Dopplerografi saluran serebrum

Ultrasound otak dianggap salah satu kaedah yang paling selamat dan pada masa yang sama berkesan. Prosedur ini dijalankan untuk kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa. Dengan bantuan diagnostik ultrasound, adalah mungkin untuk mengenal pasti penyakit yang agak serius pada peringkat awal perkembangan dan menetapkan rawatan mereka.

Objektif utama pemeriksaan vaskular serebrum menggunakan sonografi dupleks warna adalah untuk menentukan dan mengukur tahap stenosis yang disebabkan oleh perubahan aterosklerotik pada pesakit dengan aduan dan sejarah serangan iskemia sementara atau strok. Pemeriksaan harus menentukan tahap stenosis dan tahap segmen kapal yang terjejas. Sistem cagaran harus dinilai untuk penentuan praoperasi atau praintervensi risiko komplikasi. Peperiksaan memerlukan pengetahuan tentang anatomi vaskular serebrum dan pengimejan ultrasound normal, yang akan dibincangkan dalam bab ini sebelum membentangkan semiotik penyakit serebrovaskular dalam lembangan arteri karotid dan vertebra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anatomi ultrabunyi sistem arteri karotid, kaedah penyelidikan

Ramai doktor lebih suka duduk di belakang kepala pesakit semasa pesakit berbaring. Pengimbasan juga boleh dimulakan secara anterior, dengan kedudukan transduser berhampiran garis tengah dan memaparkan keratan rentas arteri karotid biasa. Salur ini terletak posterior dan medial kepada vena jugular dalaman. Diameter vena jugular boleh ditingkatkan dengan melakukan manuver Valsalva, yang biasanya menghasilkan visualisasi segera vesel dalam mod B. Keratan rentas dipaparkan seperti yang ditunjukkan di bawah, dengan bahagian kanan dan kiri diterbalikkan.

Apabila transduser diputar 90° di sepanjang paksi membujur, sebelah kanan imej berada di bahagian bawah dan sebelah kiri berada di bahagian atas, sama seperti dalam ultrasound perut. Perhatikan pemisahan fisiologi lipatan mata yang berlaku pada tahap bifurkasi arteri karotid biasa dan peralihan kepada mentol karotid arteri karotid dalaman. Pelebaran mendadak ini menghasilkan pusaran bulat yang tidak boleh disalah anggap sebagai aliran balik pascastenotik patologi, pergolakan atau kabur.

Spektrum Doppler dari arteri karotid biasa biasanya menunjukkan sedikit peningkatan dalam halaju sistolik puncak berbanding dengan arteri karotid dalaman disebabkan oleh rintangan periferal intrakranial yang agak rendah. Corak ini berbeza daripada arteri karotid luaran, yang mungkin menunjukkan isyarat audio "bersiul" dengan halaju sistolik dan diastolik yang agak tinggi. Spektrum triphasik boleh diperolehi daripada arteri karotid luaran yang merangkumi komponen aliran songsang. Arteri tiroid unggul kelihatan di sini dalam mod warna.

Orientasi anatomi

Apabila digambarkan dalam paksi membujur, arteri karotid dalaman biasanya terletak di belakang dan sisi transduser, manakala arteri karotid luaran kekal dekat dengannya untuk jarak yang jauh. Sekiranya terdapat keraguan tentang kapal, pemampatan berulang arteri temporal cetek membawa kepada ayunan dalam spektrum arteri karotid luaran. Vena jugular dalaman mudah dibezakan daripada arteri karotid dalaman dengan arah aliran darah dan jejak spektrum yang rata.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lesi stenotik arteri karotid dalaman

Deposit aterosklerotik tidak selalu mengandungi kalsifikasi dengan bayangan. "Plak lembut" kelihatan sebagai lompang hipoekoik, bulan sabit atau bulat dalam lumen warna di sepanjang dinding vesel. Dengan sonografi dupleks warna, tahap kraniokaudal plak boleh ditentukan dengan tepat. Peningkatan aliran darah yang eksentrik selalunya boleh dilihat.

Stratifikasi dinding kapal

Membedah dinding saluran dengan darah di antara lapisan adalah keadaan istimewa yang biasanya berlaku secara spontan, tetapi juga boleh dikaitkan dengan trauma leher atau beban fizikal pada sebarang umur. Ia dicirikan oleh kehadiran hematoma intramural hypoechoic, menyebabkan gangguan aliran darah yang ketara.

Aneurisme dinding biasanya berkembang sebagai komplikasi. Flap intimal boleh menutup lumen kapal asal, yang pada ultrasound nampaknya berakhir dalam sudut akut. Pengkanan semula mungkin berlaku selepas beberapa minggu dan boleh didokumenkan dengan tepat menggunakan sonografi dupleks warna.

