Dislipidemia

Dislipidemia ialah peningkatan dalam kolesterol plasma dan/atau penurunan paras trigliserida atau HDL, yang menyumbang kepada perkembangan aterosklerosis. Dislipidemia boleh menjadi primer (ditentukan secara genetik) atau sekunder. Diagnosis ditubuhkan dengan mengukur tahap jumlah kolesterol, trigliserida, dan lipoprotein dalam plasma darah. Dislipidemia dirawat berdasarkan diet tertentu, senaman, dan ubat penurun lipid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca dislipidemia

Dislipidemia mempunyai punca utama - mutasi genetik tunggal atau berbilang, mengakibatkan pesakit mengalami pengeluaran berlebihan atau kecacatan dalam pembebasan trigliserida dan kolesterol LDL atau kurang pengeluaran atau pelepasan kolesterol HDL yang berlebihan. Gangguan lipid primer disyaki pada pesakit dengan ciri-ciri klinikal keadaan seperti dislipidemia, perkembangan awal aterosklerosis sistemik dan penyakit jantung koronari (sebelum umur 60 tahun), sejarah keluarga penyakit jantung koronari, atau paras kolesterol serum yang ditetapkan > 240 mg/dL (> 6.2 mmol/L). Gangguan primer adalah penyebab paling biasa pada zaman kanak-kanak dan dalam peratusan kecil kes pada orang dewasa. Banyak nama masih mencerminkan tatanama lama, mengikut mana lipoprotein dibahagikan kepada rantai a dan b melalui pemisahan elektroforesis dalam gel.

Dislipidemia pada orang dewasa paling kerap berkembang disebabkan oleh sebab sekunder. Faktor terpenting untuk perkembangannya di negara maju ialah gaya hidup yang tidak aktif, makan berlebihan, terutamanya penyalahgunaan makanan berlemak yang mengandungi lemak tepu, kolesterol, dan asid lemak trans (TFA). TFA ialah asid lemak tak tepu yang mana atom hidrogen telah ditambah; ia adalah yang paling banyak digunakan dalam pemprosesan makanan dan merupakan lemak tepu aterogenik. Penyebab sekunder biasa yang lain termasuk diabetes mellitus, penyalahgunaan alkohol, kegagalan buah pinggang kronik atau kehilangan fungsi buah pinggang sepenuhnya, hipotiroidisme, sirosis hempedu primer dan penyakit hati kolestatik lain, patologi yang disebabkan oleh dadah (ubat seperti thiazides, penyekat, retinoid, ubat antiretroviral yang sangat aktif, estrogen dan progesteron, dan glukokortikoid).

Dislipidemia sering berkembang dalam keadaan diabetes mellitus, kerana pesakit diabetes mempunyai kecenderungan untuk atherogenesis dalam kombinasi dengan hipertrigliseridemia dan tahap LDL yang tinggi dengan tahap pecahan HDL yang rendah secara serentak (dislipidemia diabetes, hipertrigliseridemia, hyperapo B). Pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 berisiko tinggi untuk mengalami keadaan seperti dislipidemia. Gabungan klinikal mungkin termasuk obesiti yang teruk dan/atau kawalan diabetes yang lemah, yang boleh mengakibatkan peningkatan peredaran FFA dalam darah, yang membawa kepada peningkatan pengeluaran VLDL dalam hati. Trigliserida yang kaya dengan VLDL kemudian memindahkan TG dan kolesterol ini kepada LDL dan HDL, membantu membentuk LDL yang kaya dengan TG, kecil, berketumpatan rendah dan mengeluarkan HDL yang kaya dengan TG. Dislipidemia diabetik sering diburukkan lagi oleh lebihan pengambilan kalori harian yang ketara dan penurunan dalam aktiviti fizikal, yang merupakan ciri ciri gaya hidup pesakit diabetes jenis 2. Wanita yang menghidap diabetes jenis 2 mungkin mempunyai risiko khusus untuk mendapat penyakit kardiovaskular.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesis

Tiada pembahagian semula jadi antara paras lipid normal dan abnormal kerana mengukur lipid adalah proses jangka panjang. Terdapat hubungan linear antara tahap lipid darah dan risiko kardiovaskular, jadi ramai orang yang mempunyai tahap kolesterol "normal" berusaha untuk menurunkannya lebih jauh. Akibatnya, tiada julat peringkat berangka khusus yang menunjukkan keadaan yang dipanggil dislipidemia; istilah ini digunakan untuk paras lipid darah yang sesuai untuk pembetulan terapeutik selanjutnya.

