Diagnosis prostatitis kronik

Sebelum mengklasifikasikan dan merawat, sebarang penyakit, termasuk prostatitis kronik, mesti didiagnosis, iaitu, manifestasi klinikal dan perubahan makmal dalam pesakit tertentu mesti diiktiraf dan ditafsirkan dengan betul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tinjauan

Oleh itu, pada pertemuan pertama dengan pesakit, perlu mengumpul anamnesis dengan teliti, termasuk epidemiologi. Perubatan domestik klasik SP Botkin memberi jaminan bahawa anamnesis yang dikumpul dengan betul adalah 90% daripada diagnosis. Adalah mustahil untuk menghadkan diri anda kepada soalan pendek sama ada pesakit mengalami penyakit kelamin, adalah perlu untuk menjelaskan secara terperinci tentang setiap penyakit, untuk mengetahui sama ada pasangan seksual pesakit sedang menerima sebarang terapi untuk penyakit kelamin. Masa kita adalah wabak yang tidak menguntungkan untuk tuberkulosis, oleh itu, adalah penting untuk menjelaskan sama ada pesakit, serta saudara-mara, rakan, rakan sekerja, dan lain-lain, menderita penyakit ini.

Adalah perlu untuk mengetahui apabila gejala penyakit itu muncul, sama ada mereka timbul secara tiba-tiba atau keamatannya secara beransur-ansur meningkat, dengan apa pesakit mengaitkan penampilan mereka, apa yang menyebabkan kemerosotan, dan apa yang mengurangkan keadaan. Doktor harus menetapkan rejim dan intensiti kehidupan seksual, keizinan seks dubur, terutamanya tanpa kondom, bilangan pasangan seksual, dan kaedah kontraseptif. Soalan terakhir tidak boleh dianggap sebagai rasa ingin tahu terbiar - kadangkala jawapannya adalah kunci. Sebagai contoh, pesakit mempunyai pasangan seksual baru yang menggunakan krim faraj untuk kontraseptif, yang mana pesakit alah. Kehidupan seksual yang lebih sengit daripada biasa ditambah alergen tempatan boleh mencetuskan disuria, sakit pada buah zakar dan sakit di kepala zakar - tanda-tanda tipikal prostatitis, yang tidak terdapat dalam kes ini.

Tetapi kini anamnesis dikumpulkan, semua gejala yang memburukkan diketahui. Pada peringkat ini, pesakit dengan adenoma prostat ditawarkan untuk mengisi soal selidik khas - skala skor gejala prostat Antarabangsa (IPSS). Percubaan untuk membangunkan soal selidik yang sama untuk pesakit dengan prostatitis kronik dipenuhi oleh komuniti urologi tanpa semangat, sehingga Rangkaian Penyelidikan Klinikal Prostatitis Kronik NIH menerbitkan skala indeks gejala prostatitis kronik, yang menggambarkan manifestasi utama penyakit ini: sakit, disfungsi kencing, dan juga mengambil kira kualiti hidup. Skala ini adalah soal selidik dengan sembilan soalan yang pesakit mesti menjawab secara bebas. Pengiraan yang sangat mudah ternyata berguna dalam kerja praktikal dan saintifik. IPCN mencadangkan untuk menggunakan skala ini dalam semua kajian saintifik untuk perbandingan objektif dan kebolehbandingan data.

Selepas mengumpul anamnesis dan mensistematisasikan manifestasi klinikal, kami meneruskan untuk memeriksa pesakit. Dan di sini banyak pertikaian dan percanggahan timbul mengenai ujian yang diperlukan dan urutan manipulasi.

Diagnosis Prostatitis Kronik: Ujian 4-Kaca

Pada tahun 1968, Meares dan Stamey mencadangkan apa yang dipanggil ujian 4-kaca. Pengubahsuaian yang disesuaikan untuknya sering digunakan, yang, bagaimanapun, tidak menghapuskan sebarang kelemahan yang wujud dalam kaedah ini. Jadi, skema untuk melaksanakan ujian adalah seperti berikut. Pesakit dijemput untuk temujanji dengan pakar urologi dengan syarat subjek tidak membuang air kecil selama 3-5 jam dengan jumlah cecair yang biasa digunakan. Sebelum melakukan ujian, dia diminta untuk mencuci kepala zakar dengan sabun dengan teliti, mendedahkan kulup (ia dibiarkan dalam keadaan ini sehingga akhir ujian). Pesakit diminta untuk mengeluarkan sebahagian kecil (10-20 ml) air kencing ke dalam tabung uji steril (ini adalah bahagian pertama air kencing), kemudian teruskan buang air kecil ke dalam bekas yang berasingan - kira-kira 100-150 ml (aliquot purata, yang tidak tertakluk kepada analisis dan tidak diambil kira) dan isi tabung uji steril kedua (10 ml). Selepas kencing berhenti, doktor mengurut prostat pesakit. Rembesan yang terhasil adalah bahagian ketiga ujian. Keempat ialah sisa-sisa air kencing yang dikeluarkan secara bebas selepas urutan. Meares dan Stamey mengecualikan pencemaran uretra dengan memeriksa bahagian pertama air kencing; kehadiran atau ketiadaan keradangan dalam pundi kencing dan buah pinggang ditentukan oleh bahagian kedua. Bahagian ketiga adalah rembesan prostat, dan bahagian keempat air kencing membasuh sisa rembesan dari membran mukus uretra. Setiap bahagian hendaklah diperiksa secara mikroskopik dan bakteriologi.