Anatomi ultrabunyi sistem arteri vertebra, metodologi penyelidikan

Arteri vertebra diimbas dalam bahagian membujur dari pendekatan anterolateral dengan pesakit dalam kedudukan terlentang, bermula dari asalnya (V _{0), dan pemeriksaan diteruskan ke satu titik di kawasan gelung vertebra C1} (termasuk segmen V ₂ ). Sebaik-baiknya gunakan transduser linear dengan frekuensi berubah-ubah (5.0-7.5 MHz). Segmen intraforaminal V ₂ foramina vertebra paling baik boleh diakses untuk pengimbasan dupleks. Ia boleh divisualisasikan dengan jelas bersama-sama dengan urat yang disertakan di antara bayang-bayang akustik badan vertebra serviks.

Dalam arteri vertebra hipoplastik, selalunya salah satu arteri (biasanya yang kanan) mempunyai diameter kurang daripada 2.5 mm, manakala yang bertentangan diperbesarkan kepada diameter lebih daripada 4 mm (percanggahan lebih daripada 1: 1.7). Diameter normal arteri vertebra adalah lebih kurang 3.8 ± 0.5 mm. Dalam arteri vertebra hipoplastik, penurunan dalam komponen akhir diastolik aliran darah (Vdiast) dicatatkan. Kadang-kadang sukar untuk membezakan arteri vertebra hipoplastik daripada stenosis atau oklusi distal, kerana dalam semua kes terdapat penurunan Vdiast. Lokasi kegemaran untuk stenosis adalah asal arteri vertebra dari arteri subclavian, serta kawasan pada tahap vertebra C1, yang diimbas dari pendekatan posterior di belakang proses mastoid. Adalah lebih baik untuk menggunakan transduser 5.0 MHz, meletakkannya di bawah proses mastoid dan di belakang, condongkannya ke arah orbit bertentangan dengan sedikit pusingan kepala ke sisi lain.

Segmen V4 diimbas dengan transduser sektor 2.5 atau 2.0 MHz, yang diletakkan di bawah protuberans oksipital dan bersudut ke arah orbit.

Perlu diingatkan bahawa tidak ada kriteria penting untuk menentukan tahap stenosis arteri vertebra, tidak seperti arteri karotid.

Dengan patensi normal arteri vertebra, terdapat spektrum biphasic dengan tingkap spektrum yang jelas, manakala stenosis dicirikan oleh peningkatan yang ketara dalam aliran darah dan pengisian tingkap spektrum.

Pembedahan arteri vertebra selepas trauma boleh menyebabkan iskemia serebrum embolik, berakhir dengan strok. Keputusan sonografi dupleks warna boleh menjadi sangat pelbagai - daripada kehadiran hematoma intramural kepada penyumbatan segmen arteri yang terjejas. Kadang-kadang kepak intim yang terpisah itu sendiri boleh dilihat.

Bahagian skuamosa nipis tulang temporal menyediakan tingkap akustik terbaik untuk mengimbas bulatan Willis dengan transduser 2.0 MHz.

Pemeriksaan transcervical arteri basilar

Pengimbasan transservikal boleh dilakukan dengan pesakit duduk dengan kepala condong ke hadapan atau dengan pesakit berbaring terlentang dengan kepala menoleh ke sisi. Ini membolehkan kedua-dua segmen V4 dilihat di mana ia bergabung ke dalam arteri basilar.

Anatomi pembuluh serebrum

Bulatan Willis biasanya dibentuk oleh arteri karotid (lembangan anterior) dan vertebra (lembangan posterior). Plak aterosklerotik jarang terbentuk di tapak asal arteri karotid biasa dari gerbang aorta di sebelah kanan dan dari batang brachiocephalic di sebelah kiri. Stenosis biasanya berkembang pada percabangan arteri karotid biasa ke dalam arteri karotid dalaman dan arteri karotid luaran. Cawangan intrakranial pertama arteri karotid dalaman ialah arteri oftalmik. Sejurus selepas itu, arteri karotid dalaman terbahagi kepada arteri serebrum tengah dan arteri serebrum anterior.