Bukti untuk manfaat pelarasan sedemikian adalah kukuh untuk tahap LDL yang sedikit meningkat dan lebih lemah untuk tugas menurunkan tahap trigliserida yang tinggi dan meningkatkan tahap HDL yang rendah, sebahagiannya kerana tahap trigliserida yang tinggi dan tahap HDL yang rendah adalah faktor risiko yang lebih kuat untuk penyakit kardiovaskular pada wanita berbanding lelaki.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gejala dislipidemia

Dislipidemia sendiri tidak mempunyai gejala sendiri, tetapi ia boleh membawa kepada perkembangan gejala klinikal patologi kardiovaskular, termasuk penyakit jantung koronari dan melenyapkan aterosklerosis pada saluran ekstrem yang lebih rendah. Tahap trigliserida yang tinggi [> 1000 mg/dL (> 11.3 mmol/L)] boleh menyebabkan perkembangan pankreatitis akut.

Tahap LDL yang tinggi boleh mengakibatkan xanthomatosis kelopak mata, kelegapan kornea, dan xanthomas tendinous yang terdapat pada tendon Achilles, siku, dan patellar dan sekitar sendi metacarpophalangeal. Pesakit homozigot dengan hiperkolesterolemia keluarga mungkin juga mempunyai ciri klinikal tambahan dalam bentuk xanthomas plantar atau kulit. Pesakit dengan paras trigliserida yang meningkat dengan ketara mungkin mengalami lesi xanthomatous pada batang, belakang, siku, punggung, lutut, lengan bawah dan kaki. Pesakit dengan dysbetalipoproteinemia yang agak jarang berlaku mungkin mempunyai xanthomas palmar dan plantar.

Hipertrigliseridemia yang teruk [>2000 mg/dL (>22.6 mmol/L)] boleh mengakibatkan kemunculan mendapan putih berkrim dalam arteri dan vena retina (lipemia retinalis). Peningkatan mendadak dalam lipid darah juga secara klinikal ditunjukkan oleh penampilan kemasukan "susu" putih dalam plasma darah.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Borang

Dislipidemia secara tradisinya dikelaskan mengikut corak peningkatan saiz lipid dan lipoprotein (klasifikasi Fredrickson). Dislipidemia dibahagikan kepada primer dan sekunder dan dibahagikan bergantung kepada peningkatan kolesterol sahaja (hiperkolesterolemia tulen atau terpencil) atau bergantung kepada peningkatan kedua-dua kolesterol dan trigliserida (hiperlipidemia campuran atau gabungan). Sistem klasifikasi di atas tidak menangani keabnormalan lipoprotein tertentu (cth, penurunan HDL atau peningkatan LDL), yang boleh membawa kepada penyakit nosologi walaupun tahap kolesterol plasma dan trigliserida normal.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostik dislipidemia

Dislipidemia didiagnosis dengan mengukur lipid serum, walaupun ini mungkin tidak diperlukan kerana pesakit mempunyai gambaran klinikal yang khas. Pengukuran rutin (profil lipid) termasuk jumlah kolesterol (TC), trigliserida, HDL dan LDL.

Pengukuran langsung jumlah kolesterol, trigliserida dan HDL dalam plasma darah dilakukan; nilai kuantitatif jumlah kolesterol dan tahap trigliserida mencerminkan kandungan kolesterol dan TG dalam semua lipoprotein yang beredar, termasuk kilomikron, VLDL, LDLP, LDL dan HDL. Tahap turun naik nilai TC adalah kira-kira 10%, dan TG - sehingga 25% dengan pengukuran harian walaupun tanpa ketiadaan bentuk nosologi penyakit. TC dan HDL boleh diukur tanpa berpuasa, tetapi dalam kebanyakan pesakit, kajian harus dilakukan dengan ketat semasa perut kosong untuk mendapatkan hasil yang paling tepat.

Semua pengukuran harus dilakukan pada pesakit yang sihat (di luar penyakit radang akut), kerana dalam keadaan keradangan akut, paras trigliserida meningkat dan paras kolesterol menurun. Spektrum lipid kekal dipercayai dalam tempoh 24 jam pertama selepas perkembangan MI akut, dan kemudian perubahan berlaku.

LDL yang paling biasa diukur ialah jumlah kolesterol yang tidak terkandung dalam HDL dan VLDL; VLDL dikira daripada kandungan trigliserida (TG/5), iaitu LDL = TC [HDL + (TG/5)] (formula Friedland). Kolesterol VLDL dikira daripada paras trigliserida (TG/5) kerana kepekatan kolesterol dalam zarah VLDL biasanya 1/5 daripada jumlah kandungan lipid zarah tersebut. Pengiraan ini hanya sah apabila trigliserida < 400 mg/dL dan pesakit berpuasa, kerana pengambilan makanan meningkatkan tahap trigliserida dalam darah. LDL boleh dikira dengan mengukur kolesterol yang terkandung dalam LDL dan apolipoprotein (menghilangkan HDL dan kilomikron).