Diagnosis prostatitis kronik bakteria dibuat hanya jika bilangan leukosit dalam rembesan prostat atau dalam air kencing selepas urut prostat adalah sekurang-kurangnya 10 kali lebih tinggi daripada dalam air kencing dari bahagian pertama dan kedua.

Walaupun kaedah ini diterangkan secara terperinci dan diiktiraf sebagai "standard emas" diagnostik dan telah menjadi, sebenarnya, dogma urologi, pada hakikatnya, pakar tidak menggunakan ujian ini. Banyak alasan dan penjelasan diberikan, tetapi hujah utama adalah seperti berikut: penggunaan prosedur yang kompleks, mahal dan memakan masa ini tidak memainkan peranan penting dalam taktik dan strategi rawatan. Keberkesanan, kepekaan dan kekhususan ujian 4-kaca tidak pernah dinilai oleh sesiapa pun, namun, atas sebab tertentu ujian ini dianggap sebagai "standard emas" dan telah digunakan, bertentangan dengan akal sehat, selama beberapa dekad. Pendapat ini dikongsi oleh ramai pakar, khususnya pakar yang diiktiraf dalam prostatology Nickel JS

Tafsiran keputusan ujian 4 gelas mengikut Meares dan Stamey

• Bahagian pertama positif, kedua dan ketiga negatif - Keradangan uretra - uretritis
• Bahagian pertama dan kedua adalah negatif, yang ketiga adalah positif - Keradangan prostat - prostatitis
• Ketiga-tiga sampel air kencing adalah positif - Jangkitan saluran kencing (cystitis, pyelonephritis)
• Bahagian pertama dan ketiga adalah positif, yang kedua adalah negatif - Uretritis dan prostatitis atau hanya prostatitis

OB Laurent et al. (2009) nota: "Ujian penyetempatan berbilang kaca Meares-Stamey, yang sebelum ini dianggap sebagai kaedah yang paling penting untuk mendiagnosis prostatitis kronik, atau versi dua bahagian yang dipermudahkan (dalam erti kata yang sama TIDAK bermaklumat), mungkin mempunyai nilai diagnostik tidak lebih daripada 10% pesakit dengan bentuk berjangkit CP (NIH-I1).

Untuk tidak menolak kaedah Meares dan Stamey tanpa sebarang bukti, adalah perlu untuk memberi penjelasan logik untuk hujah yang menentangnya. Pertama, ujian itu sukar dilakukan. Walaupun mudah untuk mengeluarkan sedikit air kencing ke dalam bekas khas dan terus membuang air kecil ke dalam bekas lain, tidak setiap lelaki dapat berhenti membuang air kecil, meninggalkan sedikit air kencing dalam pundi kencing. Di samping itu, menghentikan buang air kecil dengan paksaan bermaksud memasukkan pergolakan ke dalam aliran laminar dan mencetuskan refluks air kencing ke dalam saluran prostat, yang, seperti yang diketahui, penuh dengan perkembangan pembakaran kimia, keradangan dan prostatolithiasis. Lebih-lebih lagi, pesakit tidak diarahkan untuk membuang air kecil secara berterusan, oleh itu, sebelum bahagian kedua, dia juga mengalami sfinkter, yang boleh menyumbang kepada pemerahan kedua-dua leukosit dan mikroflora ke dalam air kencing. Akhirnya, ini adalah prosedur yang sangat intensif buruh yang memerlukan bilik yang berasingan.

