 mcg/min atau nisbah albumin/kreatinin air kencing adalah kurang daripada 2.5 mg/mmol pada lelaki dan kurang daripada 3.5 mg/mmol pada wanita, keputusannya dianggap negatif dan ujian air kencing ulangan untuk mikroalbuminuria ditetapkan dalam setahun. Jika perkumuhan albumin dalam air kencing melebihi nilai yang ditetapkan, ujian perlu diulang tiga kali dalam tempoh 6-12 minggu untuk mengelakkan ralat yang mungkin berlaku. Jika dua keputusan positif diperoleh, diagnosis "nefropati diabetik, peringkat mikroalbuminuria" dibuat dan rawatan ditetapkan.

Perkembangan nefropati diabetik sentiasa dikaitkan dengan kemerosotan komplikasi vaskular diabetes yang lain dan bertindak sebagai faktor risiko untuk perkembangan penyakit jantung koronari. Oleh itu, sebagai tambahan kepada ujian albuminuria biasa, pesakit diabetes jenis 1 dan jenis 2 memerlukan pemantauan berkala oleh pakar oftalmologi, pakar kardiologi, dan pakar neurologi.

Kajian yang diperlukan pada pesakit diabetes mellitus bergantung pada peringkat nefropati diabetik

Peringkat nefropati	Belajar	Kekerapan pengajian
Kegagalan buah pinggang kronik	Glisemia	Setiap hari
	Tahap tekanan darah	Setiap hari
	Proteinuria	1 kali sebulan
	SKF	1 kali sebulan (sebelum beralih ke dialisis)
	Serum kreatinin dan urea	1 kali sebulan
	Kalium serum	1 kali sebulan
	Lipid serum	1 kali dalam 3 bulan
	ECG	Atas cadangan pakar kardiologi
	Jumlah hemoglobin darah	1 kali sebulan
	Fundus mata	Atas saranan pakar oftalmologi
Mikroalbuminuria	HbA1c	1 kali dalam 3 bulan
	Albuminuria	Setahun sekali
	Tahap tekanan darah	1 kali sebulan (dengan nilai normal)
	Serum kreatinin dan urea	Setahun sekali
	Lipid serum	1 kali setahun (di bawah nilai normal)
	ECG (ujian tekanan jika perlu)	Setahun sekali
	Fundus mata	Cadangan pakar oftalmologi
Proteinuria	HbA1c	1 kali dalam 3 bulan
	Tahap tekanan darah	Harian pada nilai tinggi
	Proteinuria	1 kali dalam 6 bulan
	Jumlah protein/albumin serum	1 kali dalam 6 bulan
	Serum kreatinin dan urea	1 kali dalam 3-6 bulan
	SKF	1 kali dalam 6-12 bulan
	Lipid serum	1 kali dalam 6 bulan
	ECG, EchoCG (ujian tekanan jika perlu)	1 kali dalam 6 bulan
	Fundus mata	1 kali setiap 3-6 bulan (syor optometris)
	Penyelidikan neuropati autonomi dan deria	Cadangan pakar neurologi

Kekerapan pemeriksaan yang disyorkan bagi pesakit diabetes mellitus dan nefropati diabetik adalah agak sewenang-wenangnya dan bergantung kepada keadaan pesakit dan keperluan sebenar bagi setiap pemeriksaan. Pemeriksaan yang diperlukan pada semua peringkat kerosakan buah pinggang termasuk pemantauan glikemia, tekanan darah, kreatinin serum dan urea, lipid serum dan SCF (untuk meramalkan masa permulaan kegagalan buah pinggang terminal). Pada semua peringkat nefropati diabetik, perundingan dengan pakar oftalmologi, pakar neurologi, dan pakar kardiologi adalah perlu untuk memutuskan taktik rawatan untuk komplikasi bersamaan. Pada peringkat kegagalan buah pinggang kronik, taktik dan jenis terapi penggantian buah pinggang harus ditentukan.

Pemeriksaan tahunan untuk nefropati diabetik adalah perlu untuk kategori pesakit diabetes berikut:

• pesakit dengan diabetes mellitus jenis 1 dengan permulaan penyakit pada umur selepas baligh - 5 tahun dari permulaan penyakit;
• pesakit dengan diabetes mellitus jenis 1 dengan permulaan penyakit pada awal kanak-kanak - dari umur 10-12 tahun;
• pesakit dengan diabetes mellitus jenis 1 dengan permulaan penyakit dalam akil baligh - dari saat diagnosis diabetes mellitus;
• pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 - dari saat diagnosis diabetes mellitus.

Diagnosis pembezaan nefropati diabetik

Pada pesakit diabetes mellitus dengan mikroalbuminuria yang baru didiagnosis, adalah perlu untuk membezakan nefropati diabetik daripada punca mikroalbuminuria yang lain. Peningkatan sementara dalam perkumuhan albumin adalah mungkin dalam penyakit dan keadaan berikut:

• dekompensasi metabolisme karbohidrat;
• diet protein tinggi;
• usaha fizikal yang berat;
• jangkitan saluran kencing;
• kegagalan jantung;
• demam;
• hipertensi arteri yang teruk.

Pada pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2, nefropati diabetes harus dibezakan daripada penyakit buah pinggang latar belakang (dalam kes ini, sejarah patologi buah pinggang, kajian instrumental yang mengesahkan kehadiran urolithiasis, stenosis arteri buah pinggang, dan lain-lain adalah sangat penting).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]