LDL-C juga boleh diukur secara langsung dalam darah menggunakan ultrasentrifugasi plasma, yang memisahkan pecahan kilomikron dan VLDL daripada HDL dan LDL, dan dengan immunoassay enzim. Pengukuran langsung dalam plasma mungkin berguna dalam sesetengah pesakit dengan trigliserida yang tinggi untuk menentukan sama ada LDL-C juga dinaikkan, tetapi ujian langsung sedemikian bukanlah rutin dalam amalan klinikal. Peranan apo B sedang dikaji kerana tahapnya mencerminkan jumlah kolesterol bukan HDL (iaitu, kolesterol yang terkandung dalam VLDL, sisa VLDL, IDL dan LDL) dan mungkin menjadi peramal risiko CHD yang lebih baik daripada LDL sahaja.

Profil lipid puasa harus ditentukan pada semua orang dewasa> 20 tahun dan diulang setiap 5 tahun selepas itu. Pengukuran lipid harus ditambah dengan penentuan kehadiran faktor risiko kardiovaskular lain seperti diabetes mellitus, merokok tembakau, hipertensi arteri dan sejarah keluarga penyakit jantung koronari dalam saudara lelaki peringkat pertama sehingga umur 55 tahun atau dalam saudara darjah pertama wanita sehingga umur 65 tahun.

Tidak ada umur tertentu di mana pesakit tidak lagi memerlukan pemeriksaan lanjut, tetapi jelas tidak ada keperluan untuk pemeriksaan apabila pesakit mencapai umur 80 tahun, terutamanya jika mereka mengalami penyakit arteri koronari.

Pemeriksaan ditunjukkan untuk pesakit di bawah umur 20 tahun dengan faktor risiko aterosklerosis, seperti diabetes, hipertensi, merokok dan obesiti, sejarah keluarga penyakit jantung koronari dalam saudara terdekat, datuk nenek atau adik-beradik, atau sejarah keluarga paras kolesterol melebihi 240 mg/dL (> 6.2 mmol/L), atau dislipidemia. Jika maklumat sejarah keluarga tidak tersedia, seperti dalam kes anak angkat, saringan dilakukan mengikut budi bicara doktor yang merawat.

Pada pesakit dengan bentuk penyakit arteri koronari yang diwarisi dan paras lipid normal (atau hampir normal), pada pesakit yang mempunyai sejarah keluarga penyakit kardiovaskular yang kuat, atau pada pesakit dengan paras LDL yang tinggi refraktori kepada terapi ubat, paras apolipoprotein [Lp(a)] masih perlu diukur. Tahap Lp(a) juga boleh diukur secara langsung dalam plasma pada pesakit dengan paras LDL yang tinggi untuk membantu membimbing terapi ubat. Tahap protein C-reaktif dan homocysteine juga boleh diukur pada pesakit ini.

Kaedah makmal untuk menyiasat punca sekunder yang mencetuskan keadaan seperti dislipidemia, termasuk penentuan glukosa darah puasa, enzim hati, kreatinin, tahap TSH dan protein air kencing, harus dilaksanakan pada kebanyakan pesakit dengan dislipidemia yang baru didiagnosis dan dalam kes dinamik negatif yang tidak dapat dijelaskan bagi komponen individu lipidogram.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Rawatan dislipidemia

Dislipidemia dirawat dengan menetapkannya kepada semua pesakit dengan penyakit jantung koronari (pencegahan sekunder) dan dalam beberapa kes kepada pesakit tanpa penyakit jantung koronari (pencegahan utama). Garis panduan yang dibangunkan oleh Suruhanjaya Rawatan Aterosklerosis dalam Dewasa (ATP III), bertindak dalam rangka Program Pendidikan Kardiovaskular Kebangsaan (NCEP), adalah penerbitan saintifik dan praktikal paling berwibawa yang mentakrifkan secara langsung petunjuk untuk menetapkan terapi kepada pesakit dewasa. Garis panduan mengesyorkan mengurangkan tahap LDL yang tinggi dan melaksanakan pencegahan sekunder yang bertujuan untuk merawat tahap TG tinggi, tahap HDL rendah dan sindrom metabolik. Garis panduan rawatan alternatif (jadual Sheffield) menggunakan nisbah TC:HDL dalam kombinasi dengan pengesahan faktor risiko penyakit jantung koronari untuk pencegahan risiko kardiovaskular, tetapi pendekatan ini tidak membawa kepada kesan rawatan pencegahan yang diingini.