Kesusasteraan asing mencerminkan percubaan untuk menyesuaikan ujian 4-kaca, sebagai contoh, ujian pra dan pasca urut (PPMT) telah dicadangkan dengan mikroskop dan kultur air kencing yang diperoleh sebelum dan selepas urutan prostat. PPMT dicadangkan sebagai prosedur saringan; ujian 4-kaca klasik dilakukan hanya dalam kes pengesanan mikroflora uropatogenik atau peningkatan bilangan leukosit, dan kemudian hanya jika terdapat tanda-tanda - untuk mengecualikan uretritis.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnosis Prostatitis Kronik: 3-Ujian Kaca

Walau bagaimanapun, dalam keadaan sebenar ujian ini hanya mempunyai nilai tambahan kecil. Ujian 3 gelas adalah lebih mudah dilakukan dan lebih bermaklumat, apabila pesakit diminta untuk membuang air kecil dalam bahagian yang lebih kurang sama ke dalam tiga bekas secara berurutan, tanpa mengganggu aliran. Bahagian pertama mencerminkan keadaan uretra, yang kedua - buah pinggang dan pundi kencing.

Kehadiran unsur-unsur patologi dalam bahagian ketiga menunjukkan bahawa prostat tidak dalam keadaan baik, kerana bahagian ini tercemar dengan kandungan prostat, yang, sebagai sfinkter luar pundi kencing, mengecut pada akhir kencing. Ia sangat penting - ujian 3 gelas mesti dilakukan sebelum pemeriksaan rektum digital untuk mendapatkan sedikit gambaran tentang keadaan saluran kencing atas. Sesetengah garis panduan mengesyorkan mengehadkan diri anda kepada ujian 2 gelas, tetapi ini jelas tidak mencukupi - teknologi ini tidak membenarkan anda menilai keadaan saluran kencing: bahagian pertama akan mengandungi lavage uretra, dan yang kedua akan tercemar dengan rembesan prostat.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Algoritma diagnostik untuk prostatitis kronik

Seorang doktor di klinik atau hospital harus dipandu oleh algoritma berikut untuk memeriksa pesakit yang disyaki prostatitis kronik:

• pengumpulan anamnesis;
• pemeriksaan dan pemeriksaan fizikal alat kelamin luar;
• Ujian air kencing 3 gelas;
• pemeriksaan rektum dengan pengumpulan rembesan, diikuti dengan pewarnaan Gram dan pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya;
• analisis air kencing umum selepas urut prostat;
• analisis ejakulasi (seperti yang ditunjukkan);
• kajian bakteriologi (termasuk untuk Mycobacterium tuberculosis) dengan penentuan sensitiviti mikroflora yang dikenal pasti kepada ubat antibakteria;
• pemeriksaan ultrasound (ultrasound) buah pinggang;
• TRUS prostat dengan ultrasound Doppler;
• uroflowmetry (seperti yang ditunjukkan);
• Diagnostik DNA jangkitan kelamin dan Mycobacterium tuberculosis menggunakan kaedah tindak balas rantai polimerase (PCR) mengikis uretra dan rembesan prostat;
• penentuan tahap PSA dalam plasma darah lelaki berumur lebih dari 45 tahun;
• biopsi prostat (seperti yang ditunjukkan) dengan pemeriksaan patomorfologi dan bakteriologi biopsi, serta diagnostik DNA;
• dalam kes kecenderungan kepada jenis kursus berulang yang berterusan, urethrography menaik ditunjukkan.

Senarai manipulasi di atas adalah mencukupi untuk menubuhkan diagnosis dalam kebanyakan pesakit; jika perlu, ia boleh ditambah dengan tomografi yang dikira, secara optimum multispiral, serta urethroscopy, laser Doppler flowmetry (LDF), tetapi, sebagai peraturan, kaedah penyelidikan ini adalah kepentingan saintifik.

Marilah kita memikirkan dengan lebih terperinci mengenai beberapa nuansa manipulasi diagnostik yang disenaraikan di atas.

Kepentingan kencing berterusan semasa mengumpul air kencing untuk ujian 3 gelas mesti ditekankan semula (pesakit mesti diberi arahan yang jelas dan tidak jelas).

Pemeriksaan dan palpasi alat kelamin luar pesakit sering diabaikan, dan sia-sia sepenuhnya, kerana tepat semasa manipulasi ini, glans hipospadia, varikokel, hernia skrotum, hidrokel membran testis, epididimitis atau orchiepididymitis, agenesis testis, hipoplasia testis dan konpillomas skrotum, palpitasi testis. uretra boleh ditubuhkan, yang mana pesakit itu sendiri tidak memberi perhatian, dan keadaan inilah yang menentukan gambaran klinikal