Arteri vertebra timbul dari gerbang aorta dalam 4% kes, tetapi sumbernya biasanya arteri subclavian. Arteri vertebra kiri selalunya bermula lebih proksimal daripada kanan. Setiap arteri vertebra dibahagikan kepada 5 segmen. Segmen proksimal dari asal dipanggil Vo. Segmen Vi meneruskan proses melintang vertebra C6, tetapi kadangkala arteri memasuki foramen pada tahap Cs. Segmen V2 paling mudah diakses untuk pemeriksaan di bahagian tengah leher. Gelung arteri vertebra pada tahap vertebra serviks pertama sepadan dengan segmen V3. Segmen V4 terletak di dalam tengkorak, dan dari segmen distalnya timbul arteri cerebellar inferior posterior. Dalam segmen tertentu atau sepanjang perjalanannya, arteri vertebra mungkin hipoplastik. Arteri vertebra kanan dan kiri bergabung, membentuk arteri basilar, yang membahagi kepada arteri serebral posterior kanan dan kiri.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Laluan cagaran

1. Stenosis atau oklusi yang teruk pada arteri karotid dalaman. Dengan laluan cagaran utama dari arteri karotid luaran ke lembangan arteri karotid dalaman, darah memasuki otak secara retrograde melalui arteri supratrochlear dan oftalmik. Satu lagi cara untuk mengimbangi stenosis gred tinggi arteri karotid dalaman ialah aliran silang melalui arteri perhubungan anterior. Untuk mengelakkan risiko semasa pembedahan, pakar bedah harus mengetahui kemungkinan hipoplasia atau aplasia segmen A1 proksimal arteri serebrum anterior. Sistem arteri vertebra boleh menerima aliran darah cagaran melalui arteri komunikasi posterior jika segmen P1 arteri serebrum posterior pada bahagian yang sepadan tidak kurang berkembang.
2. Stenosis yang teruk atau penyumbatan arteri vertebra. Cagaran dalam stenosis proksimal arteri vertebra mungkin arteri dalam leher, datang dari batang thyroservikal atau cabang arteri oksipital dari lembangan arteri karotid luaran. Dalam stenosis arteri basilar, satu-satunya laluan cagaran ialah arteri perhubungan posterior atau anastomosis leptomeningeal dari lembangan arteri serebrum tengah. Dalam kes sedemikian, aplasia segmen P, arteri serebrum posterior dengan asal langsung arteri serebrum posterior dari arteri karotid dalaman, mempunyai sisi positif.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Penilaian kuantitatif stenosis arteri karotid dalaman

Darjah tempatan stenosis boleh dikira secara keratan rentas dengan mengukur lumen sisa warna intrastenotik (Ag) dan mengaitkannya dengan diameter melintang asal kapal di kawasan terjejas (AN) menggunakan formula pengurangan luas keratan rentas. Mod Doppler kuasa yang lebih sensitif digunakan untuk menentukan dengan tepat luas keratan rentas lumen perfusi sisa.

Dalam kedua-dua imej, plak hypoechoic dalam lumen jelas dibezakan daripada kalsifikasi hyperechoic.

Tahap stenosis juga boleh dinilai menggunakan imbasan membujur dengan mengukur halaju aliran puncak dengan pembetulan sudutnya. Angiografi penolakan digital, sebagai contoh, tidak dapat menilai halaju aliran. Kaedah yang digunakan dalam kajian multicenter terbesar setakat ini (Percubaan Endarterektomi Karotid Amerika Utara: NASCET) mengukur stenosis karotid dengan menentukan nisbah diameter lumen pada bahagian paling sempit stenosis (ds) kepada diameter karotid normal distal kepada stenosis.

Apabila mempertimbangkan penggunaan sonografi dupleks warna untuk penilaian stenosis, ditunjukkan bahawa tahap stenosis boleh ditentukan dengan ketepatan yang tinggi menggunakan teknik ini. Adalah penting untuk membezakan "pseudo-occlusion" pra-oklusi daripada oklusi sebenar untuk merancang rawatan yang sesuai. Lumen sisa seperti benang, tidak kelihatan pada imej asli, kadangkala boleh dikesan dengan kontras intravena. Perlu diingat bahawa kadangkala halaju aliran darah puncak yang lebih tinggi boleh ditentukan selepas pentadbiran kontras. Sonografi dupleks warna juga membenarkan pemantauan bukan invasif selepas tromboendarterektomi karotid atau implantasi stent untuk mengecualikan stenosis berulang. Beberapa kajian berbilang pusat telah menunjukkan bahawa tromboendarterektomi mengurangkan risiko individu strok pada pesakit dengan stenosis arteri karotid dalaman gred tinggi (>70%) yang terbukti secara klinikal.

Ketebalan intima-media dalam sistem arteri karotid

Kajian epidemiologi jangka panjang telah menunjukkan bahawa ketebalan intima-media karotid adalah faktor prognostik untuk strok atau infarksi miokardium selepas semua faktor risiko lain (hiperkolesterolemia, hipertensi, merokok, dll.) diambil kira. Bagaimana ia ditentukan?