Taktik rawatan untuk kanak-kanak belum dibangunkan. Mematuhi diet khusus pada zaman kanak-kanak adalah tugas yang sukar, dan tidak ada data saintifik yang boleh dipercayai yang menunjukkan bahawa menurunkan tahap lipid pada zaman kanak-kanak adalah kaedah yang berkesan untuk mencegah patologi kardiovaskular pada pesakit yang sama pada masa akan datang. Selain itu, isu penetapan terapi hipolipidemik dan keberkesanannya dalam jangka masa yang panjang (tahun) agak boleh dipertikaikan. Namun, American Academy of Pediatrics (AAP) mengesyorkan terapi sedemikian pada sesetengah kanak-kanak dengan tahap LDL yang tinggi.

Rejimen rawatan khusus bergantung pada keabnormalan lipid yang dikenal pasti, walaupun keabnormalan lipid campuran adalah perkara biasa. Dalam sesetengah pesakit, keabnormalan lipid tunggal mungkin memerlukan pendekatan multimodaliti, manakala pada yang lain, rawatan tunggal mungkin berkesan untuk beberapa keabnormalan lipid. Rawatan hendaklah sentiasa termasuk rawatan hipertensi dan diabetes, berhenti merokok, dan, pada pesakit dengan risiko 10 tahun MI atau kematian kardiovaskular sebanyak 10% atau lebih (seperti yang dinilai oleh Jadual Framingham, Jadual 1596 dan 1597), aspirin dos rendah mandatori.

Secara umum, rejimen rawatan adalah sama untuk kedua-dua jantina.

Tahap LDL yang tinggi

Garis panduan ATP III mengesyorkan rawatan pada orang dewasa dengan tahap LDL-C yang tinggi dan sejarah CHD.

Keadaan klinikal yang mengklasifikasikan pesakit sebagai berisiko untuk kejadian jantung pada masa hadapan adalah serupa dengan keadaan yang mengklasifikasikan pesakit sebagai menghidap penyakit arteri koronari (setara CAD seperti diabetes mellitus, aneurisma aorta abdomen, penyakit oklusif vaskular periferal dan penyakit arteri karotid simptomatik); atau kehadiran 2 faktor risiko arteri koronari. Garis panduan ATP III mengesyorkan bahawa pesakit sedemikian mempunyai tahap LDL-C kurang daripada 100 mg/dL, tetapi jelas bahawa dalam amalan matlamatnya adalah lebih ketat - untuk mengekalkan tahap LDL-C kurang daripada 70 mg/dL - yang optimum untuk pesakit yang mempunyai risiko yang sangat tinggi (cth, mereka yang mempunyai penyakit arteri koronari dan diabetes dan faktor risiko lain yang tidak terkawal atau sindrom koronari akut). Apabila menetapkan terapi ubat, adalah wajar bahawa dos ubat memastikan pengurangan tahap LDL sekurang-kurangnya 30-40%.

AAP mengesyorkan terapi diet untuk kanak-kanak dengan tahap LDL-C lebih daripada 110 mg/dL. Terapi ubat disyorkan untuk kanak-kanak berumur 10 tahun ke atas yang mempunyai tindak balas yang lemah terhadap terapi diet dan tahap LDL-C yang berterusan sebanyak 190 mg/dL atau lebih dan yang tidak mempunyai sejarah keluarga penyakit kardiovaskular keturunan. Terapi ubat juga disyorkan untuk kanak-kanak berumur 10 tahun ke atas dengan tahap LDL-C 160 mg/dL atau lebih dan mempunyai sejarah keluarga penyakit kardiovaskular atau yang mempunyai 2 atau lebih faktor risiko untuk perkembangan penyakit ini. Faktor risiko pada zaman kanak-kanak, sebagai tambahan kepada sejarah keluarga dan diabetes, termasuk merokok, hipertensi, tahap HDL-C yang rendah (< 35 mg/dL), obesiti, dan ketidakaktifan fizikal.

Pendekatan terapeutik termasuk perubahan gaya hidup (termasuk diet dan senaman), ubat-ubatan, suplemen pemakanan, terapi fizikal, rawatan lain dan terapi eksperimen. Kebanyakannya juga berkesan dalam merawat gangguan lipid lain. Aktiviti fizikal yang mencukupi mempunyai kesan langsung pada menurunkan tahap LDL dalam sesetengah pesakit, yang juga membantu untuk mengawal berat badan yang ideal.