Baru-baru ini, terdapat kecenderungan yang menyedihkan (bukan sahaja di Rusia, tetapi juga di luar negara) untuk meninggalkan pemeriksaan rektum digital, menggantikannya dengan TRUS, dan mengehadkan diri mereka untuk analisis ejakulasi dan bukannya rembesan prostat. Ini adalah amalan yang sangat cacat. Pertama, maklumat yang diperolehi melalui palpasi prostat tidak boleh ditukar ganti, TRUS hanya menambahnya. Kedua, ejakulasi mengandungi rembesan hanya dari lobus prostat yang saluran perkumuhannya bebas, dan dari lobus yang paling terjejas rembesan mesti dikeluarkan secara mekanikal - kedua-duanya kerana atony otot licin mereka, dan kerana palam purulen-nekrotik. Ia tidak selalu mungkin untuk mendapatkan rembesan semasa urut - atas pelbagai sebab. Ini boleh berlaku dengan fibrosis atau sklerosis prostat, selepas ejakulasi sehari sebelumnya (oleh itu, ejakulasi untuk pemeriksaan dikumpulkan selepas rembesan diperolehi), dengan kesakitan yang teruk pada kelenjar. Dalam kes ini, pesakit diminta untuk membuang air kecil sejurus selepas pemeriksaan rektum digital dan swab yang terhasil dianggap sebagai analog rembesan prostat.

Rembesan yang terhasil diletakkan pada slaid kaca, menutup titisan dengan kaca penutup, selepas itu penyediaan dihantar ke makmal untuk mikroskop cahaya. Satu lagi titisan dikumpulkan dalam tabung uji steril dan segera dihantar ke makmal bakteriologi; untuk mendapatkan hasil yang boleh dipercayai, tidak lebih daripada satu jam harus berlalu antara pengumpulan bahan dan menyemai. Titisan ketiga seterusnya disapu dengan teliti pada kaca dan dibiarkan kering - penyediaan ini kemudiannya akan diwarnai oleh Gram. Selepas itu, pengikisan diambil dari uretra untuk diagnostik DNA dengan kaedah PCR jangkitan intraselular dan virus menular seksual. Bahan ini boleh dibekukan, tetapi harus diingat bahawa selepas penyahbekuan ia mesti segera dilancarkan ke dalam proses diagnostik, pembekuan berulang tidak boleh diterima. Jadi, perkara utama ialah jika rembesan tidak diperoleh, cucian uretra digunakan untuk semua ujian selepas

Sebagai perbandingan, kita boleh memetik pendekatan doktor Cina terhadap pengurusan pesakit prostatitis kronik. 627 pakar urologi dari 291 hospital di 141 bandar di China telah dikaji. Julat umur adalah 21-72 tahun, dengan purata 37 tahun.

Hanya beberapa hospital di China yang mempunyai jabatan urologi khusus, jadi kebanyakan doktor bekerja di klinik universiti. 75.2% responden mempunyai pengalaman lebih daripada 5 tahun. 64.6% pakar percaya bahawa punca utama prostatitis kronik adalah jangkitan bukan bakteria (keradangan); 51% mengakui bahawa jangkitan adalah faktor etiotropik, 40.8% menganggap gangguan psikosomatik penting. Pelbagai manipulasi diagnostik yang digunakan oleh pakar urologi Cina dalam memeriksa pesakit untuk prostatitis kronik dibentangkan di bawah:

• Mikroskopi rembesan prostat - 86.3%
• Budaya rembesan untuk mikroflora - 57.4%
• Pemeriksaan am, termasuk pemeriksaan rektum digital - 56.9%
• Analisis air kencing - 39.8%
• Ultrasound - 33.7%
• Ujian psikologi - 20.7%
• Ujian darah termasuk PSA - 15.5%
• Spermogram - 15.2%
• Uroflowmetri - 12.1%
• Biopsi prostat - 8.2%
• Kaedah X-ray - 2.1%

Ujian 4-gelas digunakan dalam amalan mereka oleh hanya 27.1% ahli urologi, ujian 2-gelas - sebanyak 29.5%. Selaras dengan klasifikasi NIH, 62.3% pakar membuat diagnosis, tetapi 37.7% membahagikan pesakit kepada: prostatitis kronik bakteria, prostatitis kronik bukan bakteria dan prostatodynia.

Bahagian terbesar rawatan ubat jatuh pada antibiotik (74%), antaranya fluoroquinolones (79%). Macrolides (45.7%) dan cephalosporins (35.2%) digunakan dalam kurang daripada separuh kes, penyekat alfa ditetapkan oleh 60.3% pakar urologi (di mana 70.3% menggunakan penyekat alfa hanya untuk gejala halangan, dan 23% selalu, tanpa mengira gambaran klinikal), ubat herba - 38.2.7% pakar perubatan tradisional Cina - 38.2.7% Apabila menetapkan antibiotik, 64.4% responden bergantung pada data penyelidikan bakteriologi, untuk 65.9% peningkatan bilangan leukosit dalam spesimen gonad adalah asas yang mencukupi, dan 11.4% sentiasa menetapkan ubat antimikrob, tanpa mengira keputusan ujian makmal.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]