Pemeriksaan dilakukan dengan transduser linear dengan frekuensi lebih daripada 7.5 MHz, merakam imej dengan mampatan 60 dB, dan mengukur vesel dalam systole. Komponen harmonik dan agen kontras buatan tidak digunakan. Sekiranya pemeriksaan dimulakan dari lumen arteri karotid, lapisan pertama yang ditentukan secara sonografi ialah persimpangan echogenic darah dan intima, diikuti oleh imej hypoechoic intima-media, dan akhirnya media dan adventitia. Atas sebab fizikal, ketebalan intima-media boleh diukur dengan lebih tepat di dinding jauh (4=) daripada di dinding berhampiran, di mana peralihan kurang jelas. Ketebalan intima-media di dinding jauh diukur sebagai jumlah ketebalan keseluruhan kompleks ini, kerana pengukuran berasingan yang tepat bagi kedua-dua lapisan adalah mustahil.

Dalam kajian penyelidikan, adalah perkara biasa untuk membuat 5-10 ukuran dalam tiga segmen arteri karotid - arteri karotid biasa, kawasan bifurkasi dan mentol karotid dalaman - dan mengira nilai purata untuk ketiga-tiga segmen. Kajian ini sering menggunakan modul pemprosesan separa automatik yang merekodkan berbilang nilai IMT secara berurutan menggunakan skala kelabu, yang meningkatkan kebolehulangan ukuran.

Untuk aplikasi praktikal teknik ini, adalah perlu untuk mengehadkan pemeriksaan kepada segmen arteri karotid biasa. Satu protokol terdiri daripada mengukur segmen yang divisualisasikan dengan baik sepanjang 10 mm, 5 hingga 10 ukuran individu, dan mengira nilai purata. Data yang terhasil bergantung pada umur dan berkait dengan faktor risiko yang telah ditetapkan. Telah didapati bahawa campur tangan berkesan faktor risiko kardiovaskular selama 1 hingga 2 tahun mengurangkan ketebalan intima-media.

Semiotik ultrabunyi lesi vaskular intrakranial

Pada pesakit dengan stenosis arteri karotid dalaman gred tinggi atau oklusi unilateral, adalah penting untuk menentukan kehadiran aliran darah cagaran retrograde melalui arteri oftalmik dari lembangan arteri karotid luaran, bertentangan dengan sifar atau normal. Gambaran kolateralisasi intrakranial boleh dinilai dengan membandingkan spektrum Doppler dari arteri.

Dalam oklusi dua hala arteri karotid dalaman, aliran darah kolateral berasal dari sistem arteri vertebra melalui bulatan utuh Willis atau melalui kolateral orbital. Untuk mengelakkan tafsiran yang salah, sentiasa perlu untuk memeriksa semua arteri utama bulatan Willis yang boleh diakses oleh ultrasound Doppler.

Peningkatan aliran darah boleh berlaku atas sebab selain daripada stenosis. Sebagai contoh, anemia boleh menyebabkan aliran darah meningkat berfungsi dalam arteri karotid dalaman, seperti yang ditunjukkan pada pesakit ini dengan tahap hemoglobin hanya 6.2 g/L. Peningkatan aliran darah juga boleh berlaku dengan aneurisme, yang boleh dikesan oleh sonografi dupleks warna apabila ia lebih besar daripada 5-10 mm dan terletak di kawasan yang boleh diakses untuk pengimbasan.

Penilaian kritikal

Arteri karotid, kerana lokasinya yang cetek dan kemungkinan mengimbas dengan resolusi yang baik pada frekuensi tinggi, adalah sesuai untuk pemeriksaan menggunakan sonografi dupleks warna bukan invasif. Pada tahap tertentu, perkara yang sama berlaku untuk arteri vertebra. Agak sukar untuk memvisualisasikan menggunakan sonografi dupleks warna asal-usul arteri vertebra kiri, yang sering terletak pada tahap yang agak rendah. Masalah yang sama juga wujud dalam 4% kes asal usul arteri vertebra dari gerbang aorta. Teknik pemeriksaan bukan invasif alternatif apabila tidak termasuk pembedahan arteri vertebra atau karotid ialah MR angiography (MRA), yang boleh dilakukan dalam mod masa penerbangan atau dengan pengenalan agen kontras.

Kaedah lain yang lebih invasif ialah angiografi penolakan digital. Kelebihan utamanya ialah keupayaan untuk mengesan aliran darah yang perlahan dalam stenosis dengan lumen yang sangat sempit dan untuk mengenal pasti lumen saluran intrakranial kecil. Dalam kes ini, aneurisme kecil dikesan. Angiografi penolakan digital juga boleh menentukan cagaran dan saliran vena apabila trombosis sinus vena dikecualikan.

Dalam 15% kes, penembusan ultrasound semasa pemeriksaan Doppler adalah sangat sukar (contohnya, dengan tulang tebal peti besi) sehingga agen kontras mesti digunakan.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]