Perubahan dalam diet biasa dan corak pemakanan dan aktiviti fizikal harus dalam apa jua keadaan dianggap sebagai elemen awal terapi, tidak kira bila ia dijalankan.

Diet terapeutik termasuk mengurangkan lemak tepu dan kolesterol dalam diet; meningkatkan lemak tak jenuh tunggal, serat makanan, dan jumlah karbohidrat; dan mencapai berat badan yang ideal. Perundingan dengan pakar diet selalunya sangat membantu untuk tujuan ini, terutamanya pada pesakit tua yang mengalami dislipidemia.

Tempoh tempoh pengubahsuaian gaya hidup sebelum memulakan terapi penurun lipid adalah kontroversi. Pada pesakit dengan risiko kardiovaskular sederhana hingga rendah, 3 hingga 6 bulan adalah berhemat. Biasanya, 2 hingga 3 lawatan ke doktor selama 2 hingga 3 bulan adalah mencukupi untuk menilai motivasi dan menentukan tahap pematuhan pesakit terhadap rangka kerja pemakanan yang telah ditetapkan.

Terapi ubat adalah langkah seterusnya yang digunakan apabila pengubahsuaian gaya hidup sahaja tidak berkesan. Walau bagaimanapun, bagi pesakit dengan peningkatan ketara LDL [>200 mg/dL (>5.2 mmol/L)] dan risiko kardiovaskular yang tinggi, terapi ubat harus digabungkan dengan diet dan senaman dari awal rawatan.

Statin adalah ubat pilihan untuk pembetulan tahap LDL; mereka telah ditunjukkan dapat mengurangkan risiko kematian kardiovaskular. Statin menghalang hydroxymethylglutaryl CoA reductase, enzim utama dalam sintesis kolesterol, mengawal reseptor LDL dan meningkatkan pelepasan LDL. Dadah dalam kumpulan ini mengurangkan tahap LDL sehingga 60% dan menyebabkan sedikit peningkatan dalam HDL dan penurunan sederhana dalam tahap TG. Statin juga membantu mengurangkan keradangan intra-arteri dan/atau sistemik dengan merangsang pengeluaran nitrik oksida endothelial; ia juga boleh mengurangkan pemendapan LDL dalam makrofaj endothelial dan kandungan kolesterol dalam membran sel semasa perkembangan proses keradangan kronik sistemik. Kesan anti-radang ini ditunjukkan sebagai aterogenik walaupun tanpa peningkatan lipid. Kesan sampingan adalah tidak spesifik, tetapi menampakkan diri sebagai peningkatan dalam enzim hati dan perkembangan myositis atau rhabdomyolysis.

Perkembangan mabuk otot telah diterangkan walaupun tanpa peningkatan enzim. Perkembangan kesan sampingan adalah lebih tipikal untuk orang tua dan nyanyuk dengan gabungan patologi poliorgan dan menerima terapi multidrug. Dalam sesetengah pesakit, menggantikan satu statin dengan yang lain semasa rawatan atau mengurangkan dos statin yang ditetapkan menghapuskan semua masalah yang berkaitan dengan kesan sampingan ubat. Keracunan otot paling ketara apabila sesetengah statin digunakan bersama-sama dengan ubat-ubatan yang menghalang sitokrom P3A4 (contohnya, bersama-sama dengan antibiotik makrolida, ubat antikulat azole, siklosporin), dan bersama-sama dengan fibrat, terutamanya gemfibrozil. Sifat statin adalah biasa kepada semua ubat dalam kumpulan dan berbeza sedikit dalam setiap ubat tertentu, jadi pilihannya bergantung pada keadaan pesakit, tahap LDL dan pengalaman kakitangan perubatan.

Sekuestran asid hempedu (BAS) menyekat penyerapan semula asid hempedu dalam usus kecil, mempunyai kesan pengawalseliaan maklum balas yang kuat pada reseptor LDL hati, menggalakkan penangkapan kolesterol yang beredar untuk sintesis hempedu. Dadah dalam kumpulan ini membantu mengurangkan kematian kardiovaskular. Untuk mengaktifkan pengurangan tahap LDL, sekuestran asid hempedu biasanya digunakan bersama statin atau persediaan asid nikotinik dan merupakan ubat pilihan apabila ditetapkan kepada kanak-kanak dan wanita yang merancang kehamilan. Ubat-ubatan ini adalah kumpulan ubat penurun lipid yang agak berkesan, tetapi penggunaannya terhad kerana kesan sampingan yang ditimbulkannya dalam bentuk perut kembung, loya, kekejangan dan sembelit. Di samping itu, mereka juga boleh meningkatkan tahap TG, jadi penggunaannya adalah kontraindikasi pada pesakit dengan hipertrigliseridemia. Cholestyramine dan colestipol, tetapi bukan colesevelam, tidak serasi (mencegah penyerapan) dengan pentadbiran serentak ubat-ubatan lain - semua thiazides, beta-blocker, warfarin, digoxin dan tiroksin yang diketahui - kesannya boleh diperlahankan dengan menetapkan FZK 4 jam sebelum atau 1 jam selepas pentadbirannya.

Ezetimibe menghalang penyerapan usus kolesterol, fitosterol. Ia biasanya mengurangkan tahap LDL sebanyak 15-20% sahaja dan menyebabkan sedikit peningkatan dalam HDL dan penurunan sederhana dalam TG. Ezetimibe boleh digunakan sebagai monoterapi pada pesakit yang tidak bertoleransi terhadap ubat dari kumpulan statin atau boleh ditetapkan dalam kombinasi dengan statin pada pesakit pada dos maksimum ubat kumpulan ini dan mempunyai peningkatan berterusan dalam LDL. Kesan sampingan jarang berlaku.

Tambahan rawatan dengan diet hipolipidemik termasuk penggunaan serat makanan dan marjerin berpatutan yang mengandungi lemak sayuran (sitosterol dan campesterol) atau stanol. Dalam kes kedua, adalah mungkin untuk mencapai pengurangan maksimum 10% dalam LDL tanpa sebarang kesan ke atas tahap HDL dan TG melalui penggantian kompetitif kolesterol pada epitelium vili usus kecil. Penambahan bawang putih dan walnut ke dalam diet sebagai bahan makanan yang mengurangkan tahap LDL tidak digalakkan kerana keberkesanan minimum yang jelas bagi suplemen tersebut.

Terapi tambahan disertakan dalam terapi gabungan untuk pesakit dengan hiperlipidemia teruk (LDL < 300 mg/dL) refraktori kepada rawatan konvensional, seperti yang dilihat dalam hiperkolesterolemia keluarga. Terapi termasuk apheresis LDL (di mana semua LDL disingkirkan dengan penggantian plasma extracorporeal), pintasan ileal (yang menyekat penyerapan semula asid hempedu), dan shunting portocaval (yang mengurangkan sintesis LDL, walaupun mekanismenya tidak diketahui). Apheresis LDL ialah prosedur pilihan dalam kebanyakan kes di mana dislipidemia gagal mencapai kesan penurunan LDL yang mencukupi dengan terapi optimum. Apheresis LDL juga biasanya digunakan pada pesakit dengan hiperkolesterolemia keluarga homozigot yang mempunyai tindak balas terhad atau tiada kepada terapi ubat.

Antara kaedah baharu yang sedang dibangunkan untuk mengurangkan tahap LDL, penggunaan agonis reseptor diaktifkan proliferator peroksisom (PPAR) dengan sifat seperti thiazolidinedione dan seperti fibrate, pengaktif reseptor LDL, pengaktif LPL, dan rekombinan apo E adalah mungkin dalam masa terdekat. Vaksinasi dengan persediaan kolesterol (untuk mendorong antibodi anti-LDL dan mempercepatkan pelepasan LDL daripada serum) dan kejuruteraan transgenik (pemindahan gen) adalah bidang konseptual penyelidikan saintifik yang kini di peringkat kajian, tetapi pelaksanaan klinikalnya mungkin dalam beberapa tahun.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Tahap trigliserida yang tinggi

Tidak jelas sama ada paras trigliserida yang tinggi secara bebas mempengaruhi perkembangan penyakit kardiovaskular, kerana trigliserida yang tinggi dikaitkan dengan pelbagai keabnormalan metabolik yang menyumbang kepada penyakit jantung koronari (cth, diabetes, sindrom metabolik). Konsensus ialah menurunkan paras trigliserida yang tinggi adalah bermanfaat secara klinikal. Tiada sasaran terapeutik khusus untuk pembetulan hipertrigliseridemia, tetapi tahap trigliserida <150 mg/dL (1.7 mmol/L) secara amnya dianggap wajar. Tiada garis panduan khusus untuk rawatan tahap trigliserida yang tinggi pada kanak-kanak.

Terapi awal termasuk perubahan gaya hidup (senaman sederhana, penurunan berat badan, dan mengelakkan gula halus dan alkohol). Menambahkan ikan yang kaya dengan asid lemak 3 ke dalam diet 2 hingga 4 kali seminggu mungkin berkesan secara klinikal, tetapi jumlah asid lemak 3 dalam ikan selalunya di bawah paras yang diperlukan, jadi suplemen makanan mungkin diperlukan. Pada pesakit diabetes dan dislipidemia, paras glukosa darah perlu dipantau dengan teliti. Jika langkah-langkah ini tidak berkesan, ubat penurun lipid harus dipertimbangkan. Pesakit yang mempunyai tahap trigliserida yang sangat tinggi harus dirawat dengan ubat dari masa diagnosis untuk mengurangkan risiko mendapat pankreatitis akut secepat mungkin.

Fibrates mengurangkan tahap trigliserida sebanyak kira-kira 50%. Mereka mula merangsang LPL endothelial, yang membawa kepada peningkatan pengoksidaan asid lemak dalam hati dan otot dan penurunan sintesis VLDL intrahepatik. Dadah dalam kumpulan ini juga meningkatkan L-PVP hampir 20%. Fibrates boleh menyebabkan kesan sampingan dari saluran gastrousus, termasuk gejala dyspeptik dan sakit perut. Dalam sesetengah kes, mereka boleh menyebabkan cholelithiasis. Fibrates menyumbang kepada perkembangan mabuk otot apabila ditetapkan bersama statin dan meningkatkan kesan warfarin.

Penggunaan persediaan asid nikotinik juga mungkin mempunyai kesan klinikal yang positif.

Statin boleh digunakan pada pesakit dengan trigliserida < 500 mg/dL jika terdapat juga peningkatan dalam LDL; mereka boleh menurunkan kedua-dua LDL dan TG, tetapi masih VLDL. Fibrates adalah ubat pilihan hanya jika pesakit mempunyai trigliserida tinggi dan dislipidemia.

Asid lemak omega-3 dalam dos tinggi [1-6 g/hari eicosapentaenoic acid (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA)] mungkin mempunyai kesan yang baik untuk menurunkan tahap trigliserida. Asid lemak EPA dan DHA didapati sebagai bahan aktif dalam minyak ikan atau kapsul kanji 3-hydroxyethyl. Kesan sampingan termasuk sendawa dan cirit-birit dan boleh dikurangkan dengan membahagikan dos harian kapsul minyak ikan kepada 2 atau 3 kali sehari dengan makanan. Suplemen kanji 3-hydroxyethyl mungkin juga berguna dalam rawatan keadaan perubatan lain.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

HDL rendah

Rawatan yang bertujuan untuk meningkatkan tahap HDL boleh mengurangkan risiko kematian, tetapi literatur mengenai topik ini adalah terhad. Garis panduan ATP III mentakrifkan tahap HDL rendah sebagai < 40 mg/dL (< 1.04 mmol/L); garis panduan tidak menyatakan sasaran terapeutik untuk tahap HDL dan mengesyorkan bahawa campur tangan perubatan yang bertujuan untuk meningkatkan tahap HDL dilakukan hanya selepas sasaran LDL telah dicapai. Rawatan tahap LDL dan TG yang tinggi selalunya menormalkan tahap HDL, jadi kadangkala semua 3 sasaran boleh dicapai serentak. Tiada cadangan rasmi untuk rawatan tahap HDL rendah pada kanak-kanak.

Pilihan rawatan termasuk meningkatkan senaman dan menambah lemak tak jenuh tunggal ke dalam diet. Alkohol meningkatkan tahap HDL, tetapi penggunaannya tidak disyorkan sebagai rawatan kerana banyak kesan sampingannya yang lain. Terapi ubat disyorkan apabila perubahan gaya hidup sahaja tidak mencukupi untuk mencapai matlamat.

Asid nikotinik (niacin) adalah ubat yang paling berkesan untuk meningkatkan HDL. Mekanisme tindakannya tidak diketahui, tetapi kedua-duanya meningkatkan HDL dan menghalang pelepasan HDL dan boleh menggalakkan mobilisasi kolesterol daripada makrofaj. Niacin juga merendahkan TG dan, pada dos 1500 hingga 2000 mg/hari, menurunkan LDL. Niasin menyebabkan pembilasan (dan kemerahan kulit yang berkaitan), pruritus, dan loya; prarawatan dengan aspirin dos rendah boleh menghalang kesan sampingan ini, dan tindakan perlahan dos dibahagikan yang kecil sering mengakibatkan pengurangan ketara dalam kesan sampingan. Niasin boleh menyebabkan peningkatan enzim hati dan, jarang sekali, kegagalan hati, rintangan insulin, hiperurisemia, dan gout. Ia juga boleh meningkatkan tahap homocysteine. Pada pesakit dengan paras LDL purata dan paras HDL di bawah purata, rawatan dengan niasin dalam kombinasi dengan statin mungkin sangat berkesan dalam mencegah penyakit kardiovaskular.

Fibrates meningkatkan tahap HDL. Infusi HDL rekombinan (cth, apolipoprotein A1 Milano, varian HDL khas di mana sistein asid amino digantikan dengan arginin pada kedudukan 173, membenarkan pembentukan dimer) kini merupakan rawatan yang menjanjikan untuk aterosklerosis, tetapi memerlukan pembangunan lanjut. Torcetrapib, perencat CETP, meningkatkan HDL dengan ketara dan mengurangkan tahap LDL, tetapi keberkesanannya dalam aterosklerosis belum terbukti dan ubat ini juga memerlukan kajian lanjut.

Tahap lipoprotein(a) yang tinggi

Had atas normal untuk lipoprotein(a) ialah kira-kira 30 mg/dL (0.8 mmol/L), tetapi nilai individu dalam populasi Afrika dan Amerika adalah lebih tinggi. Pada masa ini terdapat beberapa ubat yang boleh merawat paras lipoprotein(a) yang tinggi atau yang telah menunjukkan keberkesanan klinikal dalam berbuat demikian. Niasin adalah satu-satunya ubat yang secara langsung merendahkan paras lipoprotein(a); apabila diberikan dalam dos yang tinggi, ia boleh menurunkan tahap lipoprotein(a) sebanyak kira-kira 20%. Strategi rawatan biasa untuk pesakit dengan paras lipoprotein(a) yang tinggi adalah menurunkan LDL secara agresif.

[ 38 ], [ 39 ]

Bagaimanakah dislipidemia sekunder dirawat?

Dislipidemia diabetes dirawat dengan perubahan gaya hidup dalam kombinasi dengan statin untuk menurunkan LDL dan/atau fibrat untuk menurunkan TG. Metformin merendahkan TG, yang mungkin menjadi sebab ia menjadi pilihan utama agen antihiperglisemik apabila merawat pesakit diabetes. Sesetengah thiazolidinediones (TZDs) meningkatkan kedua-dua HDL dan LDL (mungkin pada tahap yang lebih rendah daripada aterogenik). Sesetengah TZD juga menurunkan TG. Ubat-ubatan ini tidak seharusnya menjadi agen penurun lipid utama untuk rawatan gangguan lipid pada pesakit diabetes, tetapi ia mungkin berguna sebagai terapi tambahan. Pesakit yang mempunyai tahap TG yang sangat tinggi dan kawalan diabetes suboptimum mungkin bertindak balas lebih baik terhadap insulin daripada agen hipoglisemik oral.

Dislipidemia pada pesakit dengan hipotiroidisme, penyakit buah pinggang dan/atau penyakit hati obstruktif pada mulanya melibatkan rawatan punca asas, dan kemudian keabnormalan metabolisme lipid. Tahap profil lipid yang diubah pada pesakit dengan fungsi tiroid yang sedikit berkurangan (paras TSH pada had atas normal) dinormalisasi dengan terapi penggantian hormon. Ia harus dianggap wajar untuk mengurangkan dos atau menghentikan sepenuhnya ubat yang menyebabkan gangguan metabolisme lipid.

Memantau dislipidemia

Tahap lipid perlu diperiksa secara berkala selepas memulakan terapi. Tiada data untuk menyokong selang pemantauan tertentu, tetapi mengukur tahap lipid 2-3 bulan selepas memulakan atau menukar rawatan dan kemudian 1 atau 2 kali setahun selepas tahap lipid telah stabil adalah amalan biasa.

Walaupun hepatotoksisiti dan pengumpulan toksin otot jarang berlaku dengan statin (0.5% hingga 2% daripada semua kes), ukuran asas hati dan enzim otot pada permulaan terapi adalah cadangan popular untuk keadaan seperti dislipidemia. Ramai pakar menggunakan sekurang-kurangnya satu ukuran enzim hati tambahan 4 hingga 12 minggu selepas memulakan terapi dan kemudian setiap tahun semasa terapi. Terapi statin boleh diteruskan sehingga enzim hati >3 kali ganda had atas normal. Tahap enzim otot tidak perlu dipantau secara rutin melainkan pesakit mengalami myalgia atau gejala lain kerosakan otot.

Ramalan

Dislipidemia mempunyai prognosis yang berubah-ubah, bergantung kepada dinamik spektrum lipid dan kehadiran faktor risiko lain untuk patologi kardiovaskular.

[ 40